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あゆみののした
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1 はじめに乳児早期発熱 ~ 当院 6 年間の入院症例のまとめ ~ 浜松医療センター小児科夏目統清水大介黒田喜代子矢島周平遠藤彰水野義仁浜松医大学症例検討会乳児期早期の発熱は ~% が重症細菌感染症 (serious bacterial infection 以下 ) であると言われており,2) 化膿性髄膜炎.~3.3% 菌血症 2.4~3.% 尿路感染症.4 ~4% 2,3,4) といわれているそのため生後 3 ヶ月未満 ( 以下 ) は原則入院としている施設も多い我々の施設では生後 3 ヶ月以下で 38. が継続していれば原則入院でウイルス迅速診断がつかない限りは各種培養検査を施行しているこの妥当性を検討する目的で 6 年間の入院例について乳児期早期の発熱の疾患分布鑑別のための血液炎症マーカー ( ) の有用性について検討した ) 松林康策 : 内科 4(2): ,29 2)Vincenzo Maniaci:Pediatrics 22(4):7-7,28 3)Robert H:JAMA 29:23-22,24 4) 河島尚志 : 小児科 (8): ,29 対象と方法 24 年 7 月 ~2 年 2 月に当院に入院した生後 7 日 ~3 ヶ月 ( 生後 3 ヶ月も含む ) の児で 38. 以上を認めた 287 症例を後方視的に検討した入院例は原則胸部レントゲン血液培養尿培養髄液検査便培養を施行し症状流行状況に合わせてウイルス迅速検査を施行したの診断は培養陽性の疾患 ( 化膿性髄膜炎菌血症尿路感染症 ) と肺炎とした肺炎は呼吸器症状を伴いレントケンで浸潤影を認めるものと定義し ) に含めた急性上気道炎気管支炎喘息性気管支炎は明確な区別が困難なため上下気道感染と分類し非重症細菌感染症 ( 以下 non ) に含めたまた各種培養検査を行う前に抗生剤投与せずに自然に解熱した場合は上下気道感染に分類することとした対象と方法髄液細胞数は > /μl を有意な上昇と判断した 6) 実際に髄液検査を施行したのは 92/287 例 (67%) であったウイルス迅速検査はインフルエンザウイルス RS ウイルスロタウイルスアデノウイルスノロウイルス検査を施行し診断がなされた場合は培養検査は行わなかった統計ソフトは Med Calc を使用し検定はマンホイットニー検定を行った ) 小児呼吸器感染症カイトライン 27 6) 小児科臨床.29;62(): 月別細菌感染発生率疾患分布 n=287 件 4 2 年月 ~2 年 2 月 RSウイルス感染症 2% インフルエンザA 3% アデノウイルス感染症ロタウイルス感染症 3 ノロウイルス感染症細菌感染発生月別細菌感染の可能性蜂窩織炎 SSSS 川崎病多形滲出性紅斑仙骨部膿瘍尿路感染症 8% 肺炎菌血症月 2 月 3 月 4 月月 6 月 7 月 8 月 9 月月月 2 月 2. 化膿性髄膜炎細菌感染. 可能性上下気道感染 3% 無菌性髄膜炎 4%. 乳児早期の発熱は 7 月と 2 月にピークを認めた細菌感染症はそれにほぼ一致して増加している発熱に対する細菌感染症率は季節性は認めなかった.. 月 2 月 3 月 4 月月 6 月 7 月 8 月 9 月月月 2 月 non 迅速検査で診断されたのは 3/287 例 (8.%) 視診で診断されたのは 3/287 例 (4.%) は 32 例 (.%) 上下気道感染無菌性髄膜炎 (non ) は 86 例 (64.8%)

2 乳児早期不明熱 non 月齢別疾患分布ヶ月ヶ月 2ヶ月 3ヶ月計 RSウイルス感染症インフルエンザA アデノウイルス感染症 2 3 ロタウイルス感染症ノロウイルス感染症 2 3 蜂窩織炎 2 4 SSSS 3 2 川崎病 2 3 多形滲出性紅斑仙骨部膿瘍尿路感染症肺炎菌血症化膿性髄膜炎無菌性髄膜炎上下気道感染計細菌感染症数 4 細菌感染症率 (%) 生後ヶ月は約 2% と細菌感染症の率が高かった全体で細菌感染症率は4.3% であった細菌感染症紹介患者紹介と直接来院の比較上下気道感染 97 RSウイルス感染症 22 インフルエンザA 7 アデノウイルス感染症 3 ロタウイルス感染症 4 7 ノロウイルス感染症胃腸炎無菌性髄膜炎 23 尿路感染症 2 蜂か織炎 4 菌血症 33 SSSS 4 仙骨部膿瘍川崎病 2 2 計 92 直接来院患者上下気道感染 3 RSウイルス感染症 2 インフルエンザA 2 アデノウイルス感染症ロタウイルス感染症 8 ノロウイルス感染症胃腸炎 2 無菌性髄膜炎 4 尿路感染症 2 蜂か織炎菌血症 8 SSSS 仙骨部膿瘍髄膜炎川崎病多形滲出性紅斑計 9 細菌感染症率 :7.2% 細菌感染症率 :8.4% 重症細菌感染症 () の鑑別について乳児早期不明熱の詳細迅速検査で診断がつくもの蜂窩織炎ぶどう球菌性熱傷様皮膚症候群 (SSSS) など視診のみで診断がつくものを除いた感染巣不明の28 例を乳児期早期不明熱としてを鑑別する方法を検討した培養検査施行率は血液培養 % 尿培養髄液培養は 7% であった乳児早期不明熱 non RS ウイルス感染症インフルエンザ A アデノウイルス感染症ロタウイルス感染症ノロウイルス感染症蜂窩織炎 SSSS 川崎病多形滲出性紅斑仙骨部膿瘍尿路感染症肺炎菌血症化膿性髄膜炎無菌性髄膜炎上下気道感染乳児早期不明熱 non 仙骨部膿瘍尿路感染症 23 肺炎 6 菌血症化膿性髄膜炎無菌性髄膜炎 37 上下気道感染 49 仙骨部膿瘍 ( 血液培養陰性穿刺培養で MSSA 陽性 ) 尿路感染症 23 例 ( すべてカテーテル尿培養陽性血液培養陰性 ) 肺炎 6 例 ( すべて血液培養陰性 ) 菌血症例 (MSSA 陽性 ) 化膿性髄膜炎 ( 髄液塗抹でグラム双球菌陽性だが髄液培養血液培養陰性 ) % 8% 28 non と検査値の比較 ROC 解析 8 6 non p value n=86 n=32 年齢 ( ヶ月 )..7 ± SD (/μ l) 8 ± 4 46 ± 6 <. ± SD(/μ l) 4 ± ± 2.29 ± SD(mg/dl).8 ±.4 4. ± 3.9 <. AUC :.797 :.7 好中球 : Specificity (p<.) すべてで有意差を認めた Specificity Specificity

3 重症細菌感染 () を見抜く基準値は? フロカルシトニン () 血清アミロイド A() は有用か? non 感度 / 特異度 n=86 (%) n=32 (%) (%) /μ l 93 () 2 (78) 78/.mg/dl 6 (3) 24 (7) 7/6 2.mg/dl 3 (9) 2 (63) 63/8 /μ l または.mg/dl 3 (6) 29 (9) 9/39 ただこの指標では尿路感染症 2 例菌血症例を検出できなかった単独だとの感度は 78% 単独だとの感度は 7% /μl もしくは.mg/dl もしくは尿中白血球 (+) であるとの感度が 9.8% 特異度 2.7% という報告 8) を元にし今回は感度は 9% 8) 日本小児救急医学会雑誌 29;8(): 月 -2.2 月はフロカルシトニン () 血清アミロイド A() も追加して検討した対象は 4 例 ( 乳児期早期不明熱が 3 例で内例が 3 例が non ) non ROC 解析 p value n=3 n= AUC 発熱開始からの時間 7 9 ± SD(/μ l) 8±4 7± ± SD(/μ l) 4±28 9±9..78 ± SD(mg/dl).98±.3 4.7±2.8 <..92 ± SD(ng/ml).7±.24.7± ± SD(μ g/ml) 48±47 376± には有意差が認められた Specificity Specificity ROC 曲線 (n=3) Specificity Specificity Specificity AUC :.923 :.8 好中球 :.782 :.687 :.892 感度特異度まとめ n non 感度 / 特異度 (%) (%) (%) /μ l 28 93/86() 2/32(78) 78/ 4 /μ l 33 48/4(42) 2/9(63) 63/8. mg/dl 28 6/86(3) 24/32(7) 7/6. ng/ml 3 / 3( 3) 4/ (8) 8/97 μ g/ml 34 3/ 3() 3/ 4(7) 7/9 ROC AUC 当院文献 2 文献文献対象 <3m <3m 7d-36m m-36m )Vincenzo Maniaci:Pediatrics 22(4):7-7,28 ) Andreola B:Pediatr Infect Dis J 26(8): ,27 )Fernandez Lopez A:Pediatr Infect Dis J 22():89-93,23 発熱からの時間についてと, の相関発熱からの時間はエンドトキシン投与 2 時間で上昇し 2 時間でプラトーに達しはプラトーに達するのに 2-72 時間かかるとされる 7) 2 時間以内の受診に絞るとに対しての優位性がより出たとする報告もある ) 今回の検討では発熱から血液検査までは約時間 )Fernandez Lopez A:Pediatr Infect Dis J 22():89-93,23 7) A M van Rossum:Lancet infec Dis ;62-63, Sample size 36 Spearman's coefficient of rank correla tion Significance level.8 P= Sample size 34 Spearman's coefficient of rank correlation.88 Significance level P<.

4 まとめ 6 年間 287 回の入院を後方視的に検討した診断が付かない上下気道感染が 3% であった細菌感染症は全体の 4.3% で紹介患者は 7.6% とより細菌感染率が高かったまた生後ヶ月では約 2% とより高値であった発熱早期に鑑別が必要となる乳児期早期不明熱においてはに比べより識別力のある炎症マーカーでることが示された限界 non と診断した症例も実際には抗生剤を使用しているものがほとんどであり細菌感染が含まれていた可能性も考えられる抗生剤投与の選択基準についてはなお検討が必要であると考えられたご清聴有り難うございました Area under the ROC curve (AUC).8 Standard Error a.6 9% Confidence Inter val b.644 t o.92 z statistic.927 Significance level P ( Area=.).4 ROC 曲線 Criterion 9% CI Specificity 9% CI +LR -LR >= > > >. * > > Specificity Criterion 9% CI Specificity 9% CI +LR -LR >= >.62 * > > > > > > > Area under the ROC curve (AUC).923 Standard Error a.46 9% Confidence Interval b.783 to.98 z statistic 9.7 Significance level P (Area=.) < Specificity

5 Criterion 9% CI Specificity 9% CI +LR -LR >= > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > >2.4 * > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > Criterion 9% CI Specificity 9% CI +LR -LR >=. > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > >2 * > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > Criterion 9% CI Specificity 9% CI +LR -LR >=. > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > >863 * > > > > > > > > > > > > > Criterion 9% CI Specificity 9% CI +LR -LR >= > > > * > Area under the ROC curve (AUC).892 Standard Error a. 9% Confidence Interval b.737 to.972 z statistic 3.37 Significance level P (Area=.) Specificity >= > > > > >6 * > > Area under the ROC curve (AUC).687 Standard Error a.78 9% Confidence Interval b z statistic.49. to.83 Significance level P (Area=.) Specificity >= >4624 * > > > > > Area under the ROC curve (AUC).782 Standard Error a.39 9% Confidence Interval b.6 to.97 z statistic 2.26 Significance level P (Area=.) Specificity Sample size 29 Positive group : diagnosis = 34 Negative group : diagnosis = 8 Area under the ROC curve (AUC).7 Standard Error a.498 9% Confidence Interval b.634 to.76 z statistic 4.2 Significance level P (Area=.) Specificity Sample size 28 Positive group : diagnosis = 34 Negative group : diagnosis = 84 8 Sample size 3 Positive group : diagnosis = 2 Negative group : diagnosis = 8 6 Area under the ROC curve (AUC).797 Standard Error a.447 9% Confidence Interval b.737 to.848 z statistic Significance level P (Area=.) < Specificity Area under the ROC curve (AUC).64 Standard Error a.78 9% Confidence Interval b.67 to.733 z statistic 2.72 Significance level P (Area=.) Specificity

6 フロカルシトニン () は有用か? 29.4 月 -2.2 月の 66 例はフロカルシトニン () 血清アミロイド A() も追加して検討した件数 (n=66) 発熱開始何時間 ( n=) 上下気道感染 RSウイルス感染症インフルエンサノロウイルス胃腸炎無菌性髄膜炎尿路感染症肺炎蜂窩織炎川崎病件数 (n=64) 発熱開始何時間 ( n=) ウイルス感染細菌感染 P 値方法 24.7 月 ~2.2 月に当院に入院した生後 ~3 ヶ月 ( 生後 3 ヶ月も含む ) の児で 38. 以上を認めた症例を後方視的に検討した計 289 回の入院男女比は 8:3 でやや男児が多かったヶ月例ヶ月 84 例 2 ヶ月 94 例 3 ヶ月 6 例であった髄液検査尿検査はウイルス迅速検査で診断がなされた場合また夜間受診で全身状態が良く翌朝検査予定であったがそのまま解熱してしまった場合などには行っていない実際に髄液検査を施行したのは 93/289(67%) である急性上気道炎気管支炎喘息性気管支炎は明確な区別が困難なため上下気道感染と記載した肺炎はと定義した ( 小児呼吸器感染ガイドライン 28) 無菌性髄膜炎は細胞数 >/μlとする報告 ( 小児科臨床 vol 62,no,29,29) もあったが上下気道炎無菌性髄膜炎を除いた症例 44 例のでは平均 3.6/μl, 標準偏差 3.2/μlであったため細胞数 >/μlを無菌性髄膜炎と定義した月齢別疾患分布ヶ月ヶ月ヶ月ヶ月 2ヶ月 2ヶ月 3 ヶ月計計上下気道感染 RSウイルス感染症 RSウイルス感染症インフルエンザA インフルエンザアデノウイルス感染症 A アデノウイルス感染症ロタウイルス感染症ロタウイルス感染症ノロウイルス感染症ノロウイルス感染症胃腸炎乳胃腸炎上下気道感染児無菌性髄膜炎無菌性髄膜炎早尿路感染症尿路感染症期蜂窩織炎肺炎不肺炎 non 菌血症明菌血症仙骨部膿瘍熱 SSSS その他仙骨部膿瘍蜂窩織炎 2 4 その他 SSSS 川崎病川崎病多形滲出性紅斑多形滲出性紅斑若年性骨髄単球性白血病計計細菌感染数数細菌感染率 (%) 全体の中で率 (%) ヶ月が細菌感染症の率が高いその他は% 前後であった蜂窩織炎 SSSSがより早い児に川崎病尿路感染症がより後に発症する印象がある疾患別の検査値 n 月齢 BS 髄液細胞数上下気道感染 RSウイルス感染症ウインフルエンザA イアデノウイルス感染症ルロタウイルス感染症スノロウイルス感染症感胃腸炎染無菌性髄膜炎平均尿路感染症蜂窩織炎細肺炎菌菌血症感 SSSS 染仙骨部膿瘍その他平均川崎病不多形滲出性紅斑明若年性骨髄単球性白血病細菌感染症は白血球共に高めであるが例のみだが菌血症で低値であったアテノウイルス感染ではが低く RS ウイルス感染では比較的が高かった胃腸炎では白血球が高い印象があった感度特異度 n non 感度 / 特異度 (%) (%) (%) /μ l 28 93/86() 2/32(78) 78/ 4 /μ l 33 48/4(42) 2/9(63) 63/8. mg/dl 28 6/86(3) 24/32(7) 7/6. ng/ml 3 / 3( 3) 4/ (8) 8/97 μ g/ml 34 3/ 3() 3/ 4(7) 7/9 > 感度 4%, 特異度 78%(7d-36m) 9) > 感度 2%, 特異度 74%(7d-36m) ) >4. 感度 79%, 特異度 79% (7d-36m) ) >7 感度 79%, 特異度 9% (m-36m) ) 感度 89%, 特異度 7% (7d-36m) 2) 感度 88.3%, 特異度 6.8% (7d-36m) 3) >. 感度 93%, 特異度 74%(7d-36m) ) >.9 感度 93%, 特異度 78%(7d-36m) 2) >. 感度 73.4%, 特異度 76.4%(7d-36m) 3) 9)Ann Emerg Med. 23;42(2):26-22 )Pediatrics.23;2():4-6 )Pediatrics.2;8(6): )Eur J Pediatr.2;6(2):9-3)Pediatr Infect Dis J.27;26(8): 紹介患者迅速検査視診で診断が可能な症例を除いて乳児早期不明熱に絞ると上下気道感染 97 RSウイルス感染症 22 インフルエンザA 7 アデノウイルス感染症 3 ロタウイルス感染症 4 7 ノロウイルス感染症胃腸炎無菌性髄膜炎 23 尿路感染症 2 蜂か織炎 4 菌血症 33 SSSS 4 仙骨部膿瘍その他川崎病 2 2 計 93 不明熱上下気道感染 97 無菌性髄膜炎 23 2 尿路感染症 2 菌血症 26 仙骨部膿瘍その他川崎病 2 2 計 48 細菌感染率は 7.6% 7.% と変化はなかった直接来院患者でも 9.4%.4% であった全体でも 4.9%.% であった

Microsoft Word - 【要旨】_かぜ症候群の原因ウイルス

Microsoft Word - 【要旨】_かぜ症候群の原因ウイルスかぜ症候群の原因ウイルス ~ サフォードウイルスもそのひとつ?~ 新潟県保健環境科学研究所ウイルス科主任研究員広川智香 1 はじめにかぜ症候群とは, 鼻やのど, 気管支や肺に急性の炎症をきたす疾患の総称で, その原因となる病原体は 80~90% がウイルスといわれています主な原因ウイルスとしてはライノウイルス, コロナウイルス, パラインフルエンザウイルス,RS ウイルス, インフルエンザウイルスなどがあげられます