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うきえかんけ
5 years ago
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日本眼科医会記者懇談会 2015 年 11 月 25 日日本記者クラブ黄斑疾患に対する抗 VEGF 療法加齢黄斑変性を中心に聖路加国際病院眼科大越貴志子本資料の無断転載無断使用を固く禁じます

2 VEGF の作用血管新生作用血管内皮細胞の分裂増殖を促進血管透過性因子血管透過性亢進 ( ヒスタミンの 5000 倍 ) 炎症細胞の走化因子炎症細胞の動因 VEGF が関連する眼疾患病的な血管新生加齢黄斑変性近視性脈絡膜新生血管特発性脈絡膜新生血管網膜血管腫状増殖増殖糖尿病網膜症血管新生緑内障未熟児網膜症血管透過性亢進糖尿病黄斑浮腫網膜静脈分枝閉塞症網膜中心静脈閉塞症その他の黄斑浮腫 2

3 加齢黄斑変性 AMD:Age-related Macular degeneration 視力 0.1 視力 0.01 脈絡膜新生血管 (CNV) 網膜下出血滲出性変化著しい網脈絡膜の瘢痕形成視力の根源は網膜の視細胞視細胞色素上皮細胞 3

4 加齢黄斑変性欧米 40 歳以上の白人の視力 0.01 未満の失明原因の第一位 (54.4%) 88 歳以上では 18.5%(5 人に一人 ) 日本近年増加久山町疫学調査 50 歳以上の 1.3% 中途失明原因の 4 位加齢黄斑変性は増加傾向 ( 福岡久山町研究 ) 1998 年 2007 年男性 1.7% 2.2% 女性 0.5% 0.7% 計 0.9% 1.3% およそ 80 人に一人が加齢黄斑変性 4

5 加齢黄斑変性の症状正常な方の目の見え方加齢黄斑変性の目の見え方加齢黄斑変性の種類滲出型 (1.2%) 脈絡膜に新生血管が発生新生血管から出血し網膜が障害される進行が早く急激に視力が低下萎縮型 (0.1%) 網膜の細胞が加齢により変性老廃物が蓄積し栄養不足に陥る進行は緩やか 5

6 萎縮型浸出型有効な治療なし VEGF 阻害剤滲出型加齢黄斑変性の治療 6

7 浸出型加齢黄斑変性の治療脈絡膜新生血管を抑えること新生血管加齢黄斑変性の新生血管の多くは中心窩下に発生 7

8 レーザー光凝固術中心窩外傍中心窩中心窩下光線力学療法 ( ビズダイン療法 ) ビズラス PDT システム 690S ビスダイン 8

9 光線力学療法 PDT 後 2 週間抗 VEGF 療法 VEGF: 血管内皮増殖因子新生血管を抑える薬を眼の中に注射します 2008 年 7 月 VEGF 阻害剤承認 9

( 文字数 ) 最高矯正視力スコアの平均変化2015/11/20 10 5 0-5 MARINA 試験 ANCHOR

7 *** ルセンティス 0.5mg 群 MARINA +6.6 *** ルセンティス 0.5mg 群 ANCHOR -9.

シャム注射群 PDT 群分散分析期間シャム注射群 Rosenfeld PJ et al: N Engl J Med

10 ( 文字数 ) 最高矯正視力スコアの平均変化2015/11/ MARINA 試験 ANCHOR 試験における視力の変化 ( 月 ) ANCHOR *** ルセンティス 0.5mg 群 MARINA +6.6 *** ルセンティス 0.5mg 群 ANCHOR -9.8 量-10 PDT 群 MARINA ***p< vs. シャム注射群 PDT 群分散分析期間シャム注射群 Rosenfeld PJ et al: N Engl J Med 2006; 355: Brown DM et al: Ophthalmology 2009; 116: 抗 VEGF 薬硝子体注射レーザー手術室注入 10

11 VEGF 阻害剤と適応承認加齢黄斑変性 Pegaptanib ( 抗 VEGF165 アプタマー ) Ranibizumab ( 抗 VEGF 抗体のフラグメント ) 加齢黄斑変性近視性脈絡膜新生血管網膜静脈閉塞症の黄斑浮腫糖尿病黄斑浮腫 Aflibercept( 遺伝子組み換え融合糖蛋白 ) 11

12 加齢黄斑変性の分類クラッシックCNV 中心窩外中心窩下傍中心窩オカルトCNV Type I Type II 狭義 AMD PCV その他のCNV IPS 細胞を用いた加齢黄斑変性治療高橋政代先生 12

13 VEGF 阻害剤の承認 2008 年 7 月 2013 年 8 月 2014 年 2 月加齢黄斑変性近視性脈絡膜新生血管糖尿病黄斑浮腫網膜静脈分枝閉塞症網膜中心静脈閉塞症糖尿病黄斑浮腫糖尿病網膜症の病態のひとつ 13

14 糖尿病平成 14 年平成 9 年糖尿病が強く疑われる人約 740 万人約 690 万人糖尿病の可能性を否定でき約 880 万人約 680 万人ない人合計約 1620 万人約 1370 万人出典 : 厚生労働省平成 14 年度糖尿病実態調査糖尿病網膜症 50 歳 ~60 歳代の糖尿病患者の38.3% に網膜症 ( 平成 2 年厚生労働省糖尿病調査研究班による合併症調査 ) 糖尿病患者 740 万人 50から60 歳の約 300 万人が網膜症を発症していると推定 14

15 増殖糖尿病網膜症 NVE( 網膜新生血管 ) 線維血管膜 NVD( 乳頭新生血管 ) 網膜剥離中途失明原因厚生労働省視覚障害認定 1 級の原因疾患平成 3 年 17.8% 12.1% 糖尿病網膜症緑内障白内障網膜色素変性症強度近視その他平成 19 年 20.9% 19.0% 15

16 毎年 3000 人が糖尿病網膜症で失明なぜ糖尿病網膜症が重要か? 先進国における労働年齢人口における主な失明原因最も発症頻度の高い糖尿病の細小血管合併症の 1 つ ( 糖尿病患者が網膜症を発症する率は15.0% ~23.0%) 2 型糖尿病では視覚機能の低下が初診時の症状であることも多い糖尿病患者のほとんどが最終的に網膜症を発症しうる 16

糖尿病黄斑浮腫が社会に及ぼす影響糖尿病セルフケアへの影響 : 1 医薬品の説明書および栄養表示を読む血糖値の検査足の傷や痛むところのチェック来院のための運転経済的影響 : 2 就職および就業の維持評価および治療の実施に伴う時間および費用 1. Peters CM, et al.

17 糖尿病黄斑浮腫が社会に及ぼす影響糖尿病セルフケアへの影響 : 1 医薬品の説明書および栄養表示を読む血糖値の検査足の傷や痛むところのチェック来院のための運転経済的影響 : 2 就職および就業の維持評価および治療の実施に伴う時間および費用 1. Peters CM, et al. ARVO Poster A645; 2. Chen E, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26(7): 糖尿病網膜症世界で9300 万人糖尿病黄斑浮腫 2100 万人画像提供 :Dr Alfredo Garcia Layana 17

18 糖尿病黄斑浮腫障害された毛細血管瘤毛細血管滲出液正常な毛細血管画像提供 :Dr Alfredo Garcia Layana 膨化した網膜正常網膜 DME = 糖尿病黄斑浮腫網膜色素上皮 35 糖尿病黄斑浮腫から黄斑萎縮へ黄斑浮腫黄斑萎縮社会的失明 18

VEGF and Retinal Permeability 700 600 * P<0.050 ** P<0.

20 0.80 1.40 2.00 VEGF (ng/eye) 0 0.2 2 8 14 20 Est. Conc.

19 VEGF and Retinal Permeability * P<0.050 ** P<0.001 * ** Control 500 Percent of Control * 70,000 MW Dextran VEGF VEGF (ng/eye) Est. Conc. (ng/ml) Animals Aiello, LP., et al. Diabetes. 1997;46: 糖尿病黄斑浮腫の治療 1985 年 : レーザー治療 ( 黄斑局所光凝固 ) 1992 年 : 硝子体手術 2002 年 : ステロイド局所療法 2014 年 : 抗 VEGF 療法承認 19

糖尿病網膜症および黄斑浮腫のレーザー光凝固術汎網膜光凝固術 (PRP) 1,2 限局性および黄斑格子状レーザー光凝固術 3,4 汎網膜光凝固術限局性レーザー光凝固術黄斑格子状レーザー光凝固術 CSME = Clinically Significant Macular Edema 1. Ciulla TA, et al. Diabetes Care.

20 糖尿病網膜症および黄斑浮腫のレーザー光凝固術汎網膜光凝固術 (PRP) 1,2 限局性および黄斑格子状レーザー光凝固術 3,4 汎網膜光凝固術限局性レーザー光凝固術黄斑格子状レーザー光凝固術 CSME = Clinically Significant Macular Edema 1. Ciulla TA, et al. Diabetes Care. 2003;26(9): ; 2. Stefansson E, et al. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79: ; 3. ETDRS Research Group. Arch Ophthalmol. 1985;103: ; 4. Bandello F, et al. Eye (Lond). 2012;26(4): レーザー治療を上回る効果のエビデンスが確立された抗 VEGF 療法 Mean Change in Visual Acuity (Letters) * at Follow-up Visits DRCR-net 31% が黄斑凝固を受けているラニビズマブ + レーザーラニビズマブ単独 Primary outcome time point レーザー単独トリアムシノロン + レーザー Sham+prompt laser Ranibizumab+ prompt laser Ranibizumab+ deferred laser Triamcinolone +prompt laser * Values that were ±30 letters were assigned a value of P-values for difference in mean change in visual acuity from sham+prompt laser at the 52-week visit: ranibizumab+prompt laser <0.001; ranibizumab+deferred laser <0.001; and triamcinolone+prompt laser=

黄斑局所光凝固術の EBM Early treatment of diabetic retinopathy study % 30 (ETDRS) 1985 年視力低下 % 25 20 15 10 延期群直ちに黄斑凝固 deferral

21 黄斑局所光凝固術の EBM Early treatment of diabetic retinopathy study % 30 (ETDRS) 1985 年視力低下 % 延期群直ちに黄斑凝固 deferral immediate 年間にわたり糖尿病黄斑浮腫の唯一のエビデンスに基づいた治療月治るのに何本注射必要? 毎月注射を打ってゆくことは患者さんの負担につながる? 副作用は? 21

22 DRCR-net 5 年成績即時レーザー併用群 1 年目 8 本 9 本 2 年目 2 本 3 本 3 年目 1 本 2 本 4 年目 0 本 1 本 5 年目 0 本 0 本計 11 本 15 本遅延レーザー群抗 VEGF 療法のまとめ加齢黄斑変性をはじめとする様々な黄斑疾患に近年適応承認がとれて使用されている従来の治療に比較して効果が高い薬であるが定期的に注射を打ってゆかなければならないので経済的かつ身体的に患者負担になっている今後長期持続性の薬剤や薬価が低い薬が開発されることが期待される 22

23 人は情報の 80% 以上を視覚を通じて得ている 23

日本の糖尿病患者数約 890 万人糖尿病の可能性が否定できない人約 1320 万人合わせて約 2210 万人 (2007 年厚生労働省による糖尿病実態調査 ) 糖尿病の患者様の約 40% に網膜症発生毎年 3000 人以上が糖尿病網膜症で失明 2

糖尿病眼合併症について尾道市立市民病院眼科諫見久惠 1 日本の糖尿病患者数約 890 万人糖尿病の可能性が否定できない人約 1320 万人合わせて約 2210 万人 (2007 年厚生労働省による糖尿病実態調査 ) 糖尿病の患者様の約 40% に網膜症発生毎年 3000 人以上が糖尿病網膜症で失明 2 糖尿病による眼の合併症 1 網膜症 2 血管新生緑内障 3 白内障 4 角膜症 5 外眼筋麻痺