1 咬合採得の手順 院長咬合床の加工が終わったところで 次は咬合採得ついて詳しく説明しよう 咬合床を片方入れてじんわり圧接してみる ここで痛がったり浮きかかってきたら 印象の不良 咬合床の不良を疑う 治療に抵抗する認知症の方も多いので 痛いのか治療が嫌なのかは判断が難しいけど 確認しなければいけない

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1 認知症患者の常識が通じない現場での戦い方歯科治療3 今月のテーマ 咬合採得ができない ( 下 ) 2012 年の時点で 65 歳以上の認知症患者数は462 万人と推計されています 予備軍 とされる軽度認知障害者の数を加えると実に 800 万人以上 毎日 認知症患者の歯科医療ニーズに応えるために知恵を絞っている現場から 実況中継します 認知症の患者さんの治療には 一般的な方法をどう応用するかが大切 今回は 咬合採得について通常より細かいステップに分けて説明する後編です 院長開業して 30 年 20 年前から本格的に訪問歯科治療を行う 専門は咬合治療と義歯治療 T 君 3 年目の勤務医 臨床はスムーズにこなす 患者さんの意見を聞きすぎて長期的治療計画が立たないことも 高梨紫朗 神奈川県 医療法人光医会理事長 K 君やる気満々の研修医 まだ分からないことが多く 大学と開業医の治療のギャップに驚いている 花さんベテラン歯科衛生士 10 年以上訪問治療に同行しており 何でもテキパキこなす G

2 1 咬合採得の手順 院長咬合床の加工が終わったところで 次は咬合採得ついて詳しく説明しよう 咬合床を片方入れてじんわり圧接してみる ここで痛がったり浮きかかってきたら 印象の不良 咬合床の不良を疑う 治療に抵抗する認知症の方も多いので 痛いのか治療が嫌なのかは判断が難しいけど 確認しなければいけない K 君確認できるんですか? 院長以前 咬合床は完成義歯と類似しなければいけない と言ったよね どうすれば咬合床が粘膜に適合しているか分かると思う? 完成義歯と同じなんだけど K 君 フィットチェック ですね! 院長正解! 咬合床をフィットチェックして確認する 義歯の内面の当たりを見るのと同じだね 床縁が長ければ咬合床を削り 強く当たっている所があれば削合する シリコンがあまりに厚ければ印象の変形 総義歯の咬合床をそのまま個人トレーと考え シリコンで印象する 吸着した咬合床となったシリコン印象は変形しにくいので これで咬合採得するんだ 技工士には 再度印象に石膏を注いでこのバイトで咬合器に付けてもらう そうすれば次の配列試適にいける K 君院長の治療は分かりやすいし ミスをフォローしやすいです! 院長昔 吸着しない義歯や完成時に咬合が違っていた義歯でずいぶん患者さんに迷惑をかけたし 自分も落ち込んだから 前回の治療が正しかったか絶えず確認するようになったんだ 特に認知症の方は食事の姿勢が悪く これを考慮した咬合採得をしなければいけない 食事を取れる義歯 を作るのが目的だから 食事姿勢をよく観察することが重要なんだ 次に進もう 片方ずつ咬合床を入れて問題がなければ次のステップだ 模型上でランドマークを記載しているので 蝋堤に正中を記入する そして 上顎咬合床の正中が顔貌的に正中と一致しているかをチェックする ずれていれば咬合床の正中と顔貌の正中のどちらを選択するか決め 上顎蝋堤に線を引く さらに その正中で下唇や下顎顎堤に歯肉ペンで線を引く 上下の咬合床を噛んだ時 上顎正中線が下唇に引かれた線と一致すれば おおよそ水平的には合っているんだ 上顎蝋堤の咬合平面は 前歯部蝋堤が両目と平行になっているか確認し 修正する おおよそでいいよ 臼歯部蝋堤は平均値で十分 認知症の方には平面板は使用しない 次に 下顎の咬合床だけど 3~3の蝋堤は取ってしまう K 君臼歯部は平均値のままですか? 院長臼歯の配列は下顎の歯槽頂上の蝋堤が優先する 下顎は舌の場所が大切で 舌が咬合床の上に乗るくらい均等に見えるように蝋堤内面をえぐっていくんだ 特に脳梗塞などで片麻痺がある場合は 舌が変位するので十分舌の動きを考慮してあげないといけない 上下咬合床を口に入れれば噛んでくれることが多いので観察する そして 臼歯部のどちらかが高いから取 G11

3 り出して修正する おおよそ修正できたら下顎蝋堤左右 456 部位にアルーワックスを盛る 高い方には薄く 低い方には厚く それから口に入れて噛んでもらう もし指示ができるなら 噛んでください でなく 閉じてください だ 噛んでください だと蝋堤がつぶれるほど噛みしめるので 下顎が変位してしまう 噛めないのならばシリンジで少し水を入れ 飲んでください と言うなど 良い方法を考えてみよう 下顎蝋堤には下唇に書かれた上顎正中線を参考に線を引き これをとりあえず下 顎の正中線とする 何回かの咬合でたまた ま 4 上下の蝋堤の正中線が合った所で下顎を押し上げ固定する アルーワックスが硬化したら Kポイント ( 下顎の臼後三角後縁 内側 ) を押して開口させて取り出して終了 もし蝋堤が分離してしまってもワックスの跡を見て戻し 正中が合っている所で固定して終了だ ワックスで固定した上下の咬合床に模型を着けてみて 不自然な点がないかを確認 下顎は正中線と下唇小帯 舌小帯の位置関係をチェックする そして上下の模型の関係に不自然な点がないかを確認 前後的に下顎前突になっていないか 垂直的におおよそ平均値と合っているか 水平的関係は後方から見てハミュラーノッチと臼後隆起の関係が左右対称か などを注意しよう 高径はマックグレンの値を参考に前歯部歯肉移行部を計測し 35 ~ 40 mmであれば良好と考える 簡単だよ 口腔内の操作 は咬合床の試適と正中で 噛んでもらうだけだ 1 1 下顎の吸着が悪く咬合床でシリコン印象 咬合採得も一緒に行える 2 舌運動を妨げないように蝋堤内面を削っていく 3 下顎はアルーワックスでの咬合採得を繰り返す 2 3 G

4 4 上下を咬合させたところ 下顎が左側変位した咬合で咬合採得 5 上下を咬合させたところ やっと骨格的正中が合った咬合で噛んでくれた 取り出し 模型を付けて骨格的正中を確認 舌運動を妨げない下顎の蝋堤が基本なので 上顎配列はさらに外側になる 7 垂直的咬合高径 咬合高径の確認は定規で簡単にできる 定規に上に 20 mm 下に 15 mmにマークして咬合高径のバランスを確認する 8 後方からの確認 9 対合顎の正中記入 上顎の骨格的正中は歯牙の正中と異なる 咬合採得したが不良 蝋堤を模型に戻すとずれた咬合採得が分かる 11 再度咬合採得すると 骨格的正中で咬合採得できた G13

5 2 生理的に妥当な咬合高径 K 君先に正しい位置を決めて それに合うように咬合採得するんですね 院長正解! 噛んだ所が顎の上下の位置関係ではない 骨格的に正しく噛んだらこうなると予測し 誤差を修正した所が本来の上下の位置関係なんだ 私は 骨格的に正しい所が中心咬合位である確率が高いと考えている K 君咬合高径は本当に平均値でいいんですか? 院長いい質問だね 人工歯の咬耗などで 本来の咬合高径より低い高さで慣れている方がたくさんいる 健常者でも 良かれと思って本来の高さに戻しても しっくりこない 噛めない と言われて咬合高径を下げることもしばしばある 認知症の方の義歯の役割は機能回復なので 理想的な咬合高径より生理的に満足できる高さでいいんだ ただし吸着させる義歯辺縁の形は決まっている 咬合高径を低く設定すると頬粘膜がだぶつき 人工歯で咬傷を起こす 頬を巻き込まないように義歯を厚くする配慮は必要だよ 私は 違和感を訴えられたからといってすぐに総義歯を削り 吸着しない義歯にしてはならないと考えているんだ K 君嘔吐反射のある方はどうすればいいんですか? 院長これもいい質問だが未解決だ 口蓋をえぐった総義歯は基本的に吸着しない 私には無口蓋総義歯を入れられるほどの技術はないな 臼歯部にインプラントアンカーを埋入するなど 現在は解決法もある けれど一般的ではない 少しずつ吸着を確認しながら義歯後縁を削るしかないので 嘔吐反射をブロックする方法があればと思うよ 咬合採得に話を戻そう 配列試適でこのまま技工に出す 本当は取ったバイトで咬合器に付ける所まで自分でやれば咬合採得が正しいか確認できるんだけど 面倒だ 配列されている咬合器が技工から戻ったら咬合床を外し 上下の顎堤または顎堤と対合歯列を観察する 正中 歯槽頂線 ハミュラーノッチとレトロモラーパッドの位置で不自然があれば原因を探す 上下の前歯部の顎堤を観察すると下顎の前方変位があるか分かる 歯は顎堤から出ているので 歯槽頂の延長上にあるはずだ 吸収が激しければ歯根全体が歯槽頂から生えているかのように 咬合器上で明らかに下顎が出ていれば 下顎の前方位で咬合採得してしまったことを疑う 後縁では上顎結節とレトロモラーパッドの左右の位置を観察する 3 級の咬合であることもあるので 顔貌全体の雰囲気 上下顎の大きさなどを参考に正しいかを判断する 取った咬合採得が正しいか分からないこともしばしばあるね K 君再度咬合採得しても良い結果が得られる自信がないんですが どうすればいいですか? 院長おかしい上下顎堤関係が見つかれば 再度咬合採得となる 下顎は舌との関係が重要なので このまま配列試適で確認 G

6 12 高度に吸収した顎堤 咬合床を外して咬合関係を観察 13 歯牙の稙立を考えると 下顎の前方変位での咬合採得が疑われる することにする 人工歯があると咬合床が動き あたかも合っていると誤解を生むことがあるので 上顎の蝋堤は人工歯を取ってしまい 咬合器上で下顎に合わせた蝋堤にする そして再度咬合採得 高さはほぼ正しく 下顎は完成形になっているので 上顎の義歯を作成するつもりでやれば少しは簡単になる これで咬合採得し 前回の分と比較する 下顎が前方位で咬合採得されるミスがほとんどなので 前回より下顎が後方で咬合採得されていればOKだ 自信ないなあ 骨格をもっと 勉強しないと 人工歯配列試適でも修正できるので くよくよしないで次のステップに行こう! 今月のまとめ 1 加工した咬合床が顎堤に適合しているかをチェックする 2 骨格的正中を目安に 正しいと思われる位置で咬合採得する 3 食事姿勢を考慮する 4 咬合採得後 咬合器に着いた状態で骨格的に正しいか確認する G15

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