日本舌側矯正歯科学会会誌 と骨格性上顎前突の様相を呈する 歯系では U1-SN 110 で 上顎前歯の唇側傾斜が認められる パノラマ X 線写真所見 : パノラマ X 線写真より 上下左右側に智歯が存在し 下顎においては左右側ともに水平埋伏を認める [ 治療手順およびワイヤーシークエ

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1 舌側矯正装置を用いて治療した長期経過症例の考察 Investigation in a case of long term observation treated by lingual appliance 犬童寛治 Kanji INUDO 犬童矯正歯科クリニック Inudo Orthodontic Office 熊本県八代市出町 5-9 TEL: FAX: 緒言私が舌側からの矯正に関わり 本格的な治療を始めてから約 20 年経過した その間多くの先人達の功績に助けられ 技工操作システムの確立 治療期間の短縮 適応症の拡大 ブラケットによる歯牙コントロールの適正化 インプラントアンカーの応用など 唇側からの矯正治療と比較して質の向上 さらに咬合の安定性に大きな差がなくなったことを実感している 今回 成人女性の Angle class Ⅱ div. 1 症例を舌側からの矯正で治療し 保定終了から 7 年経過した患者さんの資料をもとに 咬合の安定に関わる Esthetic Biology Function Structure の 4 項目について検証したので考察する 症例と方針 Ⅰ. 症例初診時年齢 :24y 2m [ 初診時所見 ]( 図 1) 既往歴および家族歴 : 父親は出っ歯で 母親は乱杭歯である 主訴 : 出っ歯 乱杭歯が気になる 顔貌所見 : 正貌は左右対称で 中顔面が長く下顔面が短い また口輸筋の緊張が強く ガミースマイルを認める 側貌は convex type である 口元の突出感を認める 安静時には Inter labial gap は大きく 口唇閉鎖不全が認められる 口腔内所見 : 上下顎ともに小臼歯部に中等度の叢生を認め 歯列弓形態は鞍状歯列である また 上顎前歯は唇側傾斜している 歯列正中線は 上顎に対し下顎が右側に偏位している オーバージェットは大きく オーバーバイトは深く 正面観で咬合時に下顎前歯部がわずかに確認できる程度である 動的治療開始年齢 :24y 3m 動的治療期間 :2y 4m 保定治療期間 :2y 5m 保定終了後経過 :7y 模型所見 : 上顎左右側犬歯に著明な摩耗が認められる 臼歯関係は 左右側ともに Angle class Ⅱ で オーバージェットは 9.0 mm オーバーバイトは 5.0 mm である セファロ所見 : 骨格系では SNA 77.5 SNB 71.0 ANB 6.5 FMA 33.5 Facial angle 43

2 日本舌側矯正歯科学会会誌 と骨格性上顎前突の様相を呈する 歯系では U1-SN 110 で 上顎前歯の唇側傾斜が認められる パノラマ X 線写真所見 : パノラマ X 線写真より 上下左右側に智歯が存在し 下顎においては左右側ともに水平埋伏を認める [ 治療手順およびワイヤーシークエンス ] Leveling:.014,.016 TMA wire Retraction:.016 s.s. wire Establishment torque: , TMA wire En masse retraction: s.s. wire Finishing: TMA wire 診断 : 下顎骨後退を伴う Angle class Ⅱ division 1 結果と考察 Ⅱ. 治療方針成人である故にさまざまな社会的な制約を考えると 当時のⅡ 級メカニズムでは 上顎左右第一大臼歯の遠心移動及び下顎左右第一大臼歯の近心移動は困難であり Ⅱ 級関係の残った咬合関係や ICP, CR のズレた dual bite になる可能性が高く Ⅱ 級の治療の改善 および咬合を安定させる事は難しいと判断した そこで患者と相談の上 上下顎に舌側矯正装置を装着し 上顎は叢生の解消と前歯部の後退のため 左右側第一小臼歯を抜去することとした また下顎は 舌側に装置装着する事によって 唇側に装置装着した場合と比較すると 垂直的な力の作用点が抵抗中心に近い分 前歯部では圧下力が加わりフレアウトしにくく 臼歯部は遠心にアップライトする傾向がある 本症例はこの特性を考慮し 水平埋伏している左右側第三大臼歯を抜去し 近心傾斜している臼歯部を整直する事で 小臼歯部の叢生を改善し プラークが停滞しにくい歯周環境を構築する方針とした 改善項目を下記に示す 1 叢生の改善 2 上顎前歯唇側傾斜の改善 3 犬歯 大臼歯関係の改善 4 口腔周囲筋の緊張の緩和 5 側貌の改善 6 咬合の安定 Ⅰ. 治療結果 ( 図 2 図 6) 顔貌所見においては 動的治療前後の比較で正貌の対称性に変化はみられなかった 側貌では適切な被蓋関係の獲得によって 初診時にみられた口腔周囲筋の緊張が解消され 口元の突出感 口唇閉鎖不全が改善した またこれに連動して下顔面高がわずかに増加していた 保定時また保定終了後 7 年経過時に関しても動的治療終了時の顔貌は維持されていた 口腔内所見においては 動的治療後に上下顎ともに小臼歯部の叢生が解消され U 字歯列が獲得された オーバージェットは 9.0 mm から 3.0 mm へ オーバーバイトは 5.0 mm から 2.0 mm へ変化した 保定終了時また保定終了後 7 年経過時に関してはオーバージェット オーバーバイトともにわずかに増加傾向であった セファロ分析所見においては 骨格系では動的治療終了時 保定終了時 保定終了後 7 年経過時にほとんど変化が見られなかった 歯系では U1-SN が動的治療前後で 110 から 92.0 へ その後 と変化した パノラマ X 線写真所見においては 動的治療に伴う抜歯 また保定治療中の抜歯により歯数の減少が認められる また動的治療終了時には下顎左右側第二大臼歯の遠心の歯槽骨レベルが低く 保定終了時 保定終了後 7 年経過時と右側はレベルの増加が認められるが左側ではほとんど変化が認められなかった [ 使用した装置 ] Kurz 7 th (ORMCO) Ⅱ. 考察 1. 舌側矯正治療の結果について 44

3 本症例では上顎前歯部をバランスよく後退させるため 前歯部のトルクコントロールと弱い矯正力を用いるように心がけた さらにトルク付与やボーイングイフェクトへの対策として class Ⅱ elastics を併用することで歯列の一体化を確立できた また 非抜歯でのスピー彎曲のある下顎歯列のレベリングに際し 大臼歯部やとりわけ下顎前歯部への歯根側への垂直的な影響が強い舌側矯正を用いた これはブラケットにかかる垂直的な力が唇側矯正より抵抗中心の近い所をとおるため 前歯部では圧下力が加わり 臼歯部では遠心にアップライトしやすいことを意味する 本症例はこの舌側矯正装置の特性を考慮したこと さらに下顎左右側に水平埋伏した智歯を抜去し歯列後方にスペースを確保したことで 前歯部がフレアウトせずに 小臼歯部の叢生を改善することが出来た 2. 長期治療経過の評価について 1)Esthetic( 図 7) 正貌観では初診時はほぼ左右対称で 中顔面が長く下顎面が短い また 口輪筋とくにオトガイの緊張が強く認められた 動的治療終了後は 顔貌のバランス 特に口腔周囲筋の緊張が緩解され 7 年経過後においても維持されている また 経年的な変化で豊麗線が認められる 側貌観では初診時は E-Line に対して上下口唇ともに前方に位置していたが 動的治療終了後に上下口唇は後退し 初診時に認められた突出感は解消された これは保定終了時 7 年経過後もほぼ同様に維持されている さらに重ね合わせにおいて上下口唇の位置が下方に位置していたが これは経時的な変化で口唇の位置が下方に緩んだものと思われた 2)Biology( 図 8) 初診時 上下前歯部および下顎小臼歯に軽度の歯肉の腫脹がみられた またそれに関連し 著明な咬耗が認められた 動的治療後は, プラークが停滞しにくい歯周環境を構築したことで保定終了時まで良好な状態を保っていた その後の 7 年経 過においても軽度の叢生が認められるが ほぼ歯周環境は維持され特記すべき問題はない 3)Function( 図 9) Angle class Ⅱ div. 1の下顎運動は その咬合状態より不適正なアンテリアガイダンスの為 下顎が水平方向においても前方 側方への動きが大きく運動域が広くなり 結果として水平的な咀嚼ストロークになりやすい これは 咀嚼効率が悪く 更なる摩耗を引き起こす要因とされている 以上の事から 治療目標としては アンテリアガイダンスおよびバーティカルストップが確立され 調和のとれた対顎 対咬関係を有する機能的な咬合関係が重要になる 初診時 Angle class Ⅱ div. 1 下顎後退型で 咬頭対咬頭の咬合状態を呈しており 下顎位の不安定性が模型分析と口腔内の視診から確認出来た ICP, CR において右側が 2mm 2.5mm差があり 左側はその位置で回転する様に 1mm 1.5mm程度であった 結果として 上顎歯列に対し 下顎歯列が左側へ偏位する様な dual bite が認められた またこれと関連し 側方運動時において 左右犬歯関係や模型上での摩耗状態より 上顎犬歯の舌側遠心斜面を下顎犬歯の近心斜面が滑走するガイドになっており 下顎を後方に誘導しやすく 臼歯部の離開量が得にくい またこの環境は 顆頭にとっても大きなストレスなり TMD 症状の一つの要因と推測される 動的治療終了後から保定終了時まで 著明な歯列の変化や摩耗は認められず 咀嚼機能における Function は安定していると考えられる 次に それと比較して 7 年経過後は 上顎左右犬歯の遠心舌側斜面の摩耗が進んでいるのが認められる これは 元々下顎が後退した骨格性の要因に加え TMD 症状も認められた事 経年的な顆頭の位置や下顎を支持している筋肉および靭帯 そしてその状態を保持している咬合など また社会環境から影響される咬合も含めた生体へのストレスなど 推測は様々である いずれにしろ Function からみた問題点は 経過後の歯列 咬合環境における変化により アンテリアガイダンスおよびバーティカルストップに不安定な傾向が認められた 45

4 日本舌側矯正歯科学会会誌 22 4)Structure( 図 10) 初診時 骨格的には上下顎骨の相違が認められ 上顎前歯は唇側傾斜していた 下顎は劣成長傾向で後退していた 口腔内は 上下顎歯列に多少の補綴処置が施された歯牙が認められるが 全歯とも生活歯で 歯質の強度や抵抗性は比較的強いと考えられた また 歯槽骨レベルもおおむね良好と判断できる 動的治療終了後 下顎左右側小臼歯から大臼歯にかけてアンギュレーションのコントロールの問題が残るが 上下顎歯列が調和し歯列 咬合は安定している しかし 下顎左右側第二大臼歯の遠心の歯槽骨レベルが 不安定性を認め要観察とした 保定終了時においては 上顎左右側第二大臼歯がやや頬側に変化し 対合関係に不安を感じる その他は 下顎の左側第二小臼歯と第一大臼歯に変化が認められるが 総体的に歯列 咬合は安定している また 下顎左側第二大臼歯の遠心の歯槽骨レベルの回復がみられない状態であったが 歯牙の動揺もなく歯列の乱れもなかった為 このまま経過をみることとした さらに 7 年経過後は 上下顎左側第二大臼歯がさらに変化し 軽く咬合する程度になっていた その他として 上顎右側中切歯 上顎左側第二大臼歯 下顎右側中切歯に軽度な変化が認められた また バーティカルストップの影響か保定終了時と比較して 下顎前歯部の摩耗が認められた 総体的には 下顎位の大きな変化はなく歯列 咬合もおおむね安定しているが 咬合の不安定性が認められた まとめ長期的な咬合の安定を検証していくと 良好な症例は 顎骨のバランスが良く それに関連する筋肉の緊張もなく調和がとれていること また再現性のある安定した下顎位 さらに中心位と咬頭嵌合位のズレが少ないことが望ましいと判断できる その上で 上下歯列の調和とバーティカルストップ さらにアンテリアガイダンスの確立が歯列を長期維持安定させるポイントであると考えられる 本症例の場合は 初診時の治療計画として 下顎は舌側矯正の特性を活用し左右側の智歯の抜去後 前歯部の圧下および臼歯部のアップライトにて叢生を改善し 可能であれば下顎骨の反時計回りの回転を促すことで側貌の改善や class Ⅱ 咬合の治療を行うことを目標とした そこで咬合の安定に関わる項目として Esthetic Biology Function Structure について検証すると 保定終了時と比較して 7 年経過後においては 上顎臼歯部および下顎前歯部歯列に軽度の叢生および下顎前歯に摩耗がみられた またそれに関連し 左側第二大臼歯の咬合が問題となった 下顎位の再現性に関しては 成人矯正治療の場合は 歯牙形態にダメージを受けている場合が多く 治療後の中心位の定義を判断しにくいこともあるが おおむね良好な結果が得られたと考えられる しかし 治療を開始し経過後まで 36 歳という 比較的適応能力の高い年齢であることから 今後も引き続き注意深く経過を観察する必要性を感じた いずれにしても検証結果としては 再評価し 咬合の安定について他科との連携も含め 次なる咬合治療に移行する時期であると考えている 参考文献 1) 森康典, 市川光男, 居波徹, 他 : 舌側矯正 Dr. Gorman テクニック, 第 1 版, 東京,1996, 医歯薬出版. 2) 小谷田仁 : 審美的歯科矯正法 舌側矯正基本テクニック, 第 1 版, 東京,1996, クインテッセンス出版. 3) 今井俊広, 今井真弓 : 咬合補綴治療, 第 1 版, 東京,2009, クインテッセンス出版. 46

5 図 1 初診時 47

6 日本舌側矯正歯科学会会誌 22 図 2 動的治療終了時 48

7 図 3 保定終了時 49

8 日本舌側矯正歯科学会会誌 22 図 4 保定終了時から 7 年経過後 50

9 図 5 動的治療中の口腔内写真 51

10 日本舌側矯正歯科学会会誌 22 図 6 セファロ重ね合わせ 52

11 図 7 Esthetic 図 8 Biology 53

12 日本舌側矯正歯科学会会誌 22 図 9 Function 54

13 図 10 Structure 55

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