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たしろうまるこ
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1 事故報告書のデータ化傾向分析対策立案を演習形式で学習する研修の手順書 < 事故分析編 : 研修生用 > 国土交通省大臣官房運輸安全監理官

2 更新履歴 VERSION4 DATE REMARKS Ver /1/15 新規作成 Ver /4/7 更新履歴のスライドを追加 1

3 研修の目的過去の評価における状況から多くの事業者において事故報告書を収集して傾向分析を実施し対策を策定する取組みが十分でないため事故やヒヤリハット情報等の活用にもとづく事故の是正措置予防措置が有効に機能していないことが見受けられるこのことから評価を行う地方運輸局職員等が事故報告書のデータ化から傾向分析対策立案といった一連の過程を演習形式で学習することで評価事業者に対する適切な助言を行うための力量を向上を目的としている 2

4 研修の進め方研修は以下のステップで進みますステップ目安時間 : 日程教室 1-1. 研修教材の確認 10 分 :18 日 15:00~ 第 2 教室 1. 説明 1-2. 評価対象事業者の設定確認 10 分 :18 日 15:10~ 第 2 教室 1-3. 演習結果のヒントと手順の説明 20 分 :18 日 15:20~ 第 2 教室 2-1. 事故情報のデータ入力 110 分 :18 日 15:40~ 第 2 教室 2. 演習 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 210 分 :19 日 9:00~ 第 2 教室 2-3. 傾向分析から対策原案の策定 90 分 :21 日 16:00~ 第 2 教室 3. 発表講評 3-1. 対策原案の発表講評 ( 班に分かれ発表講評 ) 1 人 :20 分 ( 発表 )+10 分 ( 講評 ) 22 日 9:00~ 第 5A 第 6A ゼミ B 3-2. 対策原案の回答説明 60 分 :22 日 11:30~ 第 2 教室 3

5 1-1. 研修教材の確認お手元にある研修教材には以下のものがあります作業用 PC( 研修所貸出用 ) 本研修資料事故報告書 :50 枚事故データ入力フォーマットエクセルファイル ( 既に 30 件が入力済み ) が印刷されたもの傾向分析資料 ( フォーマット ) 4M4E 整理シート ( フォーマット ) 事故防止対策原案シート ( フォーマット ) 事故データ入力フォーマット等エクセルファイルは USB メモリ ( 研修所貸出用 ) に以下のファイルが保存されています 1. 事故データ入力フォーマットエクセルファイル 2. 傾向分析資料 ( フォーマット ) エクセルファイル 3. 4M4E 整理シートエクセルファイル 4. 事故防止対策原案シートエクセルファイル 4

6 1-2. 評価対象事業者の設定今回の演習で評価対象事業者は以下のような概要です会社名業種業務概要 : 柴刈 ( しばかり ) ロジスティクス株式会社 : 一般貨物自動車運送事業者 : 主要業務は都内近郊に展開しているスーパーチェーンの店舗に対するドライチルド製品の配送 : 本社営業所他に共同配送センター内に営業所 2カ所営業所保有車両数 :120 台 (2t 車 :100 台 4t 車 :20 台 ) 車両の装備 : 全車にドラレコデジタコバックカメラ配備運行シフト :1 日 2 便 1 便 : 出庫 3~4 時帰庫 12 時前後 2 便 : 出庫 12 時 ~13 時帰庫 22 時前後乗務員の勤務体制 :3 勤 1 休又は4 勤 1 休の組み合わせ 5

7 1-2. 評価対象事業者の設定今回の演習で評価対象事業者は以下のような安全管理体制を持っています ( 概要 ) 経営トップ ( 柴刈会長 ) 経営トップ ( 柴刈社長 ) 安全統括管理者 ( 柴刈専務 ) 内部監査室安全管理課 ( 安全教育等担当 ) 人事総務経理課本社営業所長 A 営業所長 B 営業所長本社営業所運行管理者 A 営業所運行管理者 B 営業所運行管理者 6

8 1-3. 演習結果のヒントと手順の説明演習で使う事例には傾向分析結果として最低 8 つの傾向が意図的に組み込まれています傾向を見つけるためのヒントは以下の通りです事故統計から明らかに数が多いと分かる傾向が 4 つ事故統計では数が最も多いわけではないが報告書を読んだ上で以下の観点から考えると分かるものが 3 つ 1. 管理者が管理強化すべき事故 2. 重大事故につながりやすい事故 3. 対策が立てやすい事故報告書を精緻に読み込む必要のあるものが 1 つ ( 発見難易度が高い ) 7

9 1-3. 演習結果のヒントと手順の説明演習は以下のステップで行います各ステップで使用する教材は右記のとおりですステップ使用する教材 2-1. 事故情報のデータ入力事故報告書入力フォーマット 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析入力フォーマット 2-3. 傾向分析から対策原案の策定 4M4E 整理シート 2-4. 対策原案の発表事故防止対策原案シート 8

10 2-1. 事故情報のデータ入力 1 傾向分析のために事故報告書の情報入力フォーマットに従ってデータ化していきます既に報告書番号 1~30 はデータ化されていますので入力作業は 31 番以降の 20 件です事故報告書入力フォーマット 9

11 2-1. 事故情報のデータ入力 2 入力フォーマットは以下の例規に従って記入してください列 B~D は半角数字で入力してください列 E~I は選択式です列 G は祝日の場合 1 を選択してください列 F 及び Y においては次のように入力してください ( 例 :4 時 00 分の場合 4~8 時を選択してください ) 列 J~L は入力しなくても分析に影響はありません列 M 及び N は選択式です構内事故の場合は列 M はその他列 N は 0 を選択してください列 O は入力しなくても分析に影響はありません列 P~Q 及び列 S~U は選択式です列 R の氏名は全て全角で入力し姓と名の間は全角スペースを入れてください列 V は半角数字で入力してください列 W~Y は選択式です列 Z~AB は半角数字で入力してください列 AC~AJ は選択式です構内事故の場合は列 AC 及び AD に 0 を選択してください列 AK~BF は事故報告書で選択をされていた場合半角数字の 1 を入力してください 10

評価対象事業者の脆弱性 ) を導き出します特徴的な集計表やグラフはエクセルの別シートなどに抜き出しておいて

12 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 1 エクセルのピボットテーブルを使い入力フォーマットから単純集計やクロス集計及びそのグラフを作成し事故データから把握することができる事故の傾向 (= 評価対象事業者の脆弱性 ) を導き出します特徴的な集計表やグラフはエクセルの別シートなどに抜き出しておいて傾向分析資料としましょう ( フォーマットは自由 ) 入力フォーマット単純集計傾向分析資料グラフクロス集計 11

13 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 2 エクセル 2007 のピボットテーブルを使った単純集計 1 エクセルのバージョンが 2003 以前の場合は以下の手順書とは操作が異なりますので講師にお声掛けください挿入タブからピボットテーブルボタンを押下します 12

14 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 2 エクセル 2007 のピボットテーブルを使った単純集計 2 ピボットテーブルの作成ダイアログが出てくるのでテーブル又は範囲を選択で集計元の表 ( 入力フォーマット ) を全てを選択し新規ワークシートが選択された状態 ( 赤丸 ) で OK ボタンをクリックします 13

15 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 2 エクセル 2007 のピボットテーブルを使った単純集計 3 ピボットテーブル作成用のシートが新たに作成されます特徴的な傾向が出た場合このシートは消す必要がありません新たなピボットテーブルを作成したい場合は 1 まで戻ってやり直してください 14

16 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 2 エクセル 2007 のピボットテーブルを使った単純集計 4 ドラッグ & ドロップとは : マウスの左ボタンを押しながらマウスを移動することを " ドラッグ " といいドラッグした移動先で押し続けている左ボタンを離すことを " ドロップ " 集計したい項目 ( 例では曜日 ) をピボットテーブルのフィールドリストから列ラベルへドラッグ & ドロップします 15

17 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 2 エクセル 2007 のピボットテーブルを使った単純集計 5 次に集計したい項目 ( 例では曜日 ) をピボットテーブルのフィールドリストから値へドラッグ & ドロップします 16

18 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 2 エクセル 2007 のピボットテーブルを使った単純集計 6 画面通りにならない場合は無理に進めようとせずエクセル 2007 のピボットテーブルを使った単純集計 1 に戻ってやり直してください 17

19 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 3 エクセル 2007 のピボットテーブルを使ったグラフ作成 1 ピボットテーブルのデータでグラフを作成する場合はピボットテーブルにフォーカスが当たっている状態でオプションタブからピボットグラフを押下して作成したいグラフを選択してください 18

20 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 3 エクセル 2007 のピボットテーブルを使ったグラフ作成 2 作ったテーブルとグラフを別のエクセルシート等にコピーしたい場合はコピーしたい範囲を選択し右クリックコピーします 19

21 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 3 エクセル 2007 のピボットテーブルを使ったグラフ作成 3 先程のテーブルとグラフを別シートに貼り付けすることで新たな資料にまとめることが可能になります複数のテーブルとグラフをコピーすることで傾向分析資料を作成することが可能です 20

22 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 4 エクセル 2007 のピボットテーブルを使ったクロス集計 1 横 ( 列 ) に集計したい項目 ( 例では行動類型 ) をピボットテーブルのフィールドリストから列ラベルへドラッグ & ドロップしますこの画面に至るまではエクセル 2007 のピボットテーブルを使った単純集計 2 の操作と同様 21

23 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 4 エクセル 2007 のピボットテーブルを使ったクロス集計 2 次に縦 ( 行 ) に集計したい項目 ( 例では年齢 ) をピボットテーブルのフィールドリストから行ラベルへドラッグ & ドロップします 22

24 2-2. ピボットテーブルを使った傾向分析 4 エクセル 2007 のピボットテーブルを使ったクロス集計 3 最後に集計したい項目 ( 例では年齢 ) をピボットテーブルのフィールドリストから値へドラッグ & ドロップします複数フィールドの比較グラフは別途実演します 23

25 2-3. 傾向分析から対策原案の策定 1 事故データの傾向分析から評価対象事業者の脆弱性を把握することができたらその脆弱性に対して 4M4E 分析の考えを用いて対策案を整理してください 4M4E 分析とはある事象について 4 つの M によって要因を分析し 4 つの E によって対策立案を行います 1 見えてきた脆弱性に対して 4M に観点から背景要因を導き出す ( 無い場合は無いで OK) 4M とは Man: 本人事故の相手など人的な要因 Machine: 車両設備などハード面の要因 Media: 照明騒音人間関係など周囲の環境に関する要因 Management: 制度や管理の体制など管理上の要因 2 導き出された背景要因に対して 4E の観点から対策案を考え出す ( 無い場合は無いで OK) 4E とは Education: 教育訓練による対策 Engineering: 技術工学的な対策 Enforcement: 強化徹底による対策 Example: 模範事例による対策 24

26 事故分析手法 (4M4E) エラー 1 事象 2 エラー 2 Man ( 人 ) Machine ( もの ) Media ( 環境 ) Management ( 管理 ) Education ( 人 ) Engineering ( もの ) Environment ( 環境 ) Enforcement ( 管理 ) 時系列分析事故全体の構造を把握した上で問題点 ( エラー等 ) を捉える要因分析エラーを誘発する要因を 4M の視点から抽出するなぜなぜ分析で掘下げる対策策定誘発要因への対策を 4E の視点から策定する 43

27 2-3. 傾向分析から対策原案の策定 2 4M4E 整理シートに脆弱性とそれに対する対策案を整理します 26

28 2-4. 対策原案の発表整理した対策案の中から評価対象事業者に提案する内容を絞り込んでください絞り込んだものは事故防止対策原案シートに記載し発表してください発表時には傾向分析の過程を明らかにするために以下の資料を提示してください傾向分析資料 4M4E 整理シート事故防止対策原案シート 27

29 ご清聴ありがとうございました国土交通省大臣官房運輸安全監理官室 28

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