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ねんたろうてらわ
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1 医療介護従事者様用液体流動食の半固形化ハンドブック第 3 版監修医療法人財団緑秀会田無病院院長丸山道生

2 監修の言葉医療法人財団緑秀会田無病院院長丸山道生本邦における臨床栄養領域の発展にはめざましいものがあります中でも液体流動食の半固形化注入法 ( 以下半固形化法 ) は経腸栄養管理における患者さんのQOL 改善に効果のある発明といっても過言ではありません稲田晴生先生提唱による胃内でゲル化する半固形化法 (REF-P1 法 ) や蟹江治郎先生による流動食を寒天等でゲル化し注入する方法は経腸栄養管理時の誤嚥性肺炎予防短時間投与による患者さんのQOL 改善などさまざまな臨床上のメリットが報告され市販半固形化流動食が各社から上市されるに至っています本ハンドブックはこうした半固形化法の発達とともに従来のガイドブックの内容にアップデートを重ね最新の内容に見直しました栄養療法全体として見れば半固形化法の歴史はまだまだ新しく科学的根拠の集積も十分とはいえませんこのハンドブックを通じて多くの皆様に半固形化を正しく理解していただき日本が誇るオリジナルかつプラクティカルな栄養管理法として本法のエビデンスを世界に向けて発信していくことができれば幸いです C O N T E N T S 第章流動食の半固形化 2 第章半固形化の実践 5 第章水分補給について 9 第章よくある質問 12 参考文献 15 1

3 第章流動食の半固形化半固形化の種類について近年流動食の安全な投与のため流動食を半固形化する手法が用いられるようになりました半固形化することにより胃食道逆流やそれに伴う肺炎の予防下痢の予防瘻孔からのリーク予防など様々な経腸栄養トラブルの予防効果が確認されています液状の流動食の粘度を増す半固形化法には用いる増粘剤の種類により様々な特徴がありますまたすでに半固形化された流動食も多くの種類が市販されています半固形化の方法とメリットデメリット種類メリットデメリット寒天ペクチン市販とろみ剤市販半固形化流動食価格が安い加熱が不要ほとんどの流動食と迅速に反応する価格が安い種類が豊富粘度調整の手間が不要種類が豊富加熱が必要調製するのに手間がかかるカルシウムを含まない ( イオン化していない ) 流動食とは反応しないとろみ剤の種類により使用量溶解性粘度が安定するまでの時間に違いがある価格が高い安全な経腸栄養の実践には欠かせない半固形化法のそれぞれの特徴をよく理解し適切な方法を選択する必要があります次頁以降ではペクチンを用いた半固形化の特徴について解説します 2

4 ペクチンを用いた半固形化ペクチンを原料とする市販増粘剤のなかでも代表的なジャネフREF-P1( 粘度調整食品 ) ( 以下 REF-P1) について取りあげます REF-P1 とは? REF-P1はペクチンを水に溶解殺菌した商品ですペクチンはその種類によりカルシウムイオンと反応して液体をゲル化させる性質がありますそのためカルシウムイオンを含む様々な流動食と反応して粘度を増加させる事ができますまた REF-P1そのものは粘度が低くさらさらしており REF-P1と流動食を別々に細いチューブから投与し胃や小腸の中で反応させて増粘することが可能です REF-P1 を用いて流動食を増粘させることによるメリット流動食の半固形化胃で半固形化する場合空腸で半固形化する場合瘻孔からの漏れを防止する場合胃食道逆流の減少幽門通過性の低下腸管での移動速度の低下流動食の毛細管現象の低下胃食道逆流の減少誤嚥性肺炎の予防ダンピング症状の予防下痢の予防血糖値コントロールが容易胃瘻等からのリーク改善従来よりも流動食の投与時間を短縮することが可能患者介護者の負担軽減栄養状態の改善 3

5 REF- P1 特有のメリット ❶ 細いチューブでも投与できます粘度が低いため細いチューブ (8Fr. 以上 ) でも投与可能です経鼻胃管 PTEG PEG PEJなどあらゆるケースで使用できますなお体温程度に加温することで若干ではありますが流動性が増しますただし加温する際は加温し過ぎないようご注意ください ❷ 胃だけでなく小腸への流動食投与時にも半固形化ができます細いチューブによる投与が可能なので投与チューブの先端が小腸留置でも流動食の半固形化ができます ❸ 水分補給に役立ちます REF-P1は1 袋 (90g) に約 88mlの水分を含有していますそのため水分補給の手間が軽減されます P 9 11 ❹ 食物繊維の補給ができますペクチンは水溶性の食物繊維です 1 袋当たり1.4gの食物繊維を補給できます ❺ 流動食を選びません医薬品経腸栄養剤を含め多くの市販液体流動食と合わせて使用が可能なので患者さんに適した流動食と併用できます P 13 Q 5 4

6 第章半固形化の実践経腸栄養法の栄養補給ルート経管的栄養補給ルートの種類チューブ先端留置部位別経鼻胃管 ( 幽門前 ) ルート経鼻十二指腸空腸 ( 幽門後 ) ルート PTEG ( 経食道瘻胃管挿入術 ) PEG ( 経皮内視鏡的胃瘻造設術 ) PTEG ( 経食道瘻胃管挿入術 ) PEG-J(PEJ, Jett-PEG) ( 経胃瘻的空腸瘻 ) 手術的空腸瘻造設ルートチューブ先端を胃に留置チューブ先端を腸に留置経腸栄養法の栄養補給ルートは上述のように複数あり患者さんの状態により選択されます経鼻胃管 PTEG PEG PEJなどの場合チューブの内径が細く長いため半固形化された流動食を投与することが困難ですそのような場合でもREF-P1と液体流動食の併用により胃内で半固形化させることができますまたチューブ先端が胃より先の小腸 ( 十二指腸空腸 ) 留置の場合でも小腸内で半固形化して胃内と同等の効果を発揮する症例が報告されています 5

7 参考流動食と R E F - P 1 の反応粘度 ( 分析値一例 ) REF-P1を併用し胃や小腸内で半固形化することであらゆる栄養補給ルートから液体流動食の投与が可能となりますが使用する流動食の種類や量によって発現する粘度が変わってきます ❶ K-LEC の場合 K-LEC 投与量 100ml ❷ K-5S の場合 REF-P1 使用量測定方法 REF-P1 と流動食を混合し B 形粘度計にて測定各種食品の粘度 (mpa s) 20rpm 粘度 6rpm 3,250 mpa s 12,340 mpa s 200ml 3,000 mpa s 7,720 mpa s 1 袋 300ml 2,300 mpa s 7,220 mpa s 400ml 1,520 mpa s 3,920 mpa s K-5S 投与量 100ml REF-P1 使用量 20rpm 200ml 3,750 mpa s 1 袋 300ml 1,950 mpa s 400ml 1,200 mpa s 粘度 2017 年 6 月現在 6rpm 5,600 mpa s 18,460 mpa s 10,460 mpa s 4,080 mpa s 2,740 mpa s 2017 年 6 月現在 ,000 10, ,000 オレンジジュース中濃ソースマヨネーズトマトジューストマトケチャップ New Food Industry Vol.23 より引用一部改変 6

8 REF-P1 を用いた半固形化の実践水分補給をする場合 REF-P1 の投与 30 分以上前に行ってください ❶REF-P1 の注入パウチタイプの場合流動食の投与チューブにシリンジを用いて注入します REF-P1 を開封しシリンジで吸い上げるチューブの接続口にシリンジの先端をしっかり差し込むチューブの接続口に手を添えながら REF-P1 を注入するスパウト付きタイプの場合流動食の投与チューブにスパウト口をしっかり押し込んで接続し注入しますカチッ取り外したキャップの上部にスパウト先端部があることを確認してからご使用ください注入口の根元を持ってください透明キャップをカチッと音がするまで左右どちらかに回してくださいカチッと音がしたらさらにひねりながらキャップを取り外してください 4 接続部分が濡れていると抜けやすくなってしまいますしっかり押し込んで接続します 5 6 逆さにします袋をつぶしたまま外します液が戻ってこないように注意してくださいキャップを十分に回さずに引き上げますと開封しないことがありますのでご注意ください開封後はキャップをしても注入口は密閉されません 7

❷ チューブ洗浄流動食の投与チューブにシリンジで水 ( 2 0 m l ) を注入しチューブを洗浄します REF-P1 がチューブ内で流動食と反応して詰まることを予防します ❸ 流動食の投与チューブ先端の留置が胃の場合投与時間 60 分以内チューブ先端の留置が小腸 ( 十二指腸空腸 ) の場合投与時間 30 分以内注意事項 REF-P1を投与しチューブの洗浄をしたら

9 ❷ チューブ洗浄流動食の投与チューブにシリンジで水 ( 2 0 m l ) を注入しチューブを洗浄します REF-P1 がチューブ内で流動食と反応して詰まることを予防します ❸ 流動食の投与チューブ先端の留置が胃の場合投与時間 60 分以内チューブ先端の留置が小腸 ( 十二指腸空腸 ) の場合投与時間 30 分以内注意事項 REF-P1を投与しチューブの洗浄をしたらただちに流動食の投与を開始してくださいチューブ先端の留置部位に応じた時間内に投与を完了してください投与が完了しない場合 REF-P1が流失し R E F - P 1 本来の機能が損なわれます水分補給や流動食の希釈はしないでください流動食中のカルシウム濃度を下げ粘度が低下します ❹ チューブ洗浄流動食の投与チューブにシリンジで水 ( 2 0 m l ) を注入しチューブを洗浄します経腸栄養の最新トピックス 12 号 (( 株 ) ジェフコーポレーション ) より引用一部改変薬の投与がある場合薬の投与は流動食の投与後に行ってください簡易懸濁法等で少量 (20ml 程度 ) の微温湯に薬を分散して注入してください REF-P1 使用上の注意点次に該当する患者さんへの使用は避けてください 1. 短腸症候群炎症性腸疾患など重度の腸管機能障害を有する方 ( 食物繊維の使用を制限されている方 ) 2. 胃腸管の運動機能が著しく低下した方消化管蠕動運動を促進する作用がある薬剤を食前に服用した場合は REF-P1の効果が減弱する可能性があります保管中に黒っぽいオリ ( 沈殿物 ) 色調の変化が生じることがありますこれは原料のペクチン由来のものであり品質効果への影響はありませんよく振ってご使用くださいまたペクチンは天然物であるため色調に変化が見られることがありますが品質効果への影響はありませんなお保管は室温にてお願いします 8

10 第章水分補給について 1 日に必要な水分補給量は患者さんの体格状態に応じて決定する必要があります水分必要量の推定方法 ❶ 水分出納が平衡になるように計算する場合尿量 + 不感蒸泄量 - 代謝水量 ❷ 簡易水分必要量計算法摂取エネルギー量からの推定 1.0ml 摂取エネルギー量 (kcal) 現在の体重からの推定 30ml 現在の体重 (kg) 体表面積からの推定 1,500ml 体表面積 (m 2 ) 体表面積は身長と体重のデータをもとにモノグラムから求めるナースが取り組む栄養療法監修丸山道生より引用一部改変参考流動食の水分含有量濃度 1,000kcal 当たりの水分含有量 ( 含有率 ) 1.0kcal/ml 1.5kcal/ml 2.0kcal/ml 約 850ml ( 約 85%) 約 510ml ( 約 77%) 約 350ml ( 約 70%) REF-P1 の水分含有量 1 袋 90g 当たり約 88ml 9

11 REF-P1使用時水分量の算出方法例体重40 の患者さんの場合水分必要量 = 体重 30ml 40 kg = 1,200ml /日必要熱量が900kcal/日の場合 K-5S(1kcal/ml)とREF-P1を使用すると含まれる水分量は流動食由来 REF-P1 チューブ洗浄薬投与由来朝水分含有量 254ml + 88ml + 40ml + 20ml = 402mｌ 254ml + 88ml + 40ml + 20ml = 402mｌ 254ml + 88ml + 40ml + 20ml = 402mｌ昼水分含有量夜水分含有量合計 762ml + 264ml + 120ml + 60ml = 1,206ml 10

12 REF-P1 使用時の追加水分早見表患者さんによっては流動食の投与だけでは 1 日に必要な水分量が不足する場合があります REF-P1による半固形化ではREF-P1そのものがほぼ水分 (1 袋 90g 中約 88ml) なので追加水分量が少なくなります ❶ 流動食 1 日 3 回投与の場合水分含有量追加水分量 (ml) K-5S 投与熱量 (kcal) 流動食由来 (ml) REF-P1 由来チューブ洗浄薬投与 (ml) 水分必要量 1,000 1,100 1,200 1,300 1,400 1, 不要 , 回 40 3 回回不要不要不要不要不要不要 78 不要不要 , 不要不要不要不要 ,200 1,016 不要不要不要不要不要 40 ❷ 流動食 1 日 2 回投与の場合水分含有量追加水分量 (ml) K-5S 投与熱量 (kcal) 流動食由来 (ml) REF-P1 由来チューブ洗浄薬投与 (ml) 水分必要量 1,000 1,100 1,200 1,300 1,400 1, 回回回追加水分が必要な場合は食間もしくは REF-P1の投与 30 分以上前に投与してください P 12 Q 4 11

13 第章よくある質問 Q 1 1 流動食の投与量に対するREF-P1の必要量はどの位ですか? 流動食の投与量に関わらず REF-P1は1 袋 (90g) ご使用されることをおすすめします小児など胃の容量が小さい場合には REF-P1の量を主治医にご相談くださいなお REF-P1 1 袋 (90g) に対する流動食の最大投与量は 400ml までとしてください Q 回の流動食投与量が 400ml を超える場合は REF-P1 をどのように使用したらよいでしょうか? 胃の排出速度は1 時間に200kcal 程度と言われています 1 回の投与量が400mlを超える場合は胃での滞留時間が長くなり胃食道逆流などトラブルのリスクが高まることが考えられますしたがって投与回数を増やし分割投与することをお勧めしますまた胃の容積負担を軽減するため1.5kcal/ml 以上の高濃度の流動食を投与することも一つの方法です 8~24 時間持続投与の場合はREF-P1の効果は期待できません Q 3 3 粘度の測定にはどのような方法がありますか? 粘度の測定には様々な方法がありますが B 形粘度計を用いることが多いようですただし温度などの測定条件により数値が変わってくるため同じ条件で測定しないと比較することはできません各社により測定条件が異なる場合がありますので製品パンフレットなどでご確認ください Q 4 4 REF-P1 を使用しても水分が不足する場合にはどのタイミングでどのように補給したらよいですか? 不足する水分は食間もしくは REF-P1の投与 30 分以上前に先水投与する事をお勧めします水は浸透圧が低くカロリーもないので流動食と比較して胃からの排出が早く短時間で十二指腸に移動します逆流のリスクが高い場合には水をゲル化もしくは粘度をつけた状態での投与も推奨されますが一般的にはそのままの投与でも良いと考えられています 12

14 Q 5 5 医薬品の経腸栄養剤との併用はできますか? REF-P1はカルシウムイオンと反応して増粘するためカルシウムイオンが入っている経腸栄養剤であれば増粘しますなお REF-P1を混ぜても粘度が上がりにくい一部のカルシウムイオン含量が少ない経腸栄養剤でも牛乳 ( 乳飲料は除く ) を混ぜることで粘度が上昇します牛乳を添加する際はあらかじめ経腸栄養剤に牛乳を加えてご利用ください粘度の目安としては経腸栄養剤の投与量に関わらず牛乳を30 ml 加えることで粘度が約 1,000mPa s 上昇します経腸栄養剤経腸栄養剤投与量 m l(kc a l ) 牛乳添加量 ml 粘度 mpa s エンシュアリキッド 250(250) 無し ,010 エンシュア H 250(375) 無し 1,400 ラコール 400(400) 無し 1,240 ツインライン 400(400) 無し 640 エネーボ 250(300) 無し 3, 年 6 月現在測定方法 R E F - P 1( 1 袋 9 0 g ) と流動食を混合し B 形粘度計 ( 2 0 r p m ) にて測定経腸栄養の最新トピックス号 ( ジェフコーポレーション ) より引用一部改変 Q 6 6 Q 7 7 流動食を小腸に投与する場合でもREF-P1は使用できますか? 以前はお勧めしていませんでしたが最近学会などで小腸投与にも増粘効果が認められた症例が報告されています流動食を短時間 (30 分程度 ) で投与することで効果が期待できますスパウト付き REF-P1は全てのチューブに接続可能ですか? 一部の製品で接続部がゆるく漏れる場合がありますメーカー担当者に問い合わせるか使用前に一度ご確認されることをお勧めします 13

15 Q 8 8 チューブが詰まったら? シリンジで少量 (20ml 程度 ) の水をチューブに通して洗浄してくださいどうしても汚れが取れない時は担当医師にご相談ください Q 9 9 開栓開封後はどの位もちますか? 開栓開封後はすぐにご使用ください分割投与をする場合でも 8 時間以内 ( 冷蔵庫保存では24 時間以内 ) に使い切ってくださいその際汚れたキャップへの接続や洗浄していない容器に移し替えるなどの不衛生な取り扱いはお止めください Q 10 蠕動運動が弱い患者さんにも REF-P1 の機能を期待できますか? 10 流動食とREF-P1は胃内で均一に混ざる訳ではありません特に蠕動運動が弱い方では胃の中で REF-P1と流動食が写真のように2 層に分離した状態となります流動食とREF-P1の比重の関係から流動食の上にREF-P1が覆った状態になっています ( 流動食の方が重いので下に沈むため ) しかし REF-P1と流動食の界面部分では反応して増粘しているためこれが蓋の役割を果たし流動食の胃食道逆流を防止していると考えられます 1REF-P1 が投与された状態 2 流動食の投与開始 3 流動食 1/3 量投与 4 流動食全量投与後 14

16 参考文献 ❶ REF-P1 と栄養剤の胃内変化タイトル出典丸山道生ら粘度調整食品 REF-P1( ペクチン液 ) による半固形化栄養剤の胃内変化癌と化学療法 35(No.Supplement 1): (2008) 効果ガスター R 服用時胃内 phは6 以上となった REF-P1と栄養剤の反応は胃液の酸度により形態が異なるが粘度に差はなかった ❷ 胃食道逆流 ( 誤嚥性肺炎 ) 予防タイトル出典稲田晴夫ら胃食道逆流による誤嚥性肺炎に対する粘度調整食品 REF-P1の予防効果 JJPEN 20(10): (1998) 田部井功ら粘度調整ゲル化剤を用いた経腸栄養剤投与法の胃食道逆流に対する予防効果と臨床使用経験日本消化器外科学会雑誌 36(2): 71-77(2003) 金岡俊治ら粘度調整食品を用いた経腸栄養の胃食道逆流に伴う誤嚥性肺炎の予防と患者の QOL に対する長期的影響静脈経腸栄養 20(1): 65-69(2005) 効果逆流のある患者は 15 4 名に減った呼吸器感染も 7 4 名に減った胃食道逆流のない者は 4 10 名となった呼吸器感染による発熱も 9 4 名となった胃食道逆流や流涎が減少したそれにより比較的短時間に臨床状態が改善した ❸ 下痢予防タイトル出典明石哲郎ら粘度調整食品 REF-P1 を用いた経腸栄養の胃食道逆流下痢に対する予防効果第 24 回日本静脈経腸栄養学会 (2009) 堀井奈緒子ら粘度調整食品を使用した経鼻栄養剤注入における患者の下痢対策の検討第 24 回日本静脈経腸栄養学会 (2009) 檀上敦ら 3 種の経腸栄養剤を用いた経鼻胃栄養中の消化器系合併症の比較と粘度調整ゲル化剤を用いた半固形化投与法の試み日本口腔診断学会雑誌 24(2): ( 2011) 効果 6/11 名で下痢の回数減少胃食道逆流防止目的の 3 名で肺炎発症なし下痢が続いた 2 症例で下痢消失初回から実施の 1 症例下痢発症なし経腸栄養施行患者における下痢発生率は 14 名中 45.0% REF-P1 併用 14 名中 5.3% で有意に低かった ❹ 血糖値コントロールタイトル出典森本真輔 REF-P1 が有効であった頻回に低血糖発作を起こした胃切除後の症例第 11 回日本 PTEG 研究会学術集会 (2012) 効果経鼻胃管で経腸栄養開始後に発症した下痢および血糖変動が著明に抑えられた ❺ 瘻孔からの栄養剤リーク改善タイトル出典小川滋彦ら瘻孔からの栄養剤の漏れに対して粘度増強剤 (REF-P1) が有効であった経皮内視鏡的胃瘻増設患者の1 例第 76 回日本消化器内視鏡学会北陸地方会 (2000) 効果 REF-P1 併用により PEG の瘻孔からの栄養剤リークは著明に減少した ❻ 小腸内での流動食半固形化タイトル出典大石英人粘度調整食品を用いた小腸内栄養材半固形化の試み臨床栄養別冊 JCN セレクト (2013) 効果 REF-P1 併用により短時間投与を行っても下痢が発症しないことを確認した大石英人経皮経食道胃管挿入術 (PTEG) のピットフォール臨床栄養 126(6)( 臨時増刊号 ) (2015) REF-P1 併用により短時間投与を行っても下痢が発症しないことを確認した液体流動食の半固形化ハンドブック ( 第 3 版 ) 15 編集制作 : 株式会社ジェフコーポレーション資料提供 : キユーピー株式会社発行日 :2017 年 6 月 2 日

はじめに章流動食を投与するルート経管栄養とはチューブを通して直接胃や腸に栄養 ( 流動食など ) を送りこむ方法のことです病気や高齢でかむことができないうまく飲み込めないなど口から食事を十分にとれない時に必要な栄養を摂っていただく方法ですその際チューブは鼻の穴や胃腸にあ

はじめに章流動食を投与するルート経管栄養とはチューブを通して直接胃や腸に栄養 ( 流動食など ) を送りこむ方法のことです病気や高齢でかむことができないうまく飲み込めないなど口から食事を十分にとれない時に必要な栄養を摂っていただく方法ですその際チューブは鼻の穴や胃腸にあ REF-P を使った在宅栄養ハンドブック監修日本在宅医療学会理事長城谷典保 ( 医療法人社団鴻鵠会理事長元東京女子医科大学教授 ) はじめに章流動食を投与するルート経管栄養とはチューブを通して直接胃や腸に栄養 ( 流動食など ) を送りこむ方法のことです病気や高齢でかむことができないうまく飲み込めないなど口から食事を十分にとれない時に必要な栄養を摂っていただく方法です