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1 特別編集 213 経鼻胃管チューブ PEGから注入できる 半固形化栄養法の検討 とろみ調整食品を用いて 三鬼 達人 藤田保健衛生大学病院 看護部 摂食 嚥下障害看護認定看護師 Medisterは医療従事者の為の総合情報媒体です Web版にもアクセス! http // 提供 株式会社フードケア 発行 ゼネラルヘルスケア株式会社 東京都台東区浅草橋 鈴和ビル7F 発行人 竹澤慎一郎

2 経鼻胃管チューブ PEGから注入できる半固形化栄養法の検討 とろみ調整食品を用いて 三鬼 達人 藤田保健衛生大学病院 看護部 摂食 嚥下障害看護認定看護師 はじめに 近年 わが国では半固形化状の経腸栄養剤を投与する 半固形化栄養法 が注目されている 半固形化栄養法は 経腸 栄養剤を液体から半固形状に調整したもので 寒天やゲル化剤を用いる方法 とろみ調整食品を用いる方法 すでに半 固形化状になった市販品を用いる方法などがある 効果としては 液体の経腸栄養剤に起因する胃食道逆流症 Gastro Esophageal Reflux Disease 以下GERD や下痢 嘔吐などを予防 改善すると報告されている1-2 これは 経腸栄養剤の形状を液体から半固形状にすることによって 生理的な消化管運動を誘発するためと考えられて いる また 注入時間の短縮化により活動時間の確保ができ ADLやQOLの向上にもつながるとされている3 これらの 以下NGチューブ を用いた報告はま 利点から半固形化栄養法に関する報告は数多くあるが4-9 径の細い経鼻胃管チューブ だ少ない その理由として GERDを予防できる粘度は2,mPa sと報告されているが 細いNGチューブでは物理的に 注入が困難 あるいはできないためである そこで 細いNGチューブからでも注入できるよう 注入時に液状を保てるとろ み調製食品を用いて 人工胃液内での形状変化および臨床での有用性についての検討を行ったので報告する1-11 研究の概要 1. とろみ調整食品を用いた半固形化栄養法の人工胃液内での検討 入れるとどうなるか 高いと どうなるか 再現可能か 人工胃液に試料を 人工胃液のpH値が 目的 有用性の検討 どの経腸栄養剤でも ブおよびPEGから注入できるか臨床での有 ドケア を上記試料に対して % 用性を確認する 1. とろみ調整食品を用いた半固形化 栄養法の人工胃液内での検討 8Fr NGチューブのような細いチューブ からでも注入できるよう 注入時に液状で 注入後人工胃液内において2,mPa s 2. 臨床での 1. とろみ調整食品を用いた 半固形化栄養法の 人工胃液内での検討 の粘度が得られるか以下3点を確認する g 使用 2 人工胃液 第14回改正日本薬局方崩壊試験法 第1 液に準じ 以下の4種類を調製した 人工胃液A 塩 化 ナ ト リ ウ ム2g 希 塩 酸 を 精 製 水 で1,mLに 調 製 ph1.2 試料及び方法 1-1.人工胃液に試料を入れるとどうなるか 1-2.人工胃液のpH値が高いとどうなるか 1-3.どの経腸栄養剤でも再現可能か 1 試料 ハイネ 株式会社大塚製薬工場 4mL 2.臨床での有用性の検討 +蒸留水1mL 人工胃液内での結果をもとに NGチュー ネ オハイトロミールⅢ 株式会社フー 2 人工胃液B 人 工胃液A+消化酵素ペプシ ン1g/L 人工胃液C 塩化ナトリウム2gを精製水で 1,mLに調製 ph. 人工胃液D 人 工胃液C+消化酵素ペプシ ン1g/L

3 (3) 基本調製方法場合を想定し 人工胃液 C,Dにて試料の粘 1) ハイネ ふるい 4mL+ 蒸留水 1mLを半量度上昇を検討したが 篩から試料が通り抜 (25mL) に分け 一方にネオハイトロけてしまった これらから 胃内環境下のミールⅢ を必要量 ( %) 添 phが高いと粘度上昇がほとんど得られな加して3 回撹拌し 5mLカテーテルいことが分かった チップで8Fr NGチューブから人工胃 ph.の数値( 右側 ) は 篩から通り抜け液 AあるいはC(2mL) に注入する てしまった試料を測定したものである 2) 残り半量にも同処理を行い 追加注入する 1-3. どの経腸栄養剤でも再現可能か 経腸栄養剤の種類によって人工胃液内での粘度上昇に差があった 18 種類中 13 種類が2,mPa s 以上の粘度上昇が得られた 人工胃液での結果をもとに 実際の臨床 3) 2) に人工胃液 BあるいはD(28mL) を ( 表 1) 現場での効果を検討した 本検討は 大学 加える とろみ調整食品としてネオハイトロミー 倫理委員会の承認を受け 全事例に同意を 4) 以後 5 分毎に3 回ゆっくりと撹拌する ルⅢ 1.% を使用し 18 種類の半消化態 得て実施した 5) 2 分後 1メッシュの試験篩にて試料をろ過 その後 5 分静置する 栄養剤について検証した 試料は全量を 5mLとし 適宜水を加えた ) メッシュの上の残渣の粘度測定をする 測定条件 :B 型回転粘度計 12rpm 測 表 1. 各試料の人工胃液内注入後の粘度 定開始 3 秒後の値を測定値とする 試料商品名水 粘度 (mpa s) 結果 1-1. 人工胃液に試料を入れるとどうなるか ( 図 1) とろみ調整食品の添加量が 1.% 以上であれば ph1.2の人工胃液環境下でgerd 標準タイプを予防できるとされる2,mPa s 以上の粘度を得られることが分かった なお 同試料の人工胃液内に注入する前の常温下での粘度を経時的に測定したが とろみ調製食品を加えて常温下で2 時間静置しても 2,mPa sまでの粘度上昇医薬品は得られなかった ( 図 2) したがって 人工胃液内で得られた粘度上昇は人工胃液に注入することで得られた反応であることが糖尿病用分かった 1-2. 人工胃液の ph 値が高いとどう腎疾患用なるか ( 図 3) 胃酸分泌がない もしくは極端に少ない 2. 臨床での有用性の検討 ハイネ 4mL 1mL 2,133 ハイネ 5mL - 34,5 CZ ポチ 375mL 125mL 28,134 アイソカル RTU 4mL 1mL 24,385 アイソカル 2K 4mL 1mL 23,71 テルミール 2. α 4mL 1mL 22,13 CZ-Hi 4mL 1mL 2,314 L-7 5mL - 18,944 エフツーアルファ 4mL 1mL 7,324 MA-R2. 4mL 1mL,911 ラコール 5mL - 29,388 エンシュア リキッド 5mL - 24,359 エンシュア H 5mL - 35,22 グルセルナ 5mL - 59,433 インスロー 4mL 1mL 2,158 リーナレン LP 5mL - 1,134 リーナレン MP 5mL - 測定限界以上 * レナウェル 3 5mL - 1,72 *5,mPa s 以上の粘度が推測される 図 1 ph1.2 人工胃液内注入後の粘度 3, 25, 2,133 22,233 2, 15,833 15, 1, 5,.5% 1.% 2.% 図 2 人工胃液に入れない場合の粘度の経時変化 1, % 1.% 2.% 図 3 人工胃液の ph が与える影響 ( ネオハイトロミール Ⅲ1.%) 25, 2, 15, 1, 5, 2, ph1.2 ph. 3

4 PEG の場合 研究方法 結果 注 入容器からの自然滴下および手押し 注入 1 対象 経管栄養中に下痢 症 候 性 下 痢 症 を 除 く GERDを合併した17例 下痢11例 GERD4例 下痢+GERD2例 2 検討事項 1 下痢の有無について 図 7 8 注入手順 ハイネ の場合 準備 下痢13例中12例は とろみ調整食品を 用いた半固形化法導入後に下痢が消失し た 下痢が治まらなかった1例については 精査にて病原性大腸菌が検出された なお リクライニング位3 以上にし チュー 下痢が消失するまでの期間は 1日で消失 1 下痢の有無 目視での観察および後方 ブの先端が胃内に挿入されていることを確 したのが 名 ついで2, 3日であった 視的にカルテ記録から評価 認する また 先に投与された経腸栄養剤 2 GERD の有無について 図 9 2 GERDの有無 食前と食後の咽頭内容 物を吸引し 尿糖テストテープ法を が胃内に残留していないかも確認をする 用いて糖反応で評価 今回 検討した例とも 半固形化導入 STEP1 後に糖反応が となった STEP3 を投与する経管栄養法が用いられる 経管 3分間安静にする 法の合併症としては GERDや下痢 嘔吐 アルブミン値の変動について 図1 ハイネ 2mL+水5mLに対し ネオハ 3 定期的にアルブミン値の測定を行なって 3 除外基準 イトロミールⅢ 1包2.5g 1.% を添加し いた15事例を後方視的にカルテより検討 胃 酸分泌抑制剤 プロトンポンプインヒ 3回撹拌する 図5 ビター PPI を服用中で胃酸分泌が少な 攪拌しながら添加するとダマができにく した 1事例のみ開始時に比べ終了時に低 下するといった結果になったが この事例 いと予測される患者 く 均等に混ざりあう は病原性大腸菌が検出され下痢が治まらな PPIを胃粘膜保護剤に変更した場合は STEP2 かった事例であった 実施可能とする ただちにカテーテルチップで約5 1分 胃酸の分泌が少ない患者 胃切除術後など 以内に注入する 残りの半量も同様に行う チューブの先 端 が十二指腸 のトライツ靱 考察 図 帯を超えた位置に留置されている患者 注入に力を要する時は 3mLカテーテル 経口からの食事摂取が困難になった場 4 必要物品 図 4 チップなどに変更すると注入しやすくなる 合 体外から直接チューブを介して流動食 3 アルブミン値の変動 5 注入方法 NG チューブの場合 8Frと1Fr 5mLカテーテルチップで 手押し注入 12Fr以上 注入容器からの自然滴下注入 チューブの閉塞予防のため白湯を2mL 栄養法は 腸管機能が正常で 経口からの 注入し 3 45 のリクライニング位で2 摂取が困難な場合に適応となる 経管栄養 などが挙げられる1 そこで近年では こ 図4 必要物品 ③ れらの合併症を予防 改善する目的で 半 ④ ①経腸栄養剤 ハイネ 株式会社大塚製薬 工場 4mL+水1mL ⑤ ① は 経腸栄養剤の形状を液体から半固形に ③撹拌する容器 誘発するためと考えられている2 実際に ④5mLカテーテルチップ ⑤撹拌するスプーンもしくは泡だて器 図5 撹拌 STEP1 容器にハイネ 2mL+水5mLを入れる 撹拌しながらネオハイトロミールⅢ をまぶすように添加し 3回撹拌する 4 化栄養法が合併症を予防する理由として ②とろみ調整食品 ネオハイトロミールⅢ 株式会社フードケア 2包 ② 固形化栄養法が注目されている 半固形 することによって 生理的な消化管運動を GERDや下痢 嘔吐が改善したとする報告 も多数ある4-9 そして GERDや下痢 嘔 図 注入 STEP2 5mLカテーテルチップで5回に分けて 約5 1分以内に注入する

5 図 7 下痢の症例 図 8 下痢消失までの期間 図 9 GERD の症例 入前 1 入後 とろみ調整食品を用いた半固形化栄養法 日 2 日 3 日 下 消 までの 入前 入後とろみ調整食品を用いた半固形化栄養法 図 アルブミン値の推移 1.5 半固形化開始前の測定値を 日とし 終了時は退院時に一番近い測定値とした 中間点は ランダムに4 時点を選び出した Alb 値の測定日数 回数は 事例により間隔は異なる 2~1 日間隔で測定 上昇 下降は 最初と最後の測定値からの数値の差とした の種類によって2,mPa sに達しない場合があることが分かった 原因ははっきりとは断定できないが 経腸栄養剤に含まれるタンパク質の種類が影響している可能性が高く 比較的タンパク源としてカゼインや大豆タンパクの配合が高いものの方が胃酸との反応が良い傾向があった 一方 タンパク源として乳清の割合が高いものは酸との反応が低い傾向が示された 乳清は ヨーグルトの上澄み液でよく説明されるが 酸では凝固しないタンパク質として知られるため おおよそ説明がつく また 窒素源が アミノ酸オリゴペプチドの消化態栄養剤やアミノ酸の成分栄養剤は タンパク凝固反応は起こらないため 胃内では 吐以外にも 半固形化栄養法を行うことに 以上の粘度が得られた これは 経腸栄養 増粘しないと推測される よって 消化態 よって得られるメリットはいくつかあり 剤に含まれるタンパク質が 低 ph 下でタン 栄養剤および成分栄養剤に本法を用いても これらはADL QOLの向上にもつながるとされている 3) このように 様々な利点がある半固形化 パク凝固を示した結果と とろみ調整食品に含まれる増粘多糖類 ( キサンタンガム ) による水分の増粘により得られたものと推測され 半固形化栄養法の効果は期待できない これらの人工胃液内での結果をもとに 実際の臨床現場での効果を検討した 対象 栄養法ではあるが 細い径のNGチューブ る なお とろみ調整食品の添加濃度は は 経管栄養中にGERD 下痢( 症候性下 を用いた報告はほとんどない その理由として GERDを予防できる粘度として報告されている2,mPa sの半固形化栄養剤を 細いNGチューブから注入するには困難なためである そこで 細いNGチューブからでも注入できる半固形化栄養法について検討を行った 1-11) 本検討では 経腸栄養剤としてハイネ ( 株式会社大塚製薬工場 ) を とろみ調整食品としてネオハイトロミールⅢ ( 株式会社フードケア ) を用い とろみ調整食品を 1.% 添加したものを試料として用いた 注入の際に手にかかる負荷を考えると 1.% 程度で十分と考える 次に PPIなどの制酸剤を服用している症例では 胃酸の分泌が少なく24 時間平均胃内 phが4 ~ で推移しているため 12- ph.の人工胃液内で粘度上昇が得られるか検討を行った これは 腸瘻栄養法や胃全摘を行い 胃酸の分泌の影響が得られない症例も想定した 結果 ph1.2の人工胃液内で行った時のような半固形状のものは見られず 液状だったため 篩を通り抜けてしまった よって 胃酸の分泌が少 痢症を除く ) を合併した症例としたが 後に病原性大腸菌が検出された1 例を除いては 改善に向かい 大きな問題なく実施できた また 栄養状態の改善もみられた ただし 実施件数が少ないのが現状である よって とろみ調整食品を用いた半固形化栄養法の適応については 医師の指導下で慎重な判断のもと検討していただきたい 結論経腸栄養剤にとろみ調整食品 1.% を添 胃の環境下で半固形状になっていれば ない若しくは無い症例については 除外す 加する半固形化栄養法は 径の細いNG GERDおよび下痢は防げるのではないかと るまたは慎重に進める必要があるものと考 チューブを用いて注入することができ 考え ph1.2の人工胃液に上記試料を 8Fr えられた 胃内環境下でGERDを予防するとされる NGチューブで注入する検証を行った 人工ふるい胃液に浮遊する半固形状のものを篩でろ過 ここまでの検証は 経腸栄養剤としてハイネ のみを用いてきたが 他の経腸栄養 2,mPa s 以上の粘度が得られることが分かった また 十数例ではあるが し 篩の上の残渣の物性を測定した結果 剤 ( 半消化態栄養剤 ) についても同様の結果 GERDおよび下痢の改善が見られ 半固形 とろみ調整食品 1.% 以上で2,mPa s が得られるか検証したところ 経腸栄養剤 化栄養法としての効果が期待された n=15 上昇 :14 例 最小:+.3mg/dl 最高:+3.5mg/dl 平均:+.8mg/dl 下降 :1 例 -.mg/dl 5

6 とろみ調整食品を用いた半固形化栄養法の Q&A Q1. 半固形化栄養法の効果はどのようのものがありますか A. 右記にまとめた表の通りです 半固形化栄養法の効果 注入時間の短縮 便性の改善 胃瘻周囲の漏れなどによるスキントラブルの予防 褥瘡の予防 改善 ADL QOL の向上 Q2. とろみ調整食品を用いた半固形化栄養法のメリット デメリットは何ですか A. 右記にまとめた表の通りです メリット 経腸栄養剤の選択肢が広がる 8Fr 以上の NG チューブで実施可能 経腸栄養剤によってはコストが軽減できる 栄養状態の改善 下痢 GERD 嘔吐の予防 デメリット 調整 注入の手間 粘度調整が必要 チューブの閉塞の可能性 便秘の可能性 * * 便秘傾向になる場合は とろみ調整食品の添加量を調整する必要があります Q3. 除外基準はありますか A. あります 右記の点に注意してください とろみ調整食品を用いた半固形化栄養法の除外基準 胃酸分泌抑制剤 ( プロトンポンプインヒビター :PPI) を服用中で胃酸分泌が少ないと予測される患者 *PPI を胃粘膜保護剤に変更した場合は実施可能とする 胃酸の分泌が少ない患者 ( 胃切除術後など ) チューブの先端が十二指腸のトライツ靭帯を超えた位置に留置されている患者 Q4. 注入時における注意点はありますか A. カテーテルチップを強く押し過ぎないこと 注入を開始したら中断せず連続注入することです カテーテルチップを強く押しすぎると チューブの内筒に抵抗がかかり 負担が大きくなります また 注入を途中で中断すると 粘度が付き過ぎてしまうので 連続的に注入します 目安としては 25mLのとろみをつけ た経腸栄養剤を5 ~ 1 分以内に注入することを心掛けてください 注入に力を要するときは 内筒にオリーブ油を付けたり カテーテルチップのサイズを小さいもの (3mL) に変更したりすると注入が容易になることがあります Q5. 消化態栄養剤や成分栄養剤にも使用することができますか A. 本方法では 使用できません 人工胃液内での増粘効果は認められませんでした 栄養剤に含まれる窒素源が タンパク凝固反応の起こらないアミノ酸やオリゴ ペプチドのためです Q. 水分の注入方法とタイミングはどうしたらよいですか A. 原則的に とろみをつけない水を経腸栄養剤投与 3 分前位に注入します 水分は経腸栄養剤と比較して胃からの排泄が早いためです また 経腸栄養剤に水分を混ぜることは推奨できません なぜならば 浸透圧等が崩れてしまうからです ちなみに 水分にとろみ調整食品を添加しても人工胃液内では増粘効果が認められないことを確認しています

7 Q7. 経鼻胃管以外の胃瘻栄養にも使用できますか A. 使用できます チューブの先端が十二指腸に留置されている腸瘻栄養は 胃酸の影響を受けにくいので使用ができませんが 胃瘻栄養 (PEG) でも本法は実施できます PEGの場合は 径が太いためより簡単に注入できます Q8. 注入バックからの自然滴下は可能ですか A. チューブのサイズ とろみ調整食品の添加量によっては可能です 自然滴下の場合は 注入スピードが速くなりすぎるときがあるので滴下 調整など注意が必要です なお 右表はとろみ調整食品 ( ネオハイトロミール Ⅲ ) を 1.% 添加した場合になります 経腸栄養剤の種類によって粘度が異なるため 目安として下さい また 自然滴下が途中で止まる場合は 手押し注入に切り替えてください 投与経路 1Fr チューブ以下 12Fr チューブ以上 PEG 投与方法 カテーテルチップでの手押し注入注入バックからの自然滴下が可能注入バックからの自然滴下が可能 Q9. 費用はどれぐらいかかりますか A. 経腸栄養剤にかかる費用に とろみ調整食品の費用が加算されます 具体的には 分包タイプの場合 1 包 (2.5g)2 円 5g 入りは2.5gあたり約 1.8 円 2kg 入りは2.5gあたり8.31 円となります 医薬品扱いの経腸栄養剤では医療保険の適応となるため1 ~ 3 割負担 + とろみ調整食品の費用を加算します 引用文献 1) Haynes-Johnson V:Tub feeding complications:causes prevention and therapy.nutritional Support Services : ) 合田文則 : 胃瘻からの半固形短時間摂取法ガイドブック 胃瘻患者のQOL 向上をめざして : 医歯薬出版 ) 東口髙志他 : 半固形化栄養法ガイドブック-PEGからNGチューブまでできる!- 株式会社メディカ出版 ) 爲季清和 : 粘度調製食品 REF-P1と経腸栄養剤メイバランス1.5を用いた胃食道逆流に伴う誤嚥性肺炎の予防効果 静脈経腸栄養 23(2): ) 合田文則 : 半固形化栄養剤 ( 食品 ) による胃ろうからの短時間注入法 臨床栄養 1(): ) 金岡俊治 小松建次 溝渕健介 : 粘度調製食品を用いた経腸栄養の胃食道逆流に伴う誤えん性肺炎の予防と患者のQOLに対する長期的影響 静脈経腸栄養 2(1): ) 足立香代子 : 栄養剤短時間短時間注入法 月刊ナーシング 27(3): ) 永口美晴 幣憲一郎 : 経腸栄養法のピットフォール増粘剤と胃内での変化 臨床栄養 11(): ) 伊藤由妃 今高多佳子 小林一信 : とろみ剤を用いた半固形経腸栄養剤と寒天を用いた固形経腸栄養剤の物性比較 静脈経腸栄養 21(3): ) 三鬼達人 馬場尊 : 細いチューブからでも検討できる半固形化栄養法 : エキスパートナース Vol.25 NO.9 July:32-37,29. 11) 三鬼達人 : ハンディマニュアル摂食 嚥下障害のケア. 才藤栄一 馬場尊監 メディカ出版,21. 12) 秋山純一 藤澤智雄 大和滋 : 胃食道逆流症患者におけるOmeprazole 長期投与中の酸分泌抑制効果の検討 Therapeutic Research 24: ) 杉本光繁 吉田隆久 梶村昌良 :Rabeprazole Famotidine 投与におけるCYP2C19 遺伝子多型に応じた酸分泌抑制効果の検討 胃分泌研究会誌 3:24. 14) 吉田隆久 白井直人 杉本光繁 :CYP2C19 遺伝子多型のLansoprazoleによるGERD 治療への影響 Therapeutic research 25:4 24. 参考文献 1) 蟹江治郎 : 胃瘻 PEG 合併症の看護と固形化栄養の実際 日総研出版 24 2) 合田文則 : 半固形食品短時間注入法による胃瘻からの短時間注入法の適応に関する検討 静脈経腸栄養 24;19;154 3) 合田文則 : 胃瘻とバイオエシックス : 半固形栄養材短時間摂取法 - 胃瘻患者のQOL 向上を目指して- 消化器医学 27;5;2-3 4) 合田文則 : 胃瘻からの半固形化栄養材をめぐる問題点とその解決法 静脈経腸栄養 28 23(2) 5) 永口美晴 : 増粘剤と胃内での変化 臨床栄養 27;11();9-71 ) 岡田晋吾 : 投与デバイス 粘度 追加水 チューブ汚染対策 をどうする? 変わった! 新しい!PEG( ペグ ) 半固形化栄養法の工夫 エキスパートナース 21;2(2) Profile み三 き 鬼 たつと達人 藤田保健衛生大学病院看護主任 日本看護協会摂食 嚥下障害看護認定看護師 日本摂食 嚥下リハビリテーション学会認定士 日本摂食 嚥下リハビリテーション学会評議員 主な著書 あなたが始める! 摂食 嚥下 口腔ケア : 照林社 211. 監修 執筆 半固形化栄養法ガイドブック: メディカ出版 212. 編集 執筆 摂食 嚥下障害リハ第 2 版 : 医歯薬出版 27. 分担執筆 摂食 嚥下ベストナーシング: 学研メディカル秀潤社 21. 分担執筆 ハンディマニュアル摂食 嚥下障害のケア : メディカ出版 21. 分担執筆 歯科衛生士のための摂食 嚥下リハ: 医歯薬出版 211. 分担執筆 7

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