神奈川県立こども医療センターにおける胃瘻管理患者の増加訪問診療医茅ヶ崎市立病院小児科藤沢市民病院小児科 310 患者数 ( 人 )?

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らむかなり
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1 小児在宅医療研修会意外に簡単で大きな効果! 胃瘻からのミキサー食注入神奈川県立こども医療センター外科栄養サポートチーム (NST) 北河徳彦 1

2 神奈川県立こども医療センターにおける胃瘻管理患者の増加訪問診療医茅ヶ崎市立病院小児科藤沢市民病院小児科 310 患者数 ( 人 )?

3 小児の胃瘻患者さん激増の理由保護者の意識の変化保護者同士の口コミの影響が大きいお腹に穴を開けるなんてかわいそうという観念的拒否感から本人にとって楽ならと変化咽頭刺激がない交換時の苦痛がない経鼻チューブと比較して安全性が高いことの評価気道内誤挿入食道留置がないミキサー食注入の普及これは胃瘻がないと実現できない誕生日のケーキ注入なども可能になる 3

4 胃瘻からのミキサー食注入普通の食事をミキサーにかけてペースト状にしたものを胃瘻から注入する方法 4

5 ミキサー食注入のメリット便性の改善皮膚の改善気道感染の減少経口摂取の促進短時間注入による拘束時間の短縮家族と同様の食事ができる精神的満足感 5

6 ミキサー食注入の他のメリットは? 家族と一緒に食事を楽しむことができる 1. 食べ物の匂いもする導入して経口摂取が進んだ方がいます! 2. 毎日メニューが替わる 3. 家族と同じものを食べているという本人と家族双方の満足感 4. ケーキなどのスペシャルメニューも 5. おを注入する方も! 6

7 さらにこんなメリットも! ミキサー食に慣れておくとこういう便利なものが使えます! 7

8 加圧バッグによるラコハンの自動注入 8

9 ミキサー食注入はどうして短時間で注入しても良いのでしょうか? 1. これはラコールなどの半固形化と原理は同じ 2. 液体を速く注入すると一気に小腸まで流れてしまい下痢ダンピング症候群などをおこす通常 1 時間くらいかけなければいけない 3. ところが固形化することによってこれらの心配がないため 10 分程度で一気に入れることが可能 4. 健常人が例えばハンバーガー 1 個を 5 分くらいで食べても問題ないですよね? 5. 患者介護者双方にとって大きなメリット 9

10 ミキサー食や半固形だと胃から出にくいのではないですか? やっぱり液体の方が良いのでは? 固形物は蠕動に乗る液体は乗らない 10

11 誰にでもミキサー食注入はできるのでしょうか? 胃瘻が造設されている一定以上の体格介護者の興味 11

12 小さな子でもできますか? 概ね 1 歳体重 10kg くらいを目安にしていますミルクから離乳食に移行できる胃の成長が必要なのかも? 12

13 胃瘻ボタンは何が良いのでしょうか? 胃瘻ボタンは太い方がトラブルは少ないようです基本的に 18Fr 以上にしています 18Fr にすることで交換時に内視鏡が使えるメリットもあります太くすることは簡単です特に処置も必要なく外来交換時に 1 サイズ太いものを少しねじ込むだけです 13

14 胃瘻ボタン交換時の内視鏡検査 18Fr 以上にすると交換時に内視鏡が使えます毎回胃の中が苦痛なしに観察できます 14

15 胃瘻ボタンの使い分けバラード MIC-KEY R ( キンバリークラーク ) 体外部が小さいカテーテル本体接続チューブ内腔が狭いバルーン強度が弱い細径内視鏡用アダプタがない GB バルーン R ( 富士システムズ ) 体外部がやや大きい内腔がやや太いバルーンが強い細径内視鏡用の専用アダプタがあるペグロック R (JMS) 体外部が大きいカテーテル本体接続チューブ内腔が広いバルーン強度は (?) 細径内視鏡用アダプタがないシリンジとの接続にロックができる 15

16 最近発売された新しい胃瘻カテーテル ( ミキサー食半固形化注入を前提に国内メーカーが開発!!) 16

17 接続チューブ内径が非常に太い 17

18 18

19 お母さんの腕次第ミキサーと容器次第 1 容器は縦長深め ( 付属 ) 2 ミキサーは最近のスティックミキサーで可 ( あまり安すぎないもの ) 19

20 カロリー計算はどのようにすれば良いのでしょうか? 栄養剤ではすぐにカロリーが分かったがミキサー食だと分からない! でも皆さん毎食カロリー計算をしていますか? 概算で良いのです多いか少ないかは体重の変化で考えれば良いのです 20

21 わかりやすい! お弁当箱を使うカロリーの計り方副菜 2/3 主菜 1/3 ごはん 1/2 弁当箱の容量 (430 ml)=430kcal すきまなくしっかり詰めて! 容量 =kcal 21

22 経鼻胃管からのミキサー食や半固形化栄養剤は無理ですか? 例えば VP シャントが入っていて胃瘻が作れない人半固形化注入は 10Fr の ST チューブからトラブルなく継続している方がいますミキサー食でも粘度を下げれば可能かも何と 6Fr からミキサー食を入れている方もいますがさすがに手が疲れるそうです食品タイプになりますが胃に入ると固まる製品があります 22

23 経鼻胃管から入れることが可能な胃内で固形化する栄養剤剤形は液体経鼻胃管から投与可能胃内の低い ph で固形化する消化態栄養剤 23

24 腸瘻からは無理ですか? 理論的にはお勧めできません一度に大量の固形物を入れる大きさが小腸にはありません 24

25 デメリットはありますか? ミキサーにかける手間がかかる保険が効いていたラコールやエンシュアの分出費が増える良いものを食べている食費と考える 25

26 どんなトラブルがありますか? 口から食べる代わりに胃瘻から食べていると考えて下さいですのでそれほど大きなトラブルは起こりません便秘になることがあります下痢が改善することの裏返し下剤等でコントロールする最初のうちは胃が膨れて少し具合悪そうなこともありますゆっくり注入して慣らしていくカテーテルにこびり付く水でのフラッシュ洗浄をしっかりと一気に押すのがコツです 26

27 学校での対応は? まだ全ての学校が対応していない横浜でも対応してくれる学校が増えています期待しています! ミキサー食注入に対応していない学校では液体のまま液体の胃内での固形化固形化剤 (REFP-1やリフラノン) を先に注入しラコールやエンシュアを後から入れて固める REFP-1の場合はカルシウム添加のために牛乳を加えるハイネイーゲルのような製品 ( 食品 ) 27

28 特別支援学校でのミキサー食注入の導入導入校数 10 神奈川県立校 8 校が既に導入 1 校が検討中 4 横浜市立校 2 校が部分導入 1 校が検討中

29 アレルギー対策について今までラコールなどの栄養剤しか注入していなかった人にいきなりさまざまな食材を与えても大丈夫でしょうか? 基本的に離乳食の開始と同じ考えです 29

30 食物アレルギーへの対応アレルギーが確実にある場合原因となるものを除去するアレルギーがない場合除去は不要アレルギーがあるかどうかわからない場合離乳食のスタートの時と同じように少しずつ試してみる ( ハイリスクは専門医に ) 導入前に必ず血液検査をする必要はありません 30

31 患者さんへの教育 ~ 胃瘻からのミキサー食注入講習会 ~ 1 回約 20 名の定員対象は保護者 ( 訪問 ) 看護師教諭行政職員等土曜日の 10 時 ~12 時約 4 ヶ月毎に開催医師看護師管理栄養士が講師前半を講義後半を実習現在までに 13 回開催計 160 名が参加 31

患者さんご自身の保育にあたられる方の調整をお願いします( 難しい場合はご相談下さい ) 保護者の方だけのご参加でも結構ですきょうだいのお預かりはできません定員制とさせていただいていますご希望の方は

32 第 16 回胃瘻からのミキサー食注入講習会とき : 平成 28 年 9 月 3 日 ( 土 ) 10:00~12:00 ところ : 神奈川県立こども医療センター講堂 (2 階 ) 持ち物 : 診察券健康保険証募集人数 : 約 20 名内容前半 : 医師管理栄養士によるミキサー食注入についての講演後半 : ミキサー食を作る実習 ( 看護師管理栄養士 ) フリートーク患者さんご自身の保育にあたられる方の調整をお願いします( 難しい場合はご相談下さい ) 保護者の方だけのご参加でも結構ですきょうだいのお預かりはできません定員制とさせていただいていますご希望の方は外科外来医師看護師にお申し込み下さい不定期ですが年に3~4 回開催する予定です当日キャンセルされる場合は 10 時までに病院 ( ) に直接お電話を下さい主催 : 神奈川県立こども医療センター外科看護局栄養管理科栄養サポートチーム 32

33 ミキサー食注入マニュアルを作成配布神奈川県立こども医療センターホームページの NST の場所からダウンロード可能 33

34 ミキサー食の注入頻度 ( 胃ろう外来でのアンケートより ) 時々 15% 週 2~3 回 9% 他 7% 1 日 3 回 11% 1 日 2 回 19% 1 日 1 回 39% 34

35 ミキサー食注入を導入した結果 (n=102) 効果 ( 診療録に記載のあるもの ) 便性の改善 75 例皮膚の改善 42 例気道感染の減少 4 例経口摂取が進んだ 5 例短時間注入による拘束時間の短縮多数家族と同様の食事ができる精神的満足感多数トラブルミキサー食注入を中止するようなトラブル 2 例注入前の胃残量が増え腹部膨満 1 例便秘が高度になった 1 例胃瘻カテーテルの詰まり逆流防止弁の劣化の頻度が増加カテーテルの種類に依存多数 35

36 経口摂取改善症例 6 歳女児診断 8p- 症候群総肺静脈還流異常症術後病歴生後 2 か月 ~ 経管栄養 5 歳時ラコール 200mlx5 回を経鼻胃管から注入水分は経口摂取その状態で 4 年経過 5 歳半 PEG 施行ミキサー食注入講習会参加しミキサー食注入開始 6 歳ミキサー食注入開始後から経口摂取が進んだ現在ほぼ 100% 経口摂取で普通小学校に入学胃瘻閉鎖を検討中 36

37 胃瘻のトラブルと管理 37

38 胃瘻漏れいろいろやってはみるがうまくいかないことが多い ( バルーン大きくしたり一度抜いてみたりなど ) 結局作り変えることが多いその際は Witzel 型 ( トンネルを長く ) にしてしまう不良肉芽原因( カテーテルのぐらつきなど ) の除去神経質になる必要はありません治療在宅 :(1 食塩 ) 2ステロイド病院 :1 硝酸銀 2 電気メスで切除 38

39 食塩有効例 5 日 39

40 胃瘻の日常管理胃瘻は除菌や滅菌にこだわる必要はありません胃瘻の Y ガーゼは非滅菌で問題ありませんあそびが長いと肉芽が出来やすいあそびが短いとあそびだいたい 5mm くらい緊張時に食い込み痛いお腹の壁がだんだん薄くなり漏れる 40

41 胃瘻のトラブル弁の不良ここが開いてしまう対策注入後のフラッシュ強化細い綿棒で掃除 41

42 地域での小児内科医による胃瘻交換現在の対象患者数 7 名 ( 長期入院 1 外来 5 他院通院 1) 茅ヶ崎市立小児科藤沢市民病院小児科せや在宅クリニック 11 名 19 名対応カテーテル MIC-KEY,GB,GB スモール MIC-KEY, ペグロック MIC-KEY スムーズボタン GBバルーンペグロック等トラブル小腸留置型カテーテルの交換困難胃ろう部分の発赤や出血について時々相談対応医師数全員 (9 名 ) 6 名 1 名事故抜去 1 名 ( 数回 ) 閉塞 1 名 (1 回 ) どちらも緊急で訪問対応可能患者数毎日 2 枠月に 40 名当面何名でも訪問診療患者全て内視鏡について使用中トラブルなし造影を行っている使用中トラブルなし患者さんの反応近所でできる利便性に対して感謝放射線被曝を心配医師負担等のデメリットそれほど感じない地域完結型の医療を目指しているので地域病院での胃ろう交換は当然のことだと考えています訪問診療で交換出来て感謝カテーテルの在庫管理が大変経済面内視鏡購入費用造影剤費用診療報酬が増えた 42

43 地域での小児内科医による胃瘻交換 ~ 当院から患者さんをお願いした施設 ~ 藤沢市民病院小児科茅ヶ崎市立病院小児科横浜市療育センターせや在宅クリニックみどりの家診療所つるみクローバークリニックあしほ総合クリニック他 43

44 胃食道逆流症 (GERD) 44

45 胃食道逆流に対する噴門形成 ( ニッセン ) とは決してしばるわけではありません!! 誤解しないで!! 45

経管栄養法

経管栄養法 2015.4.9 W-8 岩本美咲研修の目的経管栄養法の目的が理解できる経管栄養を管理できる経管栄養法を実践できる経管栄養とは? 経管栄養とは経口摂取が困難になった時に鼻腔内あるいは腹壁から胃や空腸等に管を留置その管を通して栄養補給を行う方法経管栄養の目的経管栄養法は食事や水分を経口的に摂取できない場合また活動に必要な量の食事が摂取できない場合に栄養チューフを介して積極的に栄養を管理する目的で行われる

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