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せいごろうはぎにわ
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1 食欲不振体重減少を来たした 31 歳男性 JR 大阪鉄道病院

2 演題名から推察される鑑別診断は? 食欲不振と体重減少を来たした 31 歳男性

3 鑑別診断消化器的要因非消化器的要因生理的要因食事環境要因

4 鑑別診断消化器的要因非消化器的要因 : 呼吸器疾患循環器疾患脳神経疾患感染症膠原病血液疾患内分泌疾患代謝性疾患腎疾患精神神経疾患悪性腫瘍薬物副作用生理的要因食事環境要因

5 現病歴症例は 31 歳男性 2006 年 3 月に実業団アメリカンフットボール部を引退引退後もコーチとしてアメリカンフットボールを続けていたが 2006 年 8 月頃から体重減少に気付き努めて食事摂取量を増やしていたしかし同年 12 月頃から食欲不振嘔気多飲多尿が出現体重減少も顕著となりトレーニング中の動悸も自覚するようになっていた 2007 年 1 月中旬頃から嘔吐心窩部痛も伴うようになったため同年 1 月 29 日当院を受診し緊急入院となった

6 追加したい問診はありますか? 既往歴 : 小児喘息 15 歳頃に不整脈 ( 不詳 ) 職歴 : 会社員喫煙歴 : なし飲酒歴 : 機会飲酒渡航歴 : 入院直前には特記すべきことなし服薬歴 : 特記すべきことなし家族歴 : 特記すべきことなし嘔気食欲不振は常時吐物は食したもの持続する心窩部痛と胸やけこれらの症状は増悪傾向にあり初めての経験

7 身体所見意識レベル :JCS Ⅰ-1 身長 167cm 体重 68kg BMI 24.4 体温 36.6 度血圧 124/68mmHg 脈拍 96/ 分整 ( 頭頚部 ) 眼瞼結膜貧血なし眼球結膜黄染なし口腔内 : 舌乾燥耳鼻に異常なし ( 胸部 ) 心音は純心雑音なし呼吸音清 ( 腹部 ) 腹部平坦かつ軟心窩部圧痛軽度腸音正常肝脾腎触知せず ( 神経学的所見 ) 対光反射正常麻痺なし腱反射四肢でやや亢進病的反射なし髄膜刺激症状なし ( その他 ) 下腿浮腫認めず

8 疾患をしぼるための身体所見は?

9 身体所見の追加 ( 皮膚 ) 皮疹なし turgorやや低下爪正常 ( リンパ節 ) 頸部鎖骨上窩腋窩鼠径触知せず ( 頭頚部 ) 甲状腺触知せず頚部雑音聴取せず ( 腹部 ) 腫瘤なし手術瘢痕なし ( 神経学的所見 ) 感覚障害不随意運動なし失調なし軽度手指振戦あり眼球運動異常なし嗄声なし嚥下障害なし

10 尿定性尿糖 (-) 尿蛋白 (-) 尿潜血 (-) 便潜血 :1 回目 (+) 2 回目 (-) 検査所見血算 WBC /μl RBC /μl Hb 13.2 g/dl Ht 39.2 % Plt /μl 生化学 Alb 4.2 g/dl L D H I U / l AST 16 IU/l ALT 17 IU/l ALP 205 IU/l T-Bil 0.6 mg/dl AMY 56 IU/l CPK 52 IU/l BUN 28 mg/dl Cr 1.04 mg/dl Na 143 meq/l K 4.4 meq/l Cl 105 meq/l Ca 13.9 mg/dl T-cho 119 mg/dl CRP 0.05 mg/dl H b A 1 c 5. 1 %

13 Problem Listの作成

14 Problem List Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 食欲不振体重減少心窩部痛手指の振戦便潜血反応陽性高カルシウム血症

15 鑑別診断をあげて下さい

16 鑑別診断食欲不振体重減少の鑑別診断高カルシウム血症の鑑別診断

17 食欲不振の鑑別診断消化器的要因病的要因非消化器的要因ストレス生理的要因食事環境要因宿酔運動不足腸閉塞消化器がん消化管粘膜病変上部下部消化管疾患消化管うっ血呼吸器循環器疾患消化管運動障害腹膜疾患腹痛黄疸胆道膵臓疾患肝機能障害肝疾患脳圧亢進状態脳神経疾患低酸素状態呼吸器循環器疾患食欲低下物質産生感染症血液疾患膠原病ホルモン代謝異常内分泌代謝疾患腎機能障害腎疾患薬物副作用ジキタリス中毒など精神的要因精神神経疾患悪性腫瘍腫瘍による食欲低下過労睡眠不足受容期の抑うつ状態がん性疼痛妊娠高温多湿日本医師会雑誌第140巻特別号 2011 S87-91 消化管機械的閉塞おいしくない不潔抗がん剤の副作用麻薬による副作用

18 体重減少の鑑別診断１摂取エネルギー減少食物摂取量の不摂食中枢障害視床下部の器質性障害胚細胞腫足神経筋疾患による咀嚼嚥下などの障害神経性食欲不振症や精神疾患に伴う拒食口腔疾患消化器疾患副腎不全種々の全身疾患による食欲低下消化吸収障害消化酵素の機能低下慢性膵炎慢性下痢潰瘍性大腸炎クローン Crohn 病など蛋白漏出性胃腸症消化管切除後２エネルギー代謝利用障糖尿病害３エネルギー消費亢進代謝亢進甲状腺機能亢進症バセドウ Basedow 病褐色細胞腫運動の過剰発熱蛋白異化悪性腫瘍消耗性全身疾患日本医師会雑誌第140巻特別号 2011 S

19 高Ca血症鑑別診断高Ca血症真の高Ca血症見かけの高Ca血症高値高値低値低値血清 P 高値低値血清 PTH 血清1,25 OH 2D 1,25 OH 2D産生腫瘍肉芽腫サルコイドーシス, 肺結核 1α OH D3, 1,25 OH 2D3製剤によるビタミンD中毒高値低値尿中Ca 原発性副甲状腺機能亢進症家族性低Ca尿性高Ca血症 PTHrP高値 humoral hypercalcemia of malignancy local osteolytic hypercalcemia 甲状腺機能亢進症不動ビタミンD, 25 OH D製剤によるビタミンD中毒稲葉雅章内分泌糖尿病科第23巻特別増刊号 :2006

20 手指振戦の鑑別診断

21 疾患をしぼるための検査は

22 検査所見その① <生化学> ip 5.7 mg/dl 畜尿Ca 0.9g/day <その他> ACE 29.0U/l <内分泌検査> TSH 0.01 μiu/ml FT pg/ml FT ng/dl TSH受容体抗体 95.4 % Intact-PTH 5 pg/ml PTH-C末端 0.2 ng/ml PTH関連蛋白 1.1 pm/l 1-α25- OH 2VD 22pg/ml ACTH pg/ml 血清Cortisol 16.0 μg/dl アドレナリン 0.10ng/ml ノルアドレナリン 0.36ng/ml ドーパミン 0.03 ng/ml 畜尿17-KS 9.9mg/day 畜尿17-OHCS 17.8mg/day 畜尿Cortisol 26.0μg/day 尿中VMA 5.5mg/day <甲状腺エコー検査> 右葉 mm 左葉 mm 内部血流豊富

23 胸部MRI 治療前

24 検査所見その② 腫瘍マーカー可溶性IL-2R抗体 3470U/ml <その他> 抗Ach受容体抗体 0.2nM/l未満

25 Problem List Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ 食欲不振体重減少心窩部痛手指の振戦便潜血反応陽性高カルシウム血症可溶性IL-2R抗体高値

26 18F-FDG PET-CT

27 上部内視鏡検査

28 食欲不振の鑑別診断消化器的要因病的要因非消化器的要因ストレス生理的要因食事環境要因宿酔運動不足消化管機械的閉塞腸閉塞消化器がん消化管粘膜病変上部下部消化管疾患消化管うっ血呼吸器循環器疾患消化管運動障害腹膜疾患腹痛黄疸胆道膵臓疾患肝機能障害肝疾患脳圧亢進状態脳神経疾患低酸素状態呼吸器循環器疾患食欲低下物質産生感染症血液疾患膠原病ホルモン代謝異常内分泌代謝疾患腎機能障害腎疾患薬物副作用ジキタリス中毒など精神的要因精神神経疾患悪性腫瘍腫瘍による食欲低下過労睡眠不足がん性疼痛妊娠高温多湿受容期の抑うつ状態おいしくない不潔日本医師会雑誌第140巻特別号一部改変 2011 S87-91 抗がん剤の副作用麻薬による副作用

29 体重減少の鑑別診断１摂取エネルギー減少食物摂取量の不摂食中枢障害視床下部の器質性障害胚細胞腫足神経筋疾患による咀嚼嚥下などの障害神経性食欲不振症や精神疾患に伴う拒食口腔疾患消化器疾患副腎不全種々の全身疾患による食欲低下消化吸収障害消化酵素の機能低下慢性膵炎慢性下痢潰瘍性大腸炎クローン Crohn 病など蛋白漏出性胃腸症消化管切除後２エネルギー代謝利用障糖尿病害３エネルギー消費亢進代謝亢進甲状腺機能亢進症バセドウ Basedow 病褐色細胞腫運動の過剰発熱蛋白異化悪性腫瘍消耗性全身疾患日本医師会雑誌第140巻特別号一部改変2011 S

30 高Ca血症鑑別診断高Ca血症真の高Ca血症見かけの高Ca血症高値高値低値低値血清 P 高値低値血清 PTH 血清1,25 OH 2D 1,25 OH 2D産生腫瘍肉芽腫サルコイドーシス, 肺結核 1α OH D3, 1,25 OH 2D3製剤によるビタミンD中毒高値低値尿中Ca 原発性副甲状腺機能亢進症家族性低Ca尿性高Ca血症 PTHrP高値 humoral hypercalcemia of malignancy local osteolytic hypercalcemia 甲状腺機能亢進症不動ビタミンD, 25 OH D製剤によるビタミンD中毒稲葉雅章内分泌糖尿病科第23巻特別増刊号 :2006

31 診断バセドウ病による高カルシウム血症とそれに伴う十二指腸潰瘍

32 経過高カルシウム血症で食欲不振嘔気嘔吐上部消化管の潰瘍をきたし潰瘍により心窩部痛を来たしていたと判明高カルシウム血症の原因はバセドウ病と診断し thiamazole による治療を開始した対症療法とバセドウ病の治療により速やかに高カルシウム血症及び消化器症状は是正されたバセドウ病の改善とともに胸腺過形成も改善した

33 胸部MRI 治療後9週間

34 バセドウ病の疫学男女比は 1 3 5で女性に多い 20 30歳代前半に多い本邦での一般住民における有病率は 1000 人あたり人程度松村美穂子他内分泌糖尿病代謝内科32巻5号 , 2011

35 バセドウ病の診断基準日本甲状腺学会 a 臨床所見 1. 頻脈体重減少手指振戦発汗増加などの甲状腺中毒所見 2. びまん性甲状腺腫大 3. 眼球突出または特有の眼症状 b 検査所見 1. 遊離T4 遊離T3のいずれか一方または両方高値 2. TSH低値 0.1μU/mL以下 3. 抗TSH受容体抗体 TRAb TBⅡ 陽性または刺激抗体 TSAb 陽性 4. 放射性ヨードまたはテクネシウム甲状腺摂取率高値シンチグラフィでびまん性 1 バセドウ病 a の1つ以上に加えて b の4つを有するもの 2 確からしいバセドウ病 a の1つ以上に加えて b の1, 2, 3を有するもの 3 バセドウ病の疑い a の1つ以上に加えて b の1と2を有し遊離T4 遊離T3高値が3ヶ月以上続くもの付録 1. コレステロール低値アルカリフォスファターゼ高値を示すことが多い 2. 遊離T4正常で遊離T3のみが高値の場合がまれにある 3. 眼症状がありTRAbまたはTSAb陽性であるが遊離T4およびTSHが正常の例は euthyroid Graves' disease または euthyroid ophthalmopathy といわれる 4. 高齢者の場合臨床症状が乏しく甲状腺腫が明らかでないことが多いので注意をする 5. 小児では学力低下身長促進落ち着きのなさなどを認める 6. 遊離T3 pg/ml / 遊離T4 ng/dl 比は無痛性甲状腺炎の除外に参考となる 7. 甲状腺血流測定が無痛性甲状腺炎との鑑別に有用である木村哲也他日本臨床 70巻 11号 :2012

36 抗TSH受容体抗体(TRAb)と甲状腺刺激抗体(TSAb) 陽性率第3世代アッセイTRAbで99.4% 第一世代は90 95% 高感度TSAbキットで99.6% 第一世代TRAbの測定法との簡単な区別結果の単位が % ではなく IU/L で表示される TSHレセプター抗体定量もしくは TRAb-human が第3世代松村美穂子他内分泌糖尿病代謝内科32巻5号 , 2011 日高洋ホルモンと臨床57巻 , 2009

37 高Ca血症を起こす原因疾患原発性副甲状腺機能亢進症悪性腫瘍 Local Osteolytic Hypercalcemia LOH Humoral Hypercalcemia of Malignancy HHM 1,25Dの異所性形成異所性に産生された血清Ca上昇因子副甲状腺以外の内分泌疾患甲状腺機能亢進症褐色細胞腫 VIPoma ビタミンD ビタミンD中毒症肉芽腫性疾患サルコイドーシス / 結核 / ヒストプラズモーシス / らい病医薬品サイアザイド利尿薬リチウムエストロゲン/抗エストロゲン製剤ミルクアルカリ症候群ビタミンA中毒症ビタミンD中毒症家族性低Ca尿性高Ca血症不動経静脈栄養急性慢性腎不全稲葉雅章内分泌糖尿病科第23巻特別増刊号 :2006 一部改変

38 高カルシウム血症を来たす原疾患の頻度高カルシウム血症を来たす原疾患の頻度としては原発性副甲状腺機能亢進症と悪性腫瘍によるものが多く約90%を占めるとされているバセドウ病などの甲状腺機能亢進症では一般的には軽度 10-11mg/dl程度の高カルシウム血症が生ずることが多く頻度は甲状腺機能亢進症患者の17 50%と報告は様々である Iqbal AA et al. Endocr Pract 9: 517, 2003 Mosekilde L et al. Acta Endocrinol 84: 566, 1977 Sheppard MC et al. JB Lippincott Co, , 2005

39 高カルシウム血症と症状血清Ca値12mg/dl以上神経筋症状易疲労感脱力腎症状口渇多尿脱水消化器症状悪心嘔吐便秘など循環器症状 QTc時間の短縮血清Ca値14~15mg/dl以上高Ca血症性クリーゼ意識障害高度脱水不整脈急性腎不全など

40 高カルシウム血症の緊急治療脱水の補正 Ca排泄の促進 ①生理食塩水の大量輸液 ②フロセミド静注骨吸収の抑制 ①ビスホスホネート静注 ②カルシトニン製剤の併用活性ビタミンD産生抑制など ①グルココルチコイド投与永田直一救急応急処置の実際

41 甲状腺機能亢進症における高カルシウム血症のメカニズム骨吸収促進骨形成促進骨吸収マーカーの上昇尿中hydroxyproline 尿中pyridinoline/deoxypyridinoline 血中ICTP 骨形成マーカーの上昇血中Al-P 血中osteocalcin 血中PICP Inaba M et al. J Bone Miner Metab 22: 287, 2004

42 血中Ca濃度上昇の悪性サイクル甲状腺機能亢進水分摂取減少骨吸収亢進意識レベル低下高Ca血症不動悪心嘔吐尿中Ca排泄低下腎血流量低下体力低下循環血流量低下稲葉雅章内分泌糖尿病科第23巻特別増刊号一部改変 :2006

43 高カルシウム血症と消化性潰瘍原発性上皮小体機能亢進症の約10 15% に消化性潰瘍が合併するという報告がある成因として高カルシウム血症時の血清ガストリン値と胃酸分泌の関連について報告があるが一定の見解は得られていない Selking O et al. Acta Chir 147: 649, 1981 Mowat E et al. Br J Surg 68: 455, 1981 Dent R.I. et al. Ann Surg 176: 360, 1972 Lamers C.B. et al. Eur J Clin Invest 7: 315, 1977

44 甲状腺機能亢進症と胸腺過形成合併頻度 Gunnらによると32% Okabeらによると67% と報告されているバセドウ病において診断当初に胸腺の評価が行われることは少なくまた甲状腺機能の正常化に伴い縮小することもあり臨床的にはあまり知られていないのが現状 Gunn A et al. Lancet 10: , 1964 Okabe H et al. Acta Path Jpn 16: , 1966 中野三郎他. 日本内分泌会誌81 344, 2005

45 甲状腺機能亢進症と胸腺過形成原因甲状腺ホルモン投与マウスの胸腺が肥大することやウサギの甲状腺を摘出すると胸腺が退縮することなどから過剰な甲状腺ホルモンによると考えられている甲状腺機能亢進患者の免疫グロブリンが胸腺中のリンパ球を幼若化させる胸腺上皮細胞のTSH受容体が自己抗原として作用することなどが推察されている Marine D et al. J Exp Med 40: , 1924 Wortsman J et al. Am J Med 85 : , 1988

46 結語今回の症例から甲状腺機能亢進症に比較的高度の高Ca血症がともなうことがあるので注意を要すると考えられたまたバセドウ氏病に高率に胸腺過形成を合併することは古くから指摘されているが高カルシウム血症の原因となりうる悪性腫瘍の鑑別には注意を要すると考えられた

甲状腺疾患一般甲状軟骨左葉峡部右葉輪状軟骨錐体葉図1 甲状腺びまん性甲状腺腫の位置表1 甲状腺機能異常症にみられる症状触診時に嚥下してもらうとわかりやすい右の写真で左の構造をイメージしてみてください甲状腺中毒症甲状腺機能低下症頻脈動悸暑がり皮膚湿潤発汗過多

甲状腺疾患一般甲状軟骨左葉峡部右葉輪状軟骨錐体葉図1 甲状腺びまん性甲状腺腫の位置表1 甲状腺機能異常症にみられる症状触診時に嚥下してもらうとわかりやすい右の写真で左の構造をイメージしてみてください甲状腺中毒症甲状腺機能低下症頻脈動悸暑がり皮膚湿潤発汗過多 CQ 1 甲状腺疾患甲状腺疾患一般疑 A 甲状腺機能異常に基づく自覚症状と甲状腺腫の有無から甲状腺疾患を疑う. 一つひとつは不定愁訴のようでも比較的特徴的な自覚症状が複数あるとき, 甲状腺腫を触知するとき, そして, 一般検査の結果にもヒントがある. 解説甲状腺疾患は大きく甲状腺機能異常症と甲状腺腫にわけられる. 自分は甲状腺ホルモンの異常ではないか, 首が腫れてきたといって受診される方は別にして,