< 記入上の注意 > 2 欄は該当する項目に をつけてください 34 欄 国から支給される金額を比較して 金額が高い方を選択する場合 3 欄に金額の高い金コード 4 欄にそれ以外の金コードを記入してください 選択する金を具体的に指定する場合 3 欄に選択する金コード 4 欄にそれ以外の金コード 6

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1 国民金共済金金受給選択申出書本金機構厚生金保険 ( 選択関係に二つ以上の金を受けられるようになったときに停止の解除を申請する届及び生計維持申立 ) 様式第 201 号 二次元コード 裏面の 金受給選択申出に関するご確認事項 を必ずお読みください 金受給の選択は 将来に向かって変更することができます 1 基礎金番号 (10 桁 ) で届出する場合は左詰めでご記入ください 個人番号 ( または基礎金番号 ) 下欄のアかイのうち いずれかに を付してください ア 平成提出 国から支給される金額を比較して 金額が高い方を選択する 3 欄に金額の高い金コード 4 欄にそれ以外の金コードをご記入ください 2 3 選択方法 選択する金の金証書の金コード ( 支給停止の解除を申請する金 ) ( 注 ) 額の比較にあたっては 企業金などの支給の有無や金額は考慮されません 国の金以外に企業金など支給される場合で その支給の有無や金額について考慮を不要とする場合は ( ア ) をご記入ください イ 選択する金を具体的に指定する 3 欄に選択する金コード 4 欄にそれ以外の金コード 6 欄に受ける金を指定する理由をご記入ください ( 注 ) 企業金や特例金など国の支給する金以外の要素を考慮した結果 国の支給する金のうち金額が低い方を選択する場合または金額の高低にかかわらず受給する金の種別が決まっている場合 ( イ ) をご記入ください 4 選択する金以外の金証書の金コード 下欄のアからエのうち いずれかに を付してください ア障害基礎金と障害厚生 ( 共済 ) 金 ( 同一によるもの ) 5 65 歳以上で障害給付の受給を選択する場合の併給方法 イ障害基礎金と老齢厚生金 ( 退職共済金 ) または 障害基礎金 ( ) と遺族厚生金 ( 遺族共済金 ) ウ障害基礎金と老齢厚生金 ( 退職共済金 ) の 1/2 と遺族厚生金 ( 遺族共済金 ) の 2/3 エ障害基礎金の一部と遺族厚生金 ( 遺族共済金 ) と旧老齢金 ( 旧退職金 ) の一部 ( 注 ) イ ウの 障害基礎金 は 障害基礎金または旧国民金法の障害金 エの 障害基礎金 は 障害基礎金 ( 裁定替 ) または旧国民金法の障害金 6 備考 加算額加給金額の対象者の氏名生受給権者との続柄障害の状態にありますか 明治昭和大正平成 7 生計維持申立 明治昭和大正平成 明治昭和大正平成 8 住所 上記の加算額加給金額の対象者は 加算の対象となったときから引き続き生計を維持していることを申し立てます ( フリガナ ) 9 氏 名 印 10 生 明治昭和大正平成 11 連絡先の電話番号

2 < 記入上の注意 > 2 欄は該当する項目に をつけてください 34 欄 国から支給される金額を比較して 金額が高い方を選択する場合 3 欄に金額の高い金コード 4 欄にそれ以外の金コードを記入してください 選択する金を具体的に指定する場合 3 欄に選択する金コード 4 欄にそれ以外の金コード 6 欄に受ける金を指定する理由をご記入ください 5 欄は以下の 3 条件すべてに該当する方のみご記入ください 選択する金を具体的に指定する に をつけた方 65 歳以上で障害給付を選択する方老齢給付または遺族給付を受けている方以上 3 条件すべてに該当する方は下記の < 選択または併給の組合せ表 > をお読みになり ア ~ エのいずれかを で囲んでください 6 欄は以下の内容についてご記入ください 2 欄の イ に を付したときは理由をご記入ください ( 例 : 所得税を考慮 企業金を考慮など ) 3 4 欄に記入すべき金がまだ決定されてい場合は その金の種類 ( その金が旧法の金で場合は 厚生金 国民金 船員保険 といった制度名もご記入ください ) 提出した金事務所または街角の金相談センターの名称および提出をご記入ください 2 欄の ア に を付した場合も 国からの支給以外に企業金などを受けることができるときは その旨をご記入 < 生計維持申立について > 7 欄には 新たに選択する金の額に加算額 ( 振替加算を除く ) または加給金額が加算されている方は 生計維持申立欄に生計を維持していることをご記入ください ただし すでに支払われている金を引き続き選ぶ場合であって 加算対象者についての加算額または加給金額が支払われているときは 記入する必要はありません < 氏名について > 9 欄は金を受ける方が自ら署名した場合 押印は不要です < 添付書類について > 障害金を選択する場合 所定の様式による診断書の提出や 所得の確認が必要となる場合があります また 選択する金の支給が停止されている場合 ( 一部支給されている場合を除く ) 戸籍抄本 住民票等の書類が必要となる場合があります 詳しくはお近くの金事務所または街角の金相談センターへご相談ください < 選択または併給の組合せ表 > 障害給付を選択する65 歳以上の方で老齢給付または遺族給付の受給権者の方は 以下の説明にしたがって 345 欄をご記入ください 各欄の記入事項選択または併給の組合せ 3 欄 4 欄 5 欄 (1) 同一支給の障害基礎金と障害厚生 ( 共済 ) 金を選択する方 障害基礎金障害厚生 ( 共済 ) 金の金証書の金コード 老齢給付または遺族給付の金証書の金コード アの欄を (2) (3) (4) 障害給付 (*1) の全部と老齢厚生 ( 退職共済 ) 金または障害給付の全部と遺族厚生 ( 共済 ) 金の併給を希望する方 ( 障害給付または老齢給付若しくは遺族給付のうちいずれかまたはすべてが新法でときは 65 歳以上でこと ) 障害基礎金と老齢厚生障害給付 (*1) の全部と老齢厚生 ( 退職共済 ) 金の一部及 ( 退職共済 ) 金と遺族厚生び配偶者の死亡による遺族厚生 ( 共済 ) 金の一部の併給を希 ( 共済 ) 金の金証書の望する方 金コード 障害給付 (*2) の一部 ( 旧国民金法による障害金は全部 ) と老齢給付 (*3) の一部と遺族厚生 ( 共済 ) 金の全部の併給を希望する方 障害給付と老齢厚生 ( 退職共済 ) 金または障害給付と遺族厚生 ( 共済 ) 金の金証書の金コード 障害給付と老齢給付と遺族厚生 ( 共済 ) 金の金証書の金コード イの欄を ウの欄を エの欄を (*1) 障害基礎金および旧国民金の障害金をいう (*2) 障害基礎金 ( 障害福祉金裁定替え分 ) および旧国民金の障害金をいう (*3) 旧厚生金保険および旧船員保険の老齢金 通算老齢金 特例老齢金 養老金 旧三共済及び旧農林共済の退職金 通算退職金をいう

3 金受給選択申出に関するご確認事項あなたが選択する金によって 以下のような影響が出ます 金受給選択申出書 を記入する前に 次の項目について確認してください まず 1 金の選択をされる全ての方へ については 全員の方が必ず確認してください 次に あなたがこれから受給しようとする金に応じて 2 老齢金の受給を選択される方へ 3 障害金の受給を選択される方へ 4 遺族金の受給を選択される方へ を確認してください 1 金の選択をされる全ての方へ厚生金基金の加入者であった期間がありますか 企業金特例金加給金額 厚生金基金の加入員であった期間が方には 国から支給される金以外に 厚生金基金または企業金連合会から代行金などが支給されます 影 厚生金基金を代行返上した後の確定給付企業金など企業金の加入者には 国から支給響される金とは別に 企業金からの独自の給付が行われます 国から受給する金とは別に企業金を受けることができる方は 国から受給する金の種別により企業金が受けられなくなることがあります 国から受給する金とは別に企業金 ( 基金代行部分 基金独自給付 代行返上後の企業金 ) を受けることができる方は 企業金へ確認したうえで受給する金を選択していますか 旧三共済 (JRJTNTT) の加入員であった方で 昭和 31 7 前に国鉄専売公社電電公社でお勤めされた期間がありますか 公共企業団体職員等共済組合法制定 ( 昭和 31 7 ) 前の恩給期間旧共済の旧長期組合員影期間を有する方には 旧三共済 (JRNTTJT) の存続組合から支給される金があります 響 国から支給される金とは別に 存続組合から支給される特例金を受けることのできる方は 国から支給される金の種別によって 特例金が受けられなくなることがあります 選択する金を決める前に 旧三共済 (JR NTT JT) の存続組合から支給される特例金の影響を確認していますか あなたの配偶者が受給される金に 加給金額は加算されていますか あなたの配偶者が受給する老齢厚生金や退職共済金に加給金額が加算されている場合あなたが老齢厚生金 (20 以上 ) や障害金を受給すると 加給金額は支給されな影くなります 響 配偶者の加給金が加算される金は 老齢厚生金または退職共済金 ( 加入期間が20 以上 ) 障害厚生金または障害共済金( 障害等級が1 級または2 級 ) です 選択する金を決める前に あなたの配偶者が受給される金への影響を確認していますか

4 2 老齢金の受給を選択される方へ 障害金または遺族金の受給から 老齢金の受給に選択を変更しますか 税 金 老齢金は 税法上雑所得として扱われ 課税の対象となります 遺族金や障害金は非課税です 老齢金の受給を選択すると 税金 国民健康保険料 ( 税 ) 介護保険料の額の算定に影響します 老齢金を選択する前に 税金等への影響を確認していますか 雇用保険の給付を受けていますか 受けたことがありますか 雇 用 保 険 傷 病 手 当 金 65 歳前に受給する老齢厚生金は求職申込をすると金が全額支給停止されます 影 60 歳台前半に受給する老齢厚生金は 高齢雇用継続給付を受けることができる場合 在職中であ響ることによる金の支給停止に加え 金が支給停止されます 老齢厚生金を選択する前に 雇用保険の給付による影響を確認していますか 在職中に健康保険法による傷病手当金を受け 会社を退職した後も引き続き傷病手当金を受けていますか 受けたことがありますか 影会社を退職した後も引き続き傷病手当金を受給する方が 老齢基礎金や老齢厚生金を受給する響と 傷病手当金が減額または支給停止されます 傷病手当金の額が調整されることを確認したうえで 受給する金を選択していますか 3 障害金の受給を選択される方へ 障害の原因は業務上のけがや病気または通勤災害ですか 労働者災害補償保険法に定める障害補償給付ま 労 たは障害給付を受けていますか 受けたことがありますか 災給 影響 労働者災害補償保険の加入者が 業務上のけがや病気または通勤災害が原因で 障害厚生金障害基礎金障害金を受給すると 労働者災害補償保険の額が減額されることがあります 付 障害金を選択する前に 労働者災害補償保険の給付への影響を確認していますか 傷病手当金 在職中に病気やけがをして健康保険法による傷病手当金を受けていますか 受けたことがありますか 影傷病手当金を受給する方が傷病手当金と同じ原因 ( 同一支給 ) による障害厚生金 障害基礎響金 障害手当金障害金を受給すると 傷病手当金が減額されます 障害金を選択する前に 傷病手当金への影響を確認していますか 障害厚生金が発生し障害基礎金は調整の対象になりません 4 遺族金の受給を選択される方へ 労災給付 亡くなられた原因は業務上のけがや病気または通勤災害ですか 労働者災害補償保険法に定める遺族補償 給付または遺族給付を受けていますか 労働者災害補償保険の加入者が 業務上のけがや病気または通勤災害が原因で死亡したことによっ影て 遺族厚生金遺族基礎金遺族金を受給すると 労働者災害補償保険の給付の額が減額さ響れることがあります 遺族金を選択する前に 労働者災害補償保険の給付による影響を確認していますか

5 本金機構職員記入欄 ( この欄は記入しでください ) 新規選択選択変更 変更金証書の基礎金番号金コード選択表示 他金不突合証番削除 74 他金証番訂正 配偶者状態 54 表示変更 57 支払調整 01 基 付 停止 変更 配偶者状態表示 配状金コード 調整額 上 独 手作業表示 配偶者基礎金番号金コードの収録訂正 時効区分 停止額 53 未選択解除 解除 他金 78 種別訂正

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