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1 医療税制と医療に係る消費税 平成 25 年度各国税局管内税務指導者協議会研修 ( 公社 ) 本 科医師会税務 申告委員会

2 社社会保険診療など社会保険診療など公定価格会政策的づく会政策的づく社会保険診療など社会保険診療など助産助産公定価格公定税分非な配慮ものな配慮もの埋葬料 火葬料埋葬料 火葬料価格ではを価格に課税課税に基に基一定の学校の授業料など一定の学校の授業料など教科書の譲渡教科書の譲渡消無いため転嫁出来取引取引教科書の譲渡教科書の譲渡住宅の貸付他住宅の貸付他費税の取引にな費税の取引にな 消費る性格からじまない性格からじまな土地の譲渡 貸付など課い土地の譲渡 貸付など税もの課税もの有価証券 支払い手段の譲渡など有価証券 支払い手段の譲渡など 1

3 控除対象外消費税とは 社会保険診療は 課税なので患者から消費税をいただかない しかし社会保険診療を うための設備や 材料 医薬品等の仕 や 科技 料には消費税がかかる 設備や仕入や歯科技工料等にかかった消費税 課税 自由診療に要したもの 非課税 社会保険診療に要したもの 税を納める時に控除される 税を納める時に控除されない 医療機関の負担ではない 医療機関の負担 控除対象外消費税 2

4 税制抜本改 法 平成 24 年 8 10 に 社会保障 税 体改 による税制抜本改 法が成 した 消費税率引き上げが決まっている 平成 26 年 4 から 8% 平成 27 年 10 から 10% その結果 医療機関における控除対象外消費税がより きな問題となるとともに 根本的解決の好機ともなった 3

5 今までの控除対象外消費税への対応 消費税が導 された平成元年も 5% に増 率された平成 9 年も診療報酬に上乗せし て補填している その後も診療報酬に織り込み済みである ( 厚労省および 払い側主張 ) 4

6 診療報酬改定における消費税への対応 平成元年 4 月診療報酬改定 ( 消費税導入時 ) における消費税分の上乗せ 診療報酬改定医療費ベース +0.11% 医科 +0.80% 薬価改定医療費ベース +0.65% 医科 +0.80% 歯科 +0.32% 調剤 +1.50% 合 計 医療費ベース +0.76% ( ) 満年度ベースでは 0.84% 平成 9 年 4 月診療報酬改定 ( 消費税引上げ時 ) における消費税分の上乗せ 診療報酬改定医療費ベース +0.32% 薬価改定医療費ベース +0.45% ( 特定保険医療材料分 0.05% 05% を含む ) 合計医療費ベース +0.77% 医科 +0.32% 歯科 +0.43% 調剤 +0.15% ただし 同年度消費税引き上げ分とは別で以下の改定を実施 診療報酬改定医療費ベース +0.93% 診療報酬の合理化を図るための改定 薬価改定医療費ベース -1.32% 医科 +0.99% 歯科 +0.32% 調剤 +1.00% よって消費税引上げ分とそれ以外の改定分の合計で 平成 9 年は +0.38% の改定となっている 5

7 平成元年及び平成 9 年の計算方法 平成元年 4 月診療報酬改定時 ( 消費税導入時 ) の計算方法 1 薬価基準分 3.0% 0.9 ( 注 ) 0.9( 在庫一ヶ月分調整率 ) = 2.4%( 医療費ベース 0.65%) 2 診療報酬本体分 満年度ベース 2.7%( 医療費ベース 0.72%) %( 人件費 )-20.4%( 薬剤費 )-3.7%( 価格低下品目 )-10.3%( 非課税品目 ) -4.0%( 主要でない項目 ) 1.2/100( 消費者物価への影響 ) 10/11( 在庫 1 ヶ月分調整率 ) = 0.11%( 満年度ベース 0.12%) 全体改定率 1+2=0.76% ( 満年度ベース 0.84%) ( 注 ) 消費税導入時の薬価算定方式は 薬の流通価格の加重平均値よりも 最低でも10% 程度上乗せされた価格が薬価として設定されていたため 過剰転嫁とならないよう 0.9 を乗じている 平成 9 年 4 月診療報酬改定時 ( 消費税引上げ時 ) の計算方法 1 薬価基準分 20.9%( 薬剤費の割合 ) (105/103-1) = 0.40% 2 特定保険医療材料 2.4%( 特定保険医療材料の割合 ) (105/103-1) = 0.05% 3 診療報酬本体分 %( 人件費 )-20.9%( 薬剤費 )-2.4%( 特定保険医療材料 ) 全体改定率 1+2+3=0.77% -8.4%( 非課税品目 ) 1.5/100( 消費者物価への影響 ) = 0.32% 6

8 7

9 控除対象外消費税額 ( 割合 ) の試算 消費税 5% 時点での 科における社会保険 診療に係る控除対象外消費税額 ( 社会保険 診療報酬に対する割合 ) を厚 労働省医療 経済実態調査ならびに 本 科医師会 科 医師 申告会全国連合会 科医業経営内 容調査検討資料によって毎時試算している 8

10 控除対対象外消費費税 ( 万円 ) 保険診療収 と控除対象外消費税額 ( 申告連合会検討資料平成 22 年分 ) 保険診療収 に対する控除対象外消費税割合は 2.03% y = 0.020x 保険診療収 ( 万円 ) 9

11 消費税増率による控除対象外消費税負担率の推移 7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00% その他設備投資委託費 ( 外注技 料 ) 医薬品 + 材料費 4.02% 3.23% 2.03% 0.92% 0.28% 0.44% 0.38% 1.84% 1.48% 0.55% 0.44% 0.88% 0.70% 0.61% 0.76% 6.03% 2.76% 0.82% 1.31% 1.14% 14% 5% の場合 8% の場合 10% の場合 15% の場合 10

12 社会保険診療報酬の消費税の補填状態 医療経済実態調査 ( 平成 22 年分通年資料 ) より 社会保険診療報酬の控除対象外消費税は 診療報酬での補填が不 分で 結果として損税が存在している ( これまでの診療報酬改定で この補填分も滅失がある ) 社会保険診療報酬における消費税分の補填 医薬品材料 0.38% 外注技 料 0.44% 設備投資 0.28% 補填漏れ ( 損税 ) その他の費 の内 課税対象費 0.92% 控除対象外消費税 (2.03%) その他の費 の内 課税対象費 項 荷造運賃 道光熱費旅費交通費通信費広告宣伝費接待交際費修繕費消耗品費福利厚 費地代家賃貸倒 衛 管理費研究研修費雑費等 11

13 社会保障の安定財源の確保等を図る税制の抜本的な改 を うための消費税法等の 部を改正する等の法律 第 7 条トより医療機関等の 高額の投資に係る消費税の負担に関し 新たに一定の基準に該当するものに対し区分して措置を講ずることを検討仕入れに係る消費税については 診療報酬等の医療保険制度において手当をすること消費税の負担について 厚生労働省において定期的に検証を行う場を設けることとするとともに 医療に係る消費税の課税の在り方については 引き続き検討する 三党合意より 消費税率 ( 国 地方 ) の8% への引上げ時までに 高額の投資に係る消費税負担について 医療保険制度において他の診療行為と区分して適切な手当を行う具体的な手法について検討し結論を得る 医療に関する税制上の配慮等についても幅広く検討を行う 12

14 診療報酬調査専 組織 医療機関等における消費税負担に関する分科会の設置について 1 的 社会保障 税 体改 綱について ( 平成 24 年 2 17 閣議決定 ) において 医療機関等の消 費税の負担について 厚 労働省において定期的に 検証する場を設けることとする とされているこ とを踏まえ 消費税率の引き上げに当たり 医療機 関等の う 額の投資に係る消費税の負担に関する 措置をはじめとする所要の措置等について検討を う 13

15 14

16 医療経済実態調査 医業収益 介護収益 医業介護費用 給与費 医薬品費 歯科材料費 減価償却費 その他の医業介護費用 福利厚生費旅費交通費職員被服費通信費消耗品費消耗器具備品費車両費会議費光熱水費修繕費賃借料 土地賃借料建物賃借料医療機器賃借料損害保険料交際費諸会費租税公課研究研修費支払利息雑費その他 課税非課税混在

17 平成元年歯科 連合印象 咬合圧印象 機能印象 ブリッジ印象ダミー 1 歯 補填の仕方の問題 ブリッジ印象ダミー 2 歯 印象 ( 矯正その他 ) 基準寝具加算給食料点滴回路加算 全部鋳造冠 前装鋳造冠 インレー複雑 義歯 1~4 歯 義歯 5~8 歯 義歯 9~11 義歯 12~14 14 総義歯 根管充填 歯 歯 単根 根管充填 2 根 根管充填 3 根以上 平成 9 年歯科 連合印象特殊印象ブリッジ印象ブリッジ印象印象 ( 口蓋補綴印象 ( 口蓋補綴印象 ( 口蓋補綴 5 歯以下 6 歯以上等簡単 ) 等困難 ) 等著しく困難 ) 全部鋳造冠 前装鋳造冠 ポンティック 義歯 1~4 歯 義歯 5~8 歯 義歯 9~11 歯義歯 12~14 歯 総義歯 根管充填単根 根管充填 根管充填 インレー単純 インレー複雑 印象 ( 矯正他 ) 印象 ( 矯正他 ) 印象 ( 矯正他 ) ブリッジ咬合 咬合 義歯 2 根 3 根以上 簡単 困難 著しく困難 6 歯以上 多数歯 咬合総義歯咬合義歯咬合総義歯スルフォンスルフォン義歯スルフォン義歯スルフォン義歯スルフォン義歯多数歯老老義歯総義歯 1~4 歯 5~8 歯 9~11 歯 12~14 歯 広く薄く配分した結果 その後の改定での点数見直しや改編で 補填した部分が不明確になっている 厚労省資料から整理

18 17

19 18

20 控除対象外消費税の 当の 法 控除対象外消費税の手当の方法 診療報酬による補填 ( 非課税 ) 非課税負担分の申告還付 診療報酬の課税化 標準税率 軽減税率 軽減税率 ゼロ税率

21 課税の場合のマイナス要因 課税になった場合は損税は解消できるが ゼロ税率以外は患者負担増となり 社会的な共感は得られないと考える ゼロ税率であっても課税になれば 社会保険診療報酬に対する課税論の展開のありようによっては 医療は 営利という論法に綻びが じ 対社会的に 医師優遇税制の 直し として 事業税の 課税措置と四段階制への影響があり得る 課税になった場合には補填分の診療報酬を下げられることになる 20

22 課税の場合のマイナス要因 課税になった場合は事務負担が増 し 税理 費 の負担増となり かつ患者の受診抑制など 好ましくない展開がありうる 課税で診療報酬に補填する 式では事務的負担は最少であり 現在の 科医療機関は83. 5% が免税業者であるので特に負担が軽い 課税になると 社会保険診療報酬も課税対象となるため 現在免税業者 簡易課税業者である殆どの 科医療機関は免税や簡易課税を選択できなくなる また消費税の還付を受けるためには 本則課税での納税が必須である 21

23 科における控除対象外消費税処 理 法による可処分所得の試算 平成 23 年 ( 平成 22 年分 ) 申連調査検討資料平均収 での試算 ( 補填分は0.9% と仮定 ) 消費税課税形態可処分所得額可処分所得の差 現 1,506 万円 0 万円 完全補填 1,538 万円 32 万円増 ゼロ税率課税 1,534 万円 28 万円増 平均収 の場合免税事業者となるため社会保険診療収 に係る仕 消費税は損税となるが 由診療分は益税となる 完全に補填された場合は 由診療益税分が所得増につながる ゼロ税率課税の場合は原則課税となる 現在補填分の保険診療収 が減り 由診療の益税分は失われる 22

24 社会保険診療報酬の所得計算の特例が廃止 見直された場合 1 歯科診療所あたりの税負担増の試算結果 ( 概算 ) 特例が完全廃止された場合の税負担増 社会保険診療報酬の金額 完全廃止された場合の 1 歯科診療所あたりの平均税負担増 1,000 万円以下 万円 1,000 万円超 2,000 万円以下 60.4 万円 2,000 万円超 3,000 万円以下 万円万円 3,000 万円超 4,000 万円以下 万円 4,000 万円超 5,000 万円以下 万円 完全廃止の場合 現行の特例適用者の税負担増 平均 万円 特例の上限が 4000 万円に変更された場合 4000 万円を超え 5000 万円以下 の特例適用者の税負担増平均 万円 23

25 科における 4 段階特措利 状況 社会保険診療収 が5000 万円以下の 科診療所の利 率は38.9% である 適 割合 廃 により事業の継続が出来なくなるまたは現在のような医療提供が困難と回答した割合 60 歳代適 割合 45.7% 60 歳代 76.8% 70 歳以上適 割合 43.8% 70 歳以上 90.8% 2500 万円 3000 万円 47.9% 2500 万円 3000 万円 87.5% 2500 万円以下 46.3% 2500 万円以下 89.6% 60 歳代 70 歳代の 齢 科医師 及び社会保険診療収 3000 万円以下の 科診療所は50% 近い利 率である 84.6% が廃 により事業の継続が出来なくなるまたは現在のような医療提供が困難と回答しているが 齢 科医師 規模医療機関ほど影響は深刻である 社会保険診療報酬の所得計算の特例措置 ( いわゆる四段階制 ) の利 状況等に関する調査 ( 平成 24 年 7 実施調査数 2511 件有効回答 938 件 ) 24

26 社会保険診療報酬に対する事業税 課税措置廃 の影響 区分現行特例廃止増差額 収入保険 36,963,793 36,963,793 自費 6,419,383 6,419,383 合計 43,383,176 43,383,176 経費合計 32,007, ,007, 青色申告控除前所得 11,375,794 11,375,794 共通経費 ( 経費合計 ) 32,007,382 32,007,382 現行は自費のみ課税廃止後は全収入課税経費における自費割合 11.1% 自費収入 収入合計 0.75( 調整率 )=0.111 事業主控除 290 万円 経費における自費割合 日歯青申連平成 21 年分歯科 自費の経費 3,552,085 医業経営内容調査検討資料 自費所得 2,867,298 の第 1 表から全地区平均値を 用いてのシミュレーション 事業所得金額 2,867, ,375, 用いてのシミュレーション 税計算事業主控除 2,900,000 2,900,000 事業税課税標準 -32,702 8,475,794 税率 (5%) 事業税負担額 0 423, ,790 単位 : 円 税負担増 42 万円 社会保険診療報酬 1.15% に相当 25

27 Ⅰ 現 の 医療に関する消費税 の問題 1 仕組みが分かり難い 課税という扱いでありながら 診療報酬で補填することは結局患者負担である 2 医療機関の負担する控除対象外消費税の補填不 試算では2.03% に対し 補填は半分以下 当時の計算式の曖昧さ 医療経済実態調査の調査設計の問題 3 補填の仕 の問題 広く薄く補填した結果 何回かの改定を経て補填箇所と補填量が不明確になっている 26

28 Ⅱ 医療は課税対象 とする場合の問題 医療は 課税としてきた根拠である 医療の 営利性 公益性 という本質を損ねることがあってはならない 医療は課税扱い とすることで 患者の負担や保険者の負担を増やす形になることは避けるべき 負担増の結果として受診控えが じ 疾病が重症化に繋がってはならない てはならない 低所得者への配慮は必要である 軽減税率の導 にインボイスが求められる場合は 規模経営の 科医療機関にとっては事務負担が きい 軽減税率のひとつとしての ゼロ税率 は 選択肢のひとつと位置づけるが 他の税制に影響を及ぼすことがないようにするべきである 現 の 課税扱い 診療報酬補填 の仕組みから 課税扱い 還付 への移 の具体的な 続きが不明確 27

29 例インボイスのイメージ 物品ごとに異なる税率等が入ったインボイスの管理 計算は小規模な歯科診療所では対応が難しい 財務省 HP から 11

30 消費税率 8% 引上げの際の対応について 現 の 医療は 課税扱い 医療機関の負担する控除対象外消費税は診療報酬で補填する という対応対応であれば 次のように配慮されたい 国 にとっても分かりやすい形で周知を図ること 医療機関の控除対象外消費税負担額を正確に把握して 漏れのない 当をすること 通常の診療報酬改定と混同せず 消費税増収等別枠の公費による財源をもって対応すること 例えば初再診料に 括加算する等 に える形で補填を うこと 29

31 消費税率 10% 引上げの際の対応について 現 の仕組みの問題点 課税扱いにした時の問題点を引き続き議論し 国 にとっても 保険者にとっても分かりやすく負担増の無いシンプルな仕組みととすること 医療の 営利性 公益性の本質を損なわない制度とすることと 特に 規模経営の診療所にとって事務負担等を増やさずに対応できる仕組みとすること 医療機関の消費税負担について定期的に検証する場を設けることとすることについて明確にすること 30

32 控除対象外消費税の 当の 法 控除対象外消費税の手当の方法 診療報酬による補填 ( 非課税 ) 非課税負担分の申告還付 診療報酬の課税化 標準税率 軽減税率 軽減税率ゼロ税率 選択肢はいくつか考えられるが 課税のまま 申告還付 ( 返還 ) を う選択肢は重要と考えている 財源については 医療費財源とは別枠で消費税増収等の公費から確保して頂きたい

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