療養費(医療費)支給申請書等記載要領

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1 訪問看護療養費請求書等記載要領 平成 30 年 月版 神奈川県国民健康保険団体連合会

2 訪問看護療養費の請求について 国保連に請求できる保険等について () 国民健康保険全国の市区町村が実施する国民健康保険の一般被保険者及び退職被保険者と 全国の国民健康保険組合が実施する組合国保の一般被保険者 () 後期高齢者医療神奈川県をはじめとする 各都道府県の 5 歳以上の方 ( 一定の障害がある 65 歳以上の方を含む ) を対象とし 後期高齢者医療広域連合が運営する後期高齢者医療制度の被保険者 (3) 医療費助成 ( 公費分 ) 国 県 市町村が実施する医療費助成分 ( 公費分 ) のお支払い 上記の () () の保険については明細書 枚で保険本体と併用が可能 ( ただし 市町村が実施する公費については県内保険者 ( 含む ) と県内実施者の組み合わせのみ併用可能 ) です 請求書類の各書式および作成について () 訪問看護療養費明細書 ( 様式第四 ) 国告示で示された書式であれば 国民健康保険と後期高齢者医療の請求は この明細書一枚で共通してお使いいただくことができます レイアウト変更については 枠の幅など 若干の違いには対応できますが 大きく変更される場合には事前にご連絡願います 記載方法( 参考 ) については ~3 ページをご覧ください () 訪問看護療養費請求書 ( 様式第二 様式第三 ) 国民健康保険用( 様式第二 ) 後期高齢者医療用( 様式第三 ) の 種類あり () の明細書を 制度や給付合別に集計するための請求用紙です 国告示で示された書式であれば 本会での取り扱いは可能ですが より正確なお支払いを期するために 区分コード 番号を取り入れた本会指定様式でのご提出をお願いいたします

3 国保用請求書は 保険者番号別( ただし横浜 川崎 相模原は市ごと ) に 枚ずつ 後期高齢者用請求書は 保険者番号にかかわらず 回の請求に県単位で 枚を明細書に添付します この用紙は国保連合会ホームページでダウンロードできます 記載方法については 6~9 ページをご覧ください (3) 診療 ( 調剤 ) 報酬受付受領書 (= 総括票 ) 受領書は () の請求書を総計する用紙 (3 枚綴り ) です 保険医療機関や保険薬局と共通の書式です この用紙は国保連合会ホームページでダウンロードできます 記載方法については 0 ページをご覧ください 編綴方法について () 明細書は 左上の隅より右へ mm 下へ mmあたりの位置を中心に穴を開けてください () 請求書の最上部に受領書を添付して その下に保険者単位に分けた 請求書と明細書を編綴して下さい 詳細は ページをご覧ください (3) 綴じ方は 保険者ごとにひも綴じ または少量の場合はホッチキスで綴じてください クリップ留めは 外れて他のステーションの請求と混合する恐れがありますので ご遠慮願います 提出方法について () 直接 ( 窓口 ) 受付について 毎月 0 日 ( 受付最終日 ) までにご提出下さい 受付時間は :30~:5 です 休日( 土 日 祝祭日 年末 年始 ) は業務を行っておりませんが 0 日が休日にあたる場合は 受付業務を行います () 郵送受付について ( 宅配便でも可 ) 毎月 0 日 ( 受付最終日 ) 到着分まで受付けます 0 日を過ぎて到着した請求書は 次の月の受付分とさせていただきます

4 (3) 返戻となった明細書の再提出方法について保険者や国保連合会から返戻となった明細書につきましては 次月以降の請求書に含めてご請求ください ( 明細書のみ単体でのご提出は出来ません ) なお やむを得ず新しくレセプトを作成された場合は 訂正前の古いレセプトの添付は不要です 取り下げ方法について () 一旦ご提出になられた明細書の取り下げ依頼 ( 返却依頼 ) は 支払いの有無にかかわらず 所定の用紙 ( ページ参照 ) により承ります 明細書 枚ごとに作成して下さい 電話等による口頭での取り下げ依頼は 事故等の防止のため ご遠慮いただいておりますのでご了承ください () 取り下げ依頼は 取り下げる明細書と同じ内容 ( 被保険者番号や金額など ) で記載してください 記載内容が一致しない場合 当該明細書を抽出できない場合があります (3) 取り下げ依頼書は 郵送または直接ご提出ください (4) 提出後すぐに取り下げが必要となった場合は 提出月の概ね 5 日までにご依頼いただければ 事務返戻扱いとして 支払前に返却が可能です それ以降の申し出につきましては ( 連合会と保険者の処理の関係上 )3 ヶ月程度のお時間を要する場合がございますので ご了承ください (5) 全件取り下げ または数十件単位の取り下げの場合は 別途ご連絡願います 請求書提出及び問い合わせ先 横浜市西区楠町 - 神奈川県国民健康保険団体連合会審査部審査第四課柔整係 郵送宛名は 神奈川県国保連合会柔整係 としてください TEL FAX

5 神奈川県内の保険者番号一覧 国民健康保険後期高齢者医療国民健康保険後期高齢者医療神奈川県 ( ) 鶴見区 横浜市 44006( ) 右表別掲神奈川区 川崎市 45003( ) 右表別掲横西区 相模原市 4600( ) 右表別掲中区 横須賀市 南区 平塚市 港南区 鎌倉市 保土ヶ谷区 藤沢市 浜旭区 小田原市 磯子区 茅ヶ崎市 金沢区 逗子市 港北区 三浦市 緑区 秦野市 市戸塚区 厚木市 瀬谷区 大和市 栄区 伊勢原市 泉区 海老名市 青葉区 座間市 都筑区 南足柄市 川崎区 綾瀬市 川幸区 葉山町 中原区 寒川町 崎高津区 大磯町 宮前区 二宮町 市多摩区 中井町 麻生区 大 井 町 相 緑 区 松 田 町 模原 中 央 区 山 北 町 市 南 区 神奈川県医師国民健康保険組合神奈川県歯科医師国民健康保険組合神奈川県食品衛生国民健康保険組合神奈川県薬剤師国民健康保険組合神奈川県建設業国民健康保険組合神奈川県建設連合国民健康保険組合 開成町 箱根町 真鶴町 湯河原町 愛川町 清川村 請求書に記載する代表保険者番号です 横浜市 川崎市 相模原市の国保は各区の保険者番号で明細書を作成しますが 請求書には代表番号を記入し 市単位で一括して請求書を作成してください また 後期高齢者医療は 各市区町村の保険者番号で明細書を作成し 請求書は 神奈川県の代表番号を使用し すべての市区町村の明細書を一枚の請求書で集計します 4

6 全国の後期高齢者医療の保険者番号 都道府県名 後期高齢者医療 都道府県名 後期高齢者医療 北 海 道 滋 賀 県 青 森 県 京 都 府 岩 手 県 大 阪 府 宮 城 県 兵 庫 県 秋 田 県 奈 良 県 山 形 県 和 歌 山 県 福 島 県 鳥 取 県 茨 城 県 島 根 県 栃 木 岡 山 県 群 馬 県 広 島 県 埼 玉 県 山 口 県 千 葉 県 徳 島 県 東 京 都 香 川 県 神 奈 川 県 愛 媛 県 新 潟 県 高 知 県 富 山 県 福 岡 県 石 川 県 佐 賀 県 福 井 県 長 崎 県 山 梨 県 熊 本 県 長 野 県 大 分 県 岐 阜 県 宮 崎 県 静 岡 県 鹿 児 島 県 愛 知 県 沖 縄 県 三 重 県 後期高齢者医療の請求書は上記の代表番号を記載し 都道府県単位ごとに 枚の請求書を作成します 国保分の請求書は 保険者ごとに請求書を作成します 5

7 . 国民健康保険請求書の記載について 訪問年月を記載してください ただし 再提出の明細書等 当該訪問月以外の明細書が請求書中に入っていても構いません ( 例 :5 月訪問分の請求書に 返戻となった 3 月訪問分の明細書を含める ) 貴ステーションの 桁のコード番号を記載してください ( 例 :09.3.4) 3 6 桁の保険者番号を記載してください ( 横浜市は 川崎市は 相模原市は 4600 で全区一括請求してください ) 4 請求書を提出する提出年月日を記載してください 5 貴ステーションの所在地及び名称 指定訪問看護事業者等の氏名を記載し 本会にお届けいただいている印鑑を押印してください 6~ 下記の請求書区分に従い 明細書の件数 訪問日数 請求額の合計を記載してください 明細書合計欄の保険の負担金額欄に記載した一部負担金の合計を記載してください 3 特定疾患医療費助成等 医療費助成分の請求がある場合は 再掲欄に明細書の件数 金額 患者負担額の合計を再掲してください 各請求書区分に集計する明細書の種類 請求書区分 適 用 制度 種類 給付合 6 国保一般 国保一般被保険者本人 社 国 本人 9 0 国保一般被保険者家族 6 家族 国保一般 0 歳以上 国保一般被保険者前期高齢者 受給者 0 高齢 9 0 社 国 6 国保一般 0 歳以上 国保一般被保険者前期高齢者 受給者 高齢一 9 0 国保一般 6 歳未満 国保一般被保険者で小学校未就学 社 国 4 六歳 退職者本人 退職被保険者本人 4 退職 本人 退職者家族 退職被保険者家族 4 退職 6 家族 9 0 退職者 6 歳未満 退職被保険者で小学校未就学 4 退職 4 六歳 9 0 平成 3 年 9 月請求分から国保と重度障害の併用は 請求書区分 の障害欄は使用せず 主保険の各区分に集計し 再掲欄の障老健コード0に再掲することとなっています 6

8 保険者名 国民健康保険 下記のとおり請求する 平成年月日 平成年月分訪問看護療養費請求書 4 3 殿 ステーションコード 訪問看護ステーションの所在地及び名称 指定訪問看護事業者等氏名 5 印 一 般 被 保 険 者 退 職 者 区 七 0 歳以上 六歳未満 本 人 七 0 歳以上 被扶養者 六歳未満 老人保健 障 害 障 害 9 障 害 老人保健 9 分 請求 決定 件数日数金額基本利用料件数日数金額基本利用料 法別名 コード 件数金額患者負担額法別名 コード 件数金額患者負担額 結核 0 円 児童精薄 53 円 身体 5 特定 54 再 児童 ( 育成 ) 6 老人 4 掲 ( 特 記 事 項 ) 原爆 9 障老健 0 3 精神 小児 肝炎 3 ひとり親 5 特定 5 小児慢性 5 項 目 件数 金額 患者負担額 項 目 件数 金額 円 3 患者負担額 円 増減 9 返戻 9 注. 再掲の公費は 一般 退職 老人保健を合算して記入してください. 太枠欄に記入し 欄は記入しないでください 高額一般件数件数退職者療養費被保険者金額金額件円件数円

9 . 後期高齢者医療請求書の記載について 訪問年月を記載してください ただし 再提出の明細書等 当該訪問月以外の明細書が請求書中に入っていても構いません ( 例 :5 月訪問分の請求書に 返戻となった 3 月訪問分の明細書を含める ) 貴ステーションの 桁のコード番号を記載してください ( 例 :09.3.4) 3 桁の保険者番号 ( 県ごとの代表番号 ) を 39 に続けて記載してください ( 記載例は 神奈川県の代表番号です 神奈川県以外の番号については 5 ページをご参照ください ) 4 請求書を提出する提出年月日を記載してください 5 貴ステーションの所在地及び名称 指定訪問看護事業者等の氏名を記載し 本会にお届けいただいている印鑑を押印してください 下記の請求書区分に従い 明細書の件数 訪問日数 請求額の合計を記載してください 請求書区分 適 用 請求書の各区分に集計する明細書の種類 特記事項制度種類給付合 6 後期高齢者医療 6 後期高齢者医療制度被保険者 3 後期 0 高齢 9 0 後期高齢者医療 9 後期高齢者医療制度被保険者 9 3 後期 高齢一 9 0 明細書合計欄の保険の負担金額欄に記載した一部負担金の合計を記載してください 9 特定疾患医療費助成等 医療費助成分の請求がある場合は 再掲欄に明細書の件数 金額 患者負担額の合計を再掲してください

10 3 広域連合 39 4 後期高齢者医療 平成年月分後期高齢者医療訪問看護療養費請求書 0 下記のとおり請求する 平成 4 年 月 日 殿 ステーションコード 訪問看護ステーションの所在地及び名称 指定訪問看護事業者等氏名 5 印 区 分 件 数 日 数 金 額 基本利用料 後期高齢者 請求 決定 法別名 コード 件数 金額患者負担額 法別名 コード 件数 金 額 患者負担額 結核 0 円 特定 54 円 再 身 体 5 障 0 掲 ( 特 記 精 神 肝炎 3 特定 5 9 原爆 9 ひとり親 5 事 項目件数金額 患者負担額 項 目 件数 金 額 患者負担額 項 ) 円 円. 再掲欄は 9 を合算して記入してください. 欄は記入しないでください 増減 9 返戻 9 9

11 3. 診療 ( 調剤 ) 報酬受付受領書 ( 総括票 ) の記載について 保険医療機関番号 平成 年 月診療 ( 調剤 ) 報酬受付受領書 ( 神奈川県国民健康保険団体連合会 ) 点 数 表 区 分 3. 医科 3. 歯科 4. 調剤 6. 訪問 受 付 印 請 求 注 保険者数 ( 請求書の枚数 ) 4 国保 後期 計 区分件数点数 ( 金額 ) 備考. 入院. 入院外 3. 入院 4. 入院外 入院 入院外 5. 食事生活 5 6 () この受領書は国保連合会へ診療 ( 調剤 ) 報酬請求をされる場合に添付して下さい () 保険者数の欄は 保険者毎の明細書に添付された請求書の枚数を記入して下さい (3) 印は記入しないで下さい (4) 訪問看護療養費の点数欄は 金額を記入して下さい (5) この用紙は 3 枚で 組です 処方せん受付回数回 受領書 ( 総括票 ) は 3 枚 組で使用します 訪問年月を記載してください ただし 再提出の明細書等 当該訪問月以外の明細書が入っていても構いません ( 例 :5 月訪問分の受領書に 3 月訪問分の請求書 明細書を含める ) 貴ステーションの 桁のコード番号を記載してください ( 例 :09.3.4) 3 点数表区分は 6. 訪問 をマルで囲ってください 4 国民健康保険と後期高齢者医療の保険者数 (= 請求書の枚数 ) を記載してください 5 国民健康保険の明細書の件数 金額の総計を記載してください 6 後期高齢者医療の明細書の件数 金額の総計を記載してください 上記 5と6の合計を記載してください 食事生活欄には記載しないようお願いします 0

12 4. 請求書及び明細書の編綴について 国民健康保険請求書 編綴方法 ( 保険者ごとの編綴 ) 保険者ごとに 国保一般 七 0 歳以上 明細書明細書明細書 請求書 国保 明細書 0 歳以上明細書 ひも 六歳未満 明細書 国保 6 歳未満明細書 綴じまたはホ 退職者 本人 被扶養者 六歳未満 明細書明細書明細書 退職本人 明細書 各保険者ごとに分けた明細書を 左記表のように各制度 給付ごとの順に並べ 先頭に請求書を添付して 綴じひもまたはホッチキスで綴じます ッ編綴方法 ( 保険者同士の編綴 ) チ キ ス 後期高齢者医療 後期高齢者医療請求書 明細書 9 明細書 受領書 ( 総括票 ) ステーション所在地の市町村保険者その他の神奈川県内保険者その他の神奈川県内保険者神奈川県内国保組合後期高齢者医療 神奈川県外の保険者 総括票を先頭に 貴ステーションが所在する市町村国保から順に上記のように並べ 最後に後期高齢者医療分を含めて大きく綴じます 県外の保険者は大綴じの中に含めません

13 5. 訪問看護療養費明細書の記載について ( 参考 ) 指定訪問看護が行われた年月を記載してください 神奈川県の県番号 4 を記載してください 3 貴ステーションの 桁のコード番号を記載してください ( 例 :09.3.4) 4 下記の表をご参照ください 5 重度障害や特定疾患等で医療費助成がある場合は 公費負担者番号 受給者番号を記載してください 6 保険者番号は右詰めで記載してください 療養を受けた方の氏名 性別及び生年月日を記載してください 提示があった限度額適用認定証 特定医療費受給者証 高齢受給者証または後期高齢者医療被保険者証の適用区分に応じて 6 区ア 区イ 区ウ 9 区エ 30 区オ のうち該当する所得区分を記載してください また 0 歳以上で適用区分が反映されていない認定証等が提示された場合 給付合 の方は 6 区ア を記載し 給付合 または9 の方は 9 区エ を記載してください 9 合計金額を記載してください 0 高額療養費が現物給付された場合に一部負担金の額を記載してください 0 歳以上で低所得の区分が記載された限度額適用認定証 限度額適用 標準負担額減額認定証 特定医療費受給者証または特定疾患医療受診券が提示された場合は 高額療養費が現物給付された場合に限り 備考欄に 低所得 Ⅰ 低所得 Ⅱ の記載をしてください 明細書の記載方法につきましては 厚生労働省の示した記載要領に則って記載願います 下記に記載する制度等の別により 右表を参考に該当箇所に丸印を付けてください 国保一般 国保一般 社国 3 後期 本人 高齢一 給付合 4 六歳 公費 4 退職 6 家族 0 高齢 9 0 国保一般前期高齢者 (0 歳以上 ) 社国 3 後期 本人 高齢一 給付合 4 六歳 公費 4 退職 6 家族 0 高齢 9 0 国保一般前期高齢者 (0 歳以上 ) 社国 3 後期 本人 高齢一給付合 昭和 9 年 4 月 日生まれの方まで 国の公費 が付加さ 4 六歳 れます 公費 4 退職 6 家族 0 高齢 9 0 実際には 9 分のお支払となります 国保一般六歳未満 ( 未就学 ) 社国 3 後期 本人 高齢一 給付合 4 六歳 公費 4 退職 6 家族 0 高齢 9 0 退職者 退職者本人 社国 3 後期 本人 高齢一 給付合 4 六歳 公費 4 退職 6 家族 0 高齢 9 0 退職者家族 社国 3 後期 本人 高齢一 給付合 4 六歳 公費 4 退職 6 家族 0 高齢 9 0 後期高齢者 後期高齢者 社国 3 後期 本人 高齢一 給付合 4 六歳 公費 4 退職 6 家族 0 高齢 9 0 後期高齢者 9 社国 3 後期 本人 高齢一給付合 4 六歳 公費 4 退職 6 家族 0 高齢 9 0

14 公費負担者 番号 公費負担者 番号 氏名 - 訪問した住所 訪問看護療養費明細書 平成年月分 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 5 老人医療の受給者番号公費負担医療の受給者番号 公費負担医療の受給者番号 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 都道府県番号 4 特 訪問看護ステーションコード.. 記 3 保険者 番 訪問看護ステーションの住所地及び名称 号 4 被保険者証 被保険者手帳等の記号 番号 6 社 国 3 後 期 単独 本人 高齢一 訪 4 六歳 問 公 費 4 退 職 併 6 家族 0 高齢 6 給付 0 9 ( ) 主たる傷病名 心身の状態 指示期間.. 3. 基準告示第 の に規定する疾病等の有無 別表 別表 3 無 該当する疾病等 指示期間 精神指示期間 年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日 ( 特別指示期間 ) 年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日 年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日 ( 精神特別指示期間 ) 年月日 ~ 年月日 / 年月日 ~ 年月日 主治医の属する医療機関の名称 主治医の氏名 訪問開始年月日 訪問終了年月日時刻 訪問終了の状況 死亡の状況 時刻 場所 実日数 保険 公費 公費 軽快 施設 3 医療機関 4 死亡 5 その他 ( ) 年月日午前 午後時分 自宅 施設 3 病院 4 診療所 5 その他 ( ) 日 日 日 保合険 計 公費 公費 請求円 決定円負担金額円 9 0 円 円円 公費負担金額円 円 円円 公費負担金額円 高額療養費円 備考 3

15 参考資料. 厚生労働大臣が定める疾病等について 基準告示第二の一 () 特掲診療科の施設基準等 別表第七に掲げる疾病等の者 ライソゾーム病 4 副腎白質ジストロフィー 5 脊髄性筋萎縮症 6 球脊髄性筋萎縮症 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 9 0 () 特掲診療科の施設基準等 別表第八に掲げる者 一 二 三 四 五 末期の悪性腫瘍 多発性硬化症 重症筋無力症 スモン 筋萎縮性側索硬化症 脊髄小脳変性症 ハンチントン病 進行性筋ジストロフィー症パーキンソン病関連疾患 ( 進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症 パーキンソン病 = ホーエン ヤールの重症度分類がステージ 3 以上であって生活機能障害度が Ⅱ 度又は Ⅲ 度以上のものに限る ) 多系統萎縮症 ( 線条体黒質変性症 オリーブ橋小脳萎縮症 シャイ ドレーガー症候群 ) プリオン病 亜急性硬化性全脳炎 後天性免疫不全症候群 頸髄損傷 人工呼吸器を使用している状態 在宅悪性腫瘍等患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は 気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者 以下のいずれかを受けている状態にある者 在宅自己腹膜灌流指導管理 在宅酸素療法指導管理 在宅成分栄養経管栄養法指導管理 在宅人工呼吸指導管理 在宅自己疼痛管理指導管理 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者 真皮を越える褥瘡の状態にある者 在宅患者訪問点滴注射指導管理料の算定している者 在宅血液透析指導管理 在宅中心静脈栄養法指導管理 在宅自己導尿指導管理 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理 在宅肺高血圧症患者指導管理. 要介護被保険者等である利用者について指定訪問看護の費用に要する額を算定できる場合基準告示第四の一 () 特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を行う場合 () 特掲診療科の施設基準等別表第七に掲げる名称の疾病等の利用者に対する指定訪問看護を行う場合 (3) 精神科訪問看護基本療養費が算定される指定訪問看護を行う場合 4

16 参考資料 認定証等 が提示された場合は 以下にご注意ください () レセプトの特記欄に 提示された所得区分に応じた記載が必要です ただし 0 歳以上の場合は特記欄への記載は全て必要となります () 患者の窓口負担相当額が自己負担限度額を超えた場合は 負担金額欄に一部負担金の記載が必要です (3)0 歳以上の外来診療において限度額適用 標準負担額減額認定証が提示された場合は 高額療養費が現物給付された場合に限り 備考欄に 低所得 Ⅰ 又は 低所得 Ⅱ の記載が必要です (4) 認定証等と国公費 ( 特定疾患医療 小児慢性特定疾患医療を除く ) が提示された場合は所得区分に関わらず 9 区エ の限度額が適用されます また 認定証等と神奈川県単独公費 ( 重度障害等 ) が提示された場合は所得区分に応じた限度額が適用されます 認定証等 とは 限度額適用認定証 限度額適用 標準負担額減額 特定医療費受給者証 小児慢性特定医療費受給者証 高齢受給者証 後期高齢者医療被保険者証 自己負担限度額等 0 歳未満 適用区分難病適用区分特記 給付合 自己負担限度額 ( か月当たり ) ア ( ア ) 6 イ ( イ ) ウ ( ウ ) エ ( エ ) 9 オ ( オ ) 30 5,600 円 +( 総医療費 -4,000 円 ) % 多数該当 40,00 円 6,400 円 +( 総医療費 -55,000 円 ) % 多数該当 93,000 円 0,00 円 +( 総医療費 -6,000 円 ) % 多数該当 44,400 円 5,600 円 多数該当 44,400 円 35,400 円 多数該当 4,600 円 0 才以上 前期高齢者 後期高齢者 適用区分 難病適用区分 特記 給付合 自己負担限度額 ( か月当たり ) 高齢受給者証 後期高齢者医療保険者証の提示のみまたは適用区分の反映無し 現役並み Ⅱ 又は現役 Ⅱ 現役並み Ⅰ 又は現役 Ⅰ (Ⅵ) 6 (Ⅴ) (Ⅳ) 5,600 円 +( 総医療費 -4,000 円 ) % 多数該当 40,00 円 6,400 円 +( 総医療費 -55,000 円 ) % 多数該当 93,000 円 0,00 円 +( 総医療費 -6,000 円 ) % 多数該当 44,400 円 高齢受給者証 後期高齢者医療保険者証の提示のみまたは適用区分の反映無し (Ⅲ) 9 9,000 円 Ⅰ 又は Ⅱ (Ⅰ) 又は (Ⅱ) 30 9,000 円 5

17 参考資料 3( 明細書負担金額等記載事例 ) No レセプトの内容レセプトの記載医療費計算特記請求円負担金額備考 3 4 総医療費 600,000 円 0 歳未満 適用区分イ 総医療費 500,000 円 0 歳未満 適用区分ウ 総医療費 500,000 円 0 歳未満 適用区分エ 総医療費 500,000 円 0 歳未満 適用区分エ ( 多数回該当 ) 600,000 6,0 500,000, ,000 5, ,000 44,400 国保 :600,000 円 0.=40,000 円患者 :6,0 円 ((600,000-55,000) %+6,400) 高額 :600,000 円 0.3-6,0 円 =,0 円 国保 :500,000 円 0.=350,000 円患者 :,430 円 ((500,000-6,000) %+0,00) 高額 :500,000 円 0.3-,430 円 =6,50 円 国保 :500,000 円 0.=350,000 円患者 :5,600 円高額 :500,000 円 0.3-5,600 円 =9,400 円 国保 :500,000 円 0.=350,000 円患者 :44,400 円高額 :500,000 円 ,400 円 =05,600 円 5 総医療費 500,000 円 0 歳未満 適用区分オ ,000 35,400 国保 :500,000 円 0.=350,000 円患者 :35,400 円高額 :500,000 円 ,400 円 =4,600 円 総医療費 500,000 円 0 歳未満 適用区分オ ( 多数回該当 ) 総医療費 500,000 円 0 歳以上 適用区分ア又は反映無し ,000 4, ,000 総医療費 50,000 円 0 歳以上 9 500,000,000 総医療費 0,000 円 0 歳以上 9 500,000 総医療費 500,000 円 0 歳以上 認定証等 ( 適用区分 Ⅱ) 提示 総医療費 500,000 円後期 後期高齢者医療被保険者証提示適用区分ア又は反映無し 総医療費 600,000 円後期 後期高齢者医療被保険者証提示適用区分イ 総医療費 500,000 円後期 後期高齢者医療被保険者証提示適用区分ウ 総医療費 0,000 円後期 9 4 後期高齢者医療被保険者証提示適用区分エ又は反映無し 5 総医療費 500,000 円後期 9 後期高齢者医療被保険者証提示適用区分エ又は反映無し 総医療費 0,000 円後期 9 6 後期高齢者医療被保険者証提示適用区分オ (Ⅰ) 総医療費 500,000 円後期 9 後期高齢者医療被保険者証提示適用区分オ (Ⅰ) ,000,000 低所得 Ⅱ 6 500, ,000 6,0 500,000, , ,000, , ,000,000 低所得 Ⅰ 国保 :500,000 円 0.=350,000 円患者 :4,600 円高額 :500,000 円 0.3-4,600 円 =5,400 円 国保 :500,000 円 0.=350,000 円患者 :50,000 円 国保 :500,000 円 0.=400,000 円患者 :,000 円高額 :500, ,000=,000 円 国保 :500,000 円 0.=400,000 円患者 :,000 円高額 :500, ,000=,000 円 国保 :500,000 円 0.=400,000 円患者 :,000 円高額 :500,000 円 0.-,000 円 =9,000 円 後期 :500,000 円 0.=350,000 円患者 :50,000 円 後期 :600,000 円 0.=40,000 円患者 :6,0 円 ((600,000-55,000) %+6,400) 高額 :600,000 円 0.3-6,0 円 =,0 円 後期 :500,000 円 0.=350,000 円患者 :,430 円 ((500,000-6,000) %+0,00) 高額 :500,000 円 0.3-,430 円 =6,50 円 後期 :0,000 円 0.9=9,000 円患者 :0,000 円 0.=,000 円 後期 :500,000 円 0.9=450,000 円患者 :,000 円高額 :500,000 円 0.-,000 円 =3,000 円 後期 :0,000 円 0.9=9,000 円患者 :0,000 円 0.=,000 円 後期国保 :500,000 円 0.9=450,000 円患者 :,000 円高額 :500,000 円 0.-,000 円 =4,000 円 ~6 については 限度額認定証又は難病法における特定医療費及び小児慢性特定疾病医療支援の受給者証を提示された場合には 特記に所得区分の記載が必要です 以降については 認定証等に反映されている所得区分を特記に記載し 反映されていない場合には 9 の方は 9 区エ 3 の方は 6 区ア を記載する 6

18 コード 0 末期の悪性腫瘍 0 多発性硬化症 03 重症筋無力症 04 スモン 05 筋萎縮性側索硬化症 06 脊髄小脳変性症 0 ハンチントン病 0 進行性筋ジストロフィー症 09 別表 別表 及び に該当する疾病等コード一覧 疾病 状態等 パーキンソン病関連疾患 ( 進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症 パーキンソン病 ( ホーエン ヤールの重症度分類がステージ 3 以上であって生活機能障害度が Ⅱ 度又は Ⅲ 度のものに限る )) 0 多系統萎縮症 ( 綿条体黒質変性症 オリーブ橋小脳萎縮症 シャイ ドレーガー症候群 ) プリオン病 亜急性硬化性全脳炎 3 ライソゾーム病 4 副腎白質ジストロフィー 5 脊髄性筋委縮症 6 球脊髄性筋委縮症 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 後天性免疫不全症候群 9 頸髄損傷 0 人工呼吸器を使用している状態の者 4 在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態にある者 4 在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者 43 気管カニューレを使用している状態の者 44 留置カテーテルを使用している状態の者 45 在宅自己腹膜灌流指導管理を受けている状態にある者 46 在宅血液透析指導管理を受けている状態にある者 4 在宅酸素療法指導管理を受けている状態にある者 4 在宅中心静脈栄養法指導管理を受けている状態にある者別表 49 在宅成分栄養経管栄養法指導管理を受けている状態にある者 50 在宅自己導尿指導管理を受けている状態にある者 5 在宅人工呼吸指導管理を受けている状態にある者 5 在宅持続陽圧呼吸法指導管理を受けている状態にある者 53 在宅自己疼痛指導管理を受けている状態にある者 54 在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者 55 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者 56 真皮を超える褥瘡の状態にある者 5 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者 9 超重症児他 9 準超重症児

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