医療保険 訪問看護療養費の請求について ( 国民健康保険及び後期高齢者医療 ) 0 目次 1 請求書類の各種様式および作成について 11 2 訪問看護療養費明細書の記載上の注意点について 13 3 東日本大震災に係る一部負担金免除明細書の記載方法について 16 4 国民健康保険訪問看護療養費請求書の

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1 医療保険 訪問看護療養費の請求について ( 国民健康保険及び後期高齢者医療 ) 0 目次 1 請求書類の各種様式および作成について 11 2 訪問看護療養費明細書の記載上の注意点について 13 3 東日本大震災に係る一部負担金免除明細書の記載方法について 16 4 国民健康保険訪問看護療養費請求書の記載方法について 17 5 後期高齢者訪問看護療養費請求書の記載方法について 19 6 訪問看護療養費総括表の記載方法について 11 7 総括表 請求書及び明細書の編綴方法について 14 岩手県国民健康保険団体連合会

2 1 請求書類の各種様式および作成について (1) 訪問看護療養費明細書 ( 様式第四 ) 訪問看護療養費明細書( 様式第四 )( 以下 明細書 ) は 国民健康保険 ( 以下 国保 ) と後期高齢者医療 ( 以下 後期高齢 ) 共通様式です 基本的に 利用者 1 人につき 1 枚作成します 月の途中において保険者番号に変更があった場合 給付割合の変更があった場合は 保険者番号ごとに それぞれ別の明細書を作成します 様式については 国の告示で示されたものを使用してください 電子計算機の場合は 欄の名称を簡略化して記載しても差し支えありません 記載方法については 3ページをご覧ください (2) 訪問看護療養費請求書 ( 様式第二 様式第三 ) 請求書は 国民健康保険用( 様式第二 ) と 後期高齢者医療 ( 様式第三 ) の二種類あり 保険者や市町村別に (1) 訪問看護療養費明細書の件数や金額等を集計する用紙です 国保の請求書は保険者別に1 枚ずつ 後期高齢の請求書は 後期高齢者医療保険者番号 ( 後期高齢者医療の各市町村の番号 ) 別に 1 枚ずつ いずれも黄色の紙で作成します 記載方法については 国保用は7ページ 後期高齢用は9ページをご覧ください (3) 訪問看護療養費総括表 総括表は 国保 後期高齢それぞれの当月請求の件数や金額等を総計する用紙です 1 回の請求につき国保 後期高齢それぞれに1 枚を添付します 記載方法については 11 ページをご覧ください (4) 編綴方法について 国保 後期高齢ごとに最上部に総括表を添付して その下に保険者単位に取りまとめた請求書と明細書を編綴してください 請求書と明細書は 保険者単位に左上部をホッチキスまたは綴りひも等で綴じてください 異なる月の明細書 ( 月遅れ分 返戻後の再請求分 ) がある場合も 当月分と合わせて1 枚の請求書の下にまとめてください クリップ留めは 他の保険者への請求と混合する恐れがありますので ご遠慮願います 詳細については 14 ページをご覧ください (5) 返戻依頼 取り下げ方法について 当月提出の明細書について 事務返戻扱いとして支払前の返戻( 当月返戻 ) を希望される場合は 所定の返戻依頼様式に必要事項を記入の上 当月の20 日頃までに御依頼願います なお 事故防止のため 電話等による口頭の返戻依頼はご遠慮いただいておりますので 必ず所定の様式で御依頼ください

3 返戻依頼様式は 岩手県国保連合会のホームページからダウンロードしてください ( トップページ 医療機関 柔整施術所の皆様へ 関係様式ダウンロード 診療( 調剤 ) 報酬明細書取下げ依頼書 ( 当月提出分及び県外保険者分 ) 様式) 当月提出以前の明細書の返戻依頼につきましても 所定の返戻様式に必要事項を記入のうえ 連合会へ提出してください (6) 返戻となった ( 取り下げした ) 明細書の再請求方法について 保険者や本会から返戻となった明細書で 再請求が必要な場合につきましては 返戻付せんの内容を確認の上 整備して次月以降の請求に含めて再請求してください 再請求の際は 原則として新しく明細書を作成せず 返戻となった明細書を黒若しくは青色のインク又はボールペン等で訂正し 返戻付せんを後ろに添付してください やむを得ず新しく明細書を作成した場合は 訂正前の古い明細書の添付は不要ですが 返戻付せんは明細書の後ろに添付してください (7) 請求書類提出先 盛岡市大沢川原三丁目 7 番 30 号 岩手県国民健康保険団体連合会審査課訪問看護療養費担当 (8) 問い合わせ先 医療保険 訪問看護療養費明細書 請求書 総括表の記載方法について 国保連合会訪問看護療養費担当電話番号 FAX (9) その他 保険者が被用者保険 ( 全国保険協会岩手支部 ( 協会けんぽ ) 等 ) の明細書 及び生活保 護に係る明細書の提出先は 社会保険診療報酬支払基金となりますのでご注意願います

4 2 訪問看護療養費明細書の記載上の注意点について 明細書各欄の記載方法につきましては 厚生労働省の示した記載要領に則って記載願います 本文中の1から14の表記箇所は 5ページを参照してください 1 指定訪問看護の行われた年月を記載してください 2 岩手県の県番号 03 を記載してください 3 貴ステーションの7 桁のコード番号を記載してください ( 例 : ) 4 保険種別 単併区分 本家区分 給付割合 欄には 下記の例を参考に該当箇所に丸印を付けてください 国保一般の場合 1 国保一般で の場合 本家区分は 世帯主は 2. 本人 それ以外は 6. 家族 に を付けてください 1 社 国 6 家族 8 高齢一給付割合 0 高齢 7 7( ) 270 歳以上 国保一般または低所得で8 割の場合 1 社 国 6 家族 8 高齢一 0 高齢 7 給付割合 7( ) 370 歳以上国保 上位所得で の場合 1 社 国 6 家族 8 高齢一 0 高齢 7 給付割合 7( ) 4 国保の未就学児で 8 割の場合 1 社 国 6 家族 8 高齢一 0 高齢 7 給付割合 7( ) 退職の場合 1 退職者本人で の場合 1 社 国 6 家族 8 高齢一 0 高齢 7 給付割合 7( ) 2 退職者家族で の場合 1 社 国 6 家族 8 高齢一 0 高齢 7 給付割合 7( ) 後期高齢の場合 1 後期高齢者で 9 割の場合 1 社 国 6 家族 8 高齢一 0 高齢 7 給付割合 7( ) 2 後期高齢者で の場合 1 社 国 6 家族 8 高齢一 0 高齢 7 給付割合 7( )

5 5 保険者番号は 右詰めで記載してください (15 ページの保険者一覧参照 ) 6 国民健康保険被保険者証 退職医療被保険者証等の記号 番号を記載してください 後期高齢者医療の被保険者番号は 番号のみ8 桁です 7 特定医療費 ( 指定難病 ) 等で医療費助成がある場合は 公費負担者番号 受給者番号を記載してください なお 給付割合欄につきましては 法定給付どおりの記載をお願いいたします ( 例 : 特定医療費 ( 指定難病 ) 併用レセプトにおいて 国保 70 歳未満の方の場合 自己負担割合が2 割でも 8 に は付けず 法定給付どおり 7 に〇を付してください ) 8 療養を受けた方の氏名 性別及び生年月日を記載してください 9 訪問した住所を 都道府県名から記載してください なお 集合住宅等の場合は部屋番号までを記載してください 10 法別 公費の支払いがある場合は 公費受給者証記載の適用区分に応じて特記を記載してください (16 ページ参照 ) また 70 歳未満の国保の被保険者で限度額認定証等の提示があった場合は 所得区分に応じて特記を記載してください 70 歳以上の場合は 公費の有無にかかわらず 特記を記載してください (16 ページ参照 ) 11 合計金額を記載してください 12 高額療養費が現物給付された場合に一部負担金の額を記載してください 13 第 1 公費に係る合計金額を記載してください ただし 金額が保険に係るものと同じ場合は省略しても差し支えありません 14 第 1 公費に係る一部負担金額を記載してください 1570 歳以上の方で低所得の区分が記載された限度額適用 標準負担額減額認定証または特定医療費 ( 指定難病 ) 受給者証 特定疾患医療受給者証または小児慢性特定疾患医療受診券等が提示された場合は 高額療養費が現物給付された場合に限り 備考欄に 低所得 Ⅰ 低所得 Ⅱ の記載をしてください

6 3 東日本大震災に係る一部負担金免除明細書の記載方法について 1 明細書右上余白に 災 1 と朱書きしてください 負担医療の受給者証をお持ちの場合でも 医療保険に係る一部負担金の支払いが免除されていますので 公費負担医療の対象になりません このため 本来 医療保険と公費負担医療の併用明細書として請求するものであっても 公費負担者番号及び公費受給者番号を記載することなく 医療保険単独明細書として請求してください 3 負担金額欄に 免除 と黒字で記載してください 公費負担者番号 1 公費負担者番号 2 氏名 訪問看護療養費明細書 訪問した住所職業上の理由 記載例 平成年月分 公費負担医療受給者番号 1 公費負担医療受給者番号 2 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 生 1 職務上 2 下船後 3 月以内 3 通勤災害 都道府県番号 訪問看護ステーショ ンコード 保険者番号 被保険者証 補保険者手 帳等の記号 番号 特 記 訪問看護ステーションの住所地及び名称 6 訪問 1 社 国 2 3 家族 給付 災 1 8 高齢一 0 高齢 7 7( ) 朱書きで 災 1 と記載して ください 1 様式第四 公費負担医療の対象となりませんので としてください 特記事項 訪問日 1 他 他 従 特地 介 支援 7 同一日 合計 保険 請求円 決定円負担金額円免除 円円 公費負担金額円円 円円 公費負担金額円円 備考 1. この用紙は 日本工業規格 A 列 4 番とすること 2. 印の欄は 記入しないこと 黒字で 免除 と記載してください 高額療養費 備 考

7 4 国民健康保険訪問看護療養費請求書の記載方法について 本文中の 1 から 7 の表記箇所は 8 ページを参照してください 1 指定訪問看護が行われた年月を記載してください 再請求の明細書等 当該訪問月以外の明細書が請求書中に入っていても当該訪問月を記載してください ( 例 :5 月訪問分の請求書の下に 返戻となった3 月訪問分の明細書を入れた際も 請求書の訪問月は 5 月 となります ) 2 訪問看護ステーションの7 桁のコード番号を記載してください ( 例 : ) 36 桁の保険者番号と保険者名を記載してください (17 ページの保険者一覧参照 ) 4 請求書を提出する提出年月日を記載してください 5 貴ステーションの所在地及び名称 指定訪問看護事業者等の氏名を記載し 本会に届出している印鑑を押印してください 6 請求区分毎に 件数 日数 金額 負担金額の合計を記載してください 負担金額 ( 患者負担金 ) については 請求書の下にホッチキス等で綴じられている各明細書の 負担金額が表示されている分のみ合計して記載してください 7 公費負担医療に係る請求がある場合は 再掲欄に公費分明細書の件数 日数 金額 負担金額の合計を再掲してください 負担金額 ( 患者負担金 ) については 請求書の下にホッチキス等で綴じられている公費併用明細書の 公費分患者負担金額を合計して記載してください

8 令和年月分 1 訪問看護療養費請求書 保険者殿 保険者番号 3 下記のとおり請求する 令和年月日 4 県番号 種別ステーション 訪問看護ステーションの所在地 名称及び電話番号 指定訪問看護事業者氏名 コード 2 5 印 国民健康保険 区 分 件数 日数 金 額 負担金額 ( 患者負担金 ) 長期高額件数 ( 再掲 ) 請 国民健康 一般被保険者 歳以上 一般被保険者 一般 低所得 6 歳未満 8 割 6 保 退 01 本人 求 険 職 者 被扶養者 6 歳未満 8 割 区分件数日数 金 額 負担金額 ( 患者負担金 ) 基本利用料 感染症法第 37 条の 2 10 請求 ( 再掲 ) 自立支援医療 21 特定疾患 51 難病医療 54 7 返戻 ( この欄は記入しないでください ) 国民健康保険 一般被保険者 退職者

9 5 後期高齢者訪問看護療養費請求書の記載方法について 本文中の 1 から 7 の表記箇所は 10 ページを参照してください 1 指定訪問看護が行われた年月を記載してください 再請求の明細書等 当該訪問月以外の明細書が請求書中に入っていても当該訪問月を記載してください ( 例 :5 月訪問分の請求書の下に 返戻となった3 月訪問分の明細書を入れた際も 請求書の訪問月は 5 月 となります ) 2 訪問看護ステーションの7 桁のコード番号を記載してください ( 例 : ) 3 39 を含めた8 桁の保険者番号 ( 市町村毎の代表番号 ) 及び市町村名を記載してください (17 ページの保険者一覧参照 ) 4 請求書を提出する提出年月日を記載してください 5 訪問看護ステーションの所在地及び名称 指定訪問看護事業者等の氏名を記載し 本会にお届けいただいている印鑑を押印してください 6 請求区分毎に 件数 日数 金額 負担金額の合計を記載してください 負担金額 ( 患者負担金 ) については 請求書の下にホッチキス等で綴じられている各明細書の 負担金額が表示されている分のみ合計して記載してください 7 公費負担医療に係る請求がある場合は 再掲欄に公費分明細書の件数 日数 金額 負担金額の合計を再掲してください 負担金額 ( 患者負担金 ) については 請求書の下にホッチキス等で綴じられている公費併用明細書の 公費分患者負担金額を合計して記載してください

10 1 令和年月分後期高齢者医療訪問看護療養費請求書 市町村 3 殿 県番号種別ステーション コード 2 保険者番号 3 9 下記のとおり請求する 令和年月日 4 訪問看護ステーションの所在地 名称及び電話番号 指定訪問看護事業者氏名 5 印 後期高齢者医療 区分件数 日数 金 額 負担金額 ( 患者負担金 ) 長期高額件数 ( 再掲 ) 請後期高齢者医療求 39 9 割 6 区 分 件数 日数 金 額 負担金額 ( 患者負担金 ) 基本利用料 請求 ( 再掲 ) 感染症法第 37 条の2 10 自立支援医療 21 特定疾患 51 難病医療 54 7 返戻 ( この欄は記入しないでください ) 後期高齢者医療 9 割

11 6 訪問看護療養費総括表の記載方法について 本文中の 1 から 7 の表記箇所については 国保分は 12 ページ 後期分は 13 ページを参 照してください 1 訪問年月を記載してください 2 訪問看護ステーションの7 桁のコード番号を記載してください ( 例 : ) 3 訪問看護ステーションの所在地及び名称 指定訪問看護事業者等の氏名 電話番号を記載してください 4 今月提出の明細書の件数 日数 請求金額の合計を 請求区分 県内 県外ごとに集計して記載してください 5 上記 4の合計を記載してください 6 請求先となる県内市町村名 国保組合名を〇で囲んでください 県外保険者分については 該当都道府県名を記入し 請求書数を記載してください 7 県内及び県外保険者の請求書数を それぞれ記載してください

12 様式第 2 号 1 令和年月分診療報酬請求総括票 医科歯科 調剤訪問看護ステーション 保険医療機関の所在地及び名称 医療機関コード 2 請求先名 ( 県内 ) 開設者氏名 電話番号 3 盛岡 宮古 雫石 葛巻 大槌 国 民 健 区一般被保険者 歳以上 一 般 被 保 険 者 6 歳未満 分 一般 低所得 8 割 割 入外入外入外入外入外 県 内 県 外 件数 日数 点 数 件数 日数 点 4 数 大船渡奥州花巻北上久慈遠野一関高田釜石二戸八幡平滝沢 岩手 6 紫波矢巾西和賀金ケ崎平泉 山田岩泉田野畑普代軽米洋野野田九戸一戸 44 在宅時医学総合管理料 住田 医師国保 33 在宅末期医療総合診療料 康 計 退 退職本人 入 請求先名 ( 県外 ) 外青森千葉 保 険 職 者 67 被扶養者 6 歳未満 8 割 入宮城東京 外秋田愛知 入山形 外福島 44 在宅時医学総合管理料栃木 33 在宅末期医療総合診療料 合 計計 5 請求数 県内 7 県外 ( 注 1) 件数 日数 点数欄は 請求書の合計を記入のこと ( 注 2) 訪問看護ステーションについては 点数欄を金額に読みかえること

13 様式第 2 号 1 令和年月分診療報酬請求総括票 医 調 科 剤 歯 科 訪問看護ステーション 医療機関コード 2 保険医療機関の所在地及び名称 開設者氏名 電話番号 3 区 分 県 内 件数日数点数件数 県 外 日数点数 後期高齢者 後期高齢 39 9 割 入外入外 4 医 44 在宅時医学総合管理料 療 33 合 在宅末期医療総合診療料 計 5 盛岡 請求先名 ( 県内 ) 6 雫石平泉 軽米 請求先名 ( 県外 ) 青森千葉 宮古 葛巻 洋 野 宮城 東京 大船渡 岩手 住田 野田 秋田 愛知 花巻 九戸 山形 北上 大槌 福島 久慈 紫波 一戸 栃木 遠野 矢巾 山田 一関 岩 泉 高田 西和賀 田野畑 釜石 普代 二戸 金ケ崎 八幡平 奥 州 滝沢 請求数 県 7 内 県 外 ( 注 1) 件数 日数 点数欄は 請求書の合計を記入のこと ( 注 2) 訪問看護ステーションについては 点数欄を金額に読みかえること

14 7 総括表 請求書及び明細書の編綴方法について 国保 後期それぞれで以下の 1~2 の作業を行います (1) 国保分 1 請求書と明細書は 保険者毎に取りまとめ 左上部をホッチキス等で綴じてください 月遅れ分 災害分 公費併用分レセプトがあ る際は 請求書のすぐ下に綴ってください ホッチキス または綴り紐で 明細書は 請求書の区分の記載 順に綴ります 左上を綴じてください 市国保請求書 月遅れ分 災害分 公費併用分 一般 70 歳以上 8 割 国民健康 一般被保険者 低所得 歳以上 00 一般被保険者 03 6 歳未満 8 割 70 歳以上 未就学児 8 割一般 保険 退 01 本人 退職本人 職 者 02 被扶養者 退職被扶養者 歳未満 8 割 退職未就学児 2 保険者毎の束となった請求書の最上部に総括表を添付し クリップ留め または輪ゴム でまとめてください クリップ留め または輪ゴム でまとめてください 総括表 市国保請求書 町国保請求書 国保組合請求書

15 (2) 後期高齢分 1 請求書と明細書は 保険者毎に取りまとめ 左上部をホッチキス等で綴じてください ホッチキス または綴り紐で 左上を綴じてください 月遅れ分 災害分 公費併用分レセプトがあ る際は 請求書のすぐ下に綴ってください 後期 市請求書 月遅れ分 明細書は 請求書の区分の記載 順に綴ります 災害分 公費併用分 後期高齢者医療 39 9 割 後期 9 割 後期 2 保険者毎の束となった請求書の最上部に総括表を添付し クリップ留め または輪ゴム でまとめてください クリップ留め または輪ゴム でまとめてください 総括表 後期 市請求書 後期 市請求書 後期 町請求書

16 特記 欄について コード略称 内 容 70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合 1 限度額適用認定証 ( 適用区分 ( ア )) が提示された場合 2 適用区分 ( ア ) の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又 26 区ア は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合 70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合 1 高齢受給者証又は後期高齢者医療被保険者証 ( 一部負担金の割合 (3 割 )) の 提示のみの場合 2 適用区分 (Ⅵ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者 証が提示された場合 70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合 1 限度額適用認定証 ( 適用区分 ( イ )) が提示された場合 2 適用区分 ( イ ) の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又 27 は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合区イ 70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合 1 限度額認定証 ( 適用区分が ( 現役並みⅡ 又は現役 Ⅱ)) が提示された場合 2 適用区分 (Ⅴ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 が提示された場合 70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合 1 限度額適用認定証 ( 適用区分 ( ウ )) が提示された場合 2 適用区分 ( ウ ) の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又 28 は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合区ウ 70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合 1 限度額認定証 ( 適用区分が ( 現役並みⅠ 又は現役 Ⅰ)) が提示された場合 2 適用区分 (Ⅳ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 が提示された場合 70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合 1 限度額適用認定証 ( 適用区分 ( エ )) が提示された場合 2 適用区分 ( エ ) の記載のある特定医療費受給者証 特定疾患医療受給者証又 29 区エ は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合 70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合 1 高齢受給者証又は後期高齢者医療被保険者証 ( 一部負担金の割合 (2 割 ) 又は (1 割 )) の提示のみの場合 2 適用区分 (Ⅲ) の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証 が提示された場合 70 歳未満で以下のいずれかに該当する場合 1 低所得者の世帯 の限度額適用認定証又は限度額適用 標準負担額減額 認定証 ( 適用区分 ( オ )) が提示された場合 2 低所得者の世帯 の適用区分( オ ) の記載のある特定医療費受給者証 特 30 定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合区オ 70 歳以上で以下のいずれかに該当する場合 1 低所得の世帯 の限度額適用認定証又は限度額適用 標準負担額減額認 定証 ( 適用区分が (Ⅰ 又はⅡ)) が提示された場合 2 低所得の世帯 の適用区分(Ⅰ 又はⅡ) の記載のある特定医療費受給者証 又は特定疾患医療受給者証が提示された場合

17 保険者番号一覧 国民健康保険 後期高齢者医療 盛岡市 宮古市 大船渡市 奥州市 花巻市 北上市 久慈市 遠野市 一関市 陸前高田市 釜石市 二戸市 八幡平市 滝沢市 雫石町 葛巻町 岩手町 紫波町 矢巾町 西和賀町 金ケ崎町 平泉町 住田町 大槌町 山田町 岩泉町 田野畑村 普代村 軽米町 洋野町 野田村 九戸村 一戸町 岩手県医師国保組合 全国土木建築国保組合 中央建設国保組合 全国建設工事業国保組合

国保 70 歳未満 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 した住所職業上の理由 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 区ア 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 男 女 明 大 3

国保 70 歳未満 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 した住所職業上の理由 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 区ア 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 男 女 明 大 3 Ⅰ 高額療養費制度に関するレセプトの記載について 一部負担金額欄については 限度額認定証を提示し高額療養費が現物された (= 自己負担限度額を超えた ) 場合に記載することとなっておりますが 以下のとおり平成 7 年 月から自己負担限度額が変更になったことから記載事例を掲載しますので レセプトを作成する際は再度確認の上 提出願います なお 国保 70 歳以上 と 後期高齢者 について変更はありませんが

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