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1 Headache Master School Japan (HMSJ) -Osaka 平成 26 年 7 月 20 日 ( 日 ) 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013 ハイライト 埼玉医科大学神経内科 荒木信夫

2 問題 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013 に ついて 正しいのはどれか 1. 日本頭痛学会単独で作成した 2. 慢性頭痛ガイドラインとしては 第 2 版となる 3. 1 次性頭痛のみを扱っている 4. 薬物乱用頭痛は付録に掲載されている 5. 遺伝子の問題は取り上げられていない

3 問題 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013 に ついて 正しいのはどれか 1. 日本頭痛学会単独で作成した 2. 慢性頭痛ガイドラインとしては 第 2 版となる 3. 1 次性頭痛のみを扱っている 4. 薬物乱用頭痛は付録に掲載されている 5. 遺伝子の問題は取り上げられていない

4 1988 年 The International Classification of Headache Disorders 2002 年日本神経学会治療ガイドライン - 慢性頭痛治療ガイドライン 年 The International Classification of Headache Disorders; 2nd Edition (ICHD-II) 2005 年慢性頭痛の診療ガイドライン厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業慢性頭痛の診療ガイドライン作成における研究班主任研究者坂井文彦 2006 年慢性頭痛の診療ガイドライン 編集日本頭痛学会 2007 年国際頭痛分類第 2 版 新訂増補日本語版訳日本頭痛学会 国際頭痛分類普及委員会

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6 日本神経学会 慢性頭痛の診療ガイドライン委員会 委員長 荒木信夫 埼玉医科大学神経内科 副委員長 竹島多賀夫 医療法人寿会富永病院神経内科 頭痛センター 委員 五十嵐久佳 神奈川歯科大学附属横浜クリニック内科 神経内科 委員 濱田潤一 北里大学医学部神経内科学 委員 平田幸一 獨協医科大学神経内科 委員委員委員委員 山根清美清水利彦柴田興一古和久典 太田熱海病院脳神経センター神経内科慶應義塾大学医学部神経内科東京女子医科大学東医療センター内科鳥取大学医学部附属脳幹性疾患研究施設脳神経内科学 委員藤田光江財団法人筑波学園病院 小児科 委員 委員 喜多村孝幸 端詰勝敬 日本医科大学脳神経外科学 東邦大学医療センター大森病院心身医学講座

7 協力委員 安藤直樹 名古屋市立大学大学院医学研究科新生児 小児医学分野 協力委員 飯塚高浩 北里大学医学部神経内科学 協力委員 池田幸穂 東京医科大学八王子医療センター脳神経外科 協力委員 伊藤康男 埼玉医科大学神経内科 協力委員 稲垣美恵子 六甲アイランド病院産婦人科 協力委員 今村恵子 鳥取県立中央病院神経内科 協力委員 大熊壮尚 東海大学医学部付属東京病院神経内科 協力委員 小川果林 医療法人興生会相模台病院神経内科 協力委員 加藤裕司 埼玉医科大学国際医療センター神経内科 脳卒中内科 協力委員 菊井祥二 医療法人寿会富永病院神経内科 頭痛センター 協力委員 工藤雅子 岩手医科大学神経内科 協力委員 桑原健太郎 日本医科大学小児科 協力委員 五野由佳理 北里研究所東洋医学総合研究所漢方診療部 ( 神経内科 ) 協力委員 西郷和真 近畿大学医学部神経内科 協力委員 柴田護 慶應義塾大学医学部神経内科 協力委員 島津智一 埼玉精神神経センター神経内科 協力委員 鈴木倫保 山口大学医学部脳神経外科 協力委員 高橋祐二 東京大学医学部附属病院神経内科 協力委員 竹川英宏 獨協医科大学神経内科 協力委員 土井光 九州大学病院神経内科 協力委員 永田栄一郎 東海大学医学部神経内科 協力委員 中野俊也 鳥取大学医学部脳神経内科 協力委員 橋本しをり 東京女子医科大学神経内科 協力委員 藤木直人 国立病院機構北海道医療センター神経内科 協力委員 和嶋浩一 慶應義塾大学医学部歯科口腔外科 協力委員 渡邉由佳 獨協医科大学神経内科

8 評価 調整委員坂井文彦埼玉国際頭痛センター 評価 調整委員 評価 調整委員 福内靖男 福内ペインクリニック 評価 調整委員 岩田誠 メディカルクリニック柿の木坂 評価 調整委員 間中信也 温知会間中病院 評価 調整委員 北川泰久 東海大学医学部付属八王子病院 評価 調整委員鈴木則宏慶應義塾大学医学部神経内科 評価 調整委員中島健二鳥取大学医学部脳神経内科

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10 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013( 目次 ) 1. 頭痛一般 2. 片頭痛 1. 診断 疫学 病態 誘発因子 疾患予後 2. 急性期治療 3. 予防療法 3. 緊張型頭痛 4. 群発頭痛およびその他の三叉神経 自律神経性頭痛 5. その他の一次性頭痛 6. 薬物乱用頭痛 7. 小児の頭痛 8. 遺伝子

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12 Ⅰ. 頭痛一般 ( その 1) 責任者竹島多賀夫 荒木信夫 1. 頭痛はどのように分類し診断するか ( 担当 : 菊井 竹島 ) 2. 一次性頭痛と二次性頭痛はどう鑑別するか ( 担当 : 菊井 竹島 ) 3. くも膜下出血はどう診断するか ( 担当 : 鈴木 ( 倫 )) 4. 救命救急室 (ER) での頭痛診療の手順はいかにあるべきか ( 担当 : 菊井 竹島 ) 5. プライマリケア医は頭痛医療にどう取り組むべきか ( 担当 : 五十嵐 和嶋 ) 6. 歯科医は頭痛医療にどう取り組むべきか ( 担当 : 和嶋 ) 7. 頭痛外来 頭痛専門医は必要か また 病診連携は一次性頭痛診療に有用か ( 担当 : 菊井 今村 竹島 ) 8. アルゴリズムをどう使用するか ( 担当 : 柴田 ( 興 )) 9. 頭痛による個人へのインパクトを知るにはどうするか ( 担当 : 小川 ) 10. 問診票, スクリーナーをどう利用するか ( 担当 : 小川 ) 11. 頭痛ダイアリーをどう使用する ( 担当 : 五十嵐 ) 12. どのような一次性頭痛を治療するべきか ( 担当 : 飯塚 )

13 Ⅰ. 頭痛一般 ( その 2) 13. 一次性頭痛の入院治療の対象と治療法は? ( 担当 : 飯塚 ) 14. 市販薬による薬物療法をどのように計画するか ( 担当 : 五十嵐 ) 15. 漢方薬は有効か ( 担当 : 飯塚 ) 16. 薬物療法以外にどのような治療法があるか ( 担当 : 平田 ) 17. 認知行動療法は一次性頭痛の治療に有効か ( 担当 : 端詰 ) 18. 一次性頭痛は不安 / 抑うつを随伴するか ( 担当 : 端詰 ) 19. 産業医 脳ドック医は頭痛にどう対処すればよいか ( 担当 : 五十嵐 ) 20. 学校医は頭痛にどう対処すればよいか ( 担当 : 藤田 ) 21. 患者教育 医師 患者関係で留意すべき点は ( 担当 : 平田 ) 22. 片頭痛による経済的損失はどのように評価するか ( 担当 : 加藤 ) 23. 頭痛診療においてチーム医療は必要か ( 担当 : 菊井 竹島 ) 24. 解離性動脈瘤に伴う頭痛はどう診断するか ( 担当 : 池田 ) 25. 特発性低髄液圧性頭痛はどのように診断し 治療するか ( 担当 : 佐藤 )

14 Ⅱ. 片頭痛 II-1. 診断 疫学 病態 誘発因子 疾患予後 責任者 : 濱田潤一 1. 片頭痛はどのように分類するのか ( 担当 : 今村 ) 2. 片頭痛はどのように診断するか ( 担当 : 今村 ) 3. 本邦における片頭痛の有病率はどの程度か ( 担当 : 中野 ) 4-1. 片頭痛の病態にはどのような説があるか ( 担当 : 飯塚 ) 4-2. 片頭痛の前兆にはどのようなものがあるか ( 担当 : 小川 ) 4-3. 片頭痛の前兆のメカニズムはどのように考えられているか ( 担当 : 小川 ) 4-4. 片頭痛の疼痛はどのように考えられているか ( 担当 : 飯塚 小川 ) 4-5. 片頭痛にセロトニンの異常はどう関与するのか ( 担当 : 飯塚 ) 4-6. 片頭痛発作時の脳血流はどう変化するか ( 担当 : 飯塚 ) 5. 片頭痛の誘発因子 増悪因子にはどのようなものがあるか ( 担当 : 菊井 ) 6-1 片頭痛の予後はどうか ( 片頭痛の慢性化も触れる ) ( 担当 : 柴田護 ) 6-2. 患者の健康寿命の阻害 QOL の阻害はどの程度か ( 担当 : 菊井 ) 7. 片頭痛の comorbid disorders ( 共存症 ) にはどんなものがあるか ( 担当 : 中野 ) 8. 慢性片頭痛とはどのようなものか ( 担当 : 柴田護 ) 9. 片頭痛は脳梗塞の危険因子か ( 担当 : 中野 ) 10. 片頭痛患者におけるピルの使用は安全か ( 担当 : 稲垣 )

15 CQ タイトル 推奨文推奨のグレード背景 目的解説 エビデンス 片頭痛の前兆のメカニズムはどのように考えられているか片頭痛の前兆は現時点においては, 皮質拡延性抑制 (cortical spreading depression: CSD) やspreading oligemiaといった現象によりおこると考えられている. B 片頭痛の病態はいくつかの仮説があるが, 前兆においてはこれまでの研究から皮質拡延性抑制 (cortical spreading depression: CSD) が大脳に生じることにより前兆が発現するという説が提唱されている. 片頭痛の前兆に関するこれまでの総説的な論文をあげて解説する. 従来, 片頭痛の典型的前兆は脳血管の局所的な収縮によりおこると考えられていたが 1), 動物実験において皮質拡延性抑制 (cortical spreading depression: CSD) が報告され 2), この現象が閃輝暗点の拡がる過程と類似していることが指摘された. その後, 片頭痛発作時に後頭葉に局所脳血流低下が生じた後に血流低下部位が約 2-3mm/min の速度で大脳前方に広がる拡延性乏血 (spreading oligemia) という現象が報告された 3). Spreading oligemiaの伝播がcsdの伝播する速度とほぼ同じで血管の支配領域とは無関係であることから, CSDのような神経の活動異常によりspreading oligemiaが生じるのではと考えられ, 現在では典型的前兆は大脳皮質神経細胞の活動性異常により発現するという神経説が提唱されている. 近年, 神経機能画像の進歩によりfunctional MRIを用いて視覚性前兆にCSD が関与することをヒトで明らかにした報告があり, これまでの説が証明されつつある. 4) 脳底型片頭痛および片麻痺性片頭痛の前兆のメカニズムについては現在のところ明らかにされていない.

16 片頭痛 推奨 CQⅣ-4 片頭痛の疼痛はどのように考えられているか 片頭痛の疼痛に関する病態生理は未だ確定的な機序は示されていないが 痛みの起源は 脳血管や三叉神経終末由来とする末梢起源説と脳幹由来とする中枢起源説が提唱されている 現在では 三叉神経血管系 脳幹部の下行性疼痛制御系および各種神経ペプチドが片頭痛の疼痛に重要な役割を果たしていると考えられており 特に セロトニンおよびその受容体 (5-HT1B/1D 受容体 ) 三叉神経終末から放出される calcitonin gene-related peptide(cgrp) が片頭痛発作疼痛に密接に関与している可能性が高い 推奨のグレード A

17 片頭痛片頭痛の予後はどうか ( 片頭痛慢性化を含む ) 推奨 推奨のグレード 片頭痛患者の多くは加齢にともない改善傾向を示す また 年間約 3% の症例では病状が悪化することが知られ 頭痛発作頻度や頭痛を認める日数が増加する 片頭痛の慢性化に関連する危険因子には 1 先天的要因 2 頭痛の病状 3 共存症 4 外的要因 が知られているが 特に 3 と 4 には是正可能なものが含まれるため 治療介入を行うことで予後改善に結びつく可能性がある A ポイント American Migraine Prevalence and Prevention Study (AMPP) が発表した年齢別の片頭痛有病率の推移によると 男女ともに 30~40 歳代でピークに達した後に低下を示す 年間約 3% の患者では 頭痛頻度が増して片頭痛は慢性化を示すようになる 片頭痛が慢性化すると 通常の片頭痛に重畳して緊張型頭痛様の痛みが重畳して 連日性の頭痛を呈するようになる 片頭痛が慢性化した症例では habituation の低下などの機能的異常と共に 高解像度 MRI などの画像検査によって器質的あるいは形態的な異常が起こることが指摘されている

18 4 外的因子 1. 過剰な鎮痛薬使用ここでは薬物乱用頭痛による頭痛増悪ではなく 鎮痛薬が片頭痛慢性化に関連があるかについて述べる 本邦で問題になることはないと思われるが オピオイドとバルビツール酸の使用は片頭痛慢性化のリスクになる トリプタンと NSAIDs は 月に 10 日以上頭痛を認める患者に投与した場合には慢性化に寄与する 2. カフェイン摂取 3. 頭部外傷 1 先天的要因 1. 家族歴母親に慢性連日性頭痛があると子の発症リスクが上昇する 2. 出生前曝露胎児期における母親の飲酒と喫煙がリスクとなる 2 頭痛の病状 1. ベースラインにおける頭痛を認める日数頭痛を認める日数が多いと慢性化しやすい 片頭痛の慢性化に寄与する因子 3 共存症 1. 肥満慢性連日性頭痛 ( 慢性片頭痛を含む ) の発生は BMI が 25~29 で正常体重者と比較して 3 倍 30 以上で 5 倍リスクが高くなる 2. いびきと睡眠時無呼吸 3. 精神疾患やストレスの多い生活うつや不安などの気分障害と慢性片頭痛の関連が指摘されている 大きなライフイベント ( 引っ越し 失業など ) も片頭痛変容の引き金になる 4. 顎関節症

19 片頭痛 片頭痛患者における低用量経口避妊薬の使用は安全か 推奨 推奨のグレード 前兆のある片頭痛ではエストロゲンを含有する経口避妊薬は原則禁忌であり, その他の避妊法が勧められる. 前兆のない片頭痛では禁忌ではないが, 投与にあたり慎重な判断を要し, 経過観察が必要である. B エストロゲンには血液凝固促進作用あり 低用量経口避妊薬使用での虚血性脳卒中のリスクは約 2 倍 前兆のない片頭痛では虚血性脳卒中のリスク増加なし 前兆のある片頭痛では経口避妊薬 喫煙で虚血性脳卒中のリスク増加あり 若年女性での虚血性脳卒中の年間発症率は 5-10/10 万人と低い

20 片頭痛患者における虚血性脳卒中のリスク 相対危険度 (95%CI) 片頭痛 1.73 ( ) 前兆のない片頭痛 1.23 ( ) 前兆のある片頭痛 2.16 ( ) 45 歳以下の片頭痛をもつ女性 3.65 ( ) 片頭痛 + 経口避妊薬の使用 7.02 ( ) 片頭痛 + 経口避妊薬の使用なし 2.27( ) 前兆のある片頭痛 + 経口避妊薬 + 喫煙 10.0 ( )

21 片頭痛 片頭痛は脳梗塞の危険因子か 推奨 推奨のグレード 45 歳未満の若年女性における前兆のある片頭痛では脳梗塞のリスクが若干増加する可能性があるが, この年齢層における虚血性脳卒中の年間発症率は極めて低い. ただし, 喫煙, 経口避妊薬によりリスクが増加する. 前兆のない片頭痛ではリスクは増加しない. A ポイント 片頭痛患者では MRI で大脳深部白質病変やテント下病変のみられる比率が高い. 前兆のある片頭痛患者では虚血性脳卒中のリスクが 2 倍程度に増加する. 若年女性, 喫煙者, 経口避妊薬使用者でよりリスクが増加する. 45 歳未満の若年女性における虚血性脳卒中は年間発症率 5 10 人 / 人口 10 万人と絶対数が極めて少ないため, 片頭痛が単独で臨床的に有意な危険因子となるか否かについては更なる検討が必要である. 前兆のない片頭痛ではリスクは増加しない.

22 II-2. 急性期治療 II-2 急性期治療 責任者 : 竹島多賀夫 1. 片頭痛治療にはどのようなものがあるか今村 2. 片頭痛の急性期治療薬にはどのような種類があり どのように使い分けるか今村 3-1 トリプタンの使用タイミング ( 早期使用 前兆期 予兆期の使用 ) 永田 3-2 トリプタンの使い分け永田 3-3 非経口トリプタンはどのような片頭痛患者に対して どのように使用すべきか 西郷和真 4. 複数のトリプタンをどう使い分けるか ( 有効性の差異, preference, 前兆期 予兆期の使用 ) 永田 5. 脳底型片頭痛および片麻痺性片頭痛の急性期にはどのように対応するか小川 6. エルゴタミン製剤はどう使うか中野 7.(8,9.) アセトアミノフェン NSAIDs は片頭痛治療に有効か西郷和真 11. 急性期治療において制吐剤の使用は有用か西郷和真 13. 片頭痛重症発作 発作重積の治療菊井 14. 妊娠中 授乳中の片頭痛治療 ( 急性期 予防 ) はどうするか 稲垣 15. 月経時片頭痛の診断と治療稲垣

23 II-3. 予防療法 II-3. 予防療法 10. その他の予防法 (Mg ビタミンB2 feverfew NSAIDs 以外 ) は片頭痛の予防に有効か (G 責任者 : 五十嵐久佳 1. どのような患者に予防療法が必要か 渡邉 2. 予防療法にはどのような薬剤があるか 渡邉 3. 複数の予防療法をどのように使いわけるか 渡邉 4. 予防療法はいつまで続ける必要があるのか 渡邉 5.β 遮断薬 ( プロプラノロール ) は片頭痛の予防に有効か菊井 6.Ca 拮抗薬 ( 塩酸ロメリジン ) は片頭痛の予防に有効か 菊井 7. アンギオテンシン変換酵素 ( ACE ) 阻害薬, アンギオテンシンII 受容体遮断薬 ( ARB ) は 片頭痛の予防に有効か 菊井 8. 抗てんかん薬 ( バルプロ酸 ) は片頭痛の予防に有効か 今村 渡邉 9-1. 抗うつ薬 ( アミトリプチリン SSRI/SNRI) は片頭痛の予防に有用か 中野 9-2. 抗うつ薬とトリプタンの併用は安全か 今村 10. その他の予防療法 ( Mg, ビタミン B2, feverfew, NSAID s) は片頭痛予防に有効か 土井 11.Botulinum toxin (BTX) は片頭痛の予防に有効か 柴田護 12. 頭痛のない前兆にどのように対処するか 視覚性前兆のみで頭痛を伴わない場合はどのように診断し治療するか土井 13. 慢性片頭痛の治療をどうするか 渡邉

24 Ⅲ. 緊張型頭痛責任者 : 平田幸一 1. 緊張型頭痛にはどのような分類があるか 平田, 但し前回と同じ 2. 緊張型頭痛はどのように診断するか 平田, 但し前回と同じ 3. どの程度の緊張型頭痛患者が存在するのか. またその危険因子や誘因 予防はどうか. 本当の緊張型の数は? 藤木 4. 緊張型頭痛の病態はどのように理解されているのか 平田, 竹川 5. 変容性片頭痛とTTHの関連はどうか 藤木 6. 緊張型頭痛の治療はどのように行うか 平田, 竹川 7. 緊張型頭痛の急性期 ( 頭痛時, 頓服 ) 治療にはどのような種類があり, どの程度有効か. またどのように使い分けるか 大熊 8. 緊張型頭痛の予防療法はどのように行うか 大熊 9. 緊張型頭痛の治療法で非薬物療法にはどのようなものがあるか 平田, 竹川 10. 緊張型頭痛にボツリヌス療法は有効か 平田, 竹川

25 緊張型頭痛 変容型片頭痛と緊張型頭痛の関連はどうか 推奨 推奨のグレード 頭痛発作を個々に診断する場合には変容型片頭痛と慢性緊張型頭痛の鑑別は困難である 投薬や頭痛の反応 経過を総合して診断すると両者の区別は可能となる B ポイント 変容型片頭痛は ICHD-Ⅱ には記載されていないが 日常臨床において重要な頭痛である 個々の頭痛発作を診断する場合には 変容型片頭痛と慢性緊張型頭痛の鑑別は困難である 片頭痛の既往が確実にある症例では 現在の頭痛が片頭痛の要素をまったく失っていてもトリプタンが有効な場合がある 過去の頭痛歴をできるだけ問診で聞き取ることが緊張型頭痛と変容型片頭痛との鑑別および治療のうえで重要である

26 Ⅳ. 群発頭痛およびその他の三叉神経 自律神経性頭痛 1. 群発頭痛およびその他の三叉神経 自律神経性頭痛にはどのような分類 病型があるか ( 担当 : 加藤 ) 2. 群発頭痛およびその他の三叉神経 自律神経性頭痛はどのように診断するか ( 担当 : 加藤 ) 3. どの程度の患者が存在するか 危険因子 増悪因子にはどのようなものが存在し 患者の予後はどうか ( 担当 : 伊藤 ) 4. 群発頭痛およびその他の三叉神経 自律神経性頭痛の病態はどのように理解されているか ( 担当 : 伊藤 ) 5. 群発頭痛急性期 ( 発作期 ) 治療薬にはどのような種類があり どの程度有効か ( 担当 : 清水 ) 6. 群発頭痛発作期の予防療法にはどのような薬剤があり どの程度有効か ( 担当 : 清水 ) 7. 発作性片側頭痛治療薬にはどのような種類があり どの程度有効か ( 担当 : 島津 ) 8.SUNCT SUNA の治療薬にはどのような種類があり どの程度有効か ( 担当 : 清水 ) 9. 群発頭痛およびその他の三叉神経 自律神経性頭痛患者の健康寿命の阻害 QOL の阻害はどの程度か ( 担当 : 島津 )

27 3.1 群発頭痛 (ICHD-Ⅱ 診断基準 ) A. B~D を満たす発作が 5 回以上ある B. 未治療で一側性の重度 ~ 極めて重度の頭痛が 眼窩部 眼窩上部または側頭部のいずれか 1 つ以上の部位に 15~180 分間持続する C. 頭痛と同側に少なくとも以下の 1 項目を伴う 1. 結膜充血または流涙 ( あるいはその両方 ) 2. 鼻閉または鼻漏 ( あるいはその両方 ) 3. 眼瞼浮腫 4. 前頭部および顔面の発汗 5. 縮瞳または眼瞼下垂 ( あるいはその両方 ) 6. 落ち着きがない あるいは興奮した様子 D. 発作頻度は 1 回 /2 日 ~8 回 / 日である E. その他の疾患によらない

28 a, b: 群発頭痛患者 9 例において発作時の PET を検討した結果 後視床下部灰白質の活性化を認めた c, d: MRI(T1 強調画像 ) を用い Voxel-based morphometry にて検討した結果 後視床下部の灰白質の細胞密度が高かった

29 SP1. 三叉神経 自律神経性頭痛 Ⅲ-17. 発作性片側頭痛治療薬にはどのような種類があり, どの程度有効か. 推奨 推奨のグレード 発作性片側頭痛はインドメタシンが絶対的な効果を示すことから, 発作性片側頭痛の治療薬にはインドメタシンが推奨される ( 経口薬の使用は最高量 75mg まで, 直腸投与 ( 坐薬 ) の場合は最高量 100mg まで ). その他, ベラパミル, 非ステロイド系鎮痛薬 (NSAIDs) およびトピラマートなどが有効とする報告があるが, これらについての明確なエビデンスは確立されていない. インドメタシン A ベラパミル C 非ステロイド系鎮痛薬 C トピラマート C ポイント 発作性片側頭痛は, 群発頭痛に類似した疼痛および随伴症状を示すが, 発作持続時間は 2~30 分間と群発頭痛より短く, 頭痛の発作頻度も高い. 男性よりも女性に多く認められインドメタシンが絶対的な効果を示す. ベラパミル, 非ステロイド系鎮痛薬 (NSAIDs) およびトピラマートが有効とする報告がある

30 Ⅴ. その他の一次性頭痛責任者 : 柴田興一 1. 片頭痛, 緊張型頭痛, 群発頭痛以外の一次性頭痛にはどのような ものがあるか 橋本 2. 一次性穿刺様頭痛, 一次性咳嗽性頭痛, 一次性労作性頭痛は どのように診断し 治療するか 橋本 3. 性行為に伴う一次性頭痛はどのように診断し治療するか 工藤 4. 睡眠頭痛はどのように診断し治療するか 工藤 5. 一次性雷鳴頭痛はどのように診断し治療するか 工藤 6. 持続性片側頭痛はどのように診断し治療するか 土井 7. 新規発症持続性連日性頭痛はどのように診断し治療するか 土井 8. 慢性連日頭痛について 土井

31 Ⅴ-2 一次性穿刺様頭痛, 一次性咳嗽性頭痛, 一次性労作性頭痛はどのように診断し, 治療するか 推奨 1. 診断一次性穿刺様頭痛, 一次性咳嗽性頭痛, 一次性労作性頭痛は国際頭痛分類第 2 版 ( ICHD-II ) の診断基準に準拠して診断する 2. 治療これらの頭痛の治療に関するランダム化比較試験の報告はこれまでないが, いずれもインドメタシンが有効であることが多いとされる. インドメタシンの副作用として, 長期間の使用による消化器系症状が問題であり, その他の治療薬の検討も行われているが, いずれも症例報告及び少数例での検討である推奨のグレード診断 :A 治療 :C 解説 エビデンス 1. 診断一次性穿刺様頭痛 1)2) A. 穿刺様頭痛が単回または連続して起こり, 次の B ~ D を満たす B. 専らまたは主として, 三叉神経の第 1 枝領域 ( 眼窩, 側頭部, および頭頂部 ) に生ずる C. 穿刺様頭痛の持続時間は数秒以内, 不規則な頻度 (1 日あたり1 回から多数 ) で再発する D. 随伴症状がない E. その他の疾患によらない

32 V 5 一次性雷鳴頭痛はどのように診断し治療するか 推奨 1. 診断 : 一次性雷鳴頭痛は国際頭痛分類第 2 版 (ICHD-II) に準拠して診断する 2. 治療 : 二次性に雷鳴頭痛を起こしうる疾患の鑑別が最も重要で 確立された治療法は明らかでない 推奨のグレード診断 A, 治療 C ポイント 突発する重度の頭痛で 脳動脈瘤破裂時の頭痛に似る 多彩な二次性頭痛を除外することが第一であり 器質性原因疾患のすべてが否定された場合に限り診断する 成人女性に多く発症するとされる 治療は基礎疾患に準じて行い 一次性の場合の治療法は確立されていない

33 Ⅵ. 薬物乱用頭痛責任者 : 五十嵐久佳 1. 薬物乱用頭痛はどのように診断するか 渡邉 2. 薬物乱用頭痛の治療法と予後 渡邉 3. 薬物乱用頭痛の患者はどれくらいいるか 渡邉

34 片頭痛 薬物乱用頭痛はどのように診断するか 推奨 推奨のグレード 薬物乱用頭痛 (medication-overuse headache:moh) は 国際頭痛分類第 2 版 (ICHD-II) の付録として 2006 年に Cephalalgia に公表された A8.2 薬物乱用頭痛の診断基準 ( 国際頭痛分類第 2 版新訂増補日本語版 p ) に準拠して診断する B A. 頭痛は 1 ヵ月に 15 日以上存在する. B. 8.2 のサブフォームで規定される 1 種類以上の急性期 対症的治療薬を 3 ヵ月を超えて定期的に乱用している 1. 3 ヵ月を超えて, 定期的に 1 ヵ月に 10 日以上エルゴタミン, トリプタン, オピオイド, または複合鎮痛薬を使用している. 2. 単一成分の鎮痛薬, あるいは, 単一では乱用には該当しないエルゴタミン, トリプタン, オピオイドのいずれかの組み合わせで合計月に 15 日以上の頻度で 3 ヵ月を超えて使用している. C. 頭痛は薬物乱用により発現したか, 著明に悪化している.

35 片頭痛 薬物乱用頭痛の患者はどれくらいいるか 推奨 推奨のグレード 諸外国での一般人口における薬物乱用頭痛の 1 年間有病率は約 1-2% であり, 女性が約 70% を占める 頭痛外来や頭痛センターでの薬物乱用頭痛の占める割合はヨーロッパでは最高 30% 米国では 50% 以上である A 我が国における一般人口を対象とした MOH の有病率の調査はない ヨーロッパ ブラジル 台湾 (65 歳以上 ) での疫学調査では MOH の有病率は 1-2% MOH の女性の占める割合はデンマーク 73% スペイン 93% 米国 76% で平均年齢はそれぞれ 48 歳 56 歳 42.8 歳と 歳代である 頭痛外来 頭痛センターでは MOH の占める割合は多く 頭痛診療の重要項目の一つである

36 片頭痛 薬物乱用頭痛の治療法と予後はどうか 推奨 推奨のグレード 薬物乱用頭痛の治療の原則は 1 原因薬物の中止 2 薬物中止後に起こる頭痛への対処 3 予防薬投与の 3 つであるが 確立された治療法はない 離脱方法は外来 重症の場合は入院で原因薬物の即時中止が奨められる 単純な薬物乱用頭痛では適切な助言のみでも改善が見込まれるが 重症な場合には入院を要する場合もある 予後は 約 3 割が再発する 離脱後も患者に適切な助言を与え 頭痛ダイアリーを用いてトリプタン エルゴタミン製剤 鎮痛薬の使用頻度を確認することが重要である B

37 Ⅶ. 小児の頭痛責任者 : 藤田光江 Ⅶ-1. 小児にはどのような頭痛が多いか 桑原 Ⅶ-2. 小児の片頭痛はどのように診断するか ( 小児周期性症候群も含める ) 安藤 Ⅶ-3. 小児の二次性頭痛にはどのようなものが多いか 安藤 Ⅶ-4. 小児の片頭痛治療薬について 急性期治療薬における第一選択薬 予防治療薬にはどのような種類がある どの程度の有効性か 藤田 Ⅶ-5. 小児に慢性連日性頭痛はどのくらいあるか また その診断と治療はどのように進めるか 藤田

38 小児 小児の片頭痛治療薬について 急性期治療薬における第一選択薬 予防治療薬にはどのような種類があり どの程度の有効性か 推奨 推奨のグレード 小児片頭痛の急性期治療の第一選択薬として イブプロフェンとアセトアミノフェンが効果的で安全 かつ経済的な薬剤であり イブプロフェンは最良の鎮痛作用を示す トリプタンでは 小児片頭痛に スマトリプタン点鼻薬が 有効かつ安全な薬剤であり 錠剤では リザトリプタンが 有効かつ安全である いずれの薬剤も 頭痛が始まったら出来るだけ早く 十分量使用することが勧められる 小児片頭痛の予防薬では 抗てんかん薬のトピラマートが有効で 十分許容される薬剤であるが わが国では 保険適用はない A

39 Ⅷ. 遺伝子古和 1. 片頭痛は遺伝的素因があるか 古和 2. 群発頭痛は遺伝的素因があるか 古和 3. 緊張型頭痛は遺伝的素因があるか 古和 4. 単一遺伝子異常による家族性 ( 遺伝性 ) の片頭痛は存在するか 高橋 5. 片頭痛の遺伝子診断はできるか 高橋

40 遺伝子 単一遺伝子異常による家族性 ( 遺伝性 ) の片頭痛は存在するか 推奨 推奨のグレード 単一遺伝子異常による家族性片頭痛としては, 家族性片麻痺性片頭痛の 1 型,2 型及び 3 型が報告されている. また, 片頭痛を合併しうる単一遺伝子性疾患としては, CADASIL, RVCL, HHT1, MELAS, MERRF などが知られている. A ポイント 単一遺伝子異常により片頭痛を来す遺伝性疾患が存在し, 近年その原因遺伝子が同定されつつある. 内訳 1. 単一遺伝子異常による家族性片頭痛 2. 片頭痛を合併する遺伝性疾患 3. 家族性片頭痛と関連した他の遺伝子

41 片頭痛の原因遺伝子 疾患名遺伝子遺伝子産物備考 FHM1 19p13 CACNA1A Ca v 2.1 FHM2 1q21-23 ATP1A2 Na + -K + ATPase FHM3 2q24 SCN1A Na v 1.1 (FHM4) 14q32 MA, MO (FHM5) 4q13 SLC4A4 Na + -HCO 3- cotransporter NBCe1 (FHM6) 5p13 SLC1A3 EAAT1 MA, MO CADASIL 19p13 NOTCH3 NOTCH 受容体 C381T, G864T RVCL 3p21 TREX1 3-5 エキソヌクレアーゼ HHT1 9q34 ENG エンドグリン HHT2 12r11-14 ACVRL1 アクチビン A 受容体 MELAS MERRF ミトコンドリア遺伝子 ミトコンドリア遺伝子 MTTL1 MTTK ミトコンドリア trna Leu ミトコンドリア trna Lys MGR13 10q25 KCNK18 TRESK K2P channel MA

42 家族性片麻痺性片頭痛の病態生理 Na + Na Channel の異常 ( chromosome 2 ) Ca Channel の異常 ( chromosome 19 ) Mutationにより グルタミン酸の作用過剰 神経細胞の興奮性亢進 Na/K ATPaseの異常 ( chromosome 1 )

43 スマトリプタン在宅自己注射 CQ1. どのような頭痛患者にスマトリプタン在宅自己注射による治療を行うか ( 適応, 副作用, 使用禁忌 ) 渡邊由佳 五十嵐久佳 CQ2. スマトリプタン在宅自己注射の導入と患者説明をどのように行うか 処方量はどれくらいが適切か ( 患者への説明法 使用法 スターター キット 導入トレーニング 注射器の廃棄の仕方 処方量 ) 清水利彦 山根 CQ3. スマトリプタン在宅自己注射の初回投与時はどのように指導するか また 緊急時 ( 重篤な有害事象出現時 ) の対処法はどのようにするか 神吉理枝 竹島多賀夫

44 バルプロ酸による片頭痛治療ガイドライン ( 暫定版 ): 2011 年 5 月公開済み CQ1. バルプロ酸は片頭痛の予防に有効か 片頭痛の予防薬としてバルプロ酸は国際的なコンセンサスがあるか ( 今村 竹島 ) CQ2. バルプロ酸はどのような片頭痛患者に投与するのか ( 島津 伊藤 加藤 荒木 ) CQ3. 片頭痛治療に用いるバルプロ酸の用量はどの程度か バルプロ酸投与時の注意点は何か ( 渡邊 五十嵐 ) CQ4. 片頭痛治療におけるにおけるバルプロ酸血中濃度測定にはどのような意義があるのか ( 土井 藤木 山根 ) CQ5. バルプロ酸は小児片頭痛の予防に有効でかつ安全か ( 藤田 桑原 安藤 )

45 プロプラノロールによる片頭痛治療ガイドライン ( 暫定版 ): 2013 年 2 月公開済み CQ1. プロプラノロールは片頭痛の予防に有効か また 片頭痛の予防薬としてプロプラノロールは国際的なコンセンサスがあるか ( 竹島 ) CQ2. プロプラノロールはどのような片頭痛患者に投与するのか ( 島津 荒木 ) CQ3. 片頭痛治療に用いるプロプラノロールの用量はどの程度か CQ4. プロプラノロール投与時の注意点は何か ( 渡邊 五十嵐 )

46 ご清聴ありがとうございました (Van Gogh: The starry night, 星月夜. N.Y. 近代美術館 )

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