日本内科学会雑誌第104巻第2号

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うたろうそめや
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1 高血圧緊急症の診断と治療のポイント要旨高血圧緊急症とは, 単に血圧の異常高値だけでなく, 直ちに降圧治療を開始しなければ標的臓器障害が急速に進展し, 致命的になり得る病態である. 緊急症が疑われる症例には, 迅速な診察と検査によって病態の把握を行う.ICU, またはそれに準ずる施設へ入院とし, 直ちに経静脈的に降圧治療を開始する. 今回改訂された高血圧治療ガイドライン2014 (JSH2014) では, 緊急症に対する初期対応から疾患ごとの標準的治療および切迫症の取り扱いについて解説している. 1) 崎間敦 2) 大屋祐輔日内会誌 104:268~274,2015 Key words 高血圧緊急症, 高血圧切迫症, ガイドライン, 薬物治療, 静注薬はじめに高血圧緊急症は, 血圧の異常高値のみならず, 標的臓器障害が急速進行し, 直ちに降圧治療を開始しなければ致命的になり得る病態である. 主な緊急症の病態を表 1に示す 1~3). また, 今回改訂された高血圧治療ガイドライン2014 (JSH2014) の高血圧緊急症に関する主な変更点は,1) 高血圧緊急症の定義に高度の高血圧を伴う妊婦を追記,2) 高血圧緊急症および切迫症診断時の専門医への紹介または相談の推奨,3) 高血圧性左心不全や体液貯留のある症例へのカルペリチド, フロセミドの推奨である. また, 脳血管障害の超急性期急性期の血圧管理については, 新たなエビデンスを取り入れて大幅な改訂が行われている. 本稿では, JSH2014を踏まえた高血圧緊急症の診断と治療のポイントについて概説する. 1. 高血圧緊急症および切迫症の診断と治療の原則高血圧緊急症は, 直ちに降圧治療を開始する必要がある. 血圧値は目安であり, 必須項目ではない. 血圧が異常高値であっても急性あるいは進行性の臓器障害がなければ緊急降圧の必要はなく, 子癇や急性糸球体腎炎による高血圧性脳症や大動脈解離などでは, 血圧が異常高値でなくとも緊急降圧が必要となる. 急速な臓器障害の進行がない場合は高血圧切迫症として扱う. 高血圧緊急症の病態は表 1に示す通りであるが,JHS2014では妊婦に関連した項目で, 従 1) 琉球大学保健管理センター, 2) 琉球大学大学院医学研究科循環器腎臓神経内科学講座 Hypertension : The Points of Management of Hypertension for All Physicians Based on the JSH 2014 Hypertension Guidelines. Topics: IX. Evaluation and management of hypertensive emergencies. Atsushi Sakima 1) and Yusuke Ohya 2) : 1) Health Administration Center University of the Ryukyus, Japan and 2) Department of Cardiovascular Medicine, Nephrology and Neurology, University of the Ryukyus, Graduate School of Medicine, Japan. 268 日本内科学会雑誌 104 巻 2 号

2 特集高血圧 : 全ての内科医が知っておくべき高血圧治療のポイント日本高血圧学会治療ガイドライン 2014 年をふまえて表 1 高血圧緊急症乳頭浮腫を伴う加速型悪性高血圧高血圧性脳症急性の臓器障害を伴う重症高血圧 * アテローム血栓性脳梗塞脳出血くも膜下出血頭部外傷急性大動脈解離急性左心不全急性心筋梗塞および急性冠症候群急性または進行性の腎不全脳梗塞血栓溶解療法後の重症高血圧 * カテコールアミンの過剰褐色細胞腫のクリーゼモノアミン酸化酵素阻害薬と食品薬物との相互作用交感神経作動薬の使用降圧薬中断による反跳性高血圧脊髄損傷後の自動性反射亢進収縮期血圧 180 mmhgあるいは拡張期血圧 120 mmhgの妊婦子癇手術に関連したもの緊急手術が必要な患者の重症高血圧 * 術後の高血圧血管縫合部からの出血冠動脈バイパス術後高血圧重症火傷重症鼻出血加速型悪性高血圧, 周術期高血圧, 反跳性高血圧, 火傷, 鼻出血などは, 重症でなければ切迫症の範疇に入りうる. * ここでの重症高血圧はJSH2014の血圧レベル分類に一致したものではない. 各病態に応じて緊急降圧が必要な血圧レベルが考慮される. ( 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会,2014 より引用 ) 来の子癇に加え, 収縮期血圧 180 mmhgある 4) いは拡張期血圧 120 mmhgの妊婦が記載された. 高血圧緊急症を疑ったときに行うべき診察と検査を表 2に示す. ここで挙げられたチェック項目は標的臓器障害の程度や原因疾患と病態把握のために必要なものである. 迅速に高血圧緊急症か切迫症であるかを判断し, どのような薬物を用いるか, その投与法, 降圧目標レベル, それに到達までの時間などを決定する. ただし, 検査に時間をかけすぎ, 治療が遅れないように注意する. 高血圧緊急症では入院治療を原則とし,ICUかそれに準ずる施設で降圧療法を行う. 血圧モニタリングは観血的に行うことが望ましい. 非観血法での長時間のモニターは高度のカフ圧により苦痛を伴う. 降圧薬の選択については, 必要以上の急速で過剰な降圧は, 臓器灌流圧の低下により虚血性障害を引き起こす可能性が高いので, 降圧の程度や速度が予測でき, かつ即時に調整が可能な注射薬を用いる. 降圧目標は, 初めの1 時間以内では平均血圧で前値の25% 以上は降圧させず, 次の2~6 時間では 160/100~110 mmhgを目標とする. しかし, 急性大動脈解離, 急性冠症候群, 以前には血圧が高くなかった例での高血圧性脳症 ( 急性糸球体腎炎や子癇など ) などでは, 治療開始の日本内科学会雑誌 104 巻 2 号 269

3 表 2 高血圧緊急症を疑った場合の病態把握のために必要なチェック項目病歴, 症状高血圧の診断治療歴, 交感神経作動薬ほかの服薬, 頭痛, 視力障害, 神経系症状, 悪心嘔吐, 胸背部痛, 心呼吸器症状, 乏尿, 体重の変化など身体所見血圧 : 測定を繰り返す ( 拡張期血圧は120 mmhg 以上のことが多い ), 左右差, 脈拍, 呼吸, 体温体液量の評価 : 頻脈, 脱水, 浮腫, 立位血圧測定など中枢神経系 : 意識障害, けいれん, 片麻痺など頸部 : 頸静脈怒張, 血管雑音など眼底 : 線状火炎状出血, 軟性白斑, 網膜浮腫, 乳頭浮腫など胸部 : 心拡大, 心雑音,Ⅲ 音,Ⅳ 音, 湿性ラ音など腹部 : 肝腫大, 血管雑音,( 拍動性 ) 腫瘤など四肢 : 浮腫, 動脈拍動など緊急検査尿, 末梢血 ( スメアを含む ) 血液生化学 ( 尿素窒素, クレアチニン, 電解質, 糖,LDH,CPKなど) 心電図, 胸部 X 線 (2 方向 ), 必要に応じ動脈血ガス分析必要に応じ, 心腹部エコー図, 頭部 CTスキャンまたはMRI, 胸部腹部 CTスキャン必要に応じ, 血漿レニン活性, アルドステロン, カテコールアミン,BNP 濃度測定のための採血 ( 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会,2014 より引用 ) 血圧レベルおよび降圧目標値も低くなる. 初期降圧目標に達したら内服薬を開始し, 注射薬は用量を漸減しながら中止する. 表 3に本邦で使用可能な注射薬とその用法用量, 効果発現作用持続時間, 副作用注意点および主な適応を示す. ニトロプルシドは瞬時に作用が発現し, 持続も短いため, 降圧の速度, レベルを調節しやすい.2 μg/kg/ 分までであれば, シアン中毒は生じにくい. ニトログリセリンは特に急性冠症候群や心不全を合併する症例に有効であるが, 耐性および頭痛の副作用が出やすい. また, 症例によっては降圧が小さい場合がある. ニカルジピン注射薬は高血圧緊急症における降圧に有用であり, 海外では脳出血急性期の降圧薬の主な推奨薬となっている. 脳血管障害急性期で頭蓋内圧亢進の患者や頭蓋内出血で止血が完成していないと推定される患者に対するニカルジピンの使用は, 我が国のDI(drug information) では禁忌とされてきたが, 我が国でも脳出血急性期の降圧薬としてニカルジピン注射薬が選択されている現状があった.2011 年にニカルジピンの添付文書が改訂され, これらの記載は警告と慎重投与となった.JSH 2014では, 脳血管障害の超急性期急性期の降圧薬の選択の中にニカルジピン注射薬が含まれている. ジルチアゼムとβ 遮断薬を併用する際には, 徐脈に注意する必要がある.β 遮断薬の単独投与は, 褐色細胞腫クリーゼを誘発する危険性があるので行ってはならない. カプトプリルは作用発現が速く, 持続も短いので投与量を調整しやすいが, 高血圧緊急症や切迫症でレニンアンジオテンシン (renin-angiotensin:ra) 系が亢進している脱水状態では過度の降圧を来たす可能性があるため, 少量 (6.25~12.5 mg) から投与を始める. 腎機能障害例では,RA 系抑制薬投与 1 ~2 日後より高カリウム血症を来たしやすい. 両側性や単腎性の腎血管性高血圧では,RA 系抑制薬投与により過度の降圧および腎不全が生じるので, 投与した場合には血清クレアチニン値や血清カリウム値の監視が必要である. なお, 心不全, 腎不全の合併や体液貯留があり, 降圧が不十分な場合は, フロセミドやカルペリチドを併用する. 切迫症では診断後の数時間以内に降圧治療を開始するが, 臓器血流の自動調節能障害の可能性があるので,24~48 時間かけて 270 日本内科学会雑誌 104 巻 2 号

4 特集高血圧 : 全ての内科医が知っておくべき高血圧治療のポイント日本高血圧学会治療ガイドライン 2014 年をふまえて表 3 高血圧緊急症に用いられる注射薬薬剤用法用量効果発現作用持続副作用注意点主な適応血管拡張薬ニカルジピンジルチアゼムニトログリセリンニトロプルシドナトリウムヒドララジン交感神経抑制薬フェントラミンプロプラノロール持続静注 mg/kg/ 分持続注入 5-15 mg/kg/ 分持続静注 mg/ 分持続静注 mg/kg/ 分静注 mg 静注 1-10 mg 初回静注後 mg/ 分で持続投与してもよい静注 2-10 mg(1 mg/ 分 ) 2-4 mg/4-6 時間ごと 5-10 分 60 分 5 分以内 30 分 2-5 分 5-10 分瞬時 1-2 分分 3-6 時間頻脈, 頭痛, 顔面紅潮, 局所の静脈炎など徐脈, 房室ブロック, 洞停止など. 不安定狭心症では低用量頭痛, 嘔吐, 頻脈, メトヘモグロビン血症, 耐性が生じやすいなど. 遮光が必要悪心, 嘔吐, 頻脈, 高濃度長時間でシアン中毒など. 遮光が必要頻脈, 顔面紅潮, 頭痛, 狭心症の増悪, 持続性の低血圧など 1-2 分 3-10 分頻脈, 頭痛など肺水腫, 心不全や体液の貯留がある場合にはフロセミドやカルペリチドを併用する. ( 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会,2014 より引用 ) 徐脈, 房室ブロック, 心不全などほとんどの緊急症. 頭蓋内圧亢進や急性冠症候群では要注意急性心不全を除くほとんどの緊急症急性冠症候群ほとんどの緊急症. 頭蓋内圧亢進や腎障害例では要注意子癇 ( 第一選択薬ではない ) 褐色細胞腫, カテコールアミン過剰他薬による頻脈抑制 160/100 mmhg 程度まで緩徐に降圧する.Ca 拮抗薬, アンジオテンシン変換酵素 (angiotensin converting enzyme:ace) 阻害薬,αβ 遮断薬, β 遮断薬等の内服薬を用いる. 今回の改訂でアンジオテンシンII 受容体遮断薬 (angiotensin II receptor blocker:arb) も使用可能と追記された. 高血圧緊急症では, 高血圧専門医への紹介や相談が望ましいとして推奨されている. また, その原疾患により他科との連携コンサルテーションが必要な場合がある. 2. 主な高血圧緊急症および切迫症 1) 高血圧性脳症高血圧性脳症では, 急激または著しい血圧上昇により脳血流の自動調節能が破綻し, 血管性浮腫が起こり, 頭蓋内圧が亢進する. さらに, 進行すると脳虚血による細胞障害性浮腫を引き起こす. 高血圧性脳症を疑ったときには, 血圧モニタリング, 意識状態, バイタルサイン, 神経巣症状の有無および高血圧性臓器障害の程度を評価する. 脳血管障害急性期の降圧治療は原則禁忌なので, その除外は重要である. 頭部 MRI は高血圧性脳症および脳血管障害の診断に有用である. 長期高血圧患者が高血圧性脳症を発症した場合は,220/110 mmhg 以上で発症するこ日本内科学会雑誌 104 巻 2 号 271

5 とが多く, 管理不十分, 服薬アドヒランス不良との関連が指摘されている. 正常血圧から高血圧性脳症を発症した場合は, 正常域にある脳血流自動調節能が破綻し, 長期高血圧患者よりも低い血圧値で発症しやすい. 降圧速度は重要であり, 治療開始 2~3 時間で25% 程度の降圧を目標とする. 薬剤の選択ではニカルジピンの静注が脳組織酸素供給を減少させず, 神経徴候を 5) 伴う高血圧緊急症の治療に有用とのエビデンスが引用された. ヒドララジンは頭蓋内圧を上昇させるため, 用いない. 2) 脳血管障害 JSH2014の第 6 章臓器障害を合併する高血圧で急性期の降圧目標に大幅な改訂が行われた. 特に, 発症後 4.5 時間以内の超急性期に再灌流療法 (t-pa 組織プラスミノーゲン活性化因子による血栓溶解療法や血管内治療 ) が予定されている患者と再灌流療法を行わない患者で異なる降圧目標が示された. 再灌流療法予定者では, 収縮期血圧 185 mmhg 以上または拡張期血圧 110 mmhg 以上の場合は静注による降圧治療が必要とされる. 治療中や治療後を含む24 時間の厳格な血圧管理により, 収縮期血圧 180 mmhg 未満かつ拡張期血圧 105 mmhg 未満にコントロールする. 再灌流療法を行わない患者でも, 収縮期血圧 220 mmhg 以上または拡張期血圧 120 mmhg 以上では高血圧性脳症, 心臓合併症, 腎不全を来たす可能性があるため, 前値の85~95% を目安に降圧治療を行う. 脳出血においては, 主に米国脳卒中協会 (American Stroke Association:ASA) のガイドラインに準拠して, 発症 24 時間以内の超急性期急性期では収縮期血圧 180 mmhgまたは平均血圧 130 mmhgを超える患者を降圧対象とし, 前値の 80% 程度を降圧の目安とする. また, 収縮期血圧 150~180 mmhgの場合では, 収縮期血圧 140 mmhg 前後を目指すことが新たに追記された. くも膜下出血では再出血の予防が重要である. 降圧, 鎮静, 鎮痛を十分に行う.JSH2014 では, 収縮期血圧 160 mmhgを超える場合に, 前値の80% 程度を降圧の目安とすることが新たに追記された. いずれの場合でも, 重症で頭蓋内圧亢進が予想される患者では, 血圧低下に伴い, 臓器灌流圧の低下により病状を悪化させる可能性があることに留意する必要がある. 詳細は本特集 IV. 脳血管障害心疾患を合併した高血圧治療のポイントを参照されたい. 3) 高血圧性急性左心不全肺水腫を生じた高血圧性左心不全は直ちに治療を開始する必要がある. 効果発現が早く, 後負荷とともに静脈系も拡張させ, 前負荷を軽減するニトロプルシドが好ましい. ニトログリセリンは降圧作用がやや弱いが, 虚血性心疾患に伴う場合に有効である. 体液貯留が多い患者では, フロセミドやカルペリチドを併用すること 6,7) が追記された. カルペリチドはナトリウム利尿作用, 血管拡張作用,RA 系の抑制作用などを有する. 降圧作用は強力ではないが, 心腎保護作用が期待できることから, 他剤との併用療法により高血圧性急性左心不全に推奨される. 降圧の目安は, 症状の改善を評価しながら収縮期血圧の10~15% 以下を目指す. その後は, RA 系抑制薬を中心とした内服薬へ移行する. 本特集 IV. 脳血管障害心疾患を合併した高血圧治療のポイントも参照されたい. 4) 急性冠症候群高血圧を合併した急性冠症候群では, 降圧による左心室の仕事量や心筋の酸素需要の減少, 冠血流量の増加を目的に, ニトログリセリンの持続静注を行う. 著明な徐脈などの禁忌がなければβ 遮断薬を併用する.β 遮断薬が使用できない場合や降圧が不十分な場合はジルチアゼムを用いる. なお, 心筋梗塞急性期からのβ 遮断薬や早期からのACE 阻害薬の投与が予後改善に有用とされている. 急性冠症候群のガイドラインに 272 日本内科学会雑誌 104 巻 2 号

6 特集高血圧 : 全ての内科医が知っておくべき高血圧治療のポイント日本高血圧学会治療ガイドライン 2014 年をふまえて準拠して急性期の降圧目標が収縮期血圧 7) 140 mmhg 未満と追記された. 本特集 IV. 脳血管障害心疾患を合併した高血圧治療のポイントも参照されたい. 5) 大動脈解離絶対安静, 迅速な降圧および鎮痛を必要とする. さらに, 心拍数コントロールが追記された. 急性大動脈解離では高血圧の頻度が高いが, 解離のタイプによりその頻度が異なる. 上行大動脈の解離で心タンポナーデを合併すると低血圧やショックとなる. また, 弓部大動脈の解離がその分枝動脈の閉塞や狭窄を生じると, 上肢血圧の左右差が起こってくる. 初回血圧測定は両上肢で行うことは必須である. また,Stanford 分類に基づく外科的治療と保存的治療の選択について 8) 新たに追記された. 上行大動脈に解離が及ぶStanford A 型急性大動脈解離は緊急外科手術の適応である. さらに, 合併症のある上行大動脈に解離がないStanford B 型では外科手術を検討する必要がある. 一方, 合併症のない場合は内科療法を選択する. 降圧目標値について,Ca 拮抗薬, ニトロプルシド, ニトログリセリンとβ 遮断薬を組み合わせて持続静注し, 収縮期血圧を 100~120 mmhgに維持する. 疼痛は血圧管理を困難にする要因でもあるので, 持続する疼痛に対しては鎮痛鎮静を怠ってはならない. 6) 褐色細胞腫クリーゼ降圧の初期目標は, 発作性血圧上昇をコントロールすることである. フェントラミン2~ 5 mgを1 mg/ 分のスピードで血圧が落ち着くまで5 分ごとに静注する. 初回静注後は持続性静注療法を選択してもよい. 同時に選択的 α1 遮断薬であるドキサゾシンなどの内服薬も開始する. その他,Ca 拮抗薬の持続性静注療法の併用も有効である. 頻脈に対してはβ 遮断薬が有効であるが, 十分量のα 遮断薬を投与した後に用いる.β 遮断薬の単独投与はα 受容体を介した血管収縮により, かえって血圧上昇を引き起こすため 9), 行わない. 手術中の血圧コントロールについては, フェントラミンの持続静注の他に, より副作用の少なく用量調節が容易であるニカルジピンやニトログリセリンの持続静注が選択可能である. 7) 加速型悪性高血圧拡張期血圧が 120~130 mmhg 以上であり, 腎機能障害が急進行し, 放置すると心不全, 高血圧性脳症, 脳出血などが発症する予後不良の病態である. 従来は, 乳頭浮腫 (Keith-Wagener 分類 IV 度 ) を伴う悪性高血圧と, 出血や浸出性病変のみ (Keith-Wagener 分類 III 度 ) を伴う加速型高血圧に区分していたが, 臓器障害の進行や生命予後に差はなく, 最近は両者をまとめて加速型高血圧悪性高血圧と呼ぶ. 高血圧発症時から血圧が高いこと, 降圧治療の中断, 長期にわたる精神的身体的ストレスが悪性高血圧の発症に関与する. 近年, 降圧薬治療の普及, 社会生活環境の改善などにより発症頻度は減少している. 我が国の同一施設の検討で,1971~1983 年の症例に比べ,1984~1999 年の症例では臓器障害の程度がより軽症となっていることに加え, 海外の検討において1977 年以前に比べ, 1997~2006 年までの症例では5 年生存率が 32.0% から91.0% まで著しく改善していること 10) が追記された. 加速型悪性高血圧は切迫症に分類されるが, 細動脈病変が進行する病態であり, 治療は緊急症に準じる. 急速に正常域にまで降圧する必要はなく, むしろ急速な降圧は重要臓器の虚血を来たす危険性を伴うので避ける. 多くは経口薬で目標血圧の達成が可能である. 最初の24 時間の降圧は拡張期血圧 100~110 mmhgまでにとどめる.ca 拮抗薬が頻用されるが, ニフェジピンカプセルの舌下投与は過度の降圧や反射性頻脈を起こすことがあり, 原則として用いてはな日本内科学会雑誌 104 巻 2 号 273

7 らない. これは他の高血圧緊急症でも同様である. 多くは圧利尿によって体液の減少状態にあることや, 本態性高血圧に起因する例や強皮症の腎クリーゼではRA 系の亢進が病態形成に深く関与しているので,RA 系抑制薬の効果が期待される. しかし, これらの薬物により過度の降圧が生じる可能性もあるため, 少量から開始する. 体液の減少状態が明らかな場合には, 生理食塩水の補液が必要になる場合がある一方, 体液貯留を伴う場合にはフロセミドを併用する. おわりに JSH2014を踏まえて, 高血圧緊急症の診断および治療のポイントについて概説した. 新しいガイドラインが多くの医師により親しまれ, 実践されることを期待している. 著者の COI(conflicts of interest) 開示 : 大屋祐輔 ; 講演料 (MSD, 大塚製薬, 武田薬品工業, 田辺三菱製薬, 日本ベーリンガーインゲルハイム, ノバルティスファーマ, バイエル, ファイザー ), 寄付金 (MSD, 大塚製薬, 第一三共, 武田薬品工業, 持田製薬 ) 文献 1 ) 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編 : 高血圧治療ガイドライン東京, ) Kaplan NM : Hypertensive crises. In Clinical Hypertension(9th ed),lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2006, ) Rosei EA, et al : European Society of Hypertension Scientific Newsletter : treatment of hypertensive urgencies and emergencies. J Hypertens 24 : , ) 日本産科婦人科学会編 : 産婦人科診療ガイドライン産科編 ) Narotam PK, et al : Management of hypertensive emergencies in acute brain disease : evaluation of the treatment effects of intravenous nicardipine on cerebral oxygenation. J Neurosurg 109 : , ) 循環器病の診断と治療に関するガイドライン (2010 年度合同研究班報告 ): 急性心不全治療ガイドライン (2011 年改訂版 ) ) 循環器病の診断と治療に関するガイドライン (2006 年度合同研究班報告 ): 急性冠症候群の診療に関するガイドライン (2007 年改訂版 ) ) 循環器病の診断と治療に関するガイドライン (2010 年度合同研究班報告 ): 大動脈瘤大動脈解離診療ガイドライン (2011 年改訂版 ) ) Prejbisz A, et al : Cardiovascular manifestations of phaeochromocytoma. J Hypertens 29 : , )Lane DA, et al : Improving survival of malignant hypertension patients over 40 years. Am J Hypertens 22 : , 日本内科学会雑誌 104 巻 2 号

生活習慣病

生活習慣病松山赤十字病院 Matsuyama Red Cross Hospital Division of Hypertension and Endocrinology 創立 101 周年高血圧緊急症松山赤十字病院内科福岡富和 ( 高血圧 ) 2014 年 1 月 10 日 Matsuyama Red Cross Hospital, Internal Medicine Division of Hypertension