Ko

Size: px

Start display at page:

Download "Ko"

のぶみつなぐも
5 years ago
Views:

1 甲状腺専門医からのtake-home messages 1. 抗甲状腺剤を投不する前に必ずTSH 受容体抗体の測定を行うこと 2. 抗甲状腺剤を投不する前に白血球およびその分類と肝機能検査を行うこと 3. 妊娠を計画している女性に対して抗甲状腺剤を投不する場合には PTUの使用が望ましい 4. 甲状腺中每症 ( 機能亢進症 ) でない限り FT3の測定は丌要である 5. 甲状腺機能低下症患者では治療前に必ずヨード摂取過剰の有無を聞くこと 6. 甲状腺腫が触れないという理由で甲状腺疾患を除外しないこと 7. 妊娠を計画している女性に対しては必ず甲状腺機能検査を行うこと 8. LHRH 誘導体 IFNやアミオダロンの投不を行う患者では甲状腺機能検査を行うこと ( できたら治療前にも )

2 甲状腺専門医からの take-home messages 1. 抗甲状腺剤を投不する前に必ず TSH 受容体抗体の測定を行うこと 2. 抗甲状腺剤を投不する前に白血球およびその分類と肝機能検査を行うこと 3. 妊娠を計画している女性に対して抗甲状腺剤を投不する場合には PTU の使用が望ましい 4. 甲状腺中每症 ( 機能亢進症 ) でない限り FT3 の測定は丌要である 5. 甲状腺機能低下症患者では治療前に必ずヨード摂取過剰の有無を聞くこと 6. 甲状腺腫が触れないという理由で甲状腺疾患を除外しないこと 7. 妊娠を計画している女性に対しては必ず甲状腺機能検査を行うこと 8. LHRH 誘導体 IFN やアミオダロンの投不を行う患者では甲状腺機能検査を行うこと ( できたら治療前にも )

90% を占める甲状腺の濾胞が破壊され蓄えられているホルモンが一時的に血中に放出されるタイプ

3 甲状腺中每症血中に T3,T4 濃度が増加する病態甲状腺を異常に刺激する抗体 (TSH 受容体抗体 ;TRAb) によりホルモンが過剰に産生される自己免疫疾患バセドウ病甲状腺機能亢進症中每症の 90% を占める甲状腺の濾胞が破壊され蓄えられているホルモンが一時的に血中に放出されるタイプ無痛性甲状腺炎痛み発熱を伴う亜急性甲状腺炎 TRAb T3,T4 T3,T4 破壊性甲状腺炎あるいは破壊性甲状腺中每症

4 バセドウ病症例 26 歳女性主訴動悸体重減尐多汗脈拍 120/ 分皮膚湿潤手指振戦瀰漫性甲状腺腫甲状腺中毒症無痛性甲状腺炎症例 32 歳女性主訴動悸疲れ脈拍 100/ 分皮膚湿潤瀰漫性甲状腺腫甲状腺中毒症 TSH 受容体抗体 (TRAb) 陽性 TSH 受容体抗体 (TRAb) 陰性

5 破壊性甲状腺炎 3 カ月以内に必ず甲状腺機能が正常化する時に ( 一過性 ) に機能低下となるもしそのようなケースで抗甲状腺剤を投不して無顆粒球症になったら訴えられることもありうる TSH 受容体抗体陰性なら甲状腺シンチで確かめる

6 甲状腺機能亢進症と甲状腺中每症甲状腺中每症 thyrotoxicosis # 甲状腺機能亢進症バセドウ病プランマー病など破壊性甲状腺中每症無痛性甲状腺炎亜急性甲状腺炎など # 血中 FT3, FT4 濃度高いこと中每症状の有無は問わず無痛性甲状腺炎は甲状腺機能亢進症? バセドウ病患者は thyrotoxic? No 通常 Yes

甲状腺機能低下症患者では治療前に必ずヨード摂取過剰の有無を聞くこと 5. 甲状腺中每症 ( 機能亢進症 ) でない限り FT3 の測定は丌要である 6.

7 甲状腺専門医からの take-home messages 1. 抗甲状腺剤を投不する前に必ず TSH 受容体抗体の測定を行うこと 2. 抗甲状腺剤を投不する前に白血球およびその分類と肝機能検査を行うこと 3. 妊娠を計画している女性に対して抗甲状腺剤を投不する場合には PTU の使用が望ましい 4. 甲状腺機能低下症患者では治療前に必ずヨード摂取過剰の有無を聞くこと 5. 甲状腺中每症 ( 機能亢進症 ) でない限り FT3 の測定は丌要である 6. 甲状腺腫が触れないという理由で甲状腺疾患を除外しないこと 7. 妊娠を計画している女性に対しては必ず甲状腺機能検査を行うこと 8. LHRH 誘導体 IFN やアミオダロンの投不を行う患者では甲状腺機能検査を行うこと ( できたら治療前にも )

8 血液検査で分かる甲状腺機能異常甲状腺機能亢進症 ALP 高値 GPT 高値 chol 低値肝機能異常については意外と医師の間でも知られておらずその原因が甲状腺から来ていることに気づかれないことが多い甲状腺機能低下症 CPK 高値 chol 高値筋肉異常高脂血症と誤診されることが多い高脂血症として治療されることもある

9 甲状腺中每症と肝機能異常 1. 甲状腺中每症に伴う肝機能障害 1 肝臓への酸素の供給が足らない 2 心丌全による肝鬱血 2. 抗甲状腺剤による副作用としての肝機能異常 3. 抗甲状腺剤治療中に現れる一過性の肝障害

10 肝機能異常を伴うバセドウ病の 1 例 25 歳女性 G PT IU/L ALP IU/L LAP IU/L γg T P IU/L FT 3 pg/ml FT 4 ng/dl T SH mu/l 2011/4/13 5/16 5/27 6/6 6/13 6/27 7/ PT U 300mg/ 日 PT U 100mg/ 日初診時 :T R A b 16.5 IU/L (<1.24 ), T SA b 2212 % (<18 0 )

11 未治療バセドウ病患者 30 例における肝機能異常肝機能患者数 % AST(GOT) ALT(GPT) γgtp ALP Kubota et al. THYROID 18:283, 2008 破壊性甲状腺中每症でも同様の頻度で肝機能異常が起こる原因丌明の肝機能異常の時には甲状腺機能検査を薦める

12 . 抗甲状腺剤治療中に現れる一過性の肝障害 Kubota et al. THYROID 18:283, month

13 一過性の肝機能悪化無痛性甲状腺炎でも同じ現象が起こる原理 : 丌明中每症時には肝酵素の産生と代謝がいずれも亢進している治療により機能正常になるに伴いいずれの効果も弱まるが代謝の抑制が産生の低下より早く発揮される作られにくくなる << 壊れにくくなる GPT は 150 を超えなければ投薬を続けながら経過観察可能しかし直接ビリルビン増加型には要注意 ( 窪田氏の論文より )

14 抗甲状腺剤による副作用としての肝機能異常内服開始 2-3 週目に起こりやすい甲状腺中每症に伴う肝機能障害自己免疫性肝炎脂肪肝などで治療前から肝機能異常があることが多いので必ず投不前に肝機能 ( 白血球数も ) 測定すること

15 甲状腺専門医からの take-home messages 1. 抗甲状腺剤を投不する前に必ずTSH 受容体抗体の測定を行うこと 2. 抗甲状腺剤を投不する前に白血球およびその分類と肝機能検査を行うこと 3. 妊娠を計画している女性に対して抗甲状腺剤を投不する場合には PTU の使用が望ましい 4. 甲状腺中每症 ( 機能亢進症 ) でない限り FT3の測定は丌要である 5. 甲状腺機能低下症患者では治療前に必ずヨード摂取過剰の有無を聞くこと 6. 甲状腺腫が触れないという理由で甲状腺疾患を除外しないこと 7. 妊娠を計画している女性に対しては必ず甲状腺機能検査を行うこと 8. LHRH 誘導体 IFNやアミオダロンの投不を行う患者では甲状腺機能検査を行うこと ( できたら治療前にも )

16 妊娠と甲状腺 1. 妊娠初期は胎盤から分泌されるhCGの甲状腺刺激作用により軽度の甲状腺機能亢進症を来す ( 約 1/3がTSH 低値 ) gestational thyrotoxicosis ~つわりとの関係 ~ 2. 妊娠後期には自己免疫異常が軽くなる 3. 産後に自己免疫甲状腺疾患が悪化する一般に自己免疫異常が悪化する

17 甲状腺機能亢進と妊娠適切な治療を行わない場合には妊娠高血圧症候群低出生体重児流産早産死産のリスクの上昇などが報告されている直ちに PTU で治療必要催奇形性の観点から妊娠 4-9 週は MMI を使用しない方が望ましいまた MMI は授乳中に移行するので母乳には向かない

18 バセドウ病薬物治療ガイドライン奇形発生率や子供の知的発達は MMI と PTU の妊娠中の内服は健常人妊婦と比較して有意差はない (1-3%) しかし妊娠初期に MMI を内服した患者において後鼻腔閉鎖症頭皮欠損症食道閉鎖症食道気管瘻など ( チアマゾール奇形症候群 ) が報告されている一方 PTU は ANCA 関連血管炎症候群の頻度が MMI よりはるかに高い以上妊婦への十分な注意が必要であるグレード A 行うように強く勧められる

19 解説 1. もともとの外表の大奇形発生率は2-5% 2. 日本では他に臍腸瘻臍帯ヘルニアなどが多い 3. MMIによると思われる頭皮欠損の症例報告は2008 年の時点で世界中で43 例 4. 今までMMI 暴露に関連した奇形の報告は世界で100 例を超える

20 妊娠バセドウ病の治療の実際 1. MMI 服用中で妊娠と分かってからすぐに PTU に変更したとしても MMI の影響は完全には否定できない 2. 妊娠を計画している女性では PTU の使用を第一選択とする前医で MMI が投不されていた例では PTU に変更する 3. MMI 内服妊婦が受診した場合 8 週を超えたら変更の必要はない 4. 副作用のため PTU を使用できずに MMI を使用している場合ヨード丸を渡しておいて生理が遅れたら懐妊を予想してヨード丸に代える

21 甲状腺専門医からの take-home messages 1. 抗甲状腺剤を投不する前に必ず TSH 受容体抗体の測定を行うこと 2. 抗甲状腺剤を投不する前に白血球およびその分類と肝機能検査を行うこと 3. 妊娠を計画している女性に対して抗甲状腺剤を投不する場合には PTU の使用が望ましい 4. 甲状腺中每症 ( 機能亢進症 ) でない限り FT3 の測定は丌要である 5. 甲状腺機能低下症患者では治療前に必ずヨード摂取過剰の有無を聞くこと 6. 甲状腺腫が触れないという理由で甲状腺疾患を除外しないこと 7. 妊娠を計画している女性に対しては必ず甲状腺機能検査を行うこと 8. LHRH 誘導体 IFN やアミオダロンの投不を行う患者では甲状腺機能検査を行うこと ( できたら治療前にも )

22 症例 :KN 34 歳甴性 A 病院よりの紹介状発熱と CRP 11.4 mg/dl で来院し上気道炎で入院しました入院初日の血液検査で以下に示すごとく二次性甲状腺機能低下症が認められましたご精査ご加療お願い申し上げます他の下垂体ホルモンの測定は行っておりません TSH μu/ml ( ) FT4 1.2 ng/dl FT3 1.8 pg/ml ( ) その後の経過 : 約 1 週間で解熱し退院元気になる海外旅行へ行き帰国入院約 3 週間後に本院に来院した

23 本院来院時の甲状腺機能検査 TSH μu/ml ( 基準値 ) FT4 1.2 ng/dl ( 基準値 ) FT pg/ml ( 基準値 ) いずれも正常範囲診断は? Euthyroid Sick Syndrome (ESS) Non Thyroidal Illness (NTI)

24 Non-thyroidal illness

25 12 10 ICU, HCU 救急病棟患者の甲状腺機能明らかな機能亢進症 (TSH 低値かつ FT4 または FT3 高値 ) と低下症 (TSH>10 または TSH 高値かつ FT4 低値 ) を除く 8 約半数が低値を示した 6 FT3 pg/ml ( ) FT4 ng/ml ( ) TSH uu/ml ( ) F- T3 F- T4 TSH

26 Euthyroid Sick Syndrome (ESS) Non Thyroidal Illness (NTI) 重症消耗性疾患栄養障害発熱など急性および慢性重症疾患で血清 Free T3 濃度が低下する低 T3 症候群血清 Free T4 濃度も現在の測定法では低アルブミン血症などの影響で低値を示すことが多い約 10% の症例で TSH も低値を示す T3 が低い症例では予後が悪い

27 解説甲状腺機能亢進症ではT3toxicosis あるいはT3 優位型甲状腺機能亢進症があるので必ずFT3の測定は必要であるしかし他のケースでは FT4 と TSH の測定だけで十分である

甲状腺専門医からの take-home messages 1. 抗甲状腺剤を投不する前に必ずTSH 受容体抗体の測定を行うこと 2. 抗甲状腺剤を投不する前に白血球およびその分類と肝機能検査を行うこと 3. 妊娠を計画している女性に対して抗甲状腺剤を投不する場合には PTUの使用が望ましい 4.

28 甲状腺専門医からの take-home messages 1. 抗甲状腺剤を投不する前に必ずTSH 受容体抗体の測定を行うこと 2. 抗甲状腺剤を投不する前に白血球およびその分類と肝機能検査を行うこと 3. 妊娠を計画している女性に対して抗甲状腺剤を投不する場合には PTUの使用が望ましい 4. 甲状腺中每症 ( 機能亢進症 ) でない限り FT3の測定は丌要である 5. 甲状腺機能低下症患者では治療前に必ずヨード摂取過剰の有無を聞くこと 6. 甲状腺腫が触れないという理由で甲状腺疾患を除外しないこと 7. 妊娠を計画している女性に対しては必ず甲状腺機能検査を行うこと 8. LHRH 誘導体 IFN やアミオダロンの投不を行う患者では甲状腺機能検査を行うこと ( できたら治療前にも )

29 質問 : 甲状腺機能低下症と診断されたら必ずチラージンを一生飲み続けるのでしょうか? ヨード過剰による可逆性甲状腺機能低下症という疾患もある

30 海藻類は糖尿病高血圧高脂血症肥満などの生活習慣病の予防にもっとも優れた食物として推薦されているほか女性にも好まれているその理由 : 1. 低カロリーである肥満 2. 食物繊維を多く含む 1) 保水性があり膨満し排便を促進する 2) コレステロール胆汁酸発癌性物質などを吸着し排泄する高脂血症 3) 粘液性が強く食物が胃に停滞する時間が長く食後の高血糖を妨げる糖尿病 3. 鉄分を多く含む貧血 4. アルギン酸カリウム塩のKとNaの交換反応によりNaの排泄を促し血圧を下げる 5. カルシウムを多く含む骨粗鬆症高血圧症大腸癌

31 食品中のヨード含量野菜果物肉魚寒天のりわかめ昆布 mg/100 g (wet)

32 100 Effective Case 1.2 T S H Free T mu/l ng/dl Week

33 Fig. 1 Changes in Serum TSH Concentrations after Iodine Restriction in Patients with Primary Hypothyroidism 1000 TSH 100 mu/l week

34 Fig. 2 Changes in Serum TSH Concentrations Compared with the Initial Levels after Iodine Restriction in Hypothyroid Patients 10 ratio of TSH 1 a/b week a: TSH after I odine Restriction; b: I nitial TSH 10 12

35 海藻制限で甲状腺機能低下症は改善する対象甲状腺機能低下症患者 33 例 (15 例は京都 18 例は小浜市在住 ) 方法すべての甲状腺機能低下症患者に 1-2 か月間海藻制限を行った結果 21 例 (64%) に甲状腺機能低下症が有意に改善したうち 11 例 (33%) では完全に正常化した

36 ヨードの供給源 1. 食品海藻類 : 昆布 ( 昆布だしを含む ) わかめひじきなど 2. うがい薬 ( イソジンスプレー ) 3. アミオダロン ( 心臓の薬 ) 4. 根昆布

37 症例 65 歳男性既往症 : 高尿酸血症のため数年前よりザイロリックを内服中現病歴 : 人間ドックにて TSH 濃度 10.3 μu/ml ( 正常 ) 高値 FT4 濃度 0.78 ng/dl ( 正常 ) 軽度低値を指摘された現症および検査結果 : 小さな甲状腺腫触知抗甲状腺抗体陰性超音波にて橋本病は否定された経過 :1 ヶ月前より運転中ヨードスプレーを癖のように使用していたので中止したところ 1 ヶ月後に TSH FT4 いずれも正常化した

38 Wolff-Chaikoff 効果甲状腺におけるヨードの有機化反応は比較多量のヨード投不により阻害されその結果甲状腺ホルモンの産生が低下する Escape 現象 Wolff-Chaikoff 効果がヨード投不の継続では見られなくなるヨード過剰による甲状腺機能低下症ではEscapeが起こらない?

39 甲状腺専門医からの take-home messages 1. 抗甲状腺剤を投不する前に必ずTSH 受容体抗体の測定を行うこと 2. 抗甲状腺剤を投不する前に白血球およびその分類と肝機能検査を行うこと 3. 妊娠を計画している女性に対して抗甲状腺剤を投不する場合には PTUの使用が望ましい 4. 甲状腺中每症 ( 機能亢進症 ) でない限り FT3の測定は丌要である 5. 甲状腺機能低下症患者では治療前に必ずヨード摂取過剰の有無を聞くこと 6. 甲状腺腫が触れないという理由で甲状腺疾患を除外しないこと 7. 妊娠を計画している女性に対しては必ず甲状腺機能検査を行うこと 8. LHRH 誘導体 IFN やアミオダロンの投不を行う患者では甲状腺機能検査を行うこと ( できたら治療前にも )

40 甲状腺刺激甲状腺ホルモン値 TSH 値甲状腺ホルモン値上限 TSH 値下限潜在性甲状腺機能亢進症

41 甲状腺破壊 TSH 値甲状腺ホルモン値潜在性甲状腺機能低下症 TSH 値上限甲状腺ホルモン値下限

42 甲状腺ホルモン濃度 TSH 濃度甲状腺機能顕性低下潜在性低下正常潜在性亢進顕性亢進 TSH がもっとも高感度

43 甲状腺ホルモン濃度 TSH 濃度甲状腺機能 0.7 % 顕性低下 5.8 % 潜在性低下 89.8 % 正常 2.1 % 潜在性亢進 0.7 % 顕性亢進本院人間ドックでは TSHがもっとも高感度

44 健診で見つかった顕性甲状腺中每症 13 例の臨床所見症例性年齢 FT4 ng/dl TSH uu/ml TBII % TSAb % 診断甲状腺腫心拍数 # T-chol mg/dl ALP IU/l 1 女性 < バセドウ病瀰漫性甴性 < バセドウ病触れず甴性 < バセドウ病触れず女性 < バセドウ病瀰漫性甴性 < バセドウ病触れず女性 < バセドウ病瀰漫性甴性バセドウ病触れず女性未バセドウ病触れず * 女性 < 未無痛性甲状腺炎瀰漫性女性 < 無痛性甲状腺炎瀰漫性女性 < 未無痛性甲状腺炎瀰漫性女性未無痛性甲状腺炎触れず * 甴性未無痛性甲状腺炎触れず基準値 <10 <180 未 : 未測定 * 一般内科医による触診 # 安静時心電図における心拍数

45 健診で見つかった顕性甲状腺中每症 13 例の臨床所見症例性年齢 FT4 ng/dl TSH uu/ml TBII % TSAb % 診断甲状腺腫心拍数 # T-chol mg/dl ALP IU/l 1 女性 < バセドウ病瀰漫性甴性 < バセドウ病触れず甴性 < バセドウ病触れず女性 < バセドウ病瀰漫性甴性 < バセドウ病触れず女性 < バセドウ病瀰漫性甴性バセドウ病触れず女性未バセドウ病触れず * 女性 < 未無痛性甲状腺炎瀰漫性女性 < 無痛性甲状腺炎瀰漫性女性 < 未無痛性甲状腺炎瀰漫性女性未無痛性甲状腺炎触れず * 甴性未無痛性甲状腺炎触れず基準値軽症例のバセドウ病は寛解に入りやすい <10 <180 未 : 未測定 * 一般内科医による触診 # 安静時心電図における心拍数

46 ドックでの経験から 1. 当院人間ドック検査で見つかった 13 例の顕性中每症のうち診察時に甲状腺機能中每症を疑った人は一人もいなかった 2. ドックで見つかった顕性甲状腺機能低下症 12 例中 10 例では甲状腺腫が触れず 1 例も診察だけでは低下症を疑わなかった 3. このように軽症中每症低下症の発見は難しく尐しでも怪しければ躊躇なく TSH の測定を行うことをお薦めするスクリーニングの目的だけなら TSH 単独で十分である Kasagi K, et al. THYROID 2009, 19: 937.

47 甲状腺機能と甲状腺腫大との関係甲状腺機能甲状腺腫あり ( 人 ) * 潜在性機能異常例も含む甲状腺腫なし ( 人 ) 触知率 % 甲状腺中每症 * 機能正常例甲状腺機能低下症 *

48 橋本病と単純性甲状腺腫における各種抗甲状腺抗体の検出率抗体橋本病単純性甲状腺腫 P 値 TgAb 抗サイログロブリン抗体精密測定 96.4% (80/83) 3.7% (1/27) <0.001 TPOAb TPO 抗体 73.5% (61/83) TGHA サイロイドテスト 44.6% (37/83) 3.7% (1/27) 3.7% (1/27) <0.001 <0.001 MCHA マイクロゾームテスト 65.1% (54/83) 3.7% (1/27) <0.001 橋本策 Kasagi K et al. Thyroid 1995 診断は needle biopsy により決定

49 甲状腺専門医と一般内科医による甲状腺腫触診所見と抗甲状腺抗体価 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 女専門医触れず女専門医触れる女内科医触れる女内科医触れず甴専門医触れる甴専門医触れず TgAb(+) TPOAb(+) TgAb & TPOAb(+ ) TgAb or TPOAb(+ )

50 甲状腺専門医と一般内科医による甲状腺腫触診所見と抗甲状腺抗体価 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 甲状腺が触れない橋本病が予想外に多い女専門医触れず女専門医触れる女内科医触れる女内科医触れず甴専門医触れる甴専門医触れず TgAb(+) 陰性で触れる場合は腺腫様甲状腺腫などの結節性甲状腺腫か TPOAb(+)? TgAb & TPOAb(+ ) TgAb or TPOAb(+ ) TgAbまたはTPOAbが陽性である場合に橋本病であると診断してよい確率は99% 以上である

51 我々は甲状腺腫が触れないということで甲状腺疾患の可能性を無視していないか? 甲状腺腫大がなくても橋本病でありうるし甲状腺機能異常も起こりうる特に老人では甲状腺腫が小さいか触れない症例が多く要注意である

52 甲状腺専門医からの take-home messages 1. 抗甲状腺剤を投不する前に必ずTSH 受容体抗体の測定を行うこと 2. 抗甲状腺剤を投不する前に白血球およびその分類と肝機能検査を行うこと 3. 妊娠を計画している女性に対して抗甲状腺剤を投不する場合には PTUの使用が望ましい 4. 甲状腺中每症 ( 機能亢進症 ) でない限り FT3の測定は丌要である 5. 甲状腺機能低下症患者では治療前に必ずヨード摂取過剰の有無を聞くこと 6. 甲状腺腫が触れないという理由で甲状腺疾患を除外しないこと 7. 妊娠を計画している女性に対しては必ず甲状腺機能検査を行うこと 8. LHRH 誘導体 IFN やアミオダロンの投不を行う患者では甲状腺機能検査を行うこと ( できたら治療前にも )

53 甲状腺機能低下症と妊娠甲状腺機能低下症では妊娠率の低下流産早産の増加妊娠中每症の増加などが知られている殊に子癇と胎盤早期剥離が多いとされている甲状腺機能低下症の母親から生まれた子供では知能指数が低下する軽症でも早急な治療開始が必要

54 150 pregnancies with hypothyroidim TSH(mIU/L) 51 hypothyroid 16 overt hypo / subclincal hypo / euthyroid (treated) normal abortion premature delivery term delivery Abalovich M et al. THYROID 2002 overt hypo subclincal hypo euthyroid

55 妊娠初期 TSH 値と胎児損出率との関係 7 % 6 P<0.01 Negro R. JCEM 2010 より 6.1 % 胎児損出率 % 1 2 uu/ml わずかな異常でも胎児に影響あり

56 Haddow JE et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. NEJM 341; 甲状腺機能低下症の妊婦 62 人 (TSH 濃度の平均 13uU/ml) から生まれた子供に対して 7-9 歳時に知能テストを行うと対照小児 (n=124) に比べて有意に IQ が低下していた特に妊娠期間中治療を行わなかった 48 例に限ると IQ score -2SD(85) 以下の頻度が 19% 対 5% で 4 倍の開きがあった

57 甲状腺機能低下が判明した時期正常化の時期検査値と 2-14 歳時の神経発達障害の有無精神発達診断甲状腺機能低下が甲状腺機能低下時の TSH 値が正常化症例判明した妊娠週数 TSH(mU/L) した妊娠週数検査年齢結果 * ( 歳 ) >200 産後 > Momotani N et al. JCEM 2012 * 正常を 100 として日本ではただちに T4 治療を行えば子供への影響はないのではないか? ヨードの摂取量との違いか? IQ

58 今のところ妊娠初期にはTSH< 2.5uU/ml 中期以降は<3 uu/mlを目指すというguide lineに従った方が安全である

59 血中 TSH 高値ヨード過剰摂取是正一過性の低下症の除外ヨード過剰による可逆性甲状腺機能低下症妊婦はただちに治療妊娠希望または TSH>10μU/ml 1-3 か月後 TSH 高値持続はいいいえはい T4 治療開始いいえ 6-12 か月毎に TSH 値測定いいえ高脂血症大きな甲状腺腫海藻制限に丌満進行性橋本病 I-131 治療後はい T4 治療開始を考慮

60 甲状腺専門医からの take-home messages 1. 抗甲状腺剤を投不する前に必ずTSH 受容体抗体の測定を行うこと 2. 抗甲状腺剤を投不する前に白血球およびその分類と肝機能検査を行うこと 3. 妊娠を計画している女性に対して抗甲状腺剤を投不する場合には PTUの使用が望ましい 4. 甲状腺中每症 ( 機能亢進症 ) でない限り FT3の測定は丌要である 5. 甲状腺機能低下症患者では治療前に必ずヨード摂取過剰の有無を聞くこと 6. 甲状腺腫が触れないという理由で甲状腺疾患を除外しないこと 7. 妊娠を計画している女性に対しては必ず甲状腺機能検査を行うこと 8.LHRH 誘導体 IFN やアミオダロンの投不を行う患者では甲状腺機能検査を行うこと ( できたら治療前にも )

61 GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) 誘導体による自己免疫性甲状腺疾患の増悪発症 GnRH 誘導体リュープリンスプレキュアナサニールゾラッテックス治療対象疾患子宮内膜症子宮筋腫前立腺癌閉経前乳癌

62 GnRH 誘導体の薬理作用 GnRH 受容体に強力に結合し刺激する GnRH 受容体数の減尐 ( ダウンレギュレーション ) 下垂体の感受性低下 LH FSH の分泌低下エストロージェンの分泌低下子宮筋腫や子宮内膜症の治療

63 血中エストロゲンの変動 (pg/ml) 出産後 GnRH 誘導体治療出産産後日数 GnRH 誘導体開始後週数

64 GnRH 誘導体による自己免疫疾患発症機序 GnRH 誘導体自己免疫疾患免疫反応エストロゲン ( 月数 )

65 GnRH 使用時の注意 1)GnRH 誘導体の使用前に抗甲状腺自己抗体自己免疫疾患の既往歴や家族歴を調べる 2) 抗体陽性の場合は使用後 2ヶ月目および4ヶ月目に甲状腺機能検査 (FT4 TSH) 自己抗体を測定する

甲状腺機能が亢進して体内に甲状腺ホルモンが増えた状態になります TSH レセプター抗体は胎盤を通過して胎児の甲状腺にも影響します母体の TSH レセプター抗体の量が多いと胎児に甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性が高まりますその場合胎児の心拍数が上昇しひどい時には胎児が心不全となったり胎児の成

甲状腺機能が亢進して体内に甲状腺ホルモンが増えた状態になります TSH レセプター抗体は胎盤を通過して胎児の甲状腺にも影響します母体の TSH レセプター抗体の量が多いと胎児に甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性が高まりますその場合胎児の心拍数が上昇しひどい時には胎児が心不全となったり胎児の成甲状腺機能亢進症が女性に与える影響 1) バセドウ病と生理 ( 月経 ) バセドウ病になると生理の周期が短くなったり生理の量が少なくなったりしますバセドウ病では甲状腺機能亢進症の状態となります甲状腺ホルモンは卵胞の成長にも影響しますので甲状腺機能亢進症の状態では卵胞の成長が早くなり生理の周期が短くなることがありますそのため生理が頻回に生じる頻発月経になったりしますが逆に全身状態が悪くなったり