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1 東京医科大学茨城医療センター第 18 号 2017 年 2 月発行 肝臓病教室ニュース 茨城県肝疾患診療連携拠点病院東京医大茨城医療センター 肝臓病教室で取り上げたテーマについて 教室での内容や質問に対する回答を掲載しています 第 18 回肝臓病教室を開催しました 第 18 回肝臓病教室が 2016 年 10 月 29 日 ( 土 ) に 医療福祉センターで開催されました 今回の教室は 消化器内科教授池上先生から 肝硬変の最新治療 というテーマの講演でした 肝臓を石油工場にたとえられ その働きについて分かりやすくお話しされました また 肝臓の再生力や肝硬変の治療 合併症について 食生活を含む日常生活について とても分かりやすくお話されました そのあと 薬剤部長田薫先生から 上手なくすりの飲み方 というテーマの講演でした 普段 気になったり 思っていてもなかなか聞けずにいたお薬についての疑問やお薬の効果 服薬方法についての講演でした 日々の生活において すぐに役立つ内容で 参加者の方々がとても興味深く聞いている姿が印象的でした 講演の後の Q&A コーナーでは 今回のテーマに限らず様々なご質問があり 本当に参加者の方の関心の高さに驚かされます このコーナーは 肝疾患について 普段なかなか聞けないことを医療スタッフに聞くことが出来るとても良い機会だと思います 肝疾患治療については 病態や病状によってそれぞれ異なりますので ご自分でも確認していただき 肝臓病教室でご理解いただけたことを 日常生活や今後の治療の参考にしていただければと思います 肝疾患相談支援センター担当鈴木満由美 次回 第 19 回肝臓病教室は 3 月 4 日 ( 土 ) 開催予定です 皆様の参加をお待ちしています

2 肝硬変の最新治療 東京医科大学茨城医療センター消化器内科池上正 ウイルス肝炎やアルコール 脂肪肝など原因がいずれにしても 肝障害が長期にわたって続くと肝臓は徐々に肝硬変の状態に近づいていきます 壊された肝細胞の隙間をうめるように線維とよばれる かさぶた のような成分が増加しますが 肝細胞が再生するとこの線維は溶解してなくなってしまいます 一方 慢性的に肝細胞が破壊され続ける状況下で 肝細胞の再生が追いつかないと線維の量がふえていってしまいます こうしてできるのが肝硬変で 字のごとく肝臓が硬く変化しているのです 肝硬変の状態では 生体内の化学工場とよばれる肝臓のなかでもっとも大切な役割をする肝細胞の数が減少しています 工場の処理能力が低下しているのです また 増加した線維のために 肝臓のなかを走る微細な血液の流れが低下しています これは結果として 腸から材料をはこんでくるためのパイプラインに相当する血管 ( 門脈といいます ) の流れを悪化させ 門脈のなかの血液量が増加し 逃げ場のなくなった血液がバイパスを介して肝臓を通らずに心臓に戻ろうとする変化につながります パイプラインの異常のために 必要な原料を工場に送れない パイプのなかに原料が増加する 横流しした原料が処理されないまま流通する といったことになるのです このような背景のなかで肝硬変の症状は起きると考えると分かりやすいと思います たとえば 食道静脈瘤は肝硬変の患者さんに多く見られる変化の一つですが これは肝臓に流れることのできない門脈血を もともと食道の粘膜下にあった細い血管をバイパスとして利用し心臓に戻そうとする生体反応から生まれるもので 血液の量が急激に増加したり あるいは食道粘膜に傷がついたりすると出血を引き起こします ( 静脈瘤破裂 ) また 体内の解毒装置としても肝臓は働いていますが 処理能力の低下 肝臓を介さずに全身に解毒されないまま流れる毒性物質が全身に増加することで起きてくる症状もあります 肝性脳症はその代表ですが 重症化すると意識障害のような状態に至りますが ごく軽い状態では記憶力の低下や認知機能の低下といった形で症状が現れ 一般的な認知症との区別がむずかしいこともあります このように 肝硬変が進行するとさまざまな症状が出現し 患者さんの生活の質 ( クオリティ オブ ライフ ) の低下や 時として生命に関わるような重大なイベントが発生します 肝硬変の症状管理のためのいくつかの薬剤が登場し 昔よりは治療の選択肢が増えてきていますが まだまだ満足のいくものとはいえません

3 肝硬変の治療を考えるときにまず大切なのは 肝硬変に至った原因が何で この原因が治療可能かどうかを見極めることです さまざまな慢性肝疾患があり それぞれ特異的な治療法があります 近年急激な進歩を見せているウイルス性肝炎の治療では ウイルスの排除やコントロールが十分可能になってきました C 型肝炎の治療では代償性肝硬変 ( まだ肝臓のはたらきが十分保たれている肝硬変 ) の患者さんに対してはインターフェロンフリー治療 ( インターフェロンを使用しない飲み薬だけの治療 ) が可能で 副作用もほとんどなく 高い効果を上げています B 型肝炎からの肝硬変の方には 核酸アナログという飲み薬を飲んでもらうことでウイルス量が激減し 肝臓の再生が促されるということがわかっています 従来はなかなか治せなかったこれらの原因がコントロールできるようになった今 時間がたてば肝臓はその強い再生力でゆっくりと元の状態に戻ってくることが可能になってきました しかし 再生の過程で それを妨げるようなイベントがあると なかなか元に戻ってはくれません たとえば C 型肝炎がいなくなったからと喜んでお酒をたくさん飲んだりすることがこれに相当します お酒を飲まなくても 不安定な状態の肝臓にとっては 脱水や絶食は大きな負担になります きちんとした栄養をとって 風邪に気をつけること 便秘や過労をさけることで肝臓にとっては負担がかなり減ります 現在アメリカなどを中心として 世界の研究者が再生医療や抗線維化薬の開発にしのぎを削っています 肝臓をいたわって悪化させないようにしていれば これらの治療法が将来現実のものとなり もっと元気な肝臓を手に入れることができるようになる時代がくるのかもしれません 10 年前にはまさか飲み薬で C 型肝炎が治るなんて 皆さんなかなか信用しませんでしたが 今は当たり前になろうとしています 同じようなことが起きないとだれがいえるでしょうか 医学は日進月歩で進んでいます

4 上手な薬の飲み方を教えます 東京医科大学茨城医療センター薬剤部長田薫 薬の飲み方について考えたことがありますか? 食後や食間など薬をもらう時に薬の袋に書いてはありますが 実際にその理由を聞いたことは少ないと思います ほとんどの薬は 食事などの影響がない場合は 食後 ( 食事直後から 30 分以内に飲むこと ) になっています 食間と言われている飲み方は 食事中に内服することではありません 食事と次の食事の間という意味であり 食後 2 時間から次の食事前 1 時間で内服します 食前 食事前 30 分から食事前に内服 食直前 食事前 10 分から食事前に内服 食直後 食事後から食事後 10 分まで内服これを参考に薬の飲み忘れの対策に利用してみて下さい 薬の飲み方について例としてアミノレバン EN と漢方薬の飲み方についてあげたいと思います アミノレバン EN については メーカーから無料のフレーバーや専用のゼリーミックスの提供を受ける事が可能です また 溶解するときにはミネラルウォーターを使うと水道水の塩素等の不純物が少ないためフレーバーの味がはっきりします 漢方薬は 現在散剤として処方されていることが多いですが 本来は漢方薬を水で煎じてお茶の様に飲んでいました 散剤で内服しても効果としては同じとされています 内服後に粉が口の中に残ることがあるとよく言われます 漢方薬を水で溶いて内服も可能です ( 図 )

5 最近では 専用のオブラートゼリーを使うことも出来ます 漢方薬を水で溶かすと独特のえぐみや辛さなどが出ることがあります えぐみや辛みは冷やすことによって軽減が出来ます また 蜂蜜や抹茶やココアなどを加えて内服することも可能です 薬の飲み方に困った時には 薬剤師に相談してみましょう 飲み方のいいアドバイスをもらって薬をしっかり飲んで病気をコントロールしていきましょう

6 教室で寄せられた質問 Q1: 肝臓の再生能力は 半分切除しても 2~6 ヶ月程度で元通りになるのでしょうか? 胃カメラで肝臓の状態がわかりますか? 超音波の方がよりよくわかりますか? A1: 肝硬変の原因治療をすると 肝臓は再生するという話をしましたが それと関連する質問かと思います 健康な人の肝臓は非常に再生能力が強く たとえば生体肝移植で肝臓を提供する人 ( ドナー ) の場合 健康な人は 肝臓の半分を提供しても 半年ぐらいたてばもとに戻るというぐらい非常に再生能力が強いそうです 肝硬変になって ダメージがあるような人でも 再生能力が残っているような肝臓であれば原因治療ができればゆっくりですが改善してきます ただし普通の健康な肝臓に比べると再生能力が遅く 時間がかかります 胃カメラで 肝臓の状態がわかるかというと 例えば先ほど食道静脈瘤の写真をみましたが 医師は静脈瘤のある人を見ると 肝臓に問題があるのではと疑います 静脈瘤は門脈の流れが悪いとでき 門脈の流れが悪くなる病気の頻度としては肝硬変が多いからです ただし 実際に肝臓のなかで何が起きているかは胃カメラだけではわかりません 肝臓の形や肝臓の中がどうなっているのかはむしろ超音波の方がよくわかります Q2: 父が非代償性肝硬変のため 肝性脳症を発症しています 分枝鎖アミノ酸入り栄養剤 ( アミノレバン ) の飲み薬や他の薬を飲み 週に 2 日ほど点滴のため通院していますが 症状が改善しません ほかに出来る積極的な治療はないでしょうか?( 野菜を多めに取り たんぱく質を少なめに摂取する以外に ) A2: 内容からすると 食事療法や内服薬もちゃんと服用しても改善しないということだろうと思います 肝性脳症はこれを起こすアンモニアのような成分が身体の中にたまるような状況があると起こりやすくなります 食事中のたんぱく質が分解されてアミノ酸になり アミノ酸がさらに分解されてアンモニアになります 肝臓の悪い人は一般的にタンパク質を多めに取るような食事をすることになりますが 肝性脳症の人は逆にたんぱく質を制限しないとアンモニアが増えてしまって頭がボーッとしたりしてしまいます また 便秘にも気をつける必要があります 便が溜まると腸の中の細菌によってアンモニアが多く作られるようになり これが腸内に停滞していると多くが腸から吸収され全身の血液中に入ってきます 従って排便のコントロールすることが大切です さらに 肝臓でアンモニアを代謝できないかわりに筋肉が役割を肩代わりしてくれます このとき利用されるのが分枝鎖アミノ酸と呼ばれるアミノ酸で この性質を利用した薬剤が使用されています こういった薬剤を使用し また筋肉量を落とさないようにする工夫が必要とされています 症状がよくならない場合に 門脈の血流をコントロールする すなわち肝臓にいかずに全身にまわってしまう血液の量を減少させるやり方があります この治療は 患者さんの血管の状態によって違ってくるので必ずしもその治療がすべての人に出来るわけではありませんが検討すべきです 最後に 年齢にもよりますが 肝性脳症の人の状態が悪くなってくると生命予後にも関係してきますので 一つの選択肢として肝移植を行うことがあります

7 教室で寄せられた質問 Q3: Q2 の方と同じような症状でさらに腹水があり 苦痛があります 何かいい治療はありますか? A3: 肝硬変の患者さんのお腹の水は 多くの場合血管から漏れ出すことで溜まってきます 一般的には利尿剤の投与が行われており 最近は効果の高い利尿剤も登場してきました しかし すべての人に効果があるわけでなく 利尿剤でコントロールがつかない場合には 腹水を抜くことになります お腹の水を抜くとまたそこに水がたまります 繰り返していくと 結果として血管の中の水分が少なくなり 肝臓や腎臓の血液量が減って負担がかかります そこで 血管からできるだけ水分が漏れにくくするために アルブミンの点滴と併用しながら腹水を抜くとか あるいは抜いた腹水の水分や細胞成分を除いて濃縮したものをリサイクルして体に戻す方法が行われます また シャントを作って お腹から血管に水分を移動しやすくなるように器械を皮膚に埋め込む方法もあります 患者さんそれぞれの状態によって可能な治療が異なってくるので 出来るだけ脳症を起こさないようにする方法を主治医と相談するといいと思います 第 19 回肝臓病教室 次回の肝臓病教室は 3 月 4 日 ( 土 ) 13 時 30 分より 医療福祉センター (2 階 ) にて開催します 事前登録の必要や 入場料は不要です 第 19 回目の教室のテーマは これからの脂肪肝治療 消化器内科池上正先生 肝臓機能障害 認定について 総合相談 支援センターソーシャルワーカー島津奈保子先生です 好評のQ&Aコーナーもありますので 活発なご質問 ご討議をお待ちしています ご不明な点については 下記までご連絡ください 肝臓病教室は 患者さんやそのご家族に 肝臓病についての理解を深めていただくことを目的として開催しています また 肝臓病診療に関わるさまざまな職種の医療者との話し合いの機会と考えています みなさんお誘い合わせてご参加ください 東京医科大学茨城医療センター 総務課担当宮本 電話 : 代表 (029)

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