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1 東京医科大学茨城医療センター第 12 号 2015 年 2 月発行 肝臓病教室ニュース 茨城県肝疾患診療連携拠点病院東京医大茨城医療センター 肝臓病教室で取り上げたテーマについて 教室での内容や質問に対する回答を掲載しています 第 12 回肝臓病教室を開催しました 第 12 回肝臓病教室が 2014 年 11 月 15 日に 医療福祉センターで開催されました 今回は 28 名の参加があり さらに今年度茨城県において誕生した地域肝炎コーディネーターの方々の参加もあり たいへんうれしく思いました 今回の教室では 薬剤部の長田さんから サプリメントとの上手なつきあい方というテーマで 特定保健用食品について や 指定医薬部外品について の講演をしていただきました 実際に体験された患者様の事例をお話ししていただき とても興味深い講演であったと思います 私自身 とても参考になりました そのあと 肝がんに対する放射線治療 というテーマで 放射線科教授の菅原信二先生から お話して頂きました これまでの放射線治療の歴史や実際の放射線治療における効果と副作用についての講話であり これからの治療に大変希望がもてる貴重な講演であったと思われます ご好評をいただいております講演後の質問コーナーでは これまでの教室と同様に 直接ご質問していただく方法と休憩時間に用紙に記入して頂く方法をとり 様々な質問を寄せて頂ただいております このコーナーは 参加者の方々が様々な医療スタッフの方と交流できる機会でもあり これからも 情報交換の場としても活用していただければと考えております 肝疾患治療については 病態によって異なりますが 今回の教室でご理解いただけたことを 日常生活や今後の治療の参考にしていただければと思います 肝疾患相談支援センター担当鈴木満由美 次回 第 13 回肝臓病教室は 3 月 7 日 ( 土 ) 開催予定です 多数の皆様の参加をお待ちしています

2 サプリメントとの上手なつきあい方 薬剤師長田薫 サプリメントとは? 健康補助食品とも呼ばれます 不足しがちなビタミンやミネラル アミノ酸などの栄養補給を補助することやハーブなどの成分による薬効の発揮が目的である食品で生薬 酵素 ダイエット食品などの様々な種類があります また 種類としては 3 万とも 5 万とも言われていてすべてを把握できていない状態です 特定保健用食品 栄養機能食品は 決められた機能のみ効果 効能の表記が可能であるが 指定を受けていないその他の健康補助食品は脂肪を燃やすなどの効果等を表示した販売は 処罰されます ここで 栄養ドリンク剤については よく元気になるから 1 日 3~4 本毎日飲んでいるよ と言われることがあります コンビニエンスストアやドラックストアなどでも売られているので気軽に使用できますが カフェインや病院で処方されるタウリンなども含まれています ドリンク剤には 1 日 1 本を厳守と小さく記載もあります ビタミンを多く摂ることで体に多く入ってきた分は 肝臓で分解して体から出さなくてはいけません 肝臓に負担がかかってしまうので注意が必要です また カフェインも含まれていて 夜に飲むことによって不眠の原因になることもあります ビタミンには 脂溶性 ( 油に溶けやすい ) の物は 特に体に残りやすく 過剰に摂ってしまうことが起こりやすいです ビタミン A,D,E,K がこのタイプになります ビタミン B6 ビオチン パントテン酸は腸内細菌で作ることができるので 普通に健康に生活している人であればあまり不足することはありません 最近では テレビでもよくコマーシャルされているコンドロイチン ( 関節の動きをよくする骨の潤滑油 ) やグルコサミン ( 関節のクッションとなります ) も手軽に手に入るサプリメントの 1 つです グルコサミンは腸内ガスを発生させてお腹の張りやこむら返り ( 足がつる ) など起こすとも報告されています また カニやエビなどの甲殻類を原料にすることもあるので甲殻アレルギーの方には注意が必要です 特定保健用食品とは? 一般では トクホと呼ばれています 健康食品のうち 個別に生理機能や特定の保健機能を示す食品です 有効性及び安全性等の国の審査を受けて 厚生労働大臣によって有効性に係る表示を許可又は承認された食品です つまり 糖や脂肪の吸収を抑える 等の表示広告ができる食品です

3 脂肪の吸収を抑えて 脂肪の吸収を抑え排出を増加させる 脂肪を分解して燃やす 血圧が高めの方に 脂肪の吸収を抑える 厚生労働省も提示していますが これらを飲むだけで痩せたり血圧が下がったりはしません 脂肪の吸収を遅くしたり 吸収しにくくしたりするだけであり 運動や食事の管理が必要です また 医薬品 ( 販売されてからも検査がされています ) と違い 特定保健用食品は 1 度許可されるとその後無期限にマークをつけて販売ができます また 各国で認定基準が違うため 日本以外の国で成分が問題になっても日本で即時に販売停止等の処置が行われません 病院で処方される薬は 開発から薬になるまで 10~18 年ほどかかり費用は 200~300 億円とも言われ その中には 治験と呼ばれる実際に人に使う試験も行われているのに対して特定保健用食品は 承認まで平均 6.9 ヶ月ほどかかり 費用はおよそ 1 億円と言われている 流れは 消費者庁に成分の申請し 食品安全委員会で安全であることを確認し 厚生労働省で医薬品でないことを確認し ( 独 ) 国立健康 栄養研究所などでどんな成分に効果があるかを確認し消費者庁長官が許可を出します 病院で処方される薬は 薬価と言って厚生労働大臣が専門の機関 ( 中央社会保険医療協議会 : 中医協 ) の意見を聞いて決めています 医薬品の中でも一般医薬品 ( 風邪薬など ) は 自由に価格を決めることができます 健康食品やサプリメントも同様に価格を決めることができます 国や専門機関で価格の基準が決められている訳ではないので 価格が高いから良い物であるとは限らない ということになります 医師が処方している薬も サプリメントや食べ物も同じ様に体を回り 肝臓で吸収しやすい形や体から不要な分は 尿や便などになりやすい形に変えられたりしています そのため 薬の作用を妨害したり 分解を遅くしたり 早く分解してしまったりして 薬の効き方の影響が出ることもあります 薬剤師などに相談したりして 薬のサプリメントも上手に使っていきましょう

4 最新機器による肝臓癌の放射線治療 放射線科菅原信二 1) 放射線治療とは 放射線 は 目に見えず 匂いもせず 体にあたっても痛みや熱を感じません ところが 体の表面や奥にあるがんを治療することができます 放射線治療は 手術療法 抗癌剤治療と並んで癌治療の三本柱の一つとなっています それは癌病巣に放射線を当ててがんを死滅させる あるいは癌が増殖する能力を奪うという治療法です 放射線にはいくつか種類がありますが 当院ではレントゲン検査でも使われている X 線を用います この治療法はレントゲン博士が X 線を発見した翌年より始められたという記録が残っており 120 年近い歴史のある治療法です 放射線治療というと一般の方には怖い印象があるものと思いますが 腫瘍の診断や治療の機械が進歩した結果 効果が高く副作用の少ない放射線治療の方法が開発され 20 年前とは別の治療のようになってきております 20 年以上前 特にコバルトと呼ばれる機械が使われていた頃には 機械の性能不足から癌病巣に対する線量よりも周辺の正常組織の線量の方が多くなってしまう場合や不正確な照射になる場合があって不十分な結果になる事がありました しかし 現在の放射線治療は 1) リニアックという医療専用に開発された直線加速器で体の深部まで十分に届く X 線を発生させて用い 2)CT を撮影して CT 画像を元に 放射線治療専門医が治療の範囲や治療法を適切に決め 3) コンピューターで制御された高精度装置を使って 訓練を積んだ診療放射線技師が正確に照射を行います 最新の放射線治療は 体の負担が殆どなく 内科的な合併症を持った方でも実施できる体に優しい治療です 2) 肝臓癌の放射線治療肝臓癌に放射線治療が有効である事が解ってきたのは 1990 年代以降です 1985 年頃までは 肝臓癌に放射線治療は無効だと考えられていました それは 肝臓の耐容線量は 1965 年の Ingold らの全肝照射の研究結果から 30Gy 程度で低いと考えられており 有効な線量が投与できないと考えられていたためです また 放射線感受性は悪くないのですが 効いてくるのが遅いことも 肝臓癌に対する放射線治療があまり考慮されてこなかった理由です 食道癌や肺癌は 腫瘍細胞が死滅すれば 壊死した細胞は 表面から脱落して 食道腔から胃に流れて行ったり 気管支から痰となって排泄されるので 治療後 1 ヶ月のうちに みるみる縮小を認める事ができます それに比べて 肝臓癌は 腫瘍細胞が死滅されても形態は残り 白血球に貪食されてから縮小する吸収遅延が起るので 縮小が見られるまで 3 ヶ月以上かかり 効果が認識されにくいことになりました しかし 1988 年の Withers らの研究で 部分肝照射なら高線量投与が可能な事が判明し 陽子線治療や 3 次元照射などのピンポイント照射開発により 60Gy( グレイ : 放射線照射の単位で がんを治すのには一般に 60 グレイ以上が必要と云われている ) 以上を照射する肝臓癌の根治的放射線治療が実施可能となりました 筆者も 2000 年 2007 年に筑波大学で陽子線による肝臓癌治療を行い 85 90% の局所制御率 ( 照射部位の腫瘍が縮小して再増大しない率 ) を欧米の雑誌に論文発表しております 近年の通常放射線治療で最も大きな進歩は 定位放射線治療と IMRT( 強度変調照射 ) が開発された事です 定位放射線治療は いわゆるピンポイント治療の一種です 開発当初は 脳の小さな病変だけが対象でした 三次元的に様々な方向から放射線を照射して腫瘍には高線量を投与して 周囲の正常組織にかかる放射線の量を最低限に抑えようという方法で 目に見えて優れた効果が得られました この治療法の成功は脳だけでなく 肺とか肝臓の腫瘍などの体幹部の腫瘍にも応用されるようになって 対象となる腫瘍は大きさが 3cm 以下のものに限られるものの広く有効性が認められております 当院でも 2000 年より定位放射線治療を積極的に行っており 2010 年以降は肝臓癌にも応用しております ( 図 1) 2013 年までに 17 例の患者様にピンポイント照射を行い 82% の局所制御率を国際学会に報告しております ( 図 2)

5 図 1 肝臓癌に対するピンポイント放射線治療の例 図 2 肝臓癌に対するピンポイント放射線治療の局所制御率 IMRT( 強度変調照射 ) は 従来の X 線による放射線治療の限界を解決できる先進的な照射技術です 今までの照射では 照射野内の放射線強度は均一ですが IMRT では放射線治療装置の照射ヘッドに内蔵されている多段絞りを精密に操作することで放射線の強度の変化を作り出します IMRT では腫瘍及び当てたくない重要臓器の位置に合わせて コンピューター制御でビームの強さを調整し 多方向から正確に照射します この結果 正常組織の影響を最小限に保ちつつ 同時に腫瘍に対しては高線量照射が可能になります 図 3 は 前立腺癌に対する 5 方向からの強度変調ビームと線量分布図を示します 腫瘍には十分な線量が照射される一方 従来副作用を起こし易いとされていた直腸の線量が低減できます 初期の IMRT は 照射にかかる時間が長く 20 分程度の照射時間が必要でしたが 複雑な照射を わずか 3 分以内で正確に照射可能な最新 IMRT 機能 (VMAT) が開発されており 当院で去年から稼働した最新放射線治療装置にも VMAT を搭載しております ただ現在のところ VMAT は呼吸性移動との相性が悪いので 今後 呼吸同期照射が実用化できるようになったところで肝臓癌にも VMAT を応用していくように準備を進めています 図 3 前立腺癌に対する IMRT( 強度変調照射 ) の線量分布図

6 3) 東京医大茨城医療センターの最新治療機当院では 最新システム高精度放射線治療装置 ELEKTA Axesse を導入し 2014 年 5 月から 日本で初めて稼動しました ( 図 4) この放射線治療装置は, 高度なコンピューター制御を搭載しており 超高精度のピンポイント照射がより正確にできます 新しく搭載された主たる機能は 以下の 3 点です 1 最新技術の IMRT( 強度変調照射 ) が短時間に狙ったところに高線量を照射しながら 当てたくないところの線量を低減できる理想的な放射線治療が IMRT( 強度変調照射 ) です その IMRT を更に一歩進めた VMAT( 回転 IMRT) 機能を搭載しており 精緻なコンピューター制御で複雑な照射をわずか 3 分以内で正確に実施します 2 最新の IGRT( 画像誘導放射線治療 ) 機能を搭載し 位置ずれのない正確な照射放射線治療は正確に腫瘍に向かって放射線を当てる事が必要です しかし 当てたい場所は 体の中にあるので これまでの放射線治療装置では 簡単には確認できませんでした 本装置には CT スキャン X 線撮影装置, 画像解析装置が内蔵されており 毎回の位置ずれを治療装置で CT や X 線撮影をし 画像解析後短時間にずれを補正して正確に照射します 3 画期的な呼吸性移動対策放射線治療の永遠のテーマである呼吸性移動のある肺がんや肝臓がん治療においては 毎回照射する前に 4 次元 CT 解析を行い 呼吸性移動を考慮した位置補正を行います また 今後 腫瘍の動きに合わせた呼吸同期照射も可能となります 以上の点以外にも 患者様のアメニティを考慮した照射室などの安心で安全な高精度放射線治療を提供するための工夫が随所に盛り込まれております ( 図 5) 今まで当センターで築いてきた臨床経験と最新の高精度放射線治療システムを融合して自信を持って高度ながん治療を提供すると共に地域医療に貢献致します 図 4 IMRT( 強度変調照射 ),IGRT( 画像誘導放射線治療 ) 機能及び呼吸性移動対策を搭載した最新鋭機 図 5 照明や壁紙などをセンスよくまとめ, 患者様のアメニティを考慮した照射室

7 教室で寄せられた質問 Q1: 肝癌も放射線治療が有効であると今日は伺いました 一方 先日群馬大で手術で 8 名もなくなったとニュースで聞きましたが あれは最新の治療ではなかったのでしょうか? A1: 群馬大でのことは 腹腔鏡による手術を行っており 技術的に難しい治療であると思います メリットとして 患者様への負担が少ないことがあります 放射線の治療を選ばなかったのは それぞれ理由があったのではないかと思います ガイドラインに限局した癌がみつかった場合は 手術が第 1 選択となります 放射線治療は過去の実績が 1 番少なく エビデンスがたりません ガイドラインには 参考記録程度でのっているだけなので 患者様が放射線治療を希望しない限り 内科 外科の医師からのすすめはあまりないのではないかと思います Q2: 特保の黒烏龍茶や緑茶は 値段が高いため 消費期限の近いものが安く売っているのでそれを購入していますが 効果はどうですか? A2: 消費期限内なら効果は同じです 安いから効かないというものでは ありません Q3: 放射線治療は何回もできるものですか? 再発の場合 また放射線治療は出来ますか? A3: 肝臓内にできた癌に対しては 半年ぐらいあければ 次の治療ができます 7 年間で 9 回陽子線の治療した方もいます 肝臓は 再生力が強いので普段の肝臓の状態をよくしておくことが大切です 第 13 回肝臓病教室次回の肝臓病教室は 3 月 7 日 ( 土 ) 13 時 30 分より 医療福祉センター (2 階 ) にて開催し 肝臓病教室は 患者さんやそのご家族に 肝臓病についての理解を深めていただくことを目的として開催しています また 肝臓病診療に関わるさまざまな職種の医療者との話し合いの機会と考えています みなさんお誘い合わせてご参加ください ます 事前登録の必要や 入場料は不要です 第 13 回目の教室のテーマは 放っておけない B 型肝炎 消化器内科池上正先生 肝炎治療に対する医療費助成 総合相談支援センター島津奈保子先生です 好評のQ&Aコーナーもありますので 活発なご質問 ご討議をお待ちしています ご不明な点については 下記までご連絡ください 東京医科大学茨城医療センター 総務課担当加藤電話 : 代表 (029)

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