監修 作成作成ご協力者 喜多村 健 東京医科歯科大学耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科学教授 小児急性中耳炎診療ガイドライン作成委員会委員長 日本耳科学会理事長

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1 表紙 (2009 年 2 月 6 日第 1 版公開 ) 小児急性中耳炎診療ガイドライン 2006 年版 ( 日本耳科学会 日本小児耳鼻咽喉科学会 日本耳鼻咽喉科感染症研究会編,2006 年, 金原出版 ) の 特にポイントとなる部分の医学用語についてわかりやすく解説しています 本ガイドライン解説は Minds が作成しており ガイドライン作成グループの監修を受けています 重要なおなお知らせらせ 上記のガイドラインは改訂されています 最新情報は 小児急性中耳炎診療ガイドライン 2009 年版 ( 日本耳科学会 日本小児耳鼻咽喉科学会 日本耳鼻咽喉科感染症研究会編,2009 年, 金原出版 ) でご確認ください

2 監修 作成作成ご協力者 喜多村 健 東京医科歯科大学耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科学教授 小児急性中耳炎診療ガイドライン作成委員会委員長 日本耳科学会理事長

3 推奨の基準 [ グレード ] 推奨度 A B C D I 強い推奨 : 強いエビデンスがあり 利益は害よりはるかに大きい推奨 : 十分なエビデンスが有り 利益は害より大きい推奨は行わない : かなりのエビデンスはあるが 利益と害のバランスが接近している提供しないように推奨 : 害が利益より大きい不十分なエビデンスで利益と害のバランスが決定できない エビデンス 医師の診断や患者さんに対して行う治療法についての 科学的な手法で求められた根拠という意味です 経験や個人的見解に基づく判断だけではなく きちんと計画された臨床試験や 多数を対象に病気の原因などを探る研究を行った結果を重視して 診断や治療を行うことが近年では求められています しかし現実には 明確な科学的根拠 [ エビデンス ] が乏しい場合も多く 医師や専門家の意見を頼りに判断せざるを得ないこともあります Q: 推奨度とは何ですか A: 推奨文に示される推奨の強さを表すものです 推奨の強さは エビデンスや 実際に患者さんの役に立つものかどうか 臨床で適用できるものかどうか 危険性はないか コストは高くないか など総合的に考えて決められます [ 推奨度を決める際に判断材料とするもの ] 1. エビデンスのレベル 2. エビデンスの質 3. エビデンスの一貫性 ( 複数の研究による支持 ) 4. 臨床的有効性 5. 臨床上の適用性 6. 害やコストに関するエビデンス

4 Q1: 急性中耳炎は どのようなどのような状態の時に診断されるのでしょうか 急性中耳炎は 以下にあげられるような鼓膜所見が認められるときに診断され 鼓膜の詳細な観察が不可欠である [ 図 1 に代表的な鼓膜所見上出 2003] [ 推奨度 B] 鼓膜の発赤 膨隆 光錐減弱 肥厚 水疱形成 混濁 穿孔中耳腔の貯留液 耳漏 中耳粘膜浮腫推奨度の判定に用いた報告 :Rosenfeld et al. 2001[ レベル IIb] 付記手術用顕微鏡 内視鏡による鼓膜観察が望ましいが 最新の気密式拡大耳鏡も使用しうる ガイドライン作成委員作成委員よりより患者患者さんへ中耳炎は約 0.1mmの厚さの鼓膜の内側にある中耳という空間に起きる炎症です 鼓膜は中耳の窓ともいえます そのため 中耳に炎症があるときには 鼓膜そのものも炎症を生じ 赤くなったり 腫れたり 水疱ができたりします 以上のような状態が 鼓膜の診察で見られる時に 急性中耳炎と診断されます 急性中耳炎 ( きゅうせいちゅうじえん ) 鼓膜所見 ( こまくしょけん ) 鼓膜 ( こまく ) 発赤 ( ほっせき ) 膨隆 ( ぼうりゅう ) 光錐減弱 ( こうすいげんじゃく ) 水疱形成 ( すいほうけいせい ) 穿孔中耳腔 ( せんこうちゅうじくう ) 貯留液 ( ちょりゅうえき ) 耳漏 ( じろう ) 鼓膜の奥にある中耳に急に起こる炎症をいいます ウイルスや細菌が中耳に入り込み 発生します 耳の痛みや耳垂れ 発熱を伴うことがあります 医師が鼓膜を診察し 見つかる異常をいいます 急性中耳炎に代表的な鼓膜所見として 鼓膜が赤くなる ふくらんでいる 分厚くなっている 水疱ができている などの所見があります 耳の奥にある薄い半透明の膜をいいます 厚さ約 0.1mm の 漏斗状 ( ろうとじょう ) の形をしており 外から伝わった音波で振動し 内耳といわれるさらに奥のほうへ振動を伝えます 炎症によって皮膚や粘膜が赤くなることをいいます 鼓膜の発赤は 急性中耳炎の所見の一つです 鼓膜が腫れ ふくらんでいる状態をいいます 中耳炎の患者さんによく見られる症状で 炎症により 中耳に貯留液がある場合に起こります 観察のために当てた光に反射して出る鼓膜のツヤを光錐といいます 正常な鼓膜には光錐が見られますが 中耳炎などで鼓膜に異常があると 見られなくなります これを光錐減弱といいます 炎症によって鼓膜に半球状の水ぶくれができていることをいいます 炎症によって生じた膿 ( うみ ) により鼓膜が破れ 穴があいてしまうことをいいます 中耳炎と診断される所見の一つです 外耳道に膿が出て 耳垂れになります ここでは 中耳に溜まった液を意味しています 炎症が起きると 血管壁の透過性が高まり 血管から水分がしみ出します そこに 炎症を引き起こす細菌などが混じって膿 ( うみ ) になり 中耳に溜まります 炎症によって生じた膿 ( うみ ) などの分泌物が鼓膜を破って耳から出てくることをいいます 耳垂れとも呼ばれます 中耳炎によって生じる耳垂れは ネバネバしています

5 中耳粘膜浮腫 ( ちゅうじねんまくふしゅ ) 手術用顕微鏡 ( しゅじゅつようけんびきょう ) 気密式拡大耳鏡 ( きみつしきかくだいじきょう ) 炎症により鼓膜の奥にある中耳という部分の粘膜がむくんだ状態をいいます 炎症で中耳の粘膜にある血管の水分が外へと漏れやすくなり むくみが生じることで起こります 耳の中の見たい部分を拡大して観察しながら手術ができる耳用の顕微鏡をいいます 耳の中に入れて外耳道や鼓膜の状態を観察する 漏斗状 ( ろうとじょう ) の器具を耳鏡といいます レンズがついて耳の内部を拡大して観察できるようになっているほか 耳を密閉して中の気圧を変化させ 鼓膜や耳小骨の動きを観察することができます

6 Q2: 急性中耳炎の重症度重症度は どのようにしてどのようにして判定判定されるのでしょうか 急性中耳炎は 鼓膜所見と臨床症状から軽症 中等症 重症に分類される [ 推奨度 B] 推奨度の判定に用いた報告 :Hotomi et al. 2004,2005[ レベル IIa] ガイドライン作成委員作成委員よりより患者患者さんへ中耳の窓である鼓膜の炎症の程度が 中耳の炎症の程度をよく反映しています また 急性中耳炎は 発熱 痛みなどの症状を伴います この 鼓膜の炎症の程度と症状を点数に換算しました 合計点の多少で 病気の程度を軽症 中等症 重症と3 段階に分類して判定しています 急性中耳炎 ( きゅうせいちゅうじえん ) 重症度 ( じゅうしょうど ) 鼓膜所見 ( こまくしょけん ) 臨床症状 ( りんしょうしょうじょう ) 軽症 ( けいしょう ) 中等症 ( ちゅうとうしょう ) 鼓膜の奥にある中耳に急に起こる炎症をいいます ウイルスや細菌が中耳に入り込み 発生します 耳の痛みや耳垂れ 発熱を伴うことがあります 病気の症状がどれくらい重いかを表すものをいいます 医師が鼓膜を診察し 見つかる異常をいいます 急性中耳炎に代表的な鼓膜所見として 鼓膜が赤くなる ふくらんでいる 分厚くなっている 水疱ができている などの所見があります 患者さんが訴える症状のほか 医師の診察による所見などをいいます 病気の重さの程度をいいます 急性中耳炎の重症度は 年齢 鼓膜所見と症状 に応じた点数の合計点によって軽症 中等症 重症の三つに分けられます 合 計 5 点以下は軽症 6~11 点は中等症 12 点以上は重症と判定します [ 参照 : 急性中耳炎診療スコアシート ] 重症 ( じゅうしょう )

7 Q3: 急性中耳炎の診断に チンパノメトリーチンパノメトリーは役に立つのでしょうか 急性中耳炎が詳細な鼓膜観察によって診断された後に行われる検査で 中耳貯留液の有無を推測する際に用いることを推奨する [ 推奨度 B] 推奨度の判定に用いた報告 :Saeedet al. 2004[ レベル IIa] ガイドライン作成委員作成委員よりより患者患者さんへ急性中耳炎では 高率に中耳の空間に液体の貯留が見られます したがって中耳に液体があるかないかが 急性中耳炎の診断に重要です チンパノメトリーは 中耳貯留液の有無を診断するのに有用な機器です 急性中耳炎 ( きゅうせいちゅうじえん ) チンパノメトリー 鼓膜 ( こまく ) 中耳貯留液 ( ちゅうじちょりゅうえき ) 鼓膜の奥にある中耳に急に起こる炎症をいいます ウイルスや細菌が中耳に入り込み 発生します 耳の痛みや耳垂れ 発熱を伴うことがあります 密閉した外耳道の中の圧を変化させ 鼓膜と耳小骨の動きを見る検査をいいます 中耳に膿 ( うみ ) などが溜まっていないかどうかを診断する際に役に立ちます 耳の奥にある薄い半透明の膜をいいます 厚さ約 0.1mm の 漏斗状 ( ろうとじょう ) の形をしており 外から伝わった音波で振動し 内耳といわれるさらに奥のほうへ振動を伝えます 中耳に溜まった液をいいます 炎症が起きると 血管壁の透過性が高まり 血管から水分がしみ出します そこに 炎症を引き起こす細菌などが混じって膿 ( うみ ) になり 中耳に溜まります

8 Q4: 急性中耳炎の診断に 問診 問診は必要必要でしょうか 急性中耳炎に罹患した症例の生活背景 既往を把握することは 急性中耳炎の起炎菌の耐性化の程度 難治性か否かを予測する上で有用であり 十分な問診を推奨する [ 推奨度 B] 推奨度の判定に用いた報告 :Hotomi et al. 2004[ レベル IIa] 付記代表的な問診票を資料として示す [ 表 10] ガイドライン作成委員作成委員よりより患者患者さんへ病気に関連すると思われる事柄を 医療者が患者さんへお尋ねする作業が問診です 急性中耳炎にかかる際には 家庭内外の環境などのご本人以外の要素が深く関わっていますので 急性中耳炎の診断に問診は大切となります 急性中耳炎 ( きゅうせいちゅうじえん ) 罹患 ( りかん ) 生活背景 ( せいかつはいけい ) 既往 ( きおう ) 起炎菌 ( きえんきん ) 耐性化 ( たいせいか ) 難治性 ( なんちせい ) 問診票 ( もんしんひょう ) 鼓膜の奥にある中耳に急に起こる炎症をいいます ウイルスや細菌が中耳に入り込み 発生します 耳の痛みや耳垂れ 発熱を伴うことがあります 病気にかかることをいいます 家族構成 生活環境など 患者さんの生活の情報をいいます 病気の発症や症状の程度に関わっていることがあるため 診察の際に確かめられるものです これまでにどのような病気にかかったか 入院や手術の経験があるかどうか 過去から現在までの健康状態に関連する情報を指します 炎症を引き起こす原因菌をいいます 同じ薬物を連続して もしくは何度もくり返し使用するうちに 薬の効果が現れにくくなることをいいます 治療が難しく 病気が治りづらいものをいいます 医師が診断のために 患者さんの既往歴や家族歴 症状の訴えや程度などを尋ねることを問診といいます 問診票は これらの質問を挙げた用紙で 患者さん自身が記入するものです

9 Q6: 急性中耳炎の鎮痛に抗菌抗菌薬は役に立つのでしょうか 耳痛に対して 抗菌薬の効果は不明である [ 推奨度 I] ガイドライン作成委員作成委員よりより患者患者さんへ急性中耳炎の症状として 痛みは特に困る症状です ところが 痛みに対する抗菌薬の効果はよく分かっていません また 痛みを和らげる薬である鎮痛薬が痛みに有効か否かの証拠もありません そのため ガイドラインでは 推奨される鎮痛薬を紹介していますが 鎮痛薬の効果は不明としています 急性中耳炎 ( きゅうせいちゅうじえん ) 鎮痛 ( ちんつう ) 抗菌薬 ( こうきんやく ) 耳痛 ( じつう ) 鼓膜の奥にある中耳に急に起こる炎症をいいます ウイルスや細菌が中耳に入り込み 発生します 耳の痛みや耳垂れ 発熱を伴うことがあります 痛みを和らげたり 消失させることをいいます 感染症などを引き起こす病原菌を死滅させたり 菌の活動を弱める薬をいいます 耳の痛みをいいます 急性中耳炎の症状の一つです 中耳に溜まった膿 ( うみ ) が鼓膜を圧迫している時などに起こります

10 Q7: 急性中耳炎に抗菌抗菌薬を用いるいる場合場合にはには どのようなどのような薬を使用使用すればいいのでしょうか 起炎菌 重症度に応じて 経口剤として amoxicillin[ampc] clavulanate/amoxicillin[cva/ampc] cefditorenpivoxil[cdtr-pi] 注射剤として ampicillin[abpc] ceftriaxone[ctrx] が推奨される [ 推奨度 A] 推奨度の判定に用いた報告 :Ghaffar et al. 2002,2000[ レベル Ib] Piglansky et al. 2003[ レベル Ib] Haiman et al. 2002[ レベル Ib] ガイドライン作成委員作成委員よりより患者患者さんへ急性中耳炎の原因となる細菌 重症度に応じた抗菌薬投与を推奨しています 主要な原因となるのは 肺炎球菌 インフルエンザ菌であるため これらの細菌に効果のある抗菌薬として 口から飲む薬ではAMPC CVA/AMPC CDTR-PI 注射剤はABPC CTRXを推奨しています 急性中耳炎 ( きゅうせいちゅうじえん ) 抗菌薬 ( こうきんやく ) 起炎菌 ( きえんきん ) 重症度 ( じゅうしょうど ) 経口剤 ( けいこうざい ) amoxicillin[ampc] ( アモキシシリン [ エーエムピーシー ]) clavulanate/amoxicillin [CVA/AMPC] ( クラブラネート / アモキシシリン [ シーブイエー / エーエムピーシー ]) cefditoren pivoxil [CDTR-PI] ( セフジトレンピボキシル [ シーディーティーアール ピーアイ ]) 注射剤 ( ちゅうしゃざい ) ampicillin[abpc] ( アンピシリン [ エービーピーシー ]) ceftriaxone[ctrx] 鼓膜の奥にある中耳に急に起こる炎症をいいます ウイルスや細菌が中耳に入り込み 発生します 耳の痛みや耳垂れ 発熱を伴うことがあります 感染症などを引き起こす病原菌を死滅させたり 菌の活動を弱める薬をいいます 炎症を引き起こす原因菌をいいます 病気の症状がどれくらい重いかを表すものをいいます 口から飲む薬をいいます 感染を起こしている病原菌を死滅させたり 菌の活動を弱めるペニシリン系の抗菌薬の一種をいいます 中耳炎の治療に用いられ 鼓膜の炎症を抑えます 感染を起こしている病原菌を死滅させたり 菌の活動を弱めるアモキシシリンに クラブラネートを配合した抗菌薬をいいます クラブラネートは アモキシシリンが効かない菌に対しても効力があり 一緒に使うことでより安定した効果を発揮します 感染を起こしている病原菌を死滅させたり 菌の活動を弱めるセフェム系の抗菌薬の一種をいいます 中耳炎の治療に用いられ 鼓膜の炎症を抑えます 注射によって患者さんの体内に直接注入する薬剤をいいます 感染を起こしている病原菌を死滅させたり 菌の活動を弱めるペニシリン系の抗菌薬の一種をいいます 中耳炎の治療に用いられ 鼓膜の炎症を抑えます 感染を起こしている病原菌を死滅させたり 菌の活動を弱めるセフェム系の抗

11 ( セフトリアキソン [ シーティーアールエックス ]) 菌薬の一種をいいます 中耳炎の治療に用いられ 鼓膜の炎症を抑えます 注射によって投与されます

12 Q8: 抗菌薬の投与期間期間はどのくらいがはどのくらいが適切適切なのでしょうか 中等症 重症例において 5 日間投与するが 3~4 日目に病態の推移を観察することを推奨する [ 推奨度 A] 推奨度の判定に用いた報告 :Ovetchkine et al. 2003[ レベル Ia] Kozyrskyj et al. 2000[ レベル Ia] ガイドライン作成委員作成委員よりより患者患者さんへ抗菌薬は 5 7 日あるいは10 日間投与されることが多いですが 中耳炎の原因となっている細菌の種類と抗菌薬投与後の治り具合で投与期間を決めるのが適切です 通常は5 日間投与しますが 投与開始 3 4 日目に効き具合をチェックするのが重要です 抗菌薬 ( こうきんやく ) 投与期間 ( とうよきかん ) 中等症 ( ちゅうとうしょう ) 重症例 ( じゅうしょうれい ) 病態 ( びょうたい ) 感染症などを引き起こす病原菌を死滅させたり 菌の活動を弱める薬をいいます 注射をした日数や 薬を服用してもらった日数など 医師が患者さんに薬物治療を行った期間をいいます 病気の重さの程度をいいます 急性中耳炎の重症度は 年齢 鼓膜所見と症状に応じた点数の合計点によって軽症 中等症 重症の三つに分けられます 合計 5 点以下は軽症 6~11 点は中等症 12 点以上は重症と判定します [ 参照 : 急性中耳炎診療スコアシート ] 症状が重い患者さんの事例をいいます 急性中耳炎の重症度は 年齢 鼓膜所見 症状に応じた点数の合計点によって軽症 中等症 重症の三つに分けられます 合計 5 点以下は軽症 6~11 点は中等症 12 点以上は重症と判定します [ 参照 : 急性中耳炎診療スコアシート ] 病気の状態や様子をいいます

13 Q9: 鼓膜切開はどのようなはどのような症状があるがある時に行うのですか 急性中耳炎の重症度に応じて選択肢とする [ 推奨度 I] ガイドライン作成委員作成委員よりより患者患者さんへ鼓膜切開は 化膿した病気の膿を取り除く働きと同じく 中耳に溜まった膿を少なくする働きがあり 急性中耳炎では重症度に応じて選択される治療法です しかし 他の治療法と比較して有効という証拠は少ないのが現状です 鼓膜切開 ( こまくせっかい ) 急性中耳炎 ( きゅうせいちゅうじえん ) 重症度 ( じゅうしょうど ) 鼓膜の内側にある中耳に溜まった膿 ( うみ ) などを取り除くために 鼓膜に小さな穴をあける手術をいいます そこから 膿を排出します 中等症以上の中耳炎に行われる治療です 鼓膜の奥にある中耳に急に起こる炎症をいいます ウイルスや細菌が中耳に入り込み 発生します 耳の痛みや耳垂れ 発熱を伴うことがあります 病気の症状がどれくらい重いのかを表すものをいいます

14 Q10 10: 治療上注意すべきすべき点 抗菌抗菌薬 鎮痛薬以外以外に用いるいる薬剤薬剤 治療法 治療法はありますか 低年齢 保育園児は重症化しやすいので治療上注意が必要である [ 推奨度 A] 鼻疾患を合併している例では 鼻治療も併せて行うことが選択肢となる [ 推奨度 I] 推奨度の判定に用いた報告 :Ovetchkine et al. 2003[ レベル Ia] ガイドライン作成委員作成委員よりより患者患者さんへ 3 歳未満 集団保育中の乳幼児は 急性中耳炎にかかりやすく 重症になりやすいことが知られています そのため これらの患児が急性中耳炎になったときには 十分な治療が大切になります 急性中耳炎は 鼻の奥の細菌が病気の原因となっていますので 鼻の中をきれいにする鼻治療が有効です 抗菌薬 ( こうきんやく ) 鎮痛薬 ( ちんつうやく ) 重症化 ( じゅうしょうか ) 鼻疾患 ( びしっかん ) 鼻治療 ( びちりょう ) 感染症などを引き起こす病原菌を死滅させたり 菌の活動を弱める薬をいいます 痛みを和らげたり 消失させる作用のある薬をいいます 病気の症状がより重くなることをいいます 鼻の病気の総称です 鼻の奥に膿 ( うみ ) が溜まる副鼻腔炎やアレルギー性鼻炎があると 急性中耳炎を引き起こすことがあります 中耳炎を誘発した鼻の病気を治すことをいいます 鼻に溜まっている膿 ( うみ ) を洗浄する 薬を鼻から吸い込んで通りをよくするなどの治療があります

15 Q5: 軽症の小児急性中耳炎急性中耳炎の治療治療としてとして 抗菌抗菌薬を用いないことはいないことは 適切 適切なのでしょうか 軽症例に限って 3 日間は抗菌薬の投与を行わず 自然経過を観察することを推奨する [ 推奨度 A] 推奨度の判定に用いた報告 :Damoiseaux et al.2000[ レベル Ⅰb] Glasziou et al. 2000[ レベル Ⅰa] ガイドライン作成委員作成委員よりより患者患者さんへ急性中耳炎は 軽症であれば 抗菌薬の投与なしで治ることが知られています したがって 軽症であると診断された場合には 抗菌薬を投与しないのは適切な治療法となります また 抗菌薬を投与しないことは 抗菌薬に効きにくい細菌の蔓延の予防となりますので 抗菌薬なしで治る場合には投与しない方が適切です 軽症 ( けいしょう ) 小児急性中耳炎 ( しょうにきゅうせいちゅうじえん ) 抗菌薬 ( こうきんやく ) 自然経過 ( しぜんけいか ) 病気の重さの程度をいいます 急性中耳炎の重症度は 年齢 鼓膜所見と症状に応じた点数の合計点によって軽症 中等症 重症の三つに分けられます 合計 5 点以下は軽症 6~11 点は中等症 12 点以上は重症と判定します 小さな子どもに早い経過で急に起きる中耳炎をいいます 鼓膜の奥にある中耳にウイルスや細菌が入り込むことで炎症が起こります 耳の痛みや耳垂れ 発熱を伴うことがあります 感染症などを引き起こす病原菌を死滅させたり 菌の活動を弱める薬をいいます 炎症を抑える抗菌薬などを投与せずに 自然に任せた場合にたどる経過をいいます

もちろん単独では診断も除外も難しいが それ以外の所見はさらに感度も特異度も落ちる 所見では鼓膜の混濁 (adjusted LR, 34; 95% confidence interval [CI], 28-42) や明らかな発赤 (adjusted LR, 8.4; 95% CI, ) が

もちろん単独では診断も除外も難しいが それ以外の所見はさらに感度も特異度も落ちる 所見では鼓膜の混濁 (adjusted LR, 34; 95% confidence interval [CI], 28-42) や明らかな発赤 (adjusted LR, 8.4; 95% CI, ) が 急性中耳炎の診断 (110207) 小児の中耳炎の診断は結構奥が深いと思う 中耳炎がありそうです と説明したところ 耳鼻科に行ったら何でもないと言われました とか 中耳炎はなさそうです と説明したとろ 耳鼻科で中耳炎になりかけていると説明されました とか 反対の説明を受けることが度々 基本はそれほど外していないような気もするけれど これを機会に中耳炎の診断について復習をしてみることにした 急性中耳炎の診断にあたり

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