中耳炎診療のすゝめ

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1 こどもの中耳炎もっと小児科医が診ましょうよ つちだ小児科土田晋也第 89 回東京小児科医会学術講演会 2012 年 3 月 18 日

2 私の中耳炎診療歴 全身をみれる小児科医 になりたいという夢をもって開業 1986 年福井医大卒 以降 17 年間勤務医 2003 年 つちだ小児科 開業 2004 年近畿外来小児科で中耳炎発表 2005 年中耳炎 WS( 大阪 ) 2007 年中耳炎と副鼻腔炎 WS( 熊本 ) 2008 年中耳炎 WS( 名古屋 ) 2009 年中耳炎共同研究を開始 ( 日本最古の天守閣丸岡城 ) 2010 年中耳炎 WS( 福岡 ) 2011 年シンポ 中耳炎診療コツ ( 岐阜 ) 教育セミナー 鼓膜所見 ( 神戸 )

3 小児科外来において中耳炎は Common disease というけれど本当なのか? 小児科中耳炎調査グループ 土田晋也 ( つちだ小児科 福井県 ) 草刈章 ( くさかり小児科 埼玉県 ) 小林謙 ( こばやし小児科 兵庫県 ) 中村英夫 ( 中村小児科医院 石川県 ) 西村龍夫 ( にしむら小児科 大阪府 ) 深澤満 ( ふかざわ小児科 福岡県 ) 松井祐治 ( 松井小児科 大分県 ) 矢嶋茂裕 ( 矢嶋小児科小児循環器クリニック 岐阜県 ) 吉田均 ( よしだ小児科クリニック 石川県 ) 渡辺正博 ( すずかこどもクリニック 三重県 )

4 2008 ~2009 年 中耳炎はCommon disease というけれど本当なのか? 中耳炎はまさしく小児科外来の Common disease もっと小児科医がみましょうよ! 11 月 1 月 2 月 10.6% 89.4% 外来患者の15 人に1 人は 3.0% 97.0% 急性中耳炎 5.1% 94.9% 11 月 1 月 2 月 23.2% 76.8% 外来患者の5 人に1 人には 9.5% 90.5% 何らかの鼓膜所見 13.3% 86.7% 3 月 4 月 4.1% 95.9% 9.0% 91.0% 3 月 4 月 13.4% 86.6% 25.0% 75.0% 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 5.2% 94.8% 6.0% 急性中耳炎患者数は 94.0% 7.4% 溶連菌患者数 % 倍インフルエンサ 患者数 0.33 倍 3.9% 96.1% 4.4% 95.6% 2.6% 97.4% 4.1% 95.9% 9.2% 90.8% 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 23.2% 76.8% 20.8% 79.2% 18.0% 82.0% 11.7% 88.3% 12.8% 87.2% 6.7% 93.3% 11.7% 88.3% 19.5% 80.5% 急性中耳炎 (%) 鼓膜有所見者 (%)

5 本日の内容 1. 拡大耳鏡の使い方と鼓膜所見のとりかた 2. 小児科医でも使える中耳炎の診断基準と診療指針 3. 耳垢除去のコツ すべて明日からの外来診療に即役立つ内容です

6 まず 1 点目 拡大耳鏡の使い方と鼓膜所見のとり かた

7 マクロビュー 観察視野は2 倍 拡大倍率は1.3 倍 光源がより明るい 焦点調節が手元でできる ニューマティック オトスコピー マクロビューに送気球を装着してプカプカするだけで得られる情報が飛躍的に多くなる

8 (Case7) 1 才 8ヶ月 女児 園児朝から発熱 活気なし 咳 鼻水 昨夜夜泣 R 12 月 21 日 L スペキュラ 2.5mm ディスポ 2.75mm ディスポ 4.25mm ソフトシール 処置用ディスポ スペキュラ 2.5mm スペキュラ ディスポ 2.75mm スペキュラ ディスポ 4.25mm スペキュラ + ソフトシール 処置用スペキュラ 直径 2.5mm 2.75mm 4.25mm 4.25mm 視野狭い 1 より広い広い 1 に装着 用途 視野は狭いが径が細い 耳垢の片隅から覗く時や乳児用 乳児から小学生まで使える汎用スペキュラ 外耳道が広く耳垢がなければ これが一番みやすい Pneumatic otoscopy 用 鼓膜穿刺用

9 拡大耳鏡の持ち方 フォアハンドバックハンドペングリッド

10

11 まず 1 点目 拡大耳鏡の使い方と鼓膜所見のとり かた

12 鼓索神経 耳管開口部 光錐 岬角 正円窓 ( 蝸牛窓 ) 正常鼓膜 ( 右 ) 鼓室内 ( 右 ) ( 森山寛他中耳 外耳メディカルビュー社 )

13 鼓索神経 耳管開口部 光源 0 岬角 正常鼓膜 ( 右 ) 正円窓 ( 蝸牛窓 ) ビデオシステム 鼓室内 ( 右 ) ( 森山寛他中耳 外耳メディカルビュー社 )

14 鼓索神経 耳管開口部 0 岬角 正円窓 ( 蝸牛窓 ) ビデオシステム 正常鼓膜 ( 右 ) 鼓室内 ( 右 ) ( 森山寛他中耳 外耳メディカルビュー社 )

15 鼓索神経 耳管開口部 0 岬角 正円窓 ( 蝸牛窓 ) ビデオシステム 正常鼓膜 ( 右 ) 鼓室内 ( 右 ) ( 森山寛他中耳 外耳メディカルビュー社 )

16 鼓索神経 耳管開口部 0 岬角 正円窓 ( 蝸牛窓 ) ビデオシステム 正常鼓膜 ( 右 ) 鼓室内 ( 右 ) ( 森山寛他中耳 外耳メディカルビュー社 )

17 ここで実例 ( マクロビューによる 鼓膜観察法 )

18 マクロビューによ る鼓膜観察法 欠点 : 視野が狭い みえているのは鼓膜か? ツチ骨 光錐 鼓膜可動性 YES NO 中耳貯留液あるか? 耳垢除去 YES ツチ骨形状から判断膨隆 ( 無 軽 強 ) 発赤 ( 無 軽 強 )

19 2 点目 小児科医でも使える中耳炎の診断基 準と診療指針

20 忙しい日本の小児科医には 米国の診断基準がおすすめです 中耳に炎症を認めた時にのみ Acute otitis media (AOM) と診断 します

21 中耳貯留液を示す鼓膜所見 2 項目以上鼓膜所見 色 : 白 黄 琥珀 青 混濁 ( 瘢痕でない ) 可動性低下や膨隆 Or 鼓膜背面水泡 液面 膿性耳漏 Yes Yes 中耳貯留液 Yes 中耳の炎症に伴う症状または鼓膜所見 1 項目以上 耳痛 または耳痛徴候 強い鼓膜の発赤 強い鼓膜膨隆 または水疱形成 No 非炎症性中耳炎 OME Yes 急性中耳炎 AOM 急性中耳炎の定義 : Nelson Textbook of Pediatrics 18 th ed. p.2636 改編

22 米国の診断基準を紹介しましたが 炎症 の概念について今一度 補足説明します

23 この傷は炎症おこしている? 発赤 疼痛 腫脹あり 炎症あり 発赤 疼痛 腫脹なし 炎症なし ( 新しい創傷治療夏井睦先生提供スライド )

24 傷がある 発赤 疼痛 腫脹あり? YES 炎症あり NO 炎症なし 感染している 感染していない

25 炎症あり 創面の細菌が感染している (= 感染 ) 炎症なし 創面に細菌はいても感染していない (= 感染してい ない ) 炎症あり 治療対象 炎症なし 経過観察

26 炎症ありは治療対象 炎症なしは経過観察 水で洗ってラップして患者自身で経過観察できる 赤くなったり腫れたり痛がったら再診 炎症あり 炎症なし

27 この中耳は炎症おこしている? 発赤 疼痛 腫脹あり 炎症あり ( 急性中耳炎 AOM) 発赤 疼痛 腫脹なし 炎症なし ( 非炎症性中耳炎 OME)

28 中耳貯留液がある 発赤 疼痛 腫脹あり? YES 炎症あり NO 炎症なし 急性中耳炎 AOM 非炎症性中耳炎 OME

29 中耳貯留液を示す鼓膜所見 2 項目以上鼓膜所見 色 : 白 黄 琥珀 青 混濁 ( 瘢痕でない ) 可動性低下や膨隆 Or 鼓膜背面水泡 液面 膿性耳漏 Yes Yes 中耳貯留液 Yes 中耳の炎症に伴う症状または鼓膜所見 1 項目以上 耳痛 または耳痛徴候 強い鼓膜の発赤 強い鼓膜膨隆 または水疱形成 No 非炎症性中耳炎 OME Yes 急性中耳炎 AOM 急性中耳炎の定義 : Nelson Textbook of Pediatrics 18 th ed. p.2636 改編

30 中耳貯留液と炎症ある AOM 中耳貯留液あるが炎症なし OME AOM ( 炎症ある ) 治療対象 OME( 炎症ない ) 経過観察

31 AOM は治療対象 ただし ウイルス性なら経過観察でよい OME は経過観察 ただし 傷と違い鼓膜所見は患者自身で経過観察できない 所見でなく症状 ( 発熱 耳痛 機嫌 ) があれば再診 長期間 難聴を伴う場合は耳鼻科紹介 AOM 炎症あり OME 炎症なし

32 ところで 日本の耳鼻科の診断基 準はどうなっているか?

33 急性中耳炎の発症から治癒まで上出洋介 内視鏡画像による急性中耳炎 鼓膜アトラス メディカルビュー社 米国ではこの部分だけを急性中耳炎 ( 炎症性中耳炎 AOM) と分類 日本ではこの経過すべてを急性中耳炎と分類 治療対象はこの部分のみ実用的分類法

34 急性中耳炎の診療指針 ( 深澤ら 外来小児科 8: ) STEP 1 2 STEP Low AOM Risk 発熱と年齢による 中耳炎の診断 AOM あるいは OME 中耳貯留液が前提 AOM の診断 : 急性発症の症状や所見を 1 つ以上認める急性症状 : 耳痛, 耳漏急性鼓膜所見 : 明らかな発赤明らかな膨隆, 水疱形成 High Risk 群 : ヵ月児 ヵ月児 39.0 Low Risk 群 : 上記以外 36 ヶ月は熱の程度に関わらず Low Risk 群とする High Risk 菌血症の疑い 重症度判定 WBC 15,000/µl (Neut 10,000/µl) 菌血症の疑いあり血液培養 ± 鼓膜穿刺液培養 + 抗菌薬静脈内投与菌血症の疑いなし STEP 3 へ 症状の悪化 STEP STEP 3 抗菌薬なしで経過観察 鎮痛剤のみで 2~3 日間の経過観察耳漏例では 7 日間は外耳処置のみで経過観察 4 2~3 日以降も症状が持続するとき経過観察中に症状が増悪するとき 経口抗菌薬の投与 1 AMPC 60~90mg/kg/ 日,5 日間投与 2 効果が無ければ他の抗菌薬へ変更 症状の悪化 STEP 5 耳痛や発熱が抗菌薬終了後も持続, あるいは抗菌薬投与中に増悪するとき 乳様突起炎等の合併症の疑い鼓膜切開 + 貯留液の培養 + 抗菌薬 (CTRX) の静脈内投与

35 3 点目 これでおしまいです 耳垢除去のコツ

36 固定方法診察用椅子は背もたれがあった方がいい

37 診察手順を紹介します

38 マクロビューの使い方 ( 送気球の使い方も )

39 耳垢のとり方

40

41

42 ご清聴ありがとうございました 本日のまとめです 拡大耳鏡の使い方と鼓膜所見 のとり方 小児科医でも使える中耳炎の診断基準 耳垢除去のコツ 患児の固定方法 ( 椅子 ) セッシの持ち方 外耳道湾曲をまっすぐに 耳垢のつかみ方

43 The End

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後などに慢性の下痢をおこしているケースでは ランブル鞭毛虫や赤痢アメーバなどの原虫が原因になっていることが多いようです 二番目に海外渡航者にリスクのある感染症は 蚊が媒介するデング熱やマラリアなどの疾患で この種の感染症は滞在する地域によりリスクが異なります たとえば デング熱は東南アジアや中南米で 2017 年 5 月 3 日放送 海外渡航時に気をつけたい感染症とその対策 東京医科大学病院渡航者医療センター教授濱田篤郎はじめに旅行や仕事で日本から海外に渡航する人の数は年々増加しており その数は年間 1700 万人にのぼっています これは日本国民の 7 人に 1 人が毎年 海外渡航をしている計算になります 滞在国としては熱帯や亜熱帯の発展途上国が増えていますが こうした国々では感染症が日常的に流行しており

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はじめに この 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 は を服用される患者さんが 服用状況 体調の変化 検査結果の経過などを記録するための冊子です は 催奇形性があり サリドマイドの同類薬です は 胎児 ( お腹の赤ちゃん ) に障害を起こす可能性があります 生まれてくる赤ちゃんに を服用される方へ 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 使用開始日年月日 ( 冊目 ) はじめに この 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 は を服用される患者さんが 服用状況 体調の変化 検査結果の経過などを記録するための冊子です は 催奇形性があり サリドマイドの同類薬です は 胎児 ( お腹の赤ちゃん ) に障害を起こす可能性があります 生まれてくる赤ちゃんに被害を及ぼすことがないよう

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