ROCKY NOTE 急性中耳炎に対する鼓膜切開 (101029) 患者から聞いた鼓膜切開に関するエピソード詳しいことは分からないがあらすじはこんな感じ風邪の後に耳痛を訴えたためある耳鼻科のクリニックに

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ありかつつねざき
4 years ago
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1 急性中耳炎に対する鼓膜切開 (101029) 患者から聞いた鼓膜切開に関するエピソード詳しいことは分からないがあらすじはこんな感じ風邪の後に耳痛を訴えたためある耳鼻科のクリニックに子供を連れていったら中耳炎の診断で鼓膜切開を受けたそれでもなかなか良くならないので別の中規模病院 ( 耳鼻科? 小児科?) に受診したら鼓膜切開したことを注意されそのようなクリニックにはもう行かないようにと指導されたとのこと確かに私自身も鼓膜切開に対しては肯定的では無いが後だしジャンケンでここまで前医を非難するのはどうかと思う小児の急性中耳炎に対する鼓膜切開の効果について復習してみることにしたまずちょっと古いが手元にある 2004 年の Clinical Evidence issue 12( 参考文献 1) を見てみると以下のような記載があるこの中の Acute otitis media の What are the effects of treatments? の項目の Likely to be ineffective or harmful( 効果が無い又は有害 ) に Myringotomy が分類されている紹介されている RCT が 3 つあり 1 つ目の RCT は鼓膜切開単独群抗生剤単独群併用群で効果に差が無いものの鼓膜切開単独群で感染が遷延していた 2 つ目の RCT では鼓膜切開と無治療を比較して 24 時間後または 7 日後の疼痛に差が無かった 3 つ目の RCT では症状の重い急性中耳炎患者に対して鼓膜切開やプラセボ治療を行うと抗生剤と比較して初期治療 (12 時間以内の症状の改善 ) の失敗が多いという結果であったこれらの報告からは鼓膜切開単独という治療方法は問題と考えられるただし抗生剤と併用した場合であったり治療の目的がその場での疼痛の緩和となった場合には完全に否定されるものでは無いかもしれない 1. van Buchem FL, Dunk JH, van't Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A double blind study in children. Lancet 1981;2: Engelhard D, Cohen D, Strauss N, et al. Randomised study of myringotomy, amoxycillin/clavulanate, or both for acute otitis media in infants. Lancet 1989;2: Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE, et al. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomised clinical trial. Pediatrics 1991;87: 日本耳鼻科学会日本小児耳鼻咽喉学会日本耳鼻咽喉科感染症研究会合同のガイドライン ( 参考文献 2) では以下のような記載があり RCT の引用文献は参考文献 1 とかぶっているものもありそうだ

2 CQ20-5: 鼓膜切開はどのような症例に適応となるか推奨急性中耳炎の重症度に応じて選択肢とする ( 推奨度 Ⅰ) 背景急性中耳炎は, 中耳の炎症と貯留液が病態であり, 鼓膜切開による排膿, 排液は病巣の治癒促進に有効であるしかし, 鼓膜切開が急性中耳炎を有意に治癒促進するという報告は少ないのが現状である解説鼓膜切開が有効であった報告は, 抗菌薬 48 時間投与後にも感染徴候ありの症例に鼓膜切開を行い, 切開 48 時間後に全例改善したという後ろ向き観察研究である (Babin et al ) 保富ら (2002) は, 著者らの経験から重症度に応じて鼓膜切開が必要となると論じている Nomura ら (2005) は, 症例対照研究で鼓膜切開は滲出性中耳炎の移行を有意に減少させるが, 急性中耳炎の早期再発と反復性中耳炎の予防には効果なしと報告している一方, ランダム化比較試験で, 重症例に鼓膜切開, 抗菌薬投与, 鼓膜切開と抗菌薬投与の 3 群を比較した検討では, 抗菌薬投与に鼓膜切開を加えても, 有意な臨床効果は得られていない (van Buchem et al. 1985) Kaleida ら (1991) は, 重症例のランダム化比較試験で,amoxicillin, amoxicillin と鼓膜切開,placebo と鼓膜切開 (2 歳以上 ) の群で成績を比較し,2 歳以上の重症例群では, 鼓膜切開と placebo で治療した群は, 他の群より有意に成績不良であると報告しているこの検討からは, 鼓膜切開のみは有効な治療とならないという結論は導かれるが, 鼓膜切開が無効という成績ではないまたこのガイドラインの中では中等症重症の治療アルゴリズムの中で鼓膜切開が勧められるケースが出てくる日本の一般的なガイドラインの中では効果に関してははっきりしないが重症なケースほど鼓膜所見が高度なほど鼓膜切開のケースは増えそうだ鼓膜切開が単独で行われるようなアルゴリズムにはなっていない

中等症 ( スコア 10~15 点 ) 重症 ( スコア 16 点以上 ) ( 参考文献 2 より引用 ) Dynamed の AOM の項目には Myringotomy の特徴として relieves pain immediately とか closes spontaneously in 24-36 hours などと記載されている

レーザーによる鼓膜切開は簡便で早く局所麻酔で可能というどうせやるならこういう方法の方が良いかもしれない ( コホート研究なので他の方法と比較しているわけではないことに注意今後の試験にも注目したい ) Among all age groups, 136 ears were followed up.

3 中等症 ( スコア 10~15 点 ) 重症 ( スコア 16 点以上 ) ( 参考文献 2 より引用 ) Dynamed の AOM の項目には Myringotomy の特徴として relieves pain immediately とか closes spontaneously in hours などと記載されている即座に疼痛の軽減が出来るという点が優れているといえば優れているただ 1 日 ~1 日半で自然に閉鎖するとのことなのでこの点はやはり問題なのかもしれない参考文献 3 はレーザーによる鼓膜切開の試験だが乳幼児では平均 11 日穿孔が持続しており全ての症例が抗生剤無しで治癒したという論文である通常の切開と違い瘻孔がしばらく機能しているということだと思うレーザーによる鼓膜切開は簡便で早く局所麻酔で可能というどうせやるならこういう方法の方が良いかもしれない ( コホート研究なので他の方法と比較しているわけではないことに注意今後の試験にも注目したい ) Among all age groups, 136 ears were followed up. Perforation lasted a mean 22 days in adults, 17 days in children, and 11 days in infants. Patient age was found to be a significant determining factor for duration of perforation (P =.002). Laser myringotomy in the anterior and inferior areas lasted longer than posterior LM (P<.001). In patients with SOM, during the time the LM was patent, all ears were ventilated. In children, 38% of SOM cases resolved after a single LM treatment. All

良い医療を提供しようと思うと医学に対する自己研鑽はもちろんだが患者に対するしっかりとした説明だけでなく地域での治療のコンセンサス医師同士のコミュニケーションのようなものが必要なのだと感じた無数にある関係関心

4 infants with AOM recovered promptly without antibiotic treatment. ( 参考文献 3 より引用 ) 医師であれば患者を良くしたい目の前で起きていることに対してその時その場で最善と思われる選択をしているはずだそんな中で後出しで非難される医師が出てくることはちょっと悲しい自分も非難される可能性が相当高いポジションと思う良い医療を提供しようと思うと医学に対する自己研鑽はもちろんだが患者に対するしっかりとした説明だけでなく地域での治療のコンセンサス医師同士のコミュニケーションのようなものが必要なのだと感じた無数にある関係関心そんな目に見えないものが地域医療を行う上で避けて通れない視点だと思う参考文献 1. Paddy O'Neill,Tony Roberts. Acute otitis media. London, BMJ Publishing Group, 日本耳科学会他編. 小児急性中耳炎診療ガイドライン 2009 年版. Minds ホームページ

5 3. Cohen D, Shechter Y, Slatkine M, Gatt N, Perez R. Laser myringotomy in different age groups. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Mar;127(3):260-4.

もちろん単独では診断も除外も難しいがそれ以外の所見はさらに感度も特異度も落ちる所見では鼓膜の混濁 (adjusted LR, 34; 95% confidence interval [CI], 28-42) や明らかな発赤 (adjusted LR, 8.4; 95% CI, ) が

もちろん単独では診断も除外も難しいがそれ以外の所見はさらに感度も特異度も落ちる所見では鼓膜の混濁 (adjusted LR, 34; 95% confidence interval [CI], 28-42) や明らかな発赤 (adjusted LR, 8.4; 95% CI, ) が急性中耳炎の診断 (110207) 小児の中耳炎の診断は結構奥が深いと思う中耳炎がありそうですと説明したところ耳鼻科に行ったら何でもないと言われましたとか中耳炎はなさそうですと説明したとろ耳鼻科で中耳炎になりかけていると説明されましたとか反対の説明を受けることが度々基本はそれほど外していないような気もするけれどこれを機会に中耳炎の診断について復習をしてみることにした急性中耳炎の診断にあたり

ROCKY NOTE 急性中耳炎に対する鼓膜切開 (101029) 患者から聞いた鼓膜切開に関するエピソード 詳しいことは分からないが あらすじはこんな感じ 風邪の後に耳痛を訴えたため ある耳鼻科のクリニックに

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