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1 評価対象建築物の名称評価対象建築物の所在地設計者等の氏名評価者氏名 日本太郎邸新築工事東京都世田谷区 江戸次郎 ( 第一面 ) 必須項目 等級 構造躯体地震力及び 壁量計算による ( 階数が2 以下の木造の建築物における基準 ) 伏図 構耐震等級造 3 基準 及び 風 圧 力 許容応力度計算による ( ルート1) 計算書 の ( 倒壊等防止 ) 2 特認 基礎等 その他 安評価対象外 1 型式基礎建築基準法の規定による定 1-2 等級認証許容応力度計算による 耐震等級 3 スパン表 ( 損傷防止 ) 2 その他 評価対象外 1 横 架 材 許容応力度計算による # 選択しない スパン表 ( 日本住宅 木材技術センター ) 1-3 # その他 その他 免震 免震建築物 平成 12 年建設省告示第 2009 号第 1 第 3 号による免震建築物 その他 免震層及び免震材料の維持管理に関する図書の作成 1-4 等級 認定書等活用 認定書等の活用 ( 第五面に記入 ) 耐風等級 2 地 盤地盤又は杭の 許容支持力等 調査書 1 (1-6) 許容支持力等 地盤 [ 30 kn/ m2 ] # 選択しない 杭 [ kn/ 本 ] 1-5 等級 耐積雪等級 2 及びその設定 地盤調査方法等 # 該当区域外 1 方法 ( スウェ-デン式サウンディング試験 ) 選択しない 1-6 地盤又は設計 地盤改良有 杭の許容支持内容 方法 力等及びその説明欄 基 礎基礎の構造方 直接基礎 ) 伏図 設定方法 と同様 (1-7) 法及び形式等 基礎の構造方法 ( 鉄筋コンクリート造 ) 1-7 基礎の構 基礎の形式 ( べた基礎等 ) 造方法及び形 杭基礎 杭種 式等 杭径 [ cm] 杭長 [ m] 等級 外 壁 の外壁の構造等 外壁通気構造等 仕上表 劣劣化対策化 3 基準 軸組等 ( 地面から1m) 製材 集成材等又は構造用合板等 + 薬剤処理 ( 現場処理 ) 矩計図 の等 級 2 特認 製材 集成材等 + 小径 13.5cm 伏図等 軽 ( 構造躯体等 ) 1 型式製材 集成材等 + 耐久性区分 D1+ 小径 12.0cm以上減認証耐久性区分 D1のうち ヒノキ等の高耐久樹種 K3 以上の薬剤処理 ( 工場処理 ) その他 土 台防腐 防蟻 土台に接する外壁下端水切り 仕上表 処 理 K3 以上の薬剤処理 ( 工場処理 ) 矩計図 耐久性区分 D1のうち ヒノキ等の高耐久樹種 伏図等 その他 浴室 脱衣防水上の措置 浴室 防水上有効な仕上げ 浴室ユニット 仕上表 室の防水 外壁軸組等の防腐措置等 方法 : 脱衣室 防水上有効な仕上げ 外壁軸組等の防腐措置等 方法 : ( 壁 : ビニルクロス 床 : 塩化ビニル製床材 ) 地 盤防蟻措置 防蟻措置 ( 有 対象区域外 ) 矩計図 べた基礎等 土壌処理 その他 伏図 方法 : 基礎高さ基 礎 高 さ 地面から土台下端までの高さが400mm 以上 床下防湿床下地盤面の 防湿方法 コンクリート 防湿フィルム 矩計図 措置等防湿措置 その他 伏図等 床下換気措置 換気措置 換気口 ねこ土台 その他 小屋裏小屋裏換気 基礎断熱工法 小屋裏の有無 ( 有 無 ) 立面図 換 気の 措 置 小屋裏換気設置の有無 ( 有 無 ) 小屋換気図 認定書等認定書等活用 認定書等の活用 ( 第五面に記入 ) の事項については 選択項目となる

2 必須項目 4 維持管理 更新への配慮 5 温熱環境 エネルギー消費量に関すること 等級コンクリートすべての評価対象配管がコンクリート内に埋込まれていない専用配管維持管理 3 基準内埋込み配管 対 策 等 級 2 特認 地 中埋設管上の 地中埋設管上のコンクリート打設 配置図 ( 専用配管 ) 1 型式 埋 設 管コンクリート打設 ( 無 土間コンその他のみ有 対象区域外 ) 認証 排水管の内面の仕様 排水管内面が平滑である 仕上表 性専 状 等設用排 置水 状管 態の たわみ 抜け等が生じないよう設置便所 その他水廻りに必要な清掃措置の確保 結露防止対策 排水管清掃措置 配 管主要接合部等 点検口の点検措置 主要接合部等の点検措置等の確保 5-1 等級 非住宅 住宅計算方法 ( 告示 265 号 ) 断熱等性能 4 基準 適用する基準 住宅仕様基準 ( 告示 266 号 ) 等 級 3 特認 ( 6 ) 地域 2 型式非住宅 住外皮平均熱貫流率 (UA 値 ) 仕上表宅計算方外皮平均 1 認証法 ( 告示 2 (W/( m2 K) 計算書熱貫流率 # 選択しない 65 号 ) UA 値の値を評価書に記載する 1 冷 房 期 の 冷房期の平均日射熱取得率 ηac 平 均 日 射 熱 取 得 率 ηac 値の値を評価書に記載する 2 住宅仕様適用条件開口部比率 仕上表基準 ( 告示 266 号 ) 熱貫流率の基準の適合計算書躯体の断熱材の熱抵抗値の基準に適合断熱性能等 開 口 部 の 開口部比率の区分区分 ( い ) 区分 ( ろ ) 区分 ( は ) 区分 ( に ) 断熱性能等 緩和措置有り 窓の断熱 (2% 緩和 ) 窓の日射 (4% 緩和 ) 認定書等 認定書等活用 認定書等の活用 ( 第五面に記入 ) 結露防止 繊維系断熱材 対策 防 湿 層 の 設 置 通 気 層 の 設 置 繊維系断熱材等の使用 ( 有 無 ) 仕上表 防湿層の設置 ( 有 無 ) 矩計図 除外規定適用 通気層の設置 ( 有 無 ) 防風層の設置 ( 有 無 ) 除外規定適用 認定書等の活用 ( 第五面に記入 ) 認定書等認定書等活用 5-2 等級一次エネルギー消費量計算仕上表適用する基準一次エネルギー 5 基準住宅仕様基準 ( 告示 266 号 ) 計算書 消費量等級 4 特認 単位床面積当たりの一次 単位床面積当たりの一次エネルギー消費量の値を評価書に 地域 1 型式 エネルギー消費量 記載する 3 認証 自然風利用 自然風の利用 # 選択しない 蓄熱利用 蓄熱の利用 暖房方式 冷房方式 換気設備方式 給湯熱源機 配管方式 先分岐方式 ヘッダー方式 給湯設備 水栓 節湯水栓等を使用 浴槽 高断熱浴槽を使用 太陽熱給湯 太陽熱給湯を使用 主たる居室 照明設備 その他居室 非居室 太陽光発電設備 太陽光発電設備の使用 有 無 コージェネレーション設備 コージェネレーション設備の使用 有 無 1: 等級 4の場合のみ明示することができる ( 地域区分の8 地域を除く ) 2: 等級 4の場合のみ明示することができる ( 地域区分の1 2 3 及び4 地域を除く ) 3: 等級 5の場合のみ明示することができる 4:5-1 又は5-2のいずれかは 必須項目となる ( 第二面 )

3 2 火災時の安全 6 空気環境 7 光 視環境 2-1 等級 感知警報感知部分の 基準に適合した感知部分の設置場所 仕上表 感知警報装 4 基準 装 置設置場所等 寝室 居室 台所等 階段等 置設置等級 3 特認 警報を行う部分 ( 自住戸火災 2 型式 ( 1mで70dB 以上の警報音を1 分継続可能 その他同等 ) 時 ) 1 認証 ( 居室を有する各階設置 階数が1 ) ( 150m2毎設置 350m2毎設置 その他 ) # 選択しない ( ネットワーク化されている ) 2-4 設計 脱出対策避難器具 直通階段に直接通ずるバルコニー 仕上表 脱出対策内容 基準 (3 階以上 ) の 種 類 避難器具 ( 避難ロープ 避難はしご ( 火災時 ) 説明欄 特認 避難用タラップ 避難橋 と同様 型式 滑り棒 滑り台 認証 緩降機 救助袋 ) 該当なし その他 2-5 耐火等級等級 開口部の防火設備 外壁の開口部の耐火性能 仕上表 ( 延焼のおそ 3 基準 耐火性能の仕様等 耐火時間 ( 60 分以上 20 分以上 矩計図 れのある部分 2 特認 ( 耐火性 その他 ) 開口部 ) 1 型式 能が最も # 選択しない 認証 低いもの ) 認定書等活用 認定書等の活用 ( 第五面に記入 ) 該当なし 2-6 等級 外壁 軒外壁の構造等 外壁の耐火時間 ( 60 分以上 45 分以上 仕上表 耐火等級 4 基準 裏の構造 20 分以上 その他 ) 矩計図 ( 延焼のおそ 3 特認 ( 耐火性軒裏の構造等 軒裏の耐火時間 ( 60 分以上 45 分以上 れのある部分 2 型式 能が最も 20 分以上 その他 ) 配置図 開口部以外) 1 認証 低いもの ) 認定書等活用 認定書等の活用 ( 第五面に記入 ) # 選択しない 該当なし 6-1 設計 居 室 の使用建材 製材等 特定建材 その他の建材 仕上表 ホルムアル内容 基準 内 装 のホルムアルデ 特定建材のうち最もホルムアルテ ヒト 発散が大きい建材 建材表 デヒド対策説明欄 特認 仕上げ材ヒド発散等級 F F F ( 内装及び天と同様型式該当なし ( 等級 3) ( 等級 2) ( 等級 1) 井裏等 ) 認証天井裏措置方法 換気又は気密措置による使用建材による 等 の 下使用建材 製材等 特定建材 その他の建材 地材等ホルムアルデ 特定建材のうち最もホルムアルテ ヒト 発散が大きい建材 ヒド発散等級 F F 該当なし ( 等級 3) ( 等級 2) 6-2 設計換気対策種類 機械換気設備その他換気対策内容基準説明欄特認局所換気便所 機械換気設備の有無 ( 有無 ) と同様型式対策該当なし 換気のできる窓の有無 ( 有無 ) 認証浴室 機械換気設備の有無 ( 有無 ) 該当なし 換気のできる窓の有無 ( 有無 ) 台所 機械換気設備の有無 ( 有無 ) 該当なし 換気のできる窓の有無 ( 有 無 ) 7-1 設計 居室床面積に対する 単純開口率 単純開口率内容 基準 開 口 部 の 割 合 ( 30 % 以上 ) 建具表 7-2 説明欄 特認 方位別開口部の北面 ( 16 % 以上 ) 東面 ( 28 % 以上 ) 方位別 と同様 型式 面 積 合 計 の 比南面 ( 46 % 以上 ) 西面 ( 8 % 以上 ) 開口比 認証 真上 ( % ) ( 第三面 )

4 8 8-4 北面開口部の北の方位の JISの遮音等級表示品 ( T-1 ) 仕上表音透過損失 3 基準遮音性能環サッシ ト アセットその他試験を行うもの建具表 境 等 級 2 特認 ( 遮音性能が 試験実施機関名称 ( 外壁開口部 ) 1 型式 最低のもの ) 透過損失の平均値 ( db ) 東面 認証 東の方位の JISの遮音等級表示品 ( T-1 ) 3 サッシ ト アセット その他試験を行うもの 2 ( 遮音性能が 試験実施機関名称 1 最低のもの ) 透過損失の平均値 ( db ) 南面 南の方位の JISの遮音等級表示品 ( T-1 ) 3 サッシ ト アセット その他試験を行うもの 2 ( 遮音性能が 試験実施機関名称 該当無し ( 北 ) 1 最低のもの ) 透過損失の平均値 ( db ) 該当無し ( 東 ) 西面 西の方位の JISの遮音等級表示品 ( T-1 ) 該当無し ( 南 ) 3 サッシ ト アセット その他試験を行うもの 該当無し ( 西 ) 2 ( 遮音性能が 試験実施機関名称 1 最低のもの ) 透過損失の平均値 ( db ) 認定書等認定書等活用 認定書等の活用 ( 第五面に記入 ) 等級部屋の特定寝室 特定寝室 ( 1 階 室名 : 和室 1 ) 高齢高齢者等配 5 基準配置等の位置 基準に適合したホームエレベーター ( 有無 ) 者 慮対策等級 4 特認 特定寝室と同一階に配置すべき室等の基準に適合 等 ( 専用部分 ) 3 型式段差日常生活日常生活空間内の床が段差のない構造への 2 認証空間内 適用除外の段差 配 1 玄関出入口玄関上りかまち浴室出入口慮 その他の段差 日常生活空間外 日常生活空間外の床が段差のない構造 階 段勾配等 階段の勾配等の基準に適合 階段無蹴込み 蹴込みが30mm 以下 蹴込み板の設置 ( 有 無 ) 形式等 回り階段等の設置 ( 有 無 ) 通路等への食い込み 突出 ( 有 無 ) 最下段の通路等への突出 ( 有 無 ) 滑り防止 滑り止め ( 無 有 踏面と同一面 ) 段鼻 段鼻の出 ( 有 無 ) 階段の幅員 必要な階段幅員の確保 手 摺手摺の設置 階段 便所 浴室 玄関 ( 設置準備 ) 脱衣室 ( 設置準備 ) 転落防止手摺 バルコニー ( 手すりの設置 転落のおそれなし ) の 設 置 窓 (2 階以上 )( 手すりの設置 転落のおそれなし ) 廊下及び階段 ( 開放なし 手すりの設置 転落のおそれなし ) 通路等の通路の幅員 通路幅員の基準に適合 幅 員出入口の幅員 玄関 浴室出入口の幅員の基準に適合 ( 日常生活 玄関 浴室以外出入口の幅員の基準に適合 空間内 ) ( 工事を伴わない撤去等 軽微な改造 ) 寝室 便浴室の寸法 内法面積 短辺寸法の基準に適合 所及び浴便所の寸法等 内法寸法の基準に適合 便器と壁の距離の基準に適合 室 ドアの開放により確保 軽微な改造により確保 ( 日常生活空間内 ) 工事を伴わない撤去等により確保腰掛け式便器を設置 特定寝室面積 特定寝室の内法面積の確保 ( 第四面 )

5 1 0 防犯 10-1 設計 1 階区分及び措置 区分 a 侵入防止上有効な措置 ( 雨戸等による対策 ) 開口部の内容基準その他該当する開口部無し立面図侵入防止対策説明欄特認 区分 b 侵入防止上有効な措置 ( 雨戸等による対策 ) と同様型式その他該当する開口部無し 認証 区分 c 侵入防止上有効な措置 ( 雨戸等による対策 ) その他該当する開口部無し 2 階区分及び措置 区分 a 侵入防止上有効な措置 ( 雨戸等による対策 ) その他該当する開口部無し 区分 b 侵入防止上有効な措置 ( 雨戸等による対策 ) その他該当する開口部無し 区分 c 侵入防止上有効な措置 ( 雨戸等による対策 ) その他該当する開口部無し階区分及び措置 区分 a 侵入防止上有効な措置 ( 雨戸等による対策 ) その他該当する開口部無し 区分 b 侵入防止上有効な措置 ( 雨戸等による対策 ) その他該当する開口部無し 区分 c 侵入防止上有効な措置 ( 雨戸等による対策 ) その他該当する開口部無し ( 第五面 ) 認定書等 性能表示事項 種別 番号 認定書等添付状況

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