JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版‐第2章　成人の二次救命処置（ALS）

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1 第 2 章 成人の二次救命処置 ALS; Advanced Life Support JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

2 目次 序文 JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成の方法論... ix 1.JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成委員会の組織... ix 2.ILCOR への参画とガイドライン作成委員会の設置... ix 3. 委員の責務... x 4.GRADE によるエビデンスの質と推奨レベルの評価... x 5.GRADE と非 GRADE 部分の考え方... xv 第 2 章 [1] はじめに... 1 第 2 章 [2] 心停止アルゴリズム はじめに 一次救命処置 (BLS) 反応の確認と緊急通報 [ ボックス1] 心停止の判断 [ ボックス2] CPR[ ボックス3 4] ECG 解析 評価 [ ボックス5] 電気ショックが必要である場合 電気ショックが必要でない場合 二次救命処置 (ALS) 可逆的な原因の検索と是正 静脈路 / 骨髄路確保 血管収縮薬 抗不整脈薬 気管挿管 声門上気道デバイスによる気道確保 連続した胸骨圧迫 ROSC 後のモニタリングと管理 誘導 ECG 心エコー 吸入酸素濃度と換気量の適正化 ii JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

3 3. 循環管理 体温管理療法 ( 低体温療法など ) 再灌流療法 てんかん発作への対応 原因の検索と治療 第 2 章 [3] 気道と換気 基本的な気道確保と換気 下顎挙上法 基本的な気道確保器具 バッグ バルブ マスク (BVM) 輪状軟骨圧迫 CPR 中の酸素濃度 高度な気道確保器具 高度な気道確保器具と BVM の比較 気管チューブ vs 声門上気道デバイス 高度な気道確保のタイミング 気管チューブの先端位置確認 気道確保下の換気 連続した胸骨圧迫中の換気回数 CPR 中の受動的酸素吸入と人工呼吸による酸素投与 CPR 中の換気モニタリング CPR における人工呼吸器と用手的なバッグ換気 第 2 章 [4] 循環 胸骨圧迫 リアルタイムフィードバック 生理学的モニタリング EMS による胸骨圧迫のみの CPR 機械的 CPR 装置 Impedance Threshold Device (ITD) JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 iii

4 6. Active Compression-Decompression CPR (ACD-CPR) 開胸 CPR (Open-Chest CPR) CPR にかかわるその他の問題 薬物 はじめに 血管収縮薬 心停止中の抗不整脈薬 心停止中のその他の薬物 心停止中の静脈内輸液 体外循環補助を用いた CPR(ECPR) 第 2 章 [5] 電気的治療 心室細動 (VF) と無脈性心室頻拍 (VT) への除細動戦略 トピックの概要 CPR と電気ショック CPR ファースト リズムチェックのための CPR 中断間隔 CPR 中の ECG 解析 波形とエネルギー量 除細動波形 - 二相性と単相性波形 初回電気ショックエネルギー量 エネルギー量固定式とエネルギー量漸増式 波形 -パルス型二相性波形 単回電気ショックと連続電気ショック VF の再発 ( 再 VF 化 ) 除細動器にかかわるその他の問題 電極 患者インターフェイス 粘着性除細勤パッドとパドルの比較 パドルパッドのサイズ iv JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

5 3. 導電材の組成 特殊な状況下の電気的治療 心停止に対するペーシング ( 経皮 経静脈 拳ペーシング ) 植込み型ペースメーカーや ICD 患者に対する電気ショック その他のトピック 除細動成功の予測 酸素供給装置の近くでの電気ショック 前胸部叩打 AF の電気的カルディオバージョン ( 同期電気ショック ) 第 2 章 [6] 心停止前後の抗不整脈療法 はじめに 徐脈 徐脈のアルゴリズム 徐脈の治療 頻拍 頻拍のアルゴリズム 第 2 章 [7] 特殊な状況下の心停止 溺水による心停止 雪崩による心停止 救出までの時間と気道の開通 中心部体温 血清カリウム値 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 v

6 3 肺血栓塞栓症による心停止 妊婦の心停止 薬物過量投与と中毒 オピオイド中毒 薬物毒性に関連した心停止に対する脂質療法 ベンゾジアゼピン中毒 β 遮断薬中毒 カルシウム拮抗薬中毒 一酸化炭素中毒 コカイン中毒 シアン中毒 三環系抗うつ薬中毒 ジゴキシン中毒 アナフィラキシーによる心停止 致死的喘息による心停止 高度肥満者の心停止 冠動脈カテーテル中の心停止 心臓手術後の心停止 心タンポナーデによる心停止 電解質異常による心停止 マグネシウム カルシウム カリウム vi JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

7 第 2 章 [8] 心拍再開後の集中治療 心拍再開後の包括的な治療手順 呼吸管理 成人における ROSC 後の酸素投与量 ROSC 後の換気量設定 循環管理 ROSC 後の循環管理 輸液療法 心血管作動薬 ROSC 後の抗不整脈薬 循環補助装置 体温調節 体温管理療法 ( 低体温療法 ) 体温管理療法後の発熱の予防 てんかん発作の予防と治療 ROSC 後のてんかん発作の予防 てんかん発作の治療 その他の治療法 ROSC 後の血糖コントロール ステロイド療法 血液濾過 神経保護薬 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 vii

8 7 心停止の原因治療 第 2 章 [9] 予後評価 心停止中の生理学的予後評価 呼気終末 CO 2 値による心停止の予後評価 CPR 中の超音波検査 ROSC 後の神経学的予後評価 低体温による体温管理療法が施行された昏睡患者の予後評価 体温管理療法を施行していない患者の予後評価 臓器提供 * 薬物名の表記について : 国内未承認薬は欧文表記とした * 非 GRADE 部分の表記について :JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成委員会では CoSTR 2015 で更新 改訂のために取り上げられなかったトピックについては 重要な追加情報があるものについては更新 改定を加え 強い根拠がない限り JRC 蘇生ガイドライン 2010 の推奨内容を踏襲した ただし 今回採用した CoSTR 2015 の GRADE 推奨のセクションと区別するため ページの左側に余白を空け 文字の大きさを一回り小さくすることにより JRC 蘇生ガイドライン 2010 に準拠したものであることを明示した viii JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

9 序文 JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成の方法論 1.JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成委員会の組織 JRC(Japan Resuscitation Council 日本蘇生協議会 ) ガイドライン 2015 の作成にあたっては 2010 年に作成した際の経験と実績を基礎に GRADE(Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) システム ( 以下 GRADE) を中心としたいくつかの新たな手法や工夫が加えられた さらに これらの経験とノウハウを今後に継承し ILCOR(International Liaison Committee On Resuscitation) やアジア蘇生協議会 (RCA, Resuscitation Council of Asia) 連携を推進するために JRC から推薦された ILCOR タスクフォース参画のメンバーを中心に構成され JRC 参画学会からの支援 メンバー推薦にも配慮がなされた 以下 JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成の経緯を概説する 2.ILCOR への参画とガイドライン作成委員会の設置 今回のガイドライン作成は 2012 年 10 月 20 日にウィーンで開催された ILCOR 会議に RCA を通じ JRC から推薦された 6 名のメンバーがタスクフォースメンバーとして参加したことに端を発する 本会議で ILCOR の 2015 年 CoSTR (Consensus on Science and Treatment Recommendations) を GRADE を用いて作成する方針が発表され ILCOR 内での啓発とシステム化の必要性が唱えられ 手法の解説が行われた GRADE システムを利用した国内ガイドラインはほとんどない上に GRADE を利用した国際的なコンセンサスに基づいて国内ガイドラインを作成するという新しい試みであった 帰国後 タスクフォースメンバーは GRADE Working Group のメンバーである相原守夫先生 ( 相原内科医院 弘前 ) に協力を依頼し 2012 年 11 月 2013 年 3 月に当時東京大学国際保健政策学に在籍されていた大田えりか先生 ( 現 国立成育医療研究センター ) を講師としてお迎えし GRADE によるシステマティックレビューと質の評価方法について具体的な方法を学んだ ILCOR タスクフォースのメンバーが中心となり JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成の準備を重ね 第 1 回作成準備会議 (2014 年 4 月 25 日東京 ) と第 2 回 (2014 年 5 月 2 日 ILCOR 会議カナダ Banff Fairmont Hotel) を開催し 参加メンバーに対し GRADE システムの導入 委員会組織のあり方を紹介するとともに作成作業の方法と工程について概略を検討した ILCOR を構成する世界各地の蘇生協議会に参加する国 地域の蘇生ガイドラインは ILCOR が作成する CoSTR に沿って策定することになっている わが国の 2010 年蘇生ガイドラインは JRC がアジア蘇生協議会 (RCA) の一員として ILCOR に参加後初のガイドラインであり 従来わが国のガイドライン的役割を担ってきた救急蘇生法の指針を作成してきた日本救急医療財団と合同で作成された 2015 年ガイドラインについては 2014 年 10 月付けで一般社団法人となった JRC が作成し これに基づいて日本救急医療財団がより具体的な内容を盛り込んだ救急蘇生法の指針を作成 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 ix

10 することとなった その理由は JRC がアジア蘇生協議会 (RCA) の傘下の団体として認められた わが国を代表する蘇生協議学術団体であり RCA を通して ILCOR の CoSTR を入手する資格を有する国内唯一の団体であるからである JRC ガイドライン作成委員会は 編集委員長 (1 名 ) 編集委員(7 名 ) のもとに 具体的な課題を担当する作業部会として JRC 加盟の担当学会から作業部会共同座長 (19 名 ) および作業部会委員 (135 名 ) の総勢 162 名で構成された 3. 委員の責務 委員会の委員は わが国の診療ガイドラインを適正かつ良質な内容にすること これを国内外に発信することが主要な責務である さらに 守秘義務と利益相反にかかわる申告義務がすべての委員に課せられた 守秘義務は ILCOR から提供される CoSTR 情報の秘匿に関わるものである ILCOR は 2010 年と同様に その内容は 最終的に Circulation 誌および Resuscitation 誌に 2015 年 10 月 15 日に掲載されるまでは非公開となった ILCOR 加盟団体 ( 国あるいは地域組織 ) の守秘義務契約を交わした者のみが CoSTR の事前情報を提供されて それぞれの蘇生ガイドライン作成に供することができるため JRC と作業部会委員との間で CoSTR の内容に関する守秘契約を文書で交わした この契約によって 委員は当委員会活動に関わらない場所および人に対しては CoSTR 情報を漏らすことが禁じられた また 2015 年 10 月 15 日の本ガイドラインオンライン版の発表までは 漏洩の嫌疑がかからないように心肺蘇生に関連する講演や執筆を控えることが勧告された 一方 利益相反の申告は ガイドラインの推奨内容が委員自身の研究成果に偏ったり 委員および家族 あるいは関係する企業等に利益を誘導することを防止し 公平中立の立場でガイドラインが作成されることを担保することが目的である 利益相反管理規定が制定され ガイドライン作成者とは独立した利益相反管理委員会 (3 名 ) が設置されて 申告書の審査 規定の運用にあたった すべての委員の利益相反の有無については ガイドラインに資料として添付されている 規定の申告書を提出しない委員は合同委員会から外すことが定められたが 全員の提出が有り審査の上問題が無いことが明示された 利益相反管理委員会の詳細は別途記載する 4.GRADE によるエビデンスの質と推奨レベルの評価 JRC 蘇生ガイドライン 2015 は CoSTR 2015 を基盤として作成された CoSTR 2015 は ILCOR が蘇生科学に関する文献を克明に検索 吟味して作成した文書で 蘇生の分野におけるエビデンスの集大成である 世界中から招請された ILCOR の専門家集団が CoSTR 2015 の内容に関する GRADE を用いた最終的なコンセンサスに到達した過程については 本ガイドラインの補遺に詳しい GRADE の方法論については補遺では記載が十分ではないため ここで概説する 今回は エビデンスの質評価と勧告の方法に大きな変革がなされた これまでの個別研究ごとのエビデンスの質評価ではなく コクランレビューのシステマティックレビューのような 複数のエビデンスをアウトカムごとに統合した body of evidence( エビデンス総体 ) を使って 推奨の強さを決定するものである その目的に GRADE システムを利用することが決定された GRADE システムは, システマティックレビュー (SR) 医療技術評価(HTA: health x JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

11 technology assessment) および診療ガイドライン(CPG) におけるエビデンス総体の質を評価し,HTA や CPG に示される推奨の強さをグレーディングするための透明性の高いアプローチである EBM 導入以来の大きなパラダイムシフトが蘇生領域でも生じることになった GRADE は すでに多くの国際的な診療ガイドラインに適用されている方法であるが 国内の診療ガイドラインにおいては GRADE を順守したものは極めて少ない 1)PICO の決定 ILCOR のそれぞれのタスクフォースが 2010 年のワークシートで課題となったトピックについて メンバー内での投票により優先順位をつけ それぞれの臨床疑問 (Clinical question CQ) を確定した PICO とは 臨床疑問をより具体的に整理するために Patients: 患者 ( 傷病者 ) 集団( 標的母集団 ) Intervention: 介入方法 Comparison: 比較方法 ( 比較対照 ) Outcomes: 主要なアウトカム の頭文字をとったものである GRADE においては複数のアウトカムを用意して重みづけをしたうえでレビューを行うことに特徴があるが 最大 7 つまでのアウトカムを選択することを基本とし 各アウトカムの重要性の評価を タスクフォース内の合意のもとに 患者にとって 重大 (7~9 点 ) 重要(4~6 点 ) 重要でない(1~3 点 ) の 9 段階に分類した このうち 重要でないアウトカムはエビデンス総体の質評価の対象にはならず 患者にとって重大あるいは重要なアウトカムが推奨決定のための対象とされた 2) 文献検索文献抽出では PICO 形式のトピックスに関するキーワードを組み合わせた検索式が重要となる CoSTR 2010 では 検索式はそれぞれのワークシート執筆者が作成したため 検索式の質に不揃いが生じた そのため今回は PICO に応じた文献検索を ILCOR 専任のライブラリアン (Evidence Search Specialist, ESS と呼ばれる ) が検索式を作成し 文献が広く抽出された この検索式や論文の適格基準 ( 組み入れ基準と除外基準 ) は事前にエビデンス評価エクスパートの査読を受け 妥当なものであるか検証された 承認が得られればエビデンス評価者のもとへ論文リストが提示され PICO の評価に適していると思われる論文を抄録やタイトルから絞り込み 絞り込まれた論文についてフルテキスト論文を使用して GRADE に沿ったレビューが行われた 研究デザインに関しては ランダム化比較試験 (RCT: Randomized controlled trial) なのか観察研究であるかを明確にし 以後の評価で両者が混在しないように作業が進められた この作業には 2 名の評価者がペアとなり独立して作業を行い 最終的には意見の一致が求められた ある 文献データベースとして PubMed Cochrane Library EMBASE が使用された 3) 文献評価システム CoSTR 2010 では それぞれの文献を全て 3 つのカテゴリー すなわち PICO に対して 支持する 反対する 中立とわけ 更に それらの論文の質を 5 段階 (1~5) 尺度により 3 段階 (good, fair, poor) に評価された しかし この手法には RCT から症例集積の観察研究 数学的モデルや実験データまで含んで評価がなされ 透明性や明確性に欠ける点があった そこで CoSTR 2015 では これまでのガイドライン作成で行われていた個別研究ごとのエ JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 xi

12 ビデンスの質評価ではなく アウトカムごとのエビデンス総体の質評価を行う GRADE が導入された 4) アウトカムごとのエビデンス総体の質評価 GRADE においては アウトカムごとに複数の研究を横断的に統合したエビデンス総体の質を 8 つの要因を使って評価する すなわち 治療介入に関する RCT や観察研究 治療や予後に関する研究に関しては 5 つのグレードダウン要因があり 良質な観察研究に関しては 3 つのグレードアップ要因がある 診断精度に関しては QUADAS(Quality Assessment tool for Diagnosis Accuracy Studies)Ⅱが用いられた また予後予測に関する観察研究のエビデンス総体の質の評価は 高 から開始される 4)-1 エビデンスの質の評価を下げるグレードダウン 5 要因下記 1~5の要因がある それぞれ 3 段階 ( なし :0 深刻な:-1 非常に深刻な:-2) に評価し 深刻な では 1 段階グレードダウン 非常に深刻な では 2 段階グレードダウンを検討する CoSTR 2015 では 段階の表記が略されていることがある 1 バイアスのリスク (risk of bias) バイアスのリスクは 下記の 6 つのドメインによる評価を統合した研究の限界をさす GRADE におけるバイアスのリスクの評価は まず個々の論文について行い (within studies) その後にアウトカム毎に統合した研究群(across studies) について行う 個々の論文について低 不明 高の 3 段階に分ける 次に 研究群に対して 3 段階 ( 深刻なバイアスのリスクなし 深刻なバイアスのリスクあり 非常に深刻なバイアスのリスクあり ) に分類する 個別研究のバイアスのリスク評価の 6 ドメイン : i) 適切な無作為化の方法が記載されていない (Random sequence generations) ii) 割り付けが隠蔽化されていない (Allocation concealment): 組み入れる担当者が 次に組み入れられる対象がどの群に属するのか知っている場合に生じる 割り付けが 曜日 誕生日 カルテ番号などで実施するときに selection bias が生じやすい iii) 参加者や研究者 評価者などが盲検化されていない (Blinding of outcome) iv) 不完全なデータ追跡 ( 脱落率が高い ) や intention-to-treat が適用されていない (Incomplete outcome data): v) プロトコール通りのアウトカムが報告されていない (Selective outcome reporting) vi) 早期終了などの他の問題がある (Others) 2 3 非一貫性 (Inconsistency): 研究間の異質性 (heterogeneity) を示す メタ解析の結果から 点推定値が研究間で大きく異なり 信頼区間の重なりが少ない 全研究での異質性検定で有意差があり (p<0.05) 研究間の異質性検定 I 2 値が高い 具体的には I 2 値が 40% 未満なら低い 30~60% は中等度 50~90% はかなり高い 75~ 100% は著しく高いと考えられる 説明のつかない異質性がある場合には 深刻な非一貫性ありとする 非直接性 (Indirectness): 集団間の差異や介入の差異 アウトカム指標の差異 ア xii JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

13 4 5 ウトカムの期間の差異 間接比較があれば その程度により深刻な非直接性があると判断する 不精確さ (Imprecision): サンプルサイズやイベント数が少なく そのために効果推定値の信頼区間の幅が広いときには その結果は不精確と判断する 診療ガイドラインにおいては 信頼区間が治療を推奨するかしないかの臨床決断のための閾値をまたぐ場合 閾値をまたがないならば最適情報量 ( 例 総イベント発生数が 300 件未満 総サンプル数が 3,000 未満など ) の場合には 不精確さがあると判断する 出版バイアス (Publication bias): 研究が選択により偏って出版されることが原因で本来のプラス効果またはマイナス効果が系統的に過小または過大に評価されることをいう 有意差のある試験が, 否定的な試験より報告されやすいという偏りがあり メタ解析のファンネルプロットでの目視評価や統計的手法による非対称性を確認した場合に 出版バイアスがあると判断する 4)-2 エビデンスの質の評価を上げるグレードアップ 3 要因観察研究では 低い から開始して グレードを上げる 3 つの要因を考慮する 通常 GRADE では 何らかの原因でグレードダウンとなった観察研究のエビデンスの質の評価を上げることはしないが CoSTR 2015 では グレードダウンとグレードアップを同時に適用していることがある 1 効果の程度が大きい (Large magnitude): 大きい RR( 相対リスク )>2 または<0.5 2 用量反応効果がある (Dose response effect): 用量反応性がある場合には結果の確信を高めるため 質を上げることがある 3 特別な交絡因子の影響がある (confounders): 全ての交絡因子が 明示された効果を減少させる方向へ働くにもかかわらず それでもなお効果が認められた場合 ( またはその逆 ) これら 5 つのグレードダウン要因と 3 つのグレードアップ要因の 8 項目について RCT の場合には初期の質として 高い から開始して -1 ならグレードを 1 段階下げて中等度とし -2 なら 2 段階下げて低い -3 以上なら 3 段階下げて非常に低いとする RCT ではグレードアップは原則として検討しない グレードダウン要因とグレードアップ要因に関しては, 各評価を定量的に行ってはいけない つまり,-1 と-1 が 2 つ存在したら, 必ず 2 段階下げるということではない エビデンスの質の評価に影響する要因は相加的だが ( 各要因の減少あるいは増加がその他すべての要因に加算され, それによって 1 つのアウトカムに関するエビデンスの質が上下する ), 単純なポイント計算によってエビデンスの質の評価が決定されるわけではない エビデンス総体に関する 8 要因の評価 (Quality assessment) と結果の要約 (Summary of findings:sof) から構成され アウトカムごとにまとめられたものをエビデンスプロファイルと呼ぶ 4)-3 エビデンス総体の質のカテゴリー GRADE を使った 各アウトカムに関する最終的なエビデンス総体の質は 4 段階に分類され る JRC 蘇生ガイドラインにおいても CoSTR 2015 を活かして この評価を付記している JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 xiii

14 GRADE における エビデンスの質 (4 段階 ) の各カテゴリーの意味は以下である 高い(high): 真の効果が効果推定値に近いという確信がある 中等度(moderate): 効果推定値に対し 中等度の確信がある 真の効果が効果推定値に近いと考えられるが 大幅に異なる可能性もある 低い(low): 効果推定値に対する確信には限界がある 真の効果は効果推定値と大きく異なるかもしれない 非常に低い(very low): 効果推定値に対しほとんど確信が持てない 真の効果は 効果推定値とは大きく異なるものと考えられる 上記のエビデンスの質の GRADE カテゴリーと定義が CoSTR 2015 における CoS(Consensus on Science) に該当する なお 複数のアウトカムにおいて エビデンス総体の質が異なり なおかつアウトカムが異なる方向 ( 利益と害 ) を示している場合 アウトカム全般にわたるエビデンスの質は 重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で最低のものを選択する 全てのアウトカムが同じ方向 ( 利益 または害のいずれか一方 ) を示している場合は 重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で 最高のものを選択する というのが GRADE の重要なルールの一つである 5) エビデンスから推奨へ臨床疑問に関連した治療的介入や治療方針の推奨レベルは CoSTR 2015 における GRADE 表記の 2 段階 ( 強い 弱い ) に分類された 推奨の強さは 4 つの要因を考慮して決定される つまり アウトカム全般にわたるエビデンスの質, 望ましい効果と望ましくない効果のバランス 患者の価値観や好み コストや資源の利用を考慮し 診療の推奨の方向性 ( する しない ) と推奨の強さ ( 強い推奨 弱い推奨 ) が策定された 強い推奨 (We recommend, 推奨する ) とは 介入による望ましい効果 ( 利益 ) が望ましくない効果 ( 害 負担 コスト ) を上回る または下回る確信が強い 患者のほぼ全員が, その状況下において推奨される介入を希望し, 希望しない人がごくわずかである 医療従事者のほぼ全員が推奨される介入の実施を受け入れる 政策作成者にとっては ほとんどの状況下で推奨事項をパフォーマンス指標として政策に採用することが可能である 弱い推奨 (We suggest 提案する) とは 介入による望ましい効果 ( 利益 ) が望ましくない効果 ( 害 負担 コスト ) を上回る または下回る確信が弱い 患者の多くが, その状況下において提案される介入を希望するが 希望しない人も少なくない 医療従事者が 患者が意思決定できるように介入を提案しているかは 医療の質の基準やパフォーマンス指標として利用できるだろう 政策作成者にとっては 政策決定のためには 多数の利害関係者を巻き込んで実質的な議論を重ねる必要がある この推奨は CoSTR 2015 における Treatment recommendation(tr) に該当する 推奨作成のためのさまざまな過程において タスクフォース内で議論され 合意形成が行われた エビデンスが不十分で推奨もしくは提案の作成に至らなかったトピックについては GRADE システムでは地域や施設でこれまで行われてきた方法を用いることに同意している ただし CoSTR 2015 では必ずしも明示されていないために JRC 蘇生ガイドライン 2015 では必要とされる補完を行った CoSTR 2015 の 推奨と提案 であっても 法的規制や教育体制の違いなどにより 推奨を xiv JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

15 そのままわが国で実践できるわけではない そのため ILCOR の 推奨と提案 を記載した後に それをわが国の状況に即して必要に応じて修正した JRC としての推奨を追記した 具体的には ILCOR による 推奨と提案 の和訳は ILCOR は を推奨 ( 提案 ) する と記載し ILCOR の推奨であることを強調し JRC としての推奨は わが国では することを推奨 ( 提案 ) する などと記載した 5.GRADE と非 GRADE 部分の考え方 CoSTR 2015 では全部で 169 件のトピックが検討されているが CoSTR 2005 や CoSTR 2010 で検討された重要なトピックの一部は 更新 改訂などの新たな検討がされなかったものも多い JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成委員会では CoSTR 2015 で更新 改訂のために取り上げられなかったトピックについては 重要な追加情報があるものについては更新 改定を加えることした トピックに関する 2010 年からの 5 年間に発表された論文を CoSTR 2010 の検索式を利用して PubMed 検索を行い 作業部会で抽出し 本ガイドラインへの採択を編集会議で最終決定した 強い根拠がない限り JRC 蘇生ガイドライン 2010 の推奨内容を踏襲した ただし 今回採用した GRADE による推奨のセクションの部分との混乱を避けるため 2010 年に使用された AHA の 5 段階のエビデンスレベル (level of evidence:loe) 表記や 推奨に関する Class 分類を削除した CoSTR 2015 の GRADE 推奨と区別するため 文字の大きさとインデントで区別し CoSTR 2010 に準拠したものであることを明示した こうして作成された原案文のすべてを 編集委員会と共同座長による編集会議が校閲した この校閲は 作業部会が手分けして作成した原案文のバラツキをなくし 質を担保することが目的であり これが不可欠の作業であることは JRC 蘇生ガイドライン 2010 を策定した経験で実証されている とくに 文体 表記法 用語の統一 記述内容の整合性と一貫性などについて 一文一文 一字一句を吟味した 記述内容に疑問や矛盾があれば 原著論文や CoSTR 2015 を確認した 本ガイドラインのオンライン版では ILCOR タスクフォースで作成されたエビデンステーブルやメタアナリシスで使用したフォレストプロットや文献は掲載されていないため 詳細については ILCOR のホームページでご確認いただきたい ( 統計関連略語一覧 HR (hazard ratio ハザード比 ) OR (odds ratio オッズ比 ) RR (relative risk 相対リスク ) CI (confidence interval 信頼区間 ) ARR (absolute risk reduction 絶対リスク減少 ) MD (mean difference 平均差 ) SMD (standard mean difference 標準化平均差 ) NNT (number needed to treat 治療必要数 ) IQR (interquartile range 四分位範囲 ) SD (standard deviation 標準偏差 ) JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 xv

16 xvi JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

17 第 2 章 [1] はじめに 国際蘇生連絡委員会 (The International Liaison Committee on Resuscitation: ILCOR) の Advanced Life Support (ALS) タスクフォースは 米国医科学研究所の推奨に基付き また GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) working group の提案した方法を用いてシステマティックレビューを行った 検討する仮説は PICO 形式 (population: 対象, intervention: 介入, comparator: 比較対照, outcome: 転帰 ) を用い ALS タスクフォースによる投票によって優先順位を付けた 優先基準には 意義ある新しいデータ 新たな議論 あるいは実地臨床での疑問などの認識から成っている この PICO は 現在の実地臨床でもはやトピックスでないものや 新たな研究が少ないものは低い優先順位となる ALS タスクフォースは 文献再調査のため 42 個の PICO クエスチョンを優先的に選んだ 情報の専門家の支援を得て 関連した文献の詳細な検索を 3 つのオンラインデータベース (MEDLINE, Embase, および Cochrane Library) を用いて行った ALS タスクフォースは PICO クエスチョンに対して 一貫して使用できる転帰決定基準を 予め選び設定した 長期の しかも患者を中心にした転帰が 経過上の測定項目や短期転帰より重要である ほとんどの PICO に対して 転帰を以下のとおり 最重要なものから階層化した : 神経学的良好な長期生存 長期生存 短期生存 経過上の測定項目である 一般的に 長期とは退院後 180 日あるいはそれ以上と 短期とは退院以内の期間と定義されている 除細動あるいは気管チューブの挿入位置確認などの PICO について 経過上の測定項目として 細動の終止や気管チューブの適正位置への設置は 重要である 少数の PICO 例えば臓器提供などに関するものは 特殊な転帰が必要である この ALS 部分の国際 CoSTR (Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations) 声明は 患者へのほぼ連続した治療介入に関する事項で構成されている すなわち 心肺蘇生中の電気ショック 気道 酸素化と人工呼吸 循環補助 モニタリング さらに心肺蘇生中および特殊な状況下の薬物についてである さらに 自己心拍再開後のケア 神経学的予後評価 そして臓器提供についての声明も含めている 心室細動 (VF) や無脈性心室細動 (VT) への除細動戦略 除細動波形 - 二相性と単相性波形 (ALS 470) 波形 -パルス型二相性波形(ALS 470) 初回電気ショックエネルギー量 (ALS 470) 単回電気ショックと連続電気ショック (ALS 470) エネルギー量固定式とエネルギー量漸増式 (ALS 470) VF の再発 ( 再 VF 化 ) (ALS 470) 気道 酸素化 および人工呼吸 CPR 中の酸素濃度 (ALS 889) 高度な気道確保器具と BVM の比較 (ALS 783) JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

18 気管チューブ vs 声門上気道デバイス (ALS 714) 気管チューブの先端位置確認 (ALS 469) 連続した胸骨圧迫中の換気回数 (ALS 808) CPR 中の循環補助 Impedance Threshold Device (ITD) (ALS 579) 機械的 CPR 装置 (ALS 782) 体外循環補助を用いた CPR(ECPR) (ALS 723) CPR 中の生理学的モニタリング 呼気終末 CO2 値による心停止の予後評価 (ALS 459) CPR 中の生理学的モニタリング (ALS 656) CPR 中の超音波検査 (ALS 658) CPR 中の薬物 アドレナリンとプラセボ (ALS 788) アドレナリン vs バソプレシン (ALS 659) アドレナリン vs バソプレシンとアドレナリンを組み合わせた治療 (ALS 789) 標準用量アドレナリンと高用量アドレナリン (ALS 778) アドレナリン投与のタイミング (ALS 784) 心停止中のステロイド (ALS 433) 心停止中の抗不整脈薬 (ALS 428) 特殊な状況下での心停止 妊婦中の心停止 (ALS 436) 薬物毒性に関連した心停止に対する脂質療法 (ALS 834) オピオイド中毒の二次救命処置 (ALS 441) 肺血栓塞栓症による心停止 (ALS 435) 冠動脈カテーテル中の心停止 (ALS 479) 自己心拍再開 (return of spontaneous circulation;rosc) 後のケア 成人における ROSC 後の酸素投与量 (ALS 448) ROSC 後の換気量設定 (ALS 571) ROSC 後の循環管理 (ALS 570) ROSC 後の抗不整脈薬 (ALS 493) 体温管理療法の実施と目標体温 (ALS 790) 体温管理療法の維持期間 (ALS 791) 低体温療法のタイミング (ALS 802) 体温管理療法後の発熱の予防 (ALS 879) ROSC 後のてんかん発作の予防 (ALS 431) てんかん発作の治療 (ALS 868) 2 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

19 ROSC 後の血糖コントロール (ALS 580) 低体温による体温管理療法が施行された昏睡患者の予後評価 (ALS 450) 体温管理療法を施行していない患者の予後評価 (ALS 713) 臓器提供 (ALS 449) BLS から移動したトピック 2015 年に触れなかった 2010 年 CoSTR 声明は 関係する部分の下方に列挙している CoSTR 2015 で ILCOR BLS タスクフォースが検討したトピックの内 病院 救急車内など医療環境の整った中で日常業務を行う者が行う BLS に関する項目は JRC 蘇生ガイドライン 2015 においては本章で取り扱うこととした ILCOR BLS タスクフォースから本章に移動したトピックは以下である CPR 中の受動的酸素吸入と人工呼吸による酸素投与 (BLS 352) リアルタイムフィードバック (BLS 361) EMS による胸骨圧迫のみの CPR(BLS 360) CPR ファースト (BLS 363) リズムチェックのための CPR 中断間隔 (BLS 346) CPR 中の ECG 解析 (BLS 373) 溺水による心停止 (BLS 856) オピオイドの関連が疑われる救急事態の蘇生 (BLS 811) オピオイド中毒の教育 (BLS 891) ALS の推奨と提案のまとめシステマティックレビューによって示された 多くの ALS 治療介入に対するエビデンスの質は 低いか非常に低いであり 大勢はそれにより弱い推奨になった しかし 課題によっては 低い質のエビデンスであっても 患者にとっての価値と優先性に関する ILCOR の評価によって 強い推奨となったものもある これは 特にそれが行われなかった場合に有害となりうると 考えられ決定された さらに すべきでない とのやむを得ない理由がない限り 推奨と提案は変更しないままとした 変更した場合には 患者にとっての価値と ILCOR の見解 項で その理由を述べている 2010 年 ILCOR レビュー以降の最も重要な ALS における進歩と推奨を 以下に述べる VF あるいは無脈性 VT に対する除細動策 2010 年からの特段の進展はなかった もし初回電気ショックが有効でなく かつ使用する除細動器がより高いエネルギーで電気ショックが可能な場合 次の電気ショックのエネルギーを上げることは妥当である 気道 酸素化 人工呼吸 心肺蘇生中は できるだけ高い吸入気酸素濃度を使用することを提案する 心肺蘇生中の気道確保法として 高度な気道確保具とバッグ-マスクユニット あるいは声門上エアウエイと気管挿管にも差がなかった JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 3

20 ALS 中のカプノグラフィ ( 呼気炭酸ガス分析法 ) 波形の役割が強調されており それに よる CPR 中の気管チューブの位置確認と連続監視が含まれている CPR 中の循環補助 標準 CPR に追加して ITD を日常的に使用しないことを推奨する ACD-CPR に加えて ITD を使用することに関するコンセンサスは得られていない 用手胸骨圧迫に代えて自動機械的 CPR 装置をルーチンには使用しないことを提案する ただし 質の高い用手胸骨圧迫の継続が実行不可能な状況や 胸骨圧迫実施者が危険にさらされるような状況では 質の高い用手胸骨圧迫の理にかなった代替手段として 自動機械的 CPR 装置を用いることを提案する ECPR は 実施可能な施設において当初の従来通りの CPR が奏功しない場合に 一定の基準を満たした症例に対する理にかなった救命治療であることを提案する 臨床におけるリアルタイムフィードバック装置は 心停止患者に対する包括的治療体制の一環としてのみ用いることを提案する 除細動器による解析の準備できるまで短時間の CPR を行い 適応があれば電気ショックを行うことを提案する 心電図 (ECG) を評価するために 2 分毎に胸骨圧迫を一時中断することを提案する CPR 中の生理学的モニタリング 二次救命処置において 診療徴候および ECG モニタリングに加えて生理学的指標を計測することにより処置内容を補助できる可能性がある CPR のガイドとするために いずれの生理学的指標の計測についても推奨を行わない 現在参照可能なエビデンスはその効果のいかなる評価も推測の域を出るものではないためである 生存予測や蘇生行為を中止する決断に呼気終末 CO 2 値のカットオフ値だけを使用しないことを推奨する 心臓超音波検査は 標準的な ACLS を妨害することなく実施可能であれば 可逆性の原因の可能性を同定するための追加的診断機器として考慮されうることを提案する CPR 中の薬物 心停止患者に標準用量 (1 mg とする ) のアドレナリン投与を提案する これにあたり 短期転帰の利点 (ROSC および生存入院の改善 ) はあるが 生存退院や神経学的転帰について有益か否かについては不明確であることを考慮した この勧告は長期転帰に関する質の高いデータが出るまで 現状を変えようとするものではない 成人の難治性 VF/ 無脈性 VT の ROSC 率を改善するためにアミオダロンの使用を提案する この勧告は長期転帰に関する質の高いデータが出るまで 現状を変えようとするものではない 特殊な状況下の心停止 溺水者の探索 救助に関する体制を検討する際に は予後因子として水没時間を用いることを推奨する 4 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

21 システマティックレビューでは 妊婦に対する特殊な二次救命処置に関するエビデンスの質は非常に低い 妊娠後期の心停止時の妊婦に対して死戦期帝王切開による胎児娩出を提案する 薬物中毒に起因する心停止における脂質の静脈内投与に関して ILCOR タスクフォースは比較対象研究が欠如していることからエビデンスに基づいた治療勧告を行えない オピオイド中毒による呼吸停止では ナロキソンを 静脈内投与 筋肉内投与 皮下投与 骨髄内投与 鼻腔投与にて使用することを推奨する オピオイド中毒による心停止では標準的 ALS 手順の変更に関する推奨はできない オピオイド中毒のリスクを持つ人に オピオイド中毒への対応の教育を提供することを提案する 心拍再開後の治療 ROSC 後の成人では低酸素症の回避を推奨する ROSC 後の成人では高酸素症の回避を提案する ROSC 後の成人では動脈血酸素飽和度または動脈血酸素分圧が確実に測定されるまでは 100% 吸入酸素濃度の使用を提案する ROSC 後のバンドル治療の一部として PaCO 2 を生理的な正常範囲内に維持することを提案する 後のケア バンドル治療の一部として循環管理の目標 ( 例 ; 平均血圧 収縮期血圧 ) 設定を考慮することを提案する 体温管理療法施行時には 32~36 の間で設定した目標体温で維持することを推奨する 成人の初期リズムが電気ショック適応の院外心停止で ROSC 後呼名に意味のある反応がない場合は 体温管理療法を推奨し かつ体温非管理に反対する 成人の初期リズムが電気ショック非適応の院外心停止で ROSC 後呼名に意味のある反応がない場合は 体温管理療法を推奨し かつ体温非管理に反対する 成人の全ての初期リズムが院内心停止で ROSC 後呼名に意味のある反応がない場合は 体温管理療法を推奨し かつ体温非管理に反対する 体温管理療法を施行する場合 その持続期間は少なくとも 24 時間とすることを提案する ROSC 直後 急速な大量冷却輸液による病院前冷却を ルーチンには行わないことを推奨する 32~36 の体温管理療法終了後も昏睡状態が遷延している成人では 発熱を防止し治療することを提案する ROSC 後患者に対して てんかん発作の予防をルーチンには行わないことを提案する ROSC 後患者ではてんかん発作の治療を推奨する 自己心拍が再開した成人患者に対して 標準的血糖管理プロトコールを変更しないことを提案する 低体温による体温管理療法が施行された昏睡患者の予後評価 ROSC 後 72 時間以前に 臨床所見のみで 予後を評価しないよう提案する 鎮静や筋弛緩の残存が疑われる場合は 臨床徴候を継続して観察することを提案する JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 5

22 それにより 予後評価の偽陽性を最小化することができる 神経学的転帰不良を判定できる最短時間として ROSC 後 72 時間を推奨する 鎮静薬あるいは筋弛緩訳の効果が残存し臨床徴候に影響している場合にはこの時間はさらに延長するべきである 単一の検査結果や臨床所見に依存するのではなく 多元的検査 ( 臨床徴候 神経生理学的検査 イメージング 血液マーカーなど ) により予後を評価することを提案する CPR の後に循環の回復があればその後 死へ至るすべての患者が臓器提供のために評価されることを推奨する BLS から移動したトピック 臨床におけるリアルタイムフィードバック装置は 心停止患者に対する包括的治療体制の一環としてのみ用いることを提案する 除細動器による解析の準備できるまで短時間の CPR を行い 適応があれば電気ショックを行うことを提案する 心電図を評価するために 2 分毎に胸骨圧迫を一時中断することを提案する 溺水者の探索 救助に関する体制を検討する際には予後因子として水没時間を用いることを推奨する オピオイド中毒のリスクを持つ人に オピオイド中毒への対応の教育を提供することを提案する 6 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

23 第 2 章 [2] 心停止アルゴリズム 1 はじめに 病院 救急車内など医療提供環境の整った中で日常業務として蘇生を行う者が心停止の患者に行う処置の手順の流れをまとめたものが心停止アルゴリズム ( 図 1) である アルゴリズムは JRC 蘇生ガイドラインにより示されている処置や治療の手順を整理したものであり 蘇生に従事する者が現場で蘇生を実践することを助けるものである 蘇生は連携のとれたチームで行うことにより最大の効果を得ることができるので チームの全員が手順についての認識を共有する目的でもアルゴリズムは重要となる アルゴリズムは心停止の認識から電気ショックまでの一次救命処置 (BLS) BLSのみでROSCが得られないときの二次救命処置 (ALS) ROSC 後のモニタリングと管理の 3 つの部分に大別される JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 7

24 図 1 心停止アルゴリズム 2 一次救命処置 (BLS) 病院 救急車内など医療環境の整った中で日常業務として医療従事者や救急隊員などが蘇生を行う場合は ALSの端緒としてBLSが開始される このような状況では 市民を対象として作成された市民用 BLSアルゴリズムではなく 救助者の熟練度 資格 準備された資器材などが異なっていることを考慮して最適化された医療用 BLSアルゴリズム ( 図 2) を使用する 医療従事者 救急隊員などにおける医療用 BLSアルゴリズムと市民におけるBLSアルゴリズムの主たる相違点は以下である 1. 反応の確認と緊急通報 [ ボックス 1] 医療従事者は倒れる患者を見たり, 横になっている患者の顔色, 体動, 呼吸などの異常に気づいたら, ただちに反応を確認する 市民救助者による緊急通報は 119 番通報であるのに対し 病院内の緊急通報はALSチームのコールであるなど蘇生環境に依存する 医療従事者が日常的に蘇生を行う場所でマニュアル除細動器が準備されていればこれを依頼するが, マニュアル除細動器がなければ自動体外式除細動器 (Automated External Defibllirator: AED) でもよい 8 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

25 2. 心停止の判断 [ ボックス 2] 医療従事者でも市民救助者と同様に 反応がなく かつ呼吸がない または死戦期呼吸であれば心停止と判断し ただちにCPRを開始する 市民救助者と異なり 医療従事者や救急隊員などは 反応がない患者にはまず気道確保を行った上で呼吸の観察を行う ただし, 気道確保に手間取って, 呼吸の観察がおろそかになったり,CPRの開始が遅れないようにするべきである 蘇生に熟練した救助者は患者の呼吸を観察しながら 同時に頸動脈の拍動の有無を確認する ただし それ以外の医療従事者や, 熟練していても脈拍の有無に自信がもてないときは呼吸の観察に専念し 呼吸がない または死戦期呼吸と判断した場合 あるいは呼吸が正常か判断できない場合には心停止, すなわちCPRの適応と判断し すみやかにCPRを開始する 脈拍の確認のために迅速なCPRの開始を遅らせてはならない 呼吸と脈拍の確認に 10 秒以上かけないようにする 患者に呼吸はないが脈拍を認める場合は 気道を確保して 1 分間に約 10 回の人工呼吸を行いながら ALSチームを待つ 到着までの間 正常な呼吸が続いているか継続して観察し, 少なくとも 2 分間毎に脈拍確認を行い 心停止となった場合に胸骨圧迫の開始が遅れないようにする 3. CPR[ ボックス 3 4] CPRは胸骨圧迫から開始する 胸骨圧迫は 胸骨の下半分を約 5cm( ただし 6cmを超えない ) の深さで 1 分間当たり 100~120 回のテンポで 中断を最小限にして行う 毎回の胸骨圧迫の後で完全に胸壁が元の位置に戻るように圧迫を解除する ただし 完全な圧迫解除のために胸骨圧迫が浅くならないよう注意する 病院内のベッド上でCPRを行う場合は背板の使用を考慮するが それによる胸骨圧迫の開始の遅れや胸骨圧迫の中断は最小にする 人工呼吸用デバイスの準備ができるまでは, 胸骨圧迫のみのCPRを継続する JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 9

26 図 2 医療用 BLS アルゴリズム 10 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

27 人工呼吸用デバイスの準備ができしだい 人工呼吸を開始する この場合 胸骨圧迫と人工呼吸は 30:2 の比で行う 人工呼吸を実施する場合には気道確保が必要となる 気道確保は頭部後屈 あご先挙上法を用いるが 必要に応じて下顎挙上法を行う 下顎挙上法のみで気道確保ができなければさらに頭部後屈を加える CPR 中の人工呼吸はできうる限り高い吸入酸素濃度を選択するが 酸素投与の有無にかかわらず 約 1 秒かけて胸が上がる程度の換気量で行う 過大な換気量は避けるべきである 病院や救急車内などで人工呼吸を実施するさいは BVMなどを用いるべきである 救助者となる可能性のある者は BVMを用いた人工呼吸に習熟しておくべきである BVMを用いた人工呼吸は 救助者の内 最も熟練した者が行う 複数の救助者が人工呼吸を担当する場合は 両手でマスクを保持することで顔面との密着がより確実になる 病院や救急車内など日常業務として蘇生を行う場所では 必要時に迅速に人工呼吸が開始できるようにBVMを準備しておくべきである 特に 窒息 溺水 気道閉塞 目撃がない心停止 遷延する心停止状態 あるいは小児の心停止では 早期に人工呼吸を開始することが重要である 4. ECG 解析 評価 [ ボックス 5] 除細動器が到着するまでは 医療従事者であっても脈拍をチェックすることなくCPRを続ける マニュアル除細動器あるいはAED(Automated External Defibrillator) のいずれを使用する場合でも 心電図 (ECG) 解析 評価を行う直前まで胸骨圧迫を継続する AEDではECGが自動解析されるが マニュアル除細動器では蘇生を行う者がECGを確認して判断する必要がある なお AEDモードに切り換えられるタイプの除細動器の場合はECGの自動解析が可能であり 蘇生に従事する機会が少ない医療従事者にとって有用である 5. 電気ショックが必要である場合 AEDを用いる場合は 音声メッセージに従って電気ショックを行う マニュアル除細動器を用いる場合 VF/ 無脈性 VTであれば 電気ショックを行う 電気ショックを 1 回実施したら ただちに胸骨圧迫からCPRを再開し 2 分間行う 以後 2 分おきに ECG 波形の確認と電気ショックを繰り返す 引き続いて実施される電気ショックで, エネルギー量を上げることが可能な機種であれば エネルギー量を上げて行う 6. 電気ショックが必要でない場合 AEDを用いる場合は 音声メッセージに従ってただちにCPRを再開する マニュアル除細動器を用いる場合で ROSCの可能性があるQRS 波形が認められる場合は脈拍を確認する 脈拍を触知すればROSC 後のモニタリングと管理を開始する 無脈性電気活動 (Pulseless Electrical Activity:PEA) や心静止であれば ただちに胸骨圧迫からCPRを再開し 2 分間行う 以後 2 分おきにECG 波形の確認を繰り返す JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 11

28 3 二次救命処置 (ALS) BLSのみでROSCが得られないときにALSが必要となる 絶え間なく効果的な胸骨圧迫が行われていることは BLSのみでなくALSが成功するための条件ともなる ALSにおいても胸骨圧迫の中断はできるだけ避けるべきであり やむなく胸骨圧迫を中断するのは 人工呼吸を行うとき ECGやROSCを評価するとき 電気ショックを実施するときのみとする 1. 可逆的な原因の検索と是正 質の高いCPRを実施しながら 蘇生のすべての段階において 心停止の可逆的な原因の検索と是正が求められる 原因検索は心停止に至った状況や既往歴 身体所見などから行うが 迅速に結果の得られる動脈血ガス分析や電解質の検査結果が役立つこともある 2. 静脈路 / 骨髄路確保 CPRを継続しながら すみやかに静脈路を確保する 蘇生のための薬物投与経路を新たに確保する場合は 中心静脈路ではなく 末梢静脈路を第一選択とする 静脈路確保が難しい場合 あるいは静脈路確保に時間を要する場合は骨髄路を確保する 3. 血管収縮薬 血管収縮薬 ( 標準量のアドレナリン ) が生存退院や神経学的転帰を改善するという根拠は乏しいが ROSC 率と短期間の生存率を改善するというエビデンスがあるので投与を考慮する 通常 アドレナリンは 1 回 1mgを静脈内投与し 3~5 分間隔で追加投与する ショック非適応リズムの心停止においては アドレナリンを投与する場合, できるだけ速やかに投与する 4. 抗不整脈薬 電気ショックで停止しない難治性のVF/ 無脈性 VT あるいはVF/ 無脈性 VTが再発する治療抵抗性のVF/ 無脈性 VTについて 抗不整脈薬が生存退院や神経学的転帰を改善するという根拠は乏しいが ROSC 率を改善するためにアミオダロンの投与を考慮する アミオダロンは 300mgを静脈内投与する アミオダロンが使用できない場合には効果は劣るがリドカインあるいはニフェカラントを使用してもよい ニフェカラントは 0.3mg/kgを静脈内投与し リドカインは 1~1.5mg/kgを静脈内投与する 5. 気管挿管 声門上気道デバイスによる気道確保 気管挿管は食道挿管などリスクが高い処置であり 確実かつ迅速に施行するためには日常の教育と訓練が欠かせない 胸骨圧迫中断時間が長引くと気管挿管は有害となるので 気管挿管を行う場合も胸骨圧迫の中断時間は可能な限り短くするべきである CPR 中の気管チューブの位置確認には 身体所見に加えて 可能であれば波形表示のある呼気 CO 2 モニターを用いる 波形表示のある呼気 CO 2 モニターが使用できない場合には 波形表示のないCO 2 モニターや比色式 CO 2 検出器 食道挿管検出器 あるいは気管超音波検査で代用する 12 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

29 声門上気道デバイス [ コンビチューブとラリンゲアルマスクエアウェイ (LMA)] を使う訓練を受けた救助者は CPR 中の使用を考慮してもよい また これらのデバイスは 気管挿管が困難な場合のバックアップとしても用いることができる 心停止における高度な気道確保器具挿入の最良のタイミングについては十分なエビデンスがない 6. 連続した胸骨圧迫 気管挿管後は 胸骨圧迫と人工呼吸は非同期とし 連続した胸骨圧迫を行う 胸骨圧迫は 1 分間に少なくとも 100 回のテンポで行い 人工呼吸は 1 分間に約 10 回として過換気を避ける 声門上気道デバイスを用いた場合は 適切な換気が可能な場合に限り連続した胸骨圧迫を行ってよい 呼気 CO 2 モニターを行っている場合 呼気終末 CO 2 値はROSCおよび生存退院の予測因子の一つとなるが 単独で蘇生中止の決断に用いてはならない 4 ROSC 後のモニタリングと管理 誘導 ECG 心エコー 突然の心停止の可逆的な原因として急性冠症候群および致死性不整脈は重要である ROSC 後にできるだけ早く 12 誘導 ECGを記録し 急性冠症候群および致死性不整脈の鑑別を行うべきである ただし急性冠動脈閉塞による心停止でも 12 誘導 ECGにおいてST 上昇や左脚ブロックなどの典型的なST 上昇型心筋梗塞 (ST Segment Elevation Myocardial Infarction:STEMI) の所見を呈さないこともある 心エコーは 原因および心機能を評価する上で有用であり 非侵襲的かつ患者の移動なしに実施できるので ROSC 後に可能であれば実施する 2. 吸入酸素濃度と換気量の適正化 心停止後に自己心拍が再開した成人において いかなる状況においても 低酸素症は回避する また高酸素症も回避するが 動脈血酸素飽和度または動脈血酸素分圧が確実に測定されるまで 100% 酸素吸入濃度を使用する 心拍再開後治療のバンドルの一部としてPaCO 2 を生理的な正常範囲内に維持できる換気量を用いる 3. 循環管理 循環管理目標は患者個人の要素によって異なり 心停止後の状況や既存の合併症などによっても影響を受けるため 特定の循環管理目標を推奨する十分なエビデンスはない 循環管理の目標 ( 例 ; 平均血圧 収縮期血圧 ) を心拍再開後治療 心拍再開後治療のバンドルの一部として設定する 4. 体温管理療法 ( 低体温療法など ) 院外でのVFによる心停止後 心拍が再開した昏睡状態 ( 質問に対して意味のある応答がない ) の成人患者に対しては 心拍再開後治療のバンドルの一部として体温管理療法 (24 時間以上 32~36 ) JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 13

30 を行う 体温管理療法を施行する場合 その持続期間は少なくとも 24 時間とする 院内心停止および院外のPEA 心静止による心停止後に心拍が再開した昏睡状態の成人患者には体温管理療法を考慮する ROSC 後に高体温を呈する患者の転帰は不良であり 体温管理療法終了後高体温を予防 治療することを考慮する 5. 再灌流療法 ROSC 後に 12 誘導 ECGでST 上昇または新たな左脚ブロックを呈した院外心停止患者では 早期の冠動脈造影とプライマリー PCIの施行を考慮するべきである 臨床的背景から心筋虚血が疑われれば たとえ 12 誘導 ECGでST 上昇や胸痛等の臨床所見がなくても 特定の患者で早期の冠動脈造影とプライマリー PCIを行うことは妥当である ROSC 後にしばしばみられる昏睡状態は, 緊急冠動脈造影とPCIの禁忌要件とするべきではない これらの患者で社会復帰率を改善させるために 心拍再開後治療のバンドルの一部として冠動脈造影を含むことは妥当かもしれない 低体温療法はプライマリー PCIと組み合わせて行い, 可能であればPCI 開始前から始めることを考慮する 6. てんかん発作への対応 てんかん発作が生じたら治療する てんかん発作には筋活動を伴う痙攣性てんかん発作に加えて 筋活動を伴わない非痙攣性てんかん発作が含まれる 非痙攣性てんかん発作の認識は持続脳波モニタリングによる また てんかん発作の予防はルーチンには行わず 抗痙攣薬は発作に応じて投与する 7. 原因の検索と治療 心停止に至った原因の検索と治療はROSC 後も引き続いて必要である 原因の治療は 心停止の再発を防ぎ 血行動態の安定化を図るために不可欠である 14 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

31 第 2 章 [3] 気道と換気 CPR 中 使用可能であれば酸素付加は 認められる治療行為であるが 急性心筋梗塞などの場合に 高濃度酸素投与は有害である可能性があるとの報告は増えている 至適な気道の管理戦略は 未だ決定されていないが 数件の観察研究では 気管挿管が転帰を改善するとの根拠に異を唱えている 気道管理の選択肢は 大まかに 簡便なエアウェイを用いたバッグマスク換気, 声門上気道デバイスおよび気管挿管である 本項では CPR 中の酸素投与 気道デバイス 気管チューブの先端位置確認法 高度な気道確保器具 ( 気管チューブまたは声門上気道デバイス ) が挿入された際の呼吸回数について示す 1 基本的な気道確保と換気 1. 下顎挙上法 下顎挙上法に関しては 全身麻酔下の主に小児 乳児患者を対象とした 5 件の研究のうち 下顎挙上の有用性を示したのは 3 件で 中立は 1 件 そして有害は 1 件であった 遺体によるC1-2 頸椎損傷モデルを対象とした研究では 頭部後屈あご先挙上法は下顎挙上法と比較して 頸椎の動きが大きくなることが示された しかし 麻酔下の患者を対象とした放射線画像による検討では 下顎挙上によるマスク換気であっても 頸椎を確実に前方に移動させることが示されており 下顎挙上による気道確保であっても注意が必要かもしれない 麻酔下の小児を対象とした研究では 口腔内に母指を入れて行う下顎挙上法 ( 下顎引き上げ法 ) が推奨された しかし 別の研究は 気道を開通させるために口腔内に指を入れることは 患者または救助者に有害であると報告している 熟練救助者は頸椎損傷が疑われる場合など必要に応じて下顎挙上法を用いてもよい 下顎挙上法で気道確保ができなければ さらに頭部後屈を加える なお 下顎引き上げ法は有害となり得るためにその適応決定と実施には注意が必要である 2. 基本的な気道確保器具 口咽頭エアウエイや鼻咽頭エアウエイは臨床現場で頻繁に使用されている 全身麻酔下の患者に対して BVM 換気を行うさいに口咽頭エアウエイを使用すると より大きな 1 回換気量が得られたとの報告がある 鼻咽頭エアウエイ挿入により 30% の患者で出血をきたすと報告されているが 鼻咽頭損傷の頻度に 看護師と麻酔科医が施行した場合で差はなかった 鼻咽頭エアウエイのサイズを 患者の小指や鼻孔の大きさに基づいて選択する古典的な方法は信頼性がない 頭蓋底骨折を合併している患者に対して鼻咽頭エアウエイを使用し 頭蓋内への迷入した報告があり注意を要する JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 15

32 心停止患者を対象とした臨床研究として 5,278 名の院外心停止患者を対象とした観察研究があり 高度な気道確保器具 ( 気管チューブまたはLMA) と口咽頭エアウエイを使用したBVM 換気の群とでは 退院時の生存率は同等であった (6.6% vs 7.0%, OR 0.94,95%CI 0.7~1.3) 口咽頭エアウエイ 鼻咽頭エアウエイをCPRのさいに使用することは理にかなっている しかし 頭蓋底骨折が疑われる患者に対しては 口咽頭エアウエイのほうが好ましい 3. バッグ バルブ マスク (BVM) 医学生を換気者として全身麻酔下にBVMによる換気を評価した研究では 訓練を受けていないとBVM による換気成功率は高くないという報告がある 全身麻酔下の成人を対象とした研究では 両手でマスクを保持すると 片手のECクランプ法と比べて換気量や換気成功率が良好であったという報告がある 全身麻酔下の成人を対象とした研究では BVM 換気時に頭の下に厚さ 7cmの枕をおいた場合 枕をおかなかった場合と比べて 換気 1 回換気量 動的肺コンプライアンス 気道抵抗が頭位によらずに良好であった BVMの換気には訓練が必要である 熟練救助者が2 人以上でCPR を行う場合はBVM を用いた人工呼吸を行うことが合理的である 両手でマスクを保持したほうが, 顔面との密着をより確実にすることができ 同じ力で換気量が増える 換気時には頭の下に厚さ 7 cm程度の枕をおくとよい 4. 輪状軟骨圧迫 心停止患者に対しての輪状軟骨圧迫の効果を検証した報告はなく 輪状軟骨圧迫に関するすべての報告は 全身麻酔下の患者や 健常成人 シミュレーション人形などを用いたものであった 輪状軟骨圧迫による BVM 換気に伴う胃膨満の防止効果を 成人と小児での検証では 輪状軟骨圧迫によって胃への送気が減少した しかし これらの換気量はCPRのさいに推奨されている換気量よりも多いものであった 全身麻酔下の患者での検証では 輪状軟骨圧迫は多くの患者で換気を阻害したり 送気圧の上昇を招いたりした また圧迫の強さと方向によっては半数以上の患者で完全気道閉塞をきたしていたとの報告もある 輪状軟骨圧迫によって ラリンゲルチューブやLMAの挿入や挿入後の換気が阻害された 気管挿管に関しては 輪状軟骨圧迫の悪影響はなかったという報告と 輪状軟骨圧迫によってLMAを通じての気管挿管に要する時間が長くなる 成功率が低下するなどの報告がある また 輪状軟骨圧迫により喉頭展開時の視野が悪化した 死体を用いた研究で 輪状軟骨圧迫によって食道から咽頭への液体の流入を防止できることが示されている しかし 全身麻酔をかけた患者では 輪状軟骨圧迫によって逆流の頻度を減少させることはできなかった CPR 中に誤嚥予防の目的で輪状軟骨圧迫を行うことを ルーチンとするのは支持出来ない 輪状軟骨圧迫を行っていた場合でも 換気や気道確保器具の挿入が阻害されるようであれば 圧迫の程度を調整する 16 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

33 5. CPR 中の酸素濃度 CQ:CPR 中の至適な酸素濃度はどの程度か? P: あらゆる状況下の成人の心停止 I:100% 酸素 ( たとえばフェイスマスクまたは閉鎖回路による 100% 酸素 ) 投与 C: 酸素投与なし (21%) あるいは より低い濃度 ( たとえば 40-50%) O: 退院時 30 日後 60 日後 180 日後 1 年後の神経学的転帰および生存 自己心拍再開 (return of spontaneous circulation:rosc) 推奨と提案 CPR 中は可能な限り高い吸入酸素濃度を選択することを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) エビデンスの評価に関する科学的コンセンサス 100% 酸素とそれ以外の酸素濃度とを直接比較した成人の臨床研究はない 重大なアウトカムとしての退院時の神経学的転帰良好 (CPC 1 または 2) に関する検討では 1 件の観察研究があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 常に深刻な非直接性 深刻な不精確さによりグレードダウン ) 145 人の院外心停止患者を対象としたその研究は CPR 中の PaO 2 の測定を行い PaO 2 が中間的値の群と低値の群の間で予後に差がなく [11/83 (13.3%) vs 1/32 (3.1%), RR 4.2, 95%CI 0.57~31.52, p=0.16] PaO 2 高値の群と低値の群の間にも差がない [7/30 (23.3%) vs 1/32 (3.1%), RR 7.45, 95%CI 0.98~57.15, p=0.053] ことを示した 重要なアウトカムとしての ROSC に関する検討では 1 件の観察研究をみとめた ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非常に深刻な非直接性 深刻な不精確さによりグレードダウン ) その研究は 145 人の院外心停止患者を対象としたその研究では CPR 中の PaO 2 の測定を行い PaO 2 が高値であるほど ROSC が得られる割合が高くなることを示した [PaO 2 中間的値群 47/83 (56.6%) vs 低値群 7/32 (21.9%), RR 2.59, 95%CI 1.31~5.12, p=0.006][pao 2 高値群 25/30 (83.3%) vs 低値群 7/32 (21.9%), RR 3.81, 95%CI 1.94~ 7.48, p=0.0001][pao 2 高値群 25/30 (83.3%) vs 中間的値群 47/83 (56.6%), RR 1.47, 95% CI 1.15~1.88, p=0.002] 上記の唯一の研究において 全患者が気管挿管されて CPR 中 100% 酸素を投与されていた CPR 中の低い PaO 2 値に関連して予後不良であったことは 疾病の重症度を示している可能性がある 推奨と提案 CPR 中は可能な限り高い吸入酸素濃度を選択することを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) 患者にとっての価値と ILCOR の見解 ILCOR は この推奨を行うにあたり エビデンスが限られていることと CPR 中に組織の低 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 17

34 酸素状態を改善する必要があることを考慮し これまでの推奨を変更する理由はないと結論付けた Knowledge Gaps( 今後の課題 ) CPR 中の動脈血または組織の酸素化の至適目標は不明である CPR 中に酸素化目標をモニターする方法で信頼にたるものは確立されていない CPR 中の吸入酸素濃度を調節することの実行可能性は不明である CPR 中の異なる酸素濃度の効果を明確にするための RCT が必要であろう CPR 中の酸素 / 空気に代わる方法の役割と実現可能性は不明である 2 高度な気道確保器具 1. 高度な気道確保器具と BVM の比較 CQ:CPR 中の高度な気道確保器具の使用で BVM よりも良好な転帰が得られるか? P: あらゆる状況下の成人の心停止患者 I: 高度な気道確保器具 ( 気管チューブもしくは声門上気道デバイス ) の使用 C: 基本的な気道確保 (BVM± 口咽頭エアウェイ ) O: 退院時 30 日後 60 日後 180 日後 1 年後の神経学的転帰および生存 ROSC CPR 中のパラメータ 誤嚥性肺炎の発症 推奨と提案あらゆる状況下の心停止患者への CPR 中に高度な気道確保器具もしくは BVM を使用することを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) エビデンスの評価に関する科学的コンセンサス心停止中の気道管理のための最適なアプローチは現時点では明らかでない 近年のいくつかの観察研究は 高度な気道確保器具が基本的な気道確保法に比して優れているという仮説に挑んでいる 1) すべての高度な気道確保器具 vs BVM 重大なアウトカムとしての 1 年後の生命予後について 1 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 不精確さ 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 1,278 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では 高度な気道確保器具 [ 気管チューブもしくは食道閉鎖式エアウェイ (esophageal obturator airway:eoa) やラリンゲアルマスクエアウェイ (laryngeal mask airway;lma)] 使用群と BVM 群の 1 年後の非調整生存率が同等 (3.7% vs 5.6%, OR 0.65, 95%CI 0.4~1.1) であった 18 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

35 重大なアウトカムとしての 1 ヶ月後の神経学的転帰について 1 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 648,549 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では 高度な気道確保器具 [ 気管チューブもしくは LMA ラリンゲアルチューブ(laryngeal tube:lt) コンビチューブ] 使用群における 1 ヶ月後の神経学的転帰良好の非調整比率が BVM 群と比較して低いことが示されていた (1.1% vs 2.9%, OR 0.38, 95%CI 0.36~0.39) 得られたすべての変数を調整した OR は 0.32 (95%CI 0.30~0.33) であった 重大なアウトカムとしての退院時の神経学的転帰について 1 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 10,691 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では 高度な気道確保器具 ( 気管チューブもしくは LMA LT コンビチューブ) 使用群における退院時の良好な神経学的予後の非調整下比率が BVM 群と比較して低いことが示されていた (5.3% vs 18.6%, OR 0.25, 95%CI 0.2~0.3) 同報告における 3,398 名の傾向スコア-マッチング解析では 全ての変数を調整した退院時の神経学的予後良好に対する OR(BVM vs 高度な気道確保器具 ) は 4.19 (95%CI 3.09~5.70) であった 重大なアウトカムとしての退院時の生命予後に対する検討では 2 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 10,691 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では 高度な気道確保器具 ( 気管チューブもしくは LMA) 使用群における退院時の非調整下生存率が BVM 群と比較して低いことが示されていた (7.7% vs 21.9%; OR 0.30,95% CI 0.3~0.3) また 5,278 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では 高度な気道確保器具 ( 気管チューブもしくは LMA) 使用群における退院時の非調整下生存率は BVM 群と同等であった (6.6% vs 7.0%; OR 0.94,95% CI 0.7~1.3) 2) 気管チューブ vs BVM 重大なアウトカムとしての 1 ヶ月後の神経学的転帰について 1 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 409,809 名の院外心停止患者を対象とした観察研究で 気管チューブ群における 1 ヶ月後の神経学的予後良好の非調整下比率が BVM 群と比較して低いことが示されていた (1.0% vs 2.9%, OR 0.35, 95%CI 0.31~0.38) 同じ報告における 357,228 名の傾向スコア-マッチング解析では 全ての変数を調整した 1 ヶ月後の良好な神経学的予後に対する OR( 気管挿管 vs BVM) は 0.42(95%CI 0.34~0.53) であった 重大なアウトカムとしての 1 ヶ月後の生命予後について 2 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 409,809 名の院外心停止患者を対象とした観察研究で 気管チューブ群における 1 ヶ月後の非調整下生存率が BVM 群と比較して低いことが示されていた (4.2% vs 5.3%, OR 0.77, 95%CI 0.74~0.81) 同じ報告における 357,228 名の傾向スコア-マッチング解析では 全ての変数を調整した 1 ヶ月後生存に対する OR( 気管チューブ vs BVM) は 0.88(95%CI 0.79~0.98) であった 別の 10,783 名の院外心停止患者を対象とした観察研究でも 気管チューブ群における 1 ヶ月後の非調整下生存率が BVM 群と比較して低いことが示されていた (3.6% vs 6.4%, OR 0.54, 95%CI 0.5~0.7) 重大なアウトカムとしての退院時の神経学的転帰に対する検討では 1 件の報告があった JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 19

36 ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 7,520 名の院外心停止患者を対象とした観察研究で 気管チューブ群における退院時の神経学的予後良好の非調整下比率が BVM 群と比較して低いことが示された (5.4% vs 18.6%, OR 0.25, 95%CI 0.2~0.3) 重大なアウトカムとしての退院時の生命転帰について 6 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 不精確さ 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 7,520 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では 気管チューブ群の退院時の非調整下生存率は BVM 群と比較して低いことが示されていた (8.3% vs 21.9%, OR 0.25, 95%CI 0.2~0.3) 4,887 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では 気管挿管群と BVM 群における非調整下生存率が同等であることが示されていた (8.0% vs 7.0%, OR 1.16, 95%CI 0.7~1.9) 同じ報告における 496 名の傾向スコア-マッチング解析では 生存退院の OR( 気管チューブ vs BVM) は 1.44 (95%CI 0.66~3.15) であった 1,158 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では 気管チューブ群の退院時の非調整下生存率は BVM 群と比較して低いことが示されていた (3.7% vs 10.8%, OR 0.32, 95%CI 0.2~0.6) 8,651 名の院外心停止患者を対象とした観察研究でも 気管チューブ群の退院時の非調整下生存率は BVM 群と比較して低いことが示されていた (3.7% vs 9.1%, OR 0.41, 95%CI 0.3~0.5) 1,142 名の院外心停止患者を対象とした観察研究でも 気管チューブ群の退院時の非調整下生存率は BVM 群と比較して低いことが示されていた (6.3% vs 28.6%, OR 0.17, 95%CI 0.1~ 0.2) 3) 声門上気道デバイス vs BVM 重大なアウトカムとしての 1 ヶ月後の神経学的転帰について 1 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 607,387 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では 声門上気道デバイス (LMA もしくは LT コンビチューブ) を使用した群の 1 ヶ月後の非調整下生存率は BVM 群と比較して低いことが示された (1.1% vs 2.9%, OR 0.38, 95%CI 0.37~0.40) 同じ報告における 357,228 名の傾向スコア-マッチング解析では 全ての変数を調整した 1 ヶ月後の良好な神経学的予後に対する OR( 声門上気道デバイス vs BVM) は 0.36(95%CI 0.33~0.40) であった 重大なアウトカムとしての退院時の神経学的転帰について 1 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 5,039 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では 声門上気道デバイス群の 1 ヶ月後の神経学的転帰良好の非調整下比率は BVM 群と比較して低いことが示された (5.2% vs 18.6%, OR 0.24, 95%CI 0.2~0.3) 重大なアウトカムとしての退院時の生命転帰について 2 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 不精確さ 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 5,039 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では 声門上気道デバイス群の退院時の非調整下生存率は BVM 群と比較して低いことが示された (6.7% vs 21.9%, OR 0.26, 95%CI 0.2~0.3) 別の 262 名の院外心停止患者を対象とした観察研究でも同様に 声門上気道デバイス群の退院時の非調整下生存率は BVM 群と比較して低かった (0.0% vs 10.7%) 20 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

37 4) ラリンゲアルマスクエアウェイ (LMA) vs BVM 重大なアウトカムとしての退院時の生命転帰について 1 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 不精確さ 深刻な非一貫性によりグレードダウン ) 5,028 名の院外心停止患者を対象とした観察研究では LMA 群の退院時の非調整下生存率は BVM 群と比較して低いことが示された (5.6% vs 7.0%, OR 0.80, 95%CI 0.5~1.2) 同じ報告における 772 名の傾向スコア-マッチング解析では 退院時生存に対する OR(LMA vs BVM) は 0.45(95%CI 0.25~0.82) であった 推奨と提案あらゆる状況下の心停止患者への CPR 中に高度な気道確保器具もしくは BVM を使用することを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) 患者にとっての価値と ILCOR の見解院内心停止の研究による十分なデータが無いため 院外心停止から得られたデータを外挿する必要がある 使用されるエアウエイの種類は医療従事者の技量や訓練に依存する可能性がある 気管挿管は 声門上気道デバイスや BVM と比較して 気づかれない食道挿管の頻度や胸骨圧迫の中断時間を増加させる可能性がある BVM や高度な気道確保器具は 同一の患者に対して しばしば段階的に使用されるが 正式に評価されていない Knowledge Gaps( 今後の課題 ) 心停止に対する最初の気道管理に関する RCT はない それぞれの気道確保器具に対し必要とされる訓練の方法や期間は不明である 心停止中の気道管理に対する段階的アプローチは一般的に行われているのか? この疑問をどのように厳密に研究するかは明らかではない 2. 気管チューブ vs 声門上気道デバイス CQ:CPR 中に 気管チューブと声門上気道デバイスのどちらを使用するのがよいか? P: あらゆる状況下の成人の心停止患者 I: 最初の高度な気道確保器具としての声門上気道デバイス (SGA) の使用 C: 気管チューブの使用 O: 退院時 30 日後 60 日後 180 日後 1 年後の神経学的転帰および生存 ROSC CPR 中のパラメータ 誤嚥性肺炎の発症 推奨と提案あらゆる状況下の成人の心停止患者の CPR 中において 最初に選択する高度な気道確保法として 声門上気道デバイスまたは気管チューブを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 21

38 エビデンスの評価に関する科学的コンセンサス一般的に 声門上気道デバイスは気管チューブより挿入が容易と考えられており 心停止 での使用は増加し続けている 1) 声門上気道デバイス ( コンビチューブ LMA ラリンゲアルチューブ ) vs 気管チュー ブ重大なアウトカムとしての退院時の神経学的転帰について 4 件の報告があった ( 非常に 低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非一貫性 非直接性によりグレードダウン ) 院外心停止 5377 例を対象とした一つの観察研究では 気管チューブと SGA で差がみられなかったことが示された ( 調整後 OR 0.71, 95%CI 0.39~1.30) 院外心停止 281,522 例を対象とした一つの観察研究の非調整データを用いて解析すると SGA のほうが気管チューブより神経学的転帰良好の割合が高かった (OR 1.11, 95%CI 1.0~ 1.2) また 2 つの研究において気管チューブの方が SGA よりも神経学的転帰良好の割合が高かった ( 院外心停止 8701 例で調整後 OR 1.44, 95%CI 1.10~1.88) ( 院外心停止 10,455 例で調整後 OR 1.40, 95%CI 1.04~1.89) 2) 声門上気道デバイス ( 食道閉鎖式エアウエイ LMA) vs 気管チューブ重大なアウトカムとしての 1 ヶ月後の神経学的転帰について 1 件の報告があった ( 非常 に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非一貫性 非直接性 不精確さによりグレードダウン ) 院外心停止 138,248 例を対象とした一つの観察研究では 気管チューブが食道閉鎖式エアウエイや LMA に比して 1 ヶ月後の神経学的転帰良好の率が高かったと報告された (OR 0.89, 95%CI 0.8~1.0) 重大なアウトカムとしての 1 ヶ月後の生存転帰について 1 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非一貫性 非直接性 不精確さによりグレードダウン ) 1 件の観察研究において 気管チューブと食道閉鎖式エアウエイや LMA との間で 1 ヶ月後の生存率に差はなかったと報告された (OR 0.75, 95%CI 0.3~1.9) 1 件の観察研究では 気管チューブが食道閉鎖式エアウエイや LMA に比して 1 ヶ月後の生存率が高かったことが示された (OR 1.03, 95%CI 0.9~1.1) ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非一貫性 非直接性 不精確さによりグレードダウン ) 3) ラリンゲアルマスクエアウェイ (LMA) vs 気管チューブ重大なアウトカムとしての退院時の生命転帰について 院外心停止 641 例を対象とした 1 件の観察研究において ラリンゲアルマスクエアウエイ (LMA) が気管チューブに比して退院時の生存率が低下していることが示された (OR 0.69, 95%CI 0.4~1.3) ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非一貫性 非直接性 不精確さによりグレードダウン ) 4) 食道胃管エアウエイ vs 気管チューブ重大なアウトカムとしての退院時の生命転帰について 1 件の報告があった ( 非常に低い 22 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

39 エビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 不精確さによりグレードダウン ) 院外心停止 175 例を対象とした RCT では 食道胃管エアウエイ (EGTA) と気管チューブで差がみられなかったことが示された (OR 1.19, 95%CI 0.5~3.0) 5) コンビチューブ vs 気管チューブ重大なアウトカムとしての退院時の生命予後に対する検討では 1 件の報告があった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非一貫性 非直接性 不精確さによりグレードダウン ) 院外心停止 173 例を対象にした一つの RCT では コンビチューブと気管チューブで差がみられなかったことが示された (OR 2.38, 95%CI 0.5~12.1) 院外心停止症 5822 例による一つの観察研究では パラメディックによる気管挿管と救急隊員 (emergency medical technicians (EMTs)) によるコンビチューブと差がみられなかったことが示された ( 調整後 OR 1.02, 95%CI 0.79~1.30) 推奨と提案あらゆる状況下の成人の心停止患者の CPR 中において 最初に選択する高度な気道確保法として 声門上気道デバイスまたは気管チューブを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) 患者にとっての価値と ILCOR の見解院内心停止に関する十分なデータが無いため 院外心停止から得られたデータを外挿する必要がある 使用されるエアウエイの種類は医療従事者の技量や訓練に依存する可能性がある 気管挿管はより多くの訓練と練習が必要である 気管挿管は 声門上気道デバイスと比較して 気づかれない食道挿管の頻度や胸骨圧迫の中断時間を増加させる可能性がある 声門上気道デバイスも気管チューブも 同一の患者に対して しばしば気道管理の段階的なアプローチの一部として使用されているが 正式に評価されていない Knowledge Gaps( 今後の課題 ) 心停止に対する最初の気道管理に関する RCT はない それぞれの気道確保器具に対し必要とされる訓練の方法や期間は不明である 心停止中の気道管理に対する段階的アプローチは一般的に行われているのか? この疑問をどのように厳密に研究するかは明らかではない 3. 高度な気道確保のタイミング 院外心停止患者を対象とした報告では 高度な気道確保器具の挿入のタイミングの遅れと神経学的予後が良好な症例の割合減少の関係が示されている また 発症後 12 分以内に気管挿管が実施された院外心停止症例は それ以降に気管挿管を実施された症例よりも生存退院率が高いことが報告されている 院内心停止患者を対象とした検討では 5 分以内に高度な気道確保器具を挿入された症例は それ以降に挿入された症例よりも 24 時間後生存率が良好であったと報告されている しかしながら いずれの報告も観察研究であり その解釈には注意を要する JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 23

40 遅いタイミングの高度な気道確保は転帰不良と関係していたが 適切なタイミングについては不明 である 3 気管チューブの先端位置確認 CQ:CPR 中に気管チューブの先端位置を確認するための至適な方法は何か? P: あらゆる状況下の成人の心停止で CPR 中に高度な気道管理を必要とするか気道管理を行っている患者 I: 何らかの資機材 ( 例えば 波形表示のある呼気 CO 2 モニター CO 2 検知器 食道挿管検知器 気管超音波検査 ) の使用 C: 非使用 O: 気管分岐部より上への気管内留置または気管挿管の成功 推奨と提案 CPR 中の気管チューブの位置確認や連続モニターには 身体所見に加えて 波形表示のある呼気 CO 2 モニターを用いることを推奨する ( 強い推奨 低いエビデンス ) もし 波形表示のある呼気 CO 2 モニターが使用できない場合には 身体所見に加えて 波形表示のない CO 2 モニターや比色式 CO 2 検出器 食道挿管検出器 あるいは気管超音波検査で代用することを推奨する ( 強い推奨 低いエビデンス ) エビデンスの評価に関する科学的コンセンサス食道挿管に気付かないことは CPR 中の気管挿管施行に関する重大な合併症である 正しく気管チューブが挿入されていることを確認するいくつかの方法 すなわち 呼気 CO 2 モニター CO 2 検知器 食道挿管検知器 および気管超音波検査がある 1. 呼気二酸化炭素検知器 食道挿管検知器 1) 波形表示のある呼気 CO 2 モニター重要なアウトカムとしての CPR 中の気管チューブの気管内留置の判定について 1 件の観察研究をみとめた ( 非常に低いエビデンス : バイアスのリスクと非直接性によりグレードダウン ) 153 例の重症患者 ( うち 51 例が心停止 ) に対する病院前気管挿管において 波形表示のある呼気 CO 2 モニターを使用すると 波形のないものと比較して 来院時の認識していない食道挿管の割合が低かった (0% vs 23%, OR 29, 95%CI 4~122) そのほかに 3 件の観察研究における 401 例と 1 件の RCT の 48 例において 波形表示のある呼気 CO 2 モニターによる気管チューブの気管内留置の判定の特異度は 100% (95%CI 87~100%) であった ( 非常に低いエビデンス : 深刻なバイアスのリスクと不精確さによりグレードダウン ) 病院前における気管挿管の直後に波形表示のある呼気 CO 2 モニターを使用した 1 件の研究 24 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

41 では 感度は 100% であり 食道挿管の割合は 平均 (1.5%) よりも少なかったと報告された 救急外来で院外心停止患者への気管挿管後に使用した他の 3 件の研究では 感度は 65~ 68% の間であった この結果の違いは 長時間の蘇生による肺血流障害もしくは血流不全に関連しているのかもしれない これらの研究で集積された感度 / 特異度の結果と 想定される食道挿管の発生割合が 4.5% と仮定すると 波形表示のある呼気 CO 2 モニターの偽陽性率は 0% (95%CI 0~0.6%) であった 2) 比色式 CO 2 検知器重要なアウトカムとしての比色式 CO 2 検知器による CPR 中の気管チューブの気管内留置の 判定について 7 件の観察研究 ( 総計 1,119 例 ) がみとめられた ( 非常に低いエビデンス : バイアスのリスク 非直接性によりグレードダウン ) それらの特異度は 97%(95%CI 84~ 99%) 感度は 87%(95%CI 85~89%) 偽陽性率は 0.3%(0~1%) であった 3) 食道検出装置重要なアウトカムとしての食道検出装置による CPR 中の気管チューブの気管内留置の判定について 4 件の観察研究 ( 総計 228 例 )( 非常に低いエビデンス : バイアスのリスク 非直接性 非一貫性 強い出版バイアスの疑いによりグレードダウン ) と 1 件の RCT(48 例 )( 低いエビデンス : バイアスのリスク 非直接性によりグレードダウン ) および 1 件の観察研究 (168 例 )( 非常に低いエビデンス : バイアスのリスク 非直接性 非一貫性 強い出版バイアスの疑いによりグレードダウン ) がみとめられた これらの特異度は 92%(95%CI 84~96%) 感度 88%(95%CI 84~92%) 偽陽性率 0.2% (95%CI 0~0.6%) であった 1 件の研究では 自己膨張バルブで確認する食道挿管検知器と空気をシリンジで吸引するタイプとで精度に統計学的有意差はなかった ( 感度 :71% vs 73% 特異度:100% vs 100%)( 低いエビデンス : バイアスのリスク 出版バイアスの疑いによりグレードダウン ) 4) 気管チューブ同定のための超音波検査重要なアウトカムとしての超音波検査による CPR 中の気管チューブの気管内留置の判定に関する検討では 3 件の観察研究 ( 総計 254 例 ) がみとめられた( 低いエビデンス : 出版バイアスの疑い 非直接性によりグレードダウン ) これらの特異度は 90%(95%CI 68~98%) 感度 100%(95%CI 98~100%) 疑陽性率は 0.8%(95%CI 0.2~2.6%) であった 推奨と提案 CPR 中の気管チューブの位置確認や連続モニターには 身体所見に加えて 波形表示のある呼気 CO 2 モニターを用いることを推奨する ( 強い推奨 低いエビデンス ) もし 波形表示のある呼気 CO 2 モニターが使用できない場合には 身体所見に加えて 波形表示のない CO 2 モニターや比色式 CO 2 検出器 食道挿管検出器 あるいは気管超音波検査で代用することを推奨する ( 強い推奨 低いエビデンス ) JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 25

42 患者にとっての価値と ILCOR の見解強い推奨をするにあたり ILCOR は 気づかれない食道挿管を避けることに重きを置いた ILCOR が検討した 11 の研究では 心停止症例で食道挿管に気付かれないことが 4.3% (range 0~14%) に発生していた 食道挿管の見逃しは非常に高い死亡率につながる したがって 偽陽性率 ( 使用した器具が 気管チューブが実際には食道に留置されているにもかかわらず気管内にあると示す割合 ) の低い器具を推奨することを重視した さらに 波形表示のある呼気 CO 2 モニターは CPR 中の他の用途 ( 例えば 呼吸数のモニターや CPR の質の評価 ) にも使用できる可能性を鑑みて強い推奨とした Knowledge Gaps( 今後の課題 ) 遷延性心停止例での CO 2 測定器の意義についてのエビデンスは限られている これらの器具の臨床的影響 ( 費用 適時性 ) を比較した研究は非常に少ない 超音波検査の使用についてはさらに研究が必要である 2. 胸郭インピーダンス法 全身麻酔下の成人を対象とした 2 件の研究と小児を対象とした 1 件の研究において 胸郭インピーダンス法が高い感度 (97.5'-100%) と特異度 (92.5'-100%) で気管挿管と食道挿管を判別したことが示されている また死体を対象にした観察研究において 食道挿管が気管挿管に比べて胸郭インピーダンスの変化の小さいことが示されている その他には 心停止症例に対する胸骨圧迫中の換気の確認を胸郭インピーダンス法によって試み 感度 90.4% 陽性的中率 95.5% で予測できたという報告がある また 2 編の症例報告における心停止 6 症例において CPR 中の食道挿管時に 換気に伴う胸郭インピーダンス変化が消失することが報告されている 胸郭インピーダンス法による換気量の適切さの判断に関するエビデンスは乏しい 動物実験において 胸郭のインピーダンスの信号の強度が換気量に比例することが示されている 心停止患者を対象とした研究においても 胸骨圧迫をしていないときの胸郭インピーダンスの変化と 1 回換気量の変化の間にほぼ直線的な関係のあることが報告されているが その直線の傾きに相当するインピーダンス係数 (Ω/kg/mL) には大きなばらつきがあった 胸郭インピーダンス法は 心停止患者の気管チューブ先端位置確認のための補助手段として使用できるかもしれないが 今後の研究集積が得られるまでは 胸郭インピーダンス法単独で判断するべきではない なお わが国では胸郭インピーダンス法による気管チューブ先端位置確認は行われていない 4 気道確保下の換気 1. 連続した胸骨圧迫中の換気回数 CQ:CPR 中の換気回数は 1 分間に何回が最適であるか? P: あらゆる状況下の成人の心停止で ( あらゆる場面で 標準的な換気量を用いた場合 ) I:1 分間当たり 10 回の換気 C: それ以外の換気回数 26 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

43 O: 退院時 30 日後 60 日後 180 日後 1 年後の神経学的転帰および生存 ROSC 推奨と提案連続した胸骨圧迫が行われ 気道が確保されている成人の心停止患者に対して 1 分間あ たり 10 回の換気を行うことを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) エビデンスの評価に関する科学的コンセンサス重大なアウトカムとしての良好な神経学的転帰ならびに生存率に関する検討について エ ビデンスを有する報告をみとめなかった 重大なアウトカムとしての ROSC について 10 件の動物実験に基づく研究と 1 件の人を対 象とした観察研究をみとめ 1 分間あたり 10 回の換気回数はほかの回数に比べ ROSC に影響を与えていなかった ( 非常に低いエビデンス : 非常に深刻なバイアスのリスク 非直接性 深刻な非一貫性 不精確さによりグレードダウン ) 推奨と提案連続した胸骨圧迫が行われ 気道が確保されている成人の心停止患者に対して 1 分間あたり 10 回の換気を行うことを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) 患者にとっての価値と ILCOR の見解この推奨を行うにあたり ILCOR は すでに使われている呼吸数を提案する必要性に重きを置いた ANZCOR(Australian and New Zealand Committee on Resuscitation) は最近 6~10 回 / 分の換気回数を推奨しており ILCOR はこの ANZCOR の推奨を変える理由はないと考える 1 回換気量や他の換気諸量の検討を行っていないため これらに関する推奨には言及しない Knowledge Gaps( 今後の課題 ) ALS 中の 1 分間当たり 10 回未満の換気回数について評価する必要がある CPR 中の最適の換気量およびほかの換気諸量についての知見はない 2. CPR 中の受動的酸素吸入と人工呼吸による酸素投与 CQ: 胸骨圧迫のみの CPR 中に受動的酸素吸入を加える方法は有益か? P: あらゆる状況での成人と小児の心停止 I: 胸骨圧迫のみの CPR に 何らかの受動的換気 ( 体位や気道確保 受動的酸素投与など ) を加えること C: 胸骨圧迫のみの CPR を単独で行うこと O: 退院時 30 日後 60 日後 180 日後 1 年後の神経学的転帰および生存 ROSC バイスタンダーによる CPR の開始 酸素化 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 27

44 推奨と提案標準的 CPR においては 受動的酸素投与法を日常的に用いないことを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) ILCOR は院外心停止傷病者に対する連続胸骨圧迫を含む治療バンドルをすでに採用している EMS は バンドルに受動的換気法を含めることを考慮してもよいと提案している ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) わが国ではこのような治療バンドルが採用されている EMS は存在しない エビデンスの評価に関する科学的コンセンサス院外において胸骨圧迫のみの CPR 中に 気道確保や酸素マスク 気道確保器具を組み合わせる形で受動的換気を行う EMS システムについて言及した研究が見受けられる 市民救助者に関する同様の研究はなかった 3 件の研究があり このうち2 件は気管挿管して間欠的に陽圧換気をした群と 改良した気管チューブで酸素を持続的に送気した群を比較した 残る1 件は まず 200 回の連続胸骨圧迫をした後に挿管するという治療バンドルの間に 口咽頭エアウェイを挿入し 非再呼吸式マスクで酸素を投与する群と バッグ マスクで換気する群を比較した 重大なアウトカムとしての神経学的転帰について 後ろ向き研究 1 件では 対象となった 1019 名において 受動的換気 ( 非再呼吸式マスク ) と能動的換気 ( バッグ マスク ) に差がなかった ( 調整後 OR 1.2, 95%CI 0.8~1.9)( 非常に低いエビデンス : 深刻なバイアスのリスク 非直接性によりグレードダウン ) 重大なアウトカムとしての生存率に関して 後ろ向き研究 1 件では 生存率に有意差を認めなかった (RR 1.1, 95%CI 0.72~1.54)( 非常に低いエビデンス : 深刻な非直接性 バイアスのリスクによりグレードダウン ) 重大なアウトカムとしての ROSC に関して RCT2 件と観察研究 1 件では有意差はなかった (Bertrand OR 0.88, 95%CI 0.6~1.3)(Bobrow OR 0.8, 95%CI 0.7~1.0)(Saissy RR 1.27, 95%CI 0.6~2.61)( 非常に低いエビデンス : 深刻な非直接性 バイアスのリスクによりグレードダウン ) 推奨と提案標準的 CPR においては 受動的酸素投与法を日常的に用いないことを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) ILCOR は院外心停止傷病者に対する連続胸骨圧迫を含む治療バンドルをすでに採用している EMS は バンドルに受動的換気法を含めることを考慮してもよいと提案している ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) わが国ではこのような治療バンドルが採用されている EMS は存在しない 患者にとっての価値と ILCOR の見解 ILCOR が既定した重大なアウトカムのいずれに関しても 従来の推奨を変えるに足るエビデンスが欠如する状況で この推奨を行うにあたっては従来の推奨との一貫性を重視した 受動的酸素吸入を含む治療バンドルを採用している EMS に関しては 否定するエビデンスが欠如しているため それを継続するのが合理的であると思われる 28 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

45 Knowledge Gaps( 今後の課題 ) バンドル化された治療 ( 胸骨圧迫 換気 その後の電気ショック ) のうち どの要素が 最も重要か? 気道を確実に開存させる最適な方法は何か? 有効か無効かの境目となるような特定の換気量があるか? 小児に対して受動的換気は有効か? 3. CPR 中の換気モニタリング CPR 中の換気モニタリングとして 呼吸回数については言及されているが 分時換気量や最高気道内圧が転帰に影響を及ぼすかどうかに直接言及した研究はない ある動物実験では 過換気は冠灌流圧を減らし 生存率も低下した 蘇生中は過換気になりやすいが 蘇生中にリアルタイムで換気回数をフィードバックすると 現在のガイドラインが示している換気回数に近づけることができた 間欠的陽圧換気に 10cmH 2 O の呼気終末陽圧を加えると間欠的陽圧換気単独よりも酸素化が改善したという動物実験がある 別の研究では 蘇生中に胸骨圧迫の解除でトリガーされるプレッシャーサポートを持続的気道陽圧に加えると 酸素化と酸素摂取量が 間欠的陽圧換気あるいは持続的気道陽圧単独よりも改善した 分時換気量や気道内圧のモニタリングが転帰を改善することを支持あるいは否定するためのエビデンスは十分ではない リアルタイムのフィードバックを伴った換気回数モニタリングは 過換気を避け換気回数を理想とする回数に近づけるのに役立つという間接的なエビデンスはあるが ROSC や生存率を改善することを支持あるいは否定するためのエビデンスは十分ではない 4. CPR における人工呼吸器と用手的なバッグ換気 ある擬似 RCT 研究では 気管挿管患者に搬送用人工呼吸器を使用すれば 用手的にバッグ換気した場合と比べて EMSチームがより多くの作業を他に行うことができることが示唆された また 別の研究では 気管挿管患者に搬送用人工呼吸器を用いた場合 用手的なバッグ換気と同等の換気と酸素化が得られた 気管挿管された心停止患者に対する蘇生中に 用手的なバッグ換気の代わりに搬送用人工呼吸器を使用することを支持あるいは否定するためのエビデンスは十分ではない JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 29

46 第 2 章 [4] 循環 ILCOR は 2010 年から進歩のあった以下の 3 つの技術の研究をレビューした すなわち (1) ITD, (2) 機械的 CPR 装置, (3) ECPR である 以上のすべての技術は ある状況下ですでに使用されており 強力な支持者がいること 一方で 科学的評価や推奨と提案に至るまでのコスト面の影響に関する相当な議論があった さらに これらの技術に関する研究は 機器製造会社との関与や支援がある そのような問題を推奨と提案の後に記載している 1 胸骨圧迫 どんな手法あるいは装置でも成功するかどうかは 資源 ( 人的資源も含む ) に依存しているのと同様に 使用する救助者に対する教育と訓練に依存している いくつかのグループの研究によれば 新たに考案された手法や補助的手法は標準的 CPRと比較し 短期的 あるいは長期的な転帰を改善するかもしれない しかしながら よく訓練されたチームのもとで使われた場合 あるいはテストされた場合には 質の高いCPRを供給できる装置や手法であっても 十分コントロールされていない実際の現場で使用された場合には かえってCPRの質は低下し しばしばCPRの中断を引き起こすことになる CPR 中の生理学的モニタリングについて推奨されるものはないが 近年の院外心停止と院内心停止 315 症例を対象にした 1 件のシステマティックレビューとメタアナリシスにおいて rso 2 の初期値が高いほどROSCのチャンスが高まることが報告されている (SMD 1.03, 95%CI 1.39~ 0.67, p<0.001) 自己心拍が再開したときに 呼気終末 CO 2 が上昇することを示した研究があり (1) CPRを中断せずにROSC を判断できる可能性がある 1. リアルタイムフィードバック CQ:CPR の質に関するリアルタイムのフィードバック装置を使うことで患者の転帰が改善するか? P: あらゆる状況での成人および小児の心停止 I:CPR の機械的要素 ( 胸骨圧迫や人工呼吸のテンポや深さなど ) を評価するリアルタイムのフィードバック装置 C: フィードバック装置を使わない CPR O: 退院時 30 日後 60 日後 180 日後 1 年後の神経学的転帰および生存 自己心拍再開 (return of spontaneous circulation;rosc) バイスタンダー CPR の施行 最初の胸骨圧迫までの時間 初回電気ショックまでの時間 CPR の質 推奨と提案臨床における CPR では リアルタイムの視聴覚フィードバック装置は 心停止患者に対す 30 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会

47 る包括的治療体制の一環として用いることを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス ) 包括的治療体制の枠組み外で 単独の方策としてリアルタイムの視聴覚フィードバック装置を使用しないことを提案する ( 弱い推奨 非常に低いエビデンス )( 第 8 章普及教育のための方策 参照 ) エビデンスの評価に関する科学的コンセンサス臨床やトレーニングにおける CPR において CPR のフィードバック装置は CPR の質を改善して ROSC 率や生存率を改善させることを目的として使用されている CPR のフィードバック装置としては 音声による指示 メトロノーム 目に見えるダイアル 数字の表示 波形 言語による指示やアラーム灯のような視聴覚的な方式がある ディスプレイがある場合は 胸骨圧迫の深さやテンポなど 胸骨圧迫ごとの質に関するパラメーターを救助者がリアルタイムに確認できる 音声による指示は CPR のテンポ ( メトロノームなど ) を指示したり 救助者に対する注意を喚起したりする ( 例えば もっと強く や しっかり押せています など ) CPR のフィードバック装置を使うことは 個々の手技というより むしろ総合的な CPR の質を改善させる戦略を含む より大きなケアシステムの一部とみなすべきである ( 第 8 章普及教育のための方策 参照 ) このレビューでは RCT 2 件と前後比較の観察研究 10 件 計 12 件の研究が見いだされた これらの研究のうち 9 件は計 3,716 名の成人が対象で 3 件は計 34 名の小児が対象であった 4 件は院内心停止が対象で 7 件は院外心停止 1 件は院内 院外の心停止が対象であった 検討の対象となったフィードバック装置としては 加速度計内蔵の機器と録音音声による指示があった 2010 年に行われたエビデンス レビューと比べ 今回のレビューでは あらたに 8 件の研究が特定された これらすべての研究には フィードバック装置を使用することに起因する施行バイアスおよび検出バイアスがつきまとう 医療従事者が介入 ( フィードバック装置の有無 ) について盲検化されていないからである 重大なアウトカムとしての神経学的転帰について 1586 名の患者を対象としたクラスター RCT( 中等度のエビデンス : バイアスのリスクによりグレードダウン ) 計 670 名の成人患者を対象とした観察研究 2 件 ( 非常に低いエビデンス : バイアスのリスクによりグレードダウン ) があった RCT では 良好な神経学的結果を達成した患者の割合に差はなかった ( 対照群 0.1% vs 使用群 10.3%, p=0.855) CPR フィードバックの使用の有無による良好な神経学的転帰の有意差を報告した研究はなかった 良好な神経学的転帰を伴う生存に対する CPR フィードバックの効果は -0.8~5.8% であった 重大なアウトカムとしての生存退院に関して 1,586 名の患者を対象としたクラスター RCT 1 件 ( 中等度のエビデンス : バイアスのリスクによりグレードダウン ) 計 670 名の成人患者を対象とした観察研究 4 件と 1,192 名の小児を対象とした観察研究 1 件 ( 非常に低いエビデンス : バイアスのリスクによりグレードダウン ) があった RCT では 生存退院を達成した患者の割合に差がなかった ( 対照群 44.7% vs 使用群 44.3%, p=0.962) CPR フィードバックの使用の有無による生存退院率の統計学的有意差を示した研究はなかった 生存退院に対する CPR フィードバックの効果は 0.9~5.2% であった 重大なアウトカムとしての ROSC に関して 計 1,886 名の患者を対象とした RCT 2 件 ( 中等 JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 一般社団法人日本蘇生協議会 31