がん対策基本法に基づく 今後のがん対策について

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1 平成 25 年度相談支援センター相談員基礎研修会 (2) 2013 年 5 月 23 日 ( 木 )9:30-10:35 日本教育会館一ツ橋ホール 血液がん ~ 白血病 リンパ腫 骨髄腫 ~ 国立がん研究センター中央病院血液腫瘍科 丸山大

2 本日のポイント 1. 血液がんを何となくイメージできるようになって下さい 2. 血液がんに対する化学療法を理解して下さい 3. 血液がんの多くは治癒あるいは長期間のコントロールが可能であることを理解して下さい 4. 寝ないで下さい

3 血液がんの発生 急 / 性リリンンパパ芽性球白性血リ病ンパ腫 骨髄 中枢リンパ組織 胸腺 幹細胞 慢性骨髄性白血病巨核球系前駆細胞 赤血球系前駆細胞 未熟 T 細胞 未熟 B 細胞 白血球系前駆細胞 前 T 細胞 急性骨髄性白血病 末梢型リンパ腫 成熟 T 細胞 末梢リンパ組織 成熟 B 細胞 成熟 B 細胞 骨髄腫 形質細胞

4 白血病

5 白血病にまつわるこんな質問 白血病と言われたんだけど 助かるの? すぐ移植しなくていいの? 特効薬があると聞いたんだけど?

6 白血病とは 骨髄の中にある造血細胞が がん化した病気 がん化した細胞の種類や がん化の段階によって分類される 骨髄性 リンパ性 急性白血病急性骨髄性白血病急性リンパ性白血病 慢性白血病慢性骨髄性白血病慢性リンパ性白血病 病態も治療も全く異なる!!

7 白血病の症状 1. 正常造血が障害される 赤血球減少 : 貧血 動悸 息切れ 倦怠感 浮腫 血小板減少 : 出血 あざ 鼻血 はみがきで出血 白血球減少 : 感染 熱が出て下がらない 2. 白血病細胞が臓器に浸潤する 肝脾腫 お腹が張る 腫瘤に気づく 痛みが出る 歯肉腫脹 歯茎が腫れる 痛みがでる 骨痛 腰痛や関節痛が多い 急性白血病は 症状が出やすい 慢性白血病は 無症状のことも多い

8 白血病 ~ 急性白血病 ~

9 急性白血病の分類 FAB 分類 急性骨髄性白血病 (AML) 急性未分化型骨髄性白血病急性未分化型骨髄芽球性白血病急性分化型骨髄性白血病急性前骨髄球性白血病急性骨髄単球性白血病急性単球性白血病赤白血病急性巨核芽球性白血病急性リンパ性白血病 (ALL) 急性リンパ性白血病急性リンパ性白血病急性リンパ性白血病 M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 L1 L2 L3 WHO 分類 特異的染色体異常を有するAML 多血球系の異形成を伴うAML 治療関連のAMLと骨髄異型性症候群上記以外のAML(FAB 分類のM0~7) 系統が不確実な急性白血病 ALL/ リンパ芽球性リンパ腫 (LBL) バーキットリンパ腫

10 急性白血病の治療 治療の基本理念 : Total Cell Kill 白血病細胞を徹底的に叩く より強力な治療 ( 患者さんが耐え得る範囲で ) を繰り返し行う

11 急性白血病の治療の流れ 寛解導入療法 寛解後療法 ( 約 1ヶ月 ) ( 約 1ヶ月 数回 ) 維持療法 (ALL の場合 約 2 年継続 ) 再発 白血病細胞数 血液学的寛解 細胞遺伝学的寛解 治癒 診断 経過

12 急性白血病の治療 急性白血病 急性骨髄性白血病 急性リンパ性白血病 M3 以外 M3 Ph 陰性 Ph 陽性 化学療法単独 ATRA + 化学療法 化学療法単独 イマチニブ + 化学療法 同種移植

13 急性骨髄性白血病 (M3 以外 ) の治療 寛解導入療法 イダルビシン + シタラビン あるいはダウノルビシン + シタラビン療法 寛解導入割合は 70~90% 寛解後療法 シタラビン大量療法 あるいは多剤併用通常量の化学療法など 再発 再燃したら 再び寛解導入療法 マイロターグ 造血幹細胞移植あるいは治験薬など まず化学療法!! 再発 予後不良群は同種移植を考慮!!

14 急性白血病の治療 急性白血病 急性骨髄性白血病 急性リンパ性白血病 M3 以外 M3 Ph 陰性 Ph 陽性 化学療法単独 ATRA + 化学療法 化学療法単独 イマチニブ + 化学療法 同種移植

15 急性前骨髄球性白血病 (M3) 15 番 17 番 t(15;17) 切断 融合 切断 融合 相互転座 白血病細胞が分化 成熟して 細胞死に至る PML/RARα 融合遺伝子 ATRA

16 急性前骨髄球性白血病 (M3) の治療 寛解導入療法 オールトランスレチノイン酸 (ATRA) + イダルビシン + シタラビン あるいはダウノルビシン + シタラビン療法 寛解導入割合は 90% 以上 寛解後療法 他のアンスラサイクリン + シタラビン療法など 再発 再燃したら 再び ATRA 療法 亜ヒ酸 マイロターグ 造血幹細胞移植あるいは治験薬など まず分化誘導療法 + 化学療法!! 再発 予後不良群は自家 / 同種移植を考慮!!

17 急性白血病の治療 急性白血病 急性骨髄性白血病 急性リンパ性白血病 M3 以外 M3 Ph 陰性 Ph 陽性 化学療法単独 ATRA + 化学療法 化学療法単独 イマチニブ + 化学療法 同種移植

18 急性リンパ性白血病 (Ph 陰性 ) の治療 寛解導入療法 ビンクリスチン プレドニゾロン アドリアマイシン シクロホスファミドおよび L- アスパラギナーゼなど 寛解導入率は 70~90% 地固め療法 寛解導入療法で用いた抗がん剤 + メトトレキサートやシタラビン 維持療法 少量のメトトレキサート メルカプトプリン またはこれらにビンクリスチンやプレドニゾロンを組み合わせる 外来での治療が可能 おおむね 1~2 年間継続 中枢神経浸潤の予防 中枢神経浸潤の予防は必須 抗がん剤 ( メトトレキサート シタラビンおよびステロイド ) の髄腔内投与 プロトコールによっては 脳への放射線照射や 中枢神経系へ移行する抗がん剤 ( メトトレキサートやシタラビン ) の大量投与など

19 急性白血病の治療 急性白血病 急性骨髄性白血病 急性リンパ性白血病 M3 以外 M3 Ph 陰性 Ph 陽性 化学療法単独 ATRA + 化学療法 化学療法単独 イマチニブ + 化学療法 同種移植

20 急性リンパ性白血病 (Ph 陽性 ) 予後絶対不良 イマチニブの登場で化学療法の成績がアップ!!

21 急性リンパ性白血病 (Ph 陽性 ) Bcr-Abl Bcr-Abl ATP リン酸塩 チロシン イマチニブ チロシン チロシンのリン酸化 基質 チロシンのリン酸化が起こらない 基質 白血病細胞の増殖 白血病細胞の増殖 細胞死

22 急性リンパ性白血病 (Ph 陽性 ) の治療 全患者 非移植患者 無イベント生存割合 イマチニブあり イマチニブなし イマチニブあり イマチニブなし 治療開始後月数 治療開始後月数 イマチニブ群で明らかに成績が向上している Yanada M, et al. J Clin Oncol 2006;24:

23 白血病 ~ 慢性白血病 ~

24 慢性白血病 慢性骨髄性白血病 と 慢性リンパ性白血病 とは全く異なる 慢性骨髄性白血病は 9 番染色体と22 番染色体の転座 (Ph: フィラデルフィア染色体 ) により Bcr/Abl 融合遺伝子が構成され Ablチロシンキナーゼが恒常的に活性化されることが主な病因 中年以降に多くみられ 発症中央値は53 歳 わが国における発症頻度は 10 万人に 1~2 人 慢性リンパ性白血病 は悪性リンパ腫の一種 年間 10 万人に 0.3 人前後とさらに稀

25 慢性骨髄性白血病 慢性期 (Chronic Phase:CP) 白血球や血小板数は増加している 芽球は増加していない ほぼ無症状で 検診で発見されることが多い 無治療のままでは急性転化期に移行する 移行期 (Accelerated Phase:AP) 慢性期と急性転化期の中間 骨髄や末梢血中の芽球の割合が増加してくる 肝臓や脾臓の腫大が進行してくる 貧血 出血傾向 発熱などの症状が現れることもある しばらくすると急性転化する 急性転化期 (Blast Crisis:BC) 骨髄や末梢血中の芽球が 30% 以上に増加する 急性白血病に準じた強力な抗がん剤治療が必要 抗がん剤が不応のことも多い

26 慢性骨髄性白血病治療の歴史 1845 年 CML の報告 1953 年 1960 年 1970 年 1980 年 1990 年 2000 年 2011 年 Ph 染色体の発見 t(9;22) の同定 BCR-ABL が CML の病因と証明 イマチニブ治験開始 ダサチニブ ニロチニブ治験開始 ブスルファン 1968 年 骨髄移植 1972 年 ハイドロキシウレア 1983 年 インターフェロン 2001 年 イマチニブ 2009 年 ダサチニブニロチニブ

27 慢性骨髄性白血病の治療 イマチニブ 化学療法 イマチニブ群で明らかに成績が向上している Stephen G, et al. N Engl J Med 2003;348:994.

28 慢性骨髄性白血病に対する骨髄移植実施数の推移 イマチニブの登場により骨髄移植の実施数が激減した 日本造血幹細胞移植学会平成 19 年全国報告書

29 第二世代チロシンキナーゼ阻害薬 いずれも イマチニブより治療効果が高い しかし イマチニブほどの長期投与の安全性データがまだない

30 白血病にまつわるこんな質問 白血病と言われたんだけど 助かるの? 急性白血病の一部は抗がん剤で治る Ph 陽性 ALL もイマチニブ併用で成績が向上 抗がん剤で治らない人も移植で治る可能性がある 慢性骨髄性白血病はイマチニブだけで長期間のコントロールが可能 ( ニロチニブ ダザチニブも使用可 ) すぐ移植しなくていいの? まず化学療法で寛解に 移植をするとしてもその後 特効薬があると聞いたんだけど? 急性前骨髄球性白血病 (M3) には ATRA 亜ヒ酸など Ph 陽性 ALL や慢性骨髄性白血病にはイマチニブ イマチニブ抵抗性にはニロチニブ ダサチニブ

31 悪性リンパ腫

32 悪性リンパ腫にまつわるこんな質問 すぐに治療しなくてもいいと言われたんだけど? 特効薬があると聞いたんだけど? 移植はしなくてもいいの?

33 悪性リンパ腫とは リンパ球から発生する悪性腫瘍 リンパ球は全身に存在するため リンパ節以外にもあらゆる臓器から発生する 一言で 悪性リンパ腫 と言っても 色々な種類がある 臨床像 予後 治療法なども様々

34 悪性リンパ腫の罹患数は増加傾向 人口 10 万対 全部位 100 胃 30 肺 肝臓 結腸 食道 膵臓 直腸前立腺 10 3 リンパ組織 年間発症率 : 日本人では年間 10 万人に約 10 人

35 悪性リンパ腫の WHO 分類 第 3 版 (2001) ホジキンリンパ腫 5 種類非ホジキンリンパ腫 30 種類 第 4 版 (2008) ホジキンリンパ腫 5 種類非ホジキンリンパ腫 50 種類

36 悪性リンパ腫 ~ ホジキンリンパ腫 ~

37 ホジキンリンパ腫 トーマス ホジキンが 1832 年に報告 巨細胞の出現が特徴 結節性リンパ球優位型ホジキンリンパ腫 古典的ホジキンリンパ腫結節硬化型混合細胞型リンパ球豊富型リンパ球減少型

38 限局期ホジキンリンパ腫に対する治療 かつては放射線療法 ( 広域照射 : EFRT) 単独が行われていた

39 限局期ホジキンリンパ腫に対する治療 生存割合 P=0.235 ABVD 4 コース後の EFRT vs IFRT 治療成績に差なし 経過 ( 年 ) Bonadonna G, et al. J Clin Oncol 2004; 22: 2835.

40 限局期ホジキンリンパ腫に対する治療 基本は ABVD 4 IFRT NCCN ガイドライン 2010: 予後不良因子を有する限局期 HL には最大 6 サイクルまで GHSG HD10 trial: 予後良好限局期 HL に対する (ABVD 2 or 4) (IFRT 20 or 30Gy) の 2x2 design で 5y-OS and PFS が同等との報告あり (N Engl J Med 2010;363: )

41 進行期ホジキンリンパ腫に対する治療 生存割合 経過 ( 年 ) 生存割合では差がなかったが ABVD 療法の毒性が最も軽かった Canellos GP, et al. N Engl J Med 1992; 327: 1478.

42 ホジキンリンパ腫の標準治療 ホジキンリンパ腫 限局期 進行期 ABVD 療法 x 4 領域照射 ABVD 療法 x 6

43 晩期毒性 ( 二次発がん ) 高率に治癒するからこそ 晩期毒性が問題となる 肺癌や乳癌など ( 放射線照射部に ) 発症割合 白血病やリンパ腫 経過 ( 年 ) 白血病の発症ピークは10 年まで 10 年以降は固形癌の発生頻度が上昇する 放射線を施行した場合は肺癌や乳癌の定期検診が必要 Van Leeuwen, et al. J Clin Oncol 2000; 18: 487.

44 再発 治療抵抗性ホジキンリンパ腫の治療 ( 救援療法 ) Dexa-BEAM ESHAP ICE DHAP Drugs DEX, BCNU, ETP, AraC, MEL ETP, mpsl, AraC, CDDP IFM, CBDCA, ETP DEX, AraC, CDDP References Lancet 2002;359:2065. Ann Oncol 1999;10:593. Blood 2001;97:616. Ann Oncol 2002;13:1628. 一般的に 73-88% 程度の奏効 ( 完全奏効率 20-40%) が得られる 奏効例では大量療法 + 自家造血幹細胞移植を検討

45 無治療失敗率再発患者における大量化学療法 + 自家移植 無治療失敗率晩期再発患者 ( 寛解が 12 カ月以上 ) 無治療失敗率早期再発患者 ( 寛解が 12 カ月未満 ) 救援療法が奏効した全患者 救援療法に奏効した患者においては 再発時期によらず大量化学療法 + 自家移植施行群が有用 Schmitz N, et al: Lancet 2002;359:2065.

46 ホジキンリンパ腫まとめ ホジキンリンパ腫は進行期であっても高率に治癒が期待できる 二次発がんにも留意し 定期検診を行うべきである 再発 初回治療抵抗性の患者へは救援療法を施行し 奏効した場合は引き続き大量化学療法 + 自家移植が勧められる 同種移植は自家移植後再発などの限られた患者にのみ施行するべきである 新規治療として rituximab 抗 CD30 抗体などが海外で開発されつつあり 日本でも抗 CD30 抗体 (SGN-35) の承認申請済み

47 悪性リンパ腫 ~ 非ホジキンリンパ腫 ~

48 成人非ホジキンリンパ腫病型別の相対頻度 小細胞リンパ腫 (6%) 濾胞性リンパ腫 22% マントル細胞リンパ腫 (6%) T 細胞リンパ腫 (6%) MALT リンパ腫 (5%) 31% びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫 他のリンパ腫 (9%) マージナルゾーンリンパ腫 (1%) リンパ形質細胞型リンパ腫 (1%)

49 非ホジキンリンパ腫 治療方針を決定する上で重要な代表的な要素 悪性度自然史 ( 未治療の場合の平均生存期間 ) に基づく分類 病期リンパ腫の拡がり 進行度をあらわす IPI 予後予測のための分類

50 悪性度分類 悪性度 : 自然史 ( 未治療の場合の平均生存期間 ) に基づく 低悪性度リンパ腫 : 年単位進行は非常にゆっくり 濾胞性リンパ腫など 中悪性度リンパ腫 : 月単位進行はそれなりに速い びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫など 高悪性度リンパ腫 : 週単位進行は極めて速い バーキットリンパ腫 / 白血病 成人 T 細胞性白血病 / リンパ腫 リンパ芽球性リンパ腫など 治療戦略を立てる上で 非常に重要

51 悪性度別の生存割合 生存率 ( % ) 低悪性度リンパ腫 (513 人 ) 60 逆転!! 中高悪性度リンパ腫 (895 人 ) 期間 ( 年 ) 20 Rosenberg SA. J Clin Oncol 1985;3:

52 病期診断に必要な項目 現病歴 (B 症状の有無 症状 増殖の速度など ) 理学的所見 ( リンパ節触診 咽頭の視診 肝脾腫 皮疹の有無 ) 血液検査 骨髄検査 ( 細胞診 組織診 フローサイトメトリーなど ) 胸部単純 X 線検査 全身 CT 検査 ( 頚部 ~ 鼠径部 出来るだけ造影で ) 上部消化管内視鏡検査 (FDG-PET/CT) ( 超音波検査 MRI 検査 下部消化管内視鏡検査 ) ( 消化管造影検査 超音波内視鏡検査 髄液検査 )

53 病期分類 I 期病変が 1 個 II 期 III 期 IV 期 病変が 2 個以上だが 横隔膜の片側に留まっている 病変が横隔膜の両側にまたがっている 1 個以上のリンパ節外臓器の瀰漫性または播種性病変 または 1 個のリンパ節外病変と 離れた部位のリンパ節病変を認める 肝臓または骨髄のいかなる病変 あるいは肺の小結節性病変も IV 期とする A: 無症状 B: 以下の 3 症状のうち少なくとも 1 つを認める 発熱 38 より高い理由不明の発熱 盗汗 寝具 ( 掛け布団 シーツなど ) を換えなければならない程のずぶ濡れになる汗 体重減少 診断前の 6 カ月以内に 10% を超える理由不明の体重減少 E: 節外臓器への侵襲 細胞診が陰性または不明の体液貯留は病変としてカウントしない X: 巨大病変 (bulky mass)

54 例えば 濾胞性リンパ腫の例

55 例えば 濾胞性リンパ腫の例 ここまでのリンパ節病変は 横隔膜より上 : 頚部 鎖骨上窩 腋窩 縦隔 横隔膜より下 : 傍大動脈 腸間膜 腸骨 鼠径 この時点で Ⅲ 期 本当にこれだけ??

56 例えば 濾胞性リンパ腫の例 骨髄中にリンパ腫細胞を認めた IV 期 濾胞性リンパ腫では 約 80% が初診時に既に進行期

57 International Prognostic Index (IPI) IPIでの予後因子 予後不良因子 臨床病期 III 期またはIV 期 血清 LDH 値 正常上限を超える PS 2-4 年齢 61 歳以上 節外病変数 2つ以上 low: 0~1 個 low-intermediate: 2 個 high-intermediate: 3 個 high: 4~5 個 Shipp MA, et al. N Engl J Med 1993; 329: 987.

58 International Prognostic Index (IPI) 73% 51% 43% 26% Shipp MA, et al. N Engl J Med 1993; 329: 987.

59 非ホジキンリンパ腫の治療 低悪性度リンパ腫 (FL) の治療 中悪性度リンパ腫 (DLBCL) の治療 高悪性度リンパ腫の治療

60 限局期 FL の治療 放射線療法単独 (IF-RT) OS 60-80% FFS 50-60% 15 年以降の再発は少ない 年

61 進行期 FL の治療 経過観察 vs IFN-α 経過観察 vs Chlorambucil エンドキサン vs CHOP-B 経過観察でも 抗がん剤治療でも 生存に差がない

62 進行期 FL の治療 治療の適応 (NCCNのガイドライン) は 1 臨床試験候補者 2 リンパ腫による症状あり 3 リンパ腫による差し迫った臓器障害 4 リンパ腫による血球減少 5 初診時巨大病変 (bulky mass) 6 6ヶ月を超える持続的増悪 7 患者の希望 無治療経過観察も選択肢の一つ

63 Rituximab の登場 CD20 抗原 : B 細胞 B 細胞系にのみ発現 血中へ遊離しない CD20 抗原 細胞内へ取り込まれない Zelenetz. Curr Opin Oncol 1999; 11: 375. Press et al. Blood 1987; 69: 584. Wood. Am J Health Sys Pharm 2001; 58: 215.

64 B 細胞分化における CD20 の発現 骨髄 末梢血 リンパ節 Pluripotent stem cell Lymphoid stem cell Pre-B-cell B-cell Activated B-cell Plasma cell CD20 Press. Semin Oncol 1999;265(suppl 14):58 65

65 進行期 FL の治療 R-CHOP CHOP 生存でも有意差をもって R-CHOP 療法が優れた Hiddemann W, et al. Blood 2005; 106: 3725.

66 進行期濾胞性リンパ腫の治療 R-CVP CVP 生存でも有意差をもって R-CVP 療法が優れた Marcus R, et al. J Clin Oncol. 2008; 26: 4579.

67 濾胞性リンパ腫に対する rituximab のインパクト R-CHOP ProMACE-MOPP N 推定 4 年生存率 R-CHOP % ProMACE-MOPP % CHOP % CHOP Fisher RI, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 8447.

68 Bendamustine ベンダムスチン塩酸塩は 1963 年に東ドイツで合成された アルキル化剤のナイトロジェンマスタード構造とプリンアナログ様構造を併せ持つ 既存のアルキル化剤に比べ DNA 二本鎖をより強力に損傷し bendamustine によって誘導された DNA 損傷は既存のアルキル化剤の DNA 修復機構の影響を受けないため交差耐性がない 日本では 再発 治療抵抗性の低悪性度 B 細胞リンパ腫 およびマントル細胞リンパ腫に保険適用あり Nitrogen mustard ClH 2 C ClH 2 C N Benzimidazole ring Bendamustine N N CH 3 COOH Carboxylic acid 分子構造 ; C 16 H 21 Cl 2 N 3 O 2 HCl 分子量 ;

69 R-CHOP vs R-Bendamustine StiL NHL study R-CHOP 6 未治療低悪性度 B 細胞リンパ腫マントル細胞リンパ腫 ランダム化 R-Bendamustine 6 Bendamustine 90 mg/m 2 day 1, 2 4 週サイクル

70 R-CHOP vs R-Bendamustine 無増悪生存割合 R-CHOP P= ( 月 ) R-Bendamustine 治療 無増悪期間中央値 全奏効 完全奏効 R-CHOP 31 ヶ月 91% 30% R-B 69.5 ヶ月 93% 40% R-B: 白血球 好中球減少 神経障害 および口内炎軽度 脱毛なし 国内治験 ( 第 Ⅱ 相 ) 終了 Rummel MJ, et al. Lancet 2013;381:1203.

71 低悪性度リンパ腫の治療 低悪性度リンパ腫 Ⅰ,Ⅱ 期 Ⅲ,Ⅳ 期 放射線治療 リツキシマブ単剤 無治療経過観察 リツキシマブ単剤または併用化学療法

72 非ホジキンリンパ腫の治療 低悪性度リンパ腫 (FL) の治療 中悪性度リンパ腫 (DLBCL) の治療 高悪性度リンパ腫の治療

73 限局期 DLBCL の治療 CHOP x 3 + RT CHOP x 8 CHOP 療法 3 コース + 放射線療法が標準治療 Miller TP, et al. N Engl J Med 1998;339:21-6

74 進行期 DLBCL の治療 ( 未治療高齢者 ) Event-free survival Overall survival Survival (%) p<0.001 R-CHOP CHOP p=0.007 R-CHOP CHOP Years Years R-CHOP 療法が標準治療 Coiffier B, et al. N Engl J Med 2002; 346: 235.

75 進行期 DLBCL の治療 ( 未治療若年者 ) R-CHOP-like R-CHOP-like CHOP-like alone CHOP-like alone R-CHOP 療法が標準治療 Pfreundschuh M, et al. Lancet oncol 2006; 7: 379.

76 DLBCL の治療 びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫 Ⅰ,Ⅱ 期 Ⅲ,Ⅳ 期 R-CHOP 療法 3 コース + 放射線治療 R-CHOP 療法 6~8 コース

77 再発患者における大量化学療法 化学療法反応性の悪性リンパ腫再発患者に対する大量化学療法 + 自家骨髄移植と化学療法とのランダム化比較試験 Parma Study 5-yr OS 53% 32% 大量化学療法により chemosensitive relapse は予後が有意に改善 5-yr EFS 46% 12% Philip, T. et al.: N Engl J Med 1995

78 Rituximab 登場後の再発患者に対する治療成績 診断後 12か月未満の再発 Rなし Rあり診断後 12か月以上の再発 初回治療抵抗性または再発 再燃 DLBCL に対する救援療法としての R-ICE vs R- DHAPの第 III 相試験 (CORAL study) 救援療法で効果に有意差なし HDT 後にCR/PRの患者は R 維持群 vs 経過観察群に2 nd randomization EFS, PFS, OSで両群間に有意差なし 初回治療にRが併用され 診断後 12か月未満に再発した患者は 有意に予後不良 R あり R なし Rituximab 併用化学療法に抵抗性を示す患者に対する新たな治療開発が必要 Gisselbrecht C, et al. J Clin Oncol 2010; 28:

79 非ホジキンリンパ腫の治療 低悪性度リンパ腫 (FL) の治療 中悪性度リンパ腫 (DLBCL) の治療 高悪性度リンパ腫の治療

80 高悪性度リンパ腫の治療 R-CHOP 療法が標準治療ではない!! リンパ芽球性リンパ腫 : 急性リンパ性白血病に準じた強力な治療バーキットリンパ腫 : 短期集中的治療 (CODOX-M/IVAC±R 療法など ) NK 細胞リンパ腫 : 限局期 : 放射線照射を併用した化学療法 (RT+DeVIC 療法など ) 進行期 :SMILE 療法など 同種移植も考慮成人 T 細胞白血病リンパ腫 : 化学療法 (mlsg15など) が施行される HLA 一致同胞ドナーがいる場合は同種移植を積極的に考慮

81 悪性リンパ腫にまつわるこんな質問 すぐに治療しなくてもいいと言われたんだけど? 低悪性度なら 無治療経過観察の選択肢もあり得る 中悪性度でも 急激な進行がなければ 必要な検査を優先する 高悪性度なら 可及的速やかな化学療法の開始が必要 特効薬があると聞いたんだけど? B 細胞リンパ腫なら リツキシマブ イブリツモマブ ベンタムスチンが再発 抵抗例に使用可能 さまざまな新薬 (bendamustine, ofatumumab, GA101 など ) が開発中 移植はしなくてもいいの? まず化学療法 再発 初回治療抵抗性には救援療法施行し 寛解になれば自家移植 IPI が高い DLBCL に初回寛解から自家移植をするのは まだ実験的治療 同種移植は実験的治療

82 骨髄腫

83 骨髄腫にまつわるこんな質問 治療しないで様子見ると言われたんだけど? すぐ移植しなくていいの? 特効薬があると聞いたんだけど?

84 骨髄腫とは 正常 骨髄腫 形質細胞 骨髄腫細胞 正常な免疫グロブリン ( 多クローン性 ) 正常は 異常な免疫グロブリン ( 単クローン性 )

85 骨髄腫とは 罹患率 全悪性腫瘍の約 1% 造血器腫瘍の約 10% 高齢になるほど罹患率 40 歳未満は稀 人口 10 万対で 2~3 人 高齢化社会に連れ 増加傾向にある 年齢

86 骨髄腫の症状 骨が弱くなる 骨痛 ( 初診時約 60%) 骨折 Ca 脊髄圧迫 意識障害 麻痺 血液がドロドロになる 過粘稠度症候群 頭痛 血栓 眼症状 正常造血 骨髄抑制 ( 特に貧血 ) 浮腫 息切れ 倦怠感

87 骨髄腫の診断規準 International Myeloma Working Group の診断規準 (Br J Haematol 2003;121:749.) 1 形質細胞比率やM 蛋白量は重視していない 2 骨髄腫に伴う臓器障害 ( 骨病変 貧血 腎障害 高 Ca 血症など ) の有無を重視 3 SWOGの indolent myeloma は削除されたなど 化学療法の治療対象とすべき患者の抽出に有用

88 骨髄腫の治療 症候性骨髄腫 65 歳未満 65 歳以上 化学療法 (BD 療法など ) 自家移植 MP or VMP (or MPT) 新規薬剤の導入で治療成績は明らかに改善 しかし 現時点で治癒は難しい 症状のない患者( 無症候性骨髄腫およびMGUS) は治療しない より毒性を抑え より有効性の高い治療の開発を

89 未治療高齢者骨髄腫に対する Bortezomib+MP(VMP) 療法 無増悪期間 全生存期間 移植適応のない未治療高齢者骨髄腫に対する VMP 療法は MP 療法より優れる 日本でも実施可能 末梢神経障害の副作用が強い 投与スケジュールの再検討が必要 San Miguel JF, et al. N Engl J Med. 2008;359:

90 骨髄腫にまつわるこんな質問 治療しないで様子見ると言われたんだけど? 無症状の患者 ( 無症候性骨髄腫や MGUS) は経過観察する すぐ移植しなくていいの? 若年者なら化学療法 (BD 療法など ) 後に自家移植を考慮 高齢者なら自家移植は行わず VMP 療法などを行う ( 至適スケジュールの開発が必要 ) 同種移植は実験的治療 特効薬があると聞いたんだけど? ボルテゾミブ サリドマイド レナリドミドが再発 抵抗性に適用あり 初回治療としてはボルテゾミブ使用可能 サリドマイドは国内治験中

91 相談員のみなさんに期待する役割 患者さんが治療を行う上でのサポート 疾患の情報を得る方法 経済的支援 ( 使用できる制度の情報 ) 在宅や通院の支援体制 ギアチェンジを要する際のサポート 患者 家族と医療者との間の潤滑油 適切な医療施設への移行のサポート

92 ご静聴ありがとうございました

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