586 田 胸 部CTに 口 大 藏, 他7名 耳鼻臨床 99:7 て 明 らか な 肺 転 移 な し. 経 過:2004年9月3日, 喉 頭 微 細 手 術 を行 い, 病 理 結 果 は癌 肉腫 で あ っ た. 精 査 の結 果, 喉 頭 癌(T1a, N0, M0) と診 断 した. 癌
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- ためひと とりこし
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1 Laryngeal Carcinosarcoma Recurring with Innominate Artery Fistula:A Case Report Daizo Taguchi, Hideyuki Kataoka, Katsuyuki Kawamoto, Kensaku Hasegawa, Eiji Takeuchi, Bin Nakayama and Hiroya Kitano (Tottori University) Takema Sakoda (Japanese Red Cross Society Wakayama Medical Center) Innominate artery fistulas require a surgical procedure, although the prognosis is usually very poor because of complicationsuch as re-bleeding and infection. A 50-year-old man presented with laryngeal carcinosarcoma (Tla, NO, MO). Partial laryngectomy was performed but there was a recurrence;therefore, total laryngectomy, total thyroidectomy, right radical neck dissection, left functional neck dissection, skin-combined resection and D-P flap were performed. On postoperative day 6, after intense coughing, copious hemorrhage from the tracheostoma was demonstrated. Immediately, bleeding was arrested by pressing the tracheostoma. Fistula of the Innominate artery was then repaired using left great saphenous vein, but recurrent perforation of the innominate artery developed. Therefore, Innominate artery transection and omentopexy were performed. These results demonstrate that in cases of trachea-innominate artery fistula, innominate artery transection should be performed first. Key words:laryngeal carcinosarcoma, Innominate artery fistula, total laryngectomy, trachea-innominate artery fistula, innominate artery transection
2 586 田 胸 部CTに 口 大 藏, 他7名 耳鼻臨床 99:7 て 明 らか な 肺 転 移 な し. 経 過:2004年9月3日, 喉 頭 微 細 手 術 を行 い, 病 理 結 果 は癌 肉腫 で あ っ た. 精 査 の結 果, 喉 頭 癌(T1a, N0, M0) と診 断 した. 癌 肉腫 に は放 射 線 療 法 が無 効 な た め1), 9月 22日, 喉頭 垂 直部 分切 除術 を施 行 した. 左声 帯 の 前1/3 お よび 甲状 軟 骨 を合 併 切 除 し, 喉 頭 瘻 を 作 製 した2). 病 理 結 果 で は, 切 除断 端 はす べ て陰 性 で あ っ た. 2004年12月16日, 呼 吸 困難 を き た した た め 当科 に緊 急 入 院 とな っ た. 喉 頭 瘻 が狭 窄 して い た た め, 12月22 日お よび12月24日, 2005年1月 喉 頭 瘻 開大 術 を施 行 した. 初旬, 喉頭 瘻 右 側 の腫 脹 を 自覚 した. 生 検 の結 果, 喉 頭 癌 再 発 と診 断 され た. 造 影CTに て喉 頭 瘻 右 側 に造 影 され る再 発 病 変 が認 め られ(図1), 甲状 腺 右 図2 穿孔部位所見 (矢頭):穿 孔部位, (矢印):腕 頭動脈 を表す. 葉 右 胸 鎖 乳 突 筋 前 頸 部 皮 膚 に浸 潤 を認 め た. 1月17 穿 孔 の原 因 として は, 気管 孔 か らのMRSA感 染の波及 と 日, 甲状 腺 全 摘 お よび皮 膚 合 併 切 除 を含 め た喉 頭 全 摘 出 激 しい 咳 嗽 に よ る機 械 的 刺 激 に よ る も の と推 察 され た. 術 右 根 治 的 頸 部 郭 清 術 左 保 存 的 頸 部 郭 清 術 を 行 い, 胸 骨 を逆L字 皮 膚 欠 損部 をD-P皮 右 総 頸 動 脈 を 明視 化 にお いた. 心 嚢 切 開 して 腕 頭 動 脈 を 弁 にて 再 建 した. 病 理 結 果 で は, 切 除 断端 お よび頸 部 リンパ 節 は すべ て 陰性 で あ っ た. 露 出す る と, 小 指 頭 大 の動 脈 壁 の 破 綻 を認 めた. 腕 頭 動 術直 後 よ り39 台 の高 熱 が 持続 し, 喀 痰 培 養 の結 果, 1月19日, MRSA肺 炎 と診 断 され た. 1月23日, 型 に切 開 し, 胸 部 大 動 脈 右 鎖 骨 下 動 脈 激し い 咳 漱後 に 気管 孔 よ り大量 出 血 した. た だ ち に 圧迫 止血 を 行 い, 止血 を 目的 に手 術 を施 行 した. 形 成外 科 お よび 胸 部 外 科 の協 力 を 得 た が, 手 術 方 法 の 決 定 は 当科 に て 脈 お よび右 総 頸 動 脈 の血 流 を一 時 遮 断 し, 左 大 伏 在 静 脈 を採 取 して腕 頭 動 脈 の破 綻 部 位 を修 復 した. さ ら に大 胸 筋 弁 を用 い て修 復 部 位 を被 覆 した(図3). 2005年2月5日, 咳 嗽後 に気 管 孔 よ り出血 したが, す ぐに止 血 した. 造 影CTに て 腕 頭 動 脈 後 面 か ら気 管 前 壁 行 っ た. 手術 所 見:頸 部 を 開創 した が, 明 らか な血 腫 お よび感 染 は認 め な か っ た. 気 管 孔 周 囲 を開 創 す る と出血 を認 め, 気 管 と交差 して い る腕 頭 動脈 後面 に穿 孔 を 認 め た(図2). 図1 頸 部 造 影CT検 (矢頭):腫 査 瘍, (矢印):気 図3 管 孔 を 表 す. 腕頭動脈修復術後所見 (矢頭):大 胸 筋 弁, (矢印):食 道 を表 す.
3 耳鼻臨床 99:7 術後腕頭動脈穿孔 587 らな い よ うに充 填 した. ま た, 大 網 の 表 面 に植 皮 を 行 っ た(図5). 術 後, 大 網 の 生 着 は 良 好 で 再 出 血 は 認 め な か っ た. MRSA肺 炎 の治 療 に時 間 を要 した が, 2005年4月27日 に退 院 とな った. 術 後 約1年 が 経 過 した 現 在, 腫 瘍 の 再 発 を 認 め て い な い. 麻 痺 等 の 後 遺 症 もな く社 会 復 帰 で きた. 考 察 気 管 腕 頭 動 脈 瘻 は, そ の 成 因 と して 外傷 性 の も の と頸 胸 部 術 後 の も の に大 き く分 け られ る. 特 に, 気 管 切 開術 後 の0.2 4%に 図4 発 症 まで の期 間 は, 最 も短 い もの は2日, 腕頭動脈離断術後所見 (*):離 断 され た 腕 頭 動脈, 本症 が発 生 す る と報 告 され て い る3) 5). ( ):離 断 され た 右 鎖 骨 下 動 脈, ( ):離 断 され た右 総 頸 動 脈 を表 す. は2年8ヵ 月 で, 術 後30日 最 も長 い もの 以 内 の 発生 が80%を 占め て お り, 特 に10日 前 後 に発 生 しや す い とい う報 告 が あ る6). 原 因 と して は, 下 位 気 管 切 開, 創 部 感 染, 体 動 な どが 報 告 され て い る6). 予 後 は き わ め て不 良 で, 4割 以 上 が 即死 し, 即 死 しな か った 人 で も致 命 率 は8割 程 度 と され て い る6). 気 管 腕 頭 動 脈 瘻 は, 激 しい咳 嗽 や 少 量 の出 血 後 に大 量 出血 を きた す こ とが 多 い6). 本 症 例 で も, 激 しい 咳 嗽 に よっ て気 管 と腕 頭 動 脈 との 間 に機 械 的 摩 擦 が 起 こ り, 腕 頭 動 脈 穿 孔 が 生 じた と推 察 され た. 検 査 として は, 気 管 支 鏡, 造 影CT, 動 脈 造 影 な どを 行 う. 本 症 例 で は, 気 管 支鏡 で 気管 壁 に 明 らか な 出血 部 位 は認 め られ な か った が, 造 影CTで 図5 大網充填術後胸部造影CT検 査 (矢頭):大 網, (*):切 開 された胸骨 を表す. にか けて 造 影 効 果 を認 め た. 2月8日, 腕 頭 動 脈 後 面 か ら気 管 前 壁 に か けて 造 影 効 果 を認 め, 瘻 孔 部 位 と考 え られ た(図6). 出血 時 は, た だ ち に カ ニ ュ ー レのカ ブ を最 大 限 に加 圧 気 管 孔 よ り再 出 血 した た め, 緊 急 手 術 を行 った. 今 回 も形 成 外 科 お よび 胸 部 外 科 の 協 力 を得 た が, 前 回 同 様 手 術 方 法 の 決 定 は 当 科 にて 行 った. 手 術 所 見:止 血 のた め腕 頭 動 脈 を離 断 す る こ とを前 提 に胸 骨 縦 切 開 を行 い, 腕 頭 動 脈 の状 態 を観 察 した. 明 ら か な 血 管 壁 の破 綻 部 位 は認 めな か っ たが, 腕 頭 動 脈 壁 お よび 気 管 壁 に感 染 の遷 延 が あ り, 近 日 中 に破 綻 す る可 能 性 が 高 い と考 え られ た. 右 総 頸 動脈 断端 圧 が83/72mmHg あ る こ とを確 認 し, 腕 頭 動 脈 右 鎖 骨 下 動 脈 右 総 頸 動 脈 右 無 名 静 脈 を結 紮 離 断 した(図4). 胸 骨 は 閉 鎖 せ ず, 大 網 を上 縦 隔 に ま で挙 上 し, 血 管 の結 紮 部 位 に死 腔 を作 図6 腕 頭 動 脈 修 復 術 後 胸 部 造 影CT検 (*):腕 査 頭 動 脈 を表 す. (矢 印):腕 頭 動 脈 後 面 か ら気 管 前 壁 にか けて 造 影 効 果 が 認 め られ た.
4 1) Benninger MS, Kraus D, Sebek B, et al.:head and neck spindle carcinoma:an evaluation of current management. Cleve Clin J Med 59: , ) Mathog RH, Kenan PD and Hudson WR:Delayed massive hemorrhage following tracheostomy. Laryngoscope 81:107 ` 119, ) Aass AS:Complications to tracheostomy and long-term intubation:a follow-up study. Acta Anaesthesiol Scand 19:127 ` 133, ) Jones JW, Reynolds M, Hewitt RL, et al.:tracheo-innominate artery erosion:successful surgical management of a devastating complication. Ann Surg 184:194 `204, 1976.
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