Skin Cancer Vol. 19 No そ の 他 は 明 らか な 転 移 あ る い は他 の 腫 瘍 性 病 変 リ ンパ 節 転 移 の 診 断 の も と, 2002年11月13日 を認 め な か っ た 全 身 麻 酔 下 に手 術 を行 っ た 切 除 範 囲

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1 Primary malignant melanoma of the vulva: a case report Tadashi NOMURA, Hiroto TERASHII, Shinya TAHARAI, Masato UEDA2, Toshihiro TAKAI2, Byung- Kwi CHUNG2, Akiko MATSUNAGA2, Nao YAMAGAMI2 Department of Plastic Surgery, Kobe University Graduate School of Medicine; Department of Dermatology2, Kobe University Graduate School of Medicine A 73-year-old woman was referred to our hospital with a complaint of a black nodule on her vulva. Bilateral inguinal lymph nodes were palpable. The diagnosis of malignant melanoma of the vulva was made on clinical features. We performed a wide local excision immediately circumferentially to a distance of 2cm from the nodule and a bilateral ilio-inguinal lymph node dissection, including subcutaneous tissue between the nodule and the inguinal lymph nodes. We reconstructed the urethral orifice and vaginal orifice with the residual skin flaps. At present, 9 months after surgery, no recurrence has been noted, and no distant metastases have been observed. She has no difficulty in urination. We consider this method is effective for a moderate vulvar defect. [Skin Cancer (Japan) 2004 ;19: ] Key words: Malignant melanoma, Vulva, Subtotal integumentectomy

2 Skin Cancer Vol. 19 No そ の 他 は 明 らか な 転 移 あ る い は他 の 腫 瘍 性 病 変 リ ンパ 節 転 移 の 診 断 の も と, 2002年11月13日 を認 め な か っ た 全 身 麻 酔 下 に手 術 を行 っ た 切 除 範 囲 は 色 素 斑 産 婦 人 科 的 検 索: 塗 抹 細 胞 診 お よ び視 診 に て よ り1cmと 2cm以 膣 内 に異 常 所 見 は な か っ た 泌 尿 器 科 的 検 索: 膀 胱 鏡 に て膀 胱 に異 常 所 見 し, こ れ が 腫 瘤 よ り少 な く と も 上 離 れ て い る こ と を 確 認 した(図2) 尿 道, 膣 の 深 部 方 向 に関 して も色 素 斑 か ら1cm は な か った 外 尿 道 口 近 傍 の 色 素 斑 以 外 に尿 道 離 し た さ ら に両 側 の 浅 深 鼠 径 リ ンパ 節 お よび に 異 常 所 見 は認 め られ な か っ た 外 腸 骨 部 リ ンパ 節 郭 清 を行 っ た こ の 際, 原 発 手 術:膣 前庭 原発 の悪性黒色 腫お よび鼠径 巣 と郭 清 す る リ ンパ 節 を リ ンパ 流 に 沿 っ て皮 下 で 連 続 させ る よ うに 一塊 に摘 出 した(図3, 図1. 図3. 初 診時 臨 床 像 膣 前庭 部 に び らん を伴 う1cm大 の 黒色 結 節 を 認 め る. 両 側小 陰 唇 お よ び外尿 道 口 に黒 褐 色 の色 素 斑 が 散 在 して い る 図2. 手術 時切 除 範 囲 色 素 斑 よ り1cm, した 図4. リ ンパ 節 郭 清 の 皮 膚 切 開 お よ び郭 清 範 囲 の シェ-マ 黒 色 結 節 よ り2cm離 4) し切 除 一 塊 に摘 出 した原 発 巣 お よび リ ンパ 節

3 Skin 皮 膚 欠損 部 は, 残 存 した 腹 部 お よ び大 腿 の 皮 弁 mm, を可 及 的 に寄 せ て尿 道 お よ び膣 壁 と縫 合 し, 外 2002年 尿 道 口 お よ び膣 前 庭 を再 建 した(図5a, stageiicの b) 病 理 組 織 学 的 所 見: 腫 瘍 は上 方 に突 出 し, そ 経 旧UICC分 Cancer Vol. 19 No. 2 類 で はpT4aN0M0, のAJCC/UICC分 2004 stageiii, 類 で はpT4bNOMo, 悪 性 黒色 腫 で あ った 過: 術 後 化 学 療 法 お よ びINFに 関す る の 表 面 は び らん 化 して お り, 基 部 で は粘 膜 固 有 同 意 が得 られ ず, 外 来 で の経 過 観 察 の み と して 層 内 に細 胞 が 密 に増 殖 して い た(図6) い る 術 後9ヵ 構成 月 経 過 した現 在, 腫 瘍 の 再 発 転 細 胞 は, 類 円 形 ま た は 多 角 形 で 大 小 不 同 の 著 明 移 は 認 め て い な い(図8) な 核 を有 し, 一 部 の 細 胞 は胞 体 内 に メ ラ ニ ン を 外 尿 道 口 の 狭 窄 は な く, 排 尿 時 違 和 感 や尿 線 の 有 して い た(図7) 乱 れ もな い ま た, 摘 出 し た リ ンパ 節 に転 移 は 認 め な か っ た tumor 図5. thickness10.25 外 陰 部 再建 の 手 術 シェ ーマ a. 腫瘍 切 除後. リ ンパ 節郭 清 に伴 っ て生 じ皮 弁A, b. 皮 弁 移動 後 図7. 図6. さ ら に, 再 建 し た 結節部の組織像 腫 瘍 細 胞 は基 部 で 密 な増 殖 を示 して い る Bを 移 動 した 結節部表層の組織像 (中拡大)

4 Skin Cancer Vol. 19 No 外 陰 部 の 手 術 法 に 関 して 皮 膚 科 領 域 で は ま と ま っ た 報 告 は 少 な い 産 婦 人 科 領 域 で は Rupprecht法 やWay法 な ど原 発 巣 と鼠 径 リ ンパ 節 郭 清 を一 塊 に摘 出 す る ア プ ロ ー チ が 報 告 さ れ て い る6)7) こ れ ら の 方 法 で は 再 建 に 関 して 単 純 縫 縮 を原 則 と して い る こ とが 多 く, 本 症 例 は これ ら よ りもや や広 範 囲 の外 陰 切 除 と位 置 づ け られ る さ ら に こ れ らの 方 法 は, 大 腿 三 角 部 の リ ンパ 節 郭 清 を行 う に は 不 十 分 と の 指 摘 もあ り8), 本 症 例 で は 腫 瘍 の 特 性 も考 慮 して 大 腿 部 へ の 皮 切 を 追 加 した 外 陰 切 除 後 の 再 建 方 法 に 関 し て は, 植 皮 術 や 図8. 薄 筋 皮 弁 を代 表 とす る 種 々 の筋 皮 弁 も し くは 筋 術 後9ヵ 月 時臨床 像 再 発, 転 移 は認 め られ な い 膜 皮 弁 な どが 多 数 報 告 さ れ て い る9)10) そ れ ぞ れ に特 徴 が あ る が, い ず れ に して も ドナ ー の 犠 牲 が 生 じ る こ とは 否 め な い 我 々 の 方 法 で は, 考 察 郭 清 に伴 っ て生 じた大 腿 お よ び 下 腹 部 の 皮 弁 を 利 用 す る こ とで, ドナ ー の 犠 牲 な く膣 口 お よび 外 陰 部 悪 性 黒 色 腫 は比 較 的 稀 で あ り, そ の 発 外尿道 口の再建 が可能 であ った 産婦 人科領域 生 頻 度 は 全 悪 性 黒 色 腫 の1 2%と さ れ る 一 般 的 に, 発 生 部 位 の解 剖 学 的 な特 徴 か ら発 見 の 報 告 で は, 皮 膚 壊 死 を 懸念 し原 発 巣 と鼠 径 リ が 遅 れ る こ とが 多 い 治 療 は 外 科 的 切 除 が 第 一 が6), 選 択 で あ り2), 我 々 も手 術 療 法 を選 択 した 死 と な りに く く, 皮 膚 の 血 流 な ど を十 分 に考 慮 手 術 療 法 は膣 や尿 道 へ の浸 潤 が な け れ ば, 適 切 なsafety marginを とって単 純外 陰 切 除 も し くは広 汎 外 陰切 除 を 行 い, ンパ 節 問 の 皮 膚 も同 時 に切 除 す る 手 術 法 が 多 い 我 々 の 経 験 で は, こ の 部 位 の皮 弁 は壊 す れ ば む し ろ再 建 に 有 効 利 用 で きる と考 え て い る 本 症 例 にお い て も, 術 後, 尿 線 の 乱 れ もな リ ンパ 節 郭 清 を組 み く機 能 的 に も ほ ぼ満 足 い く結 果 が得 られ, 本 法 合 わ せ る方 法 が 一 般 的 で あ る2) 垂 直 方 向 へ の は比 較 的 広 範 囲 の外 陰 部 欠 損 に は よ い適 応 で あ 広 が り, つ ま り膣 や 尿 道 へ の 浸 潤 の 程 度 に よ り, る と考 え られ た 骨 盤 内臓 器 摘 出術 な ど産 婦 人 科 的 も し くは泌 尿 器 科 的 な ア プ ロ-チ が必 要 に な る場 合 もあ る3) 以 上 述 べ て き た よ う に, 本 症 例 で は リ ンパ 流 を考 慮 した リ ンパ 節 郭 清 を行 い, そ れ に伴 っ て 本 症 例 は 外 尿 道 口近 傍 に病 変 が 認 め られ た も 生 じた 皮 弁 を有 効 利 用 す る こ と で ドナ-の 犠 牲 の の 腔 内 に は病 変 は な く, 原 発 巣 に 関 して は広 が な く比 較 的広 範 囲 の外 陰 部 欠 損 例 の 再 建 が 可 汎 外 陰 切 除 を行 っ た リ ンパ 節 に 関 して は, 鼠 能 で あ っ た 今 後 経 過 を観 察 し, 本 法 の 検 討 を 径 部 に皮 下硬 結 が触 知 で き リ ンパ 節 転 移 が 疑 わ 重 ね た い と考 え て い る ま た今 回 は 施 行 し なか れ た ため, 浅 深 鼠 径 お よび外 腸 骨 部 リ ンパ 節 郭 っ た が, sentinel lymph nodesの 同定 に よる よ 清 を行 っ た さ らに リ ンパ 流 を考 慮 し, 原 発 巣 り精 度 の 高 い リ ンパ 節 郭 清 も今 後 考 慮 す べ き点 と一 塊 に リ ンパ 節 郭 清 を行 っ た こ の 方 法 は い で あ る と考 え られ た わ ばsubtotal integumentectomyで あ り4)5), 腫 瘍 の特 性 を考 慮 す れ ば, 理 に か な っ て い る と考 え て い る -236-

5 1988 9) Arkoulakis NS, Angel CL, DuBeshter B, et al Reconstruction of an extensive vulvectomy defect using the gluteus maximus fasciocutaneous advancement flap. Ann Plast Surg, 49: 50-54, 2002 V-Y

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