食道裂孔ヘルニアに併発した特発性食道破裂の1例　第74巻08号2134頁

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ひろじやがい
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1 日臨外会誌 74(8), ,2013 症例食道裂孔ヘルニアに併発した特発性食道破裂の 1 例下関市立市民病院救急科, 同外科渡邉雄介宮竹英志大薗慶吾石光寿幸篠原正博中原千尋特発性食道破裂は, 食道内圧の急激な上昇により食道壁全層が破裂する疾患であり, 縦隔炎や膿胸をきたし診断治療が遅れると致命的となる. 今回われわれは, 食道裂孔ヘルニアに合併した特発性食道破裂の 1 例を経験したので報告する. 症例は67 歳, 女性. 食後の血性嘔吐の後, 胸背部痛が出現し当院へ搬送された. 造影 CTで混合型食道裂孔ヘルニアとともに食道穿孔を疑う所見を認めた. 特発性食道破裂の多くは胸部下部食道から縦隔胸腔内に穿破し開胸手術を要する. しかし本症例は, 縦隔胸腔内に穿破せず, ヘルニア嚢内で腹腔内方向に限局して穿破していた. 食道裂孔ヘルニアによる食道裂孔の開大のため, 経腹的アプローチでも縦隔内の視野が良好であり, 開腹手術で治療しえた. 食道裂孔ヘルニアなど解剖学的変化が存在する特発性食道破裂症例では穿孔部位形式が通常と異なる可能性があり, アプローチ法も含めた適切な術式の選択が重要である. 索引用語 : 特発性食道破裂, 食道裂孔ヘルニア, 経腹的アプローチはじめに特発性食道破裂は, 食道内圧の急激な上昇により食道壁全層が破裂する救急疾患であり, 縦隔炎や膿胸をきたし診断治療が遅れると致命的となる. 今回われわれは, 食道裂孔ヘルニアに合併した特発性食道破裂の 1 例を経験した. 特発性食道破裂の多くは胸部下部食道から縦隔および胸腔内に穿破し, 開胸手術を要するが, 本症例は食道裂孔ヘルニアを合併し, 通常の特発性食道破裂とは異なる穿孔部位形式を示したまれな症例であり, 経腹的アプローチで手術を施行し, 救命しえたので報告する. 症例患者 :67 歳, 女性. 主訴 : 血性嘔吐, 胸背部痛. 既往歴 :65 歳時に上部消化管内視鏡検査で食道裂孔ヘルニアを指摘された. 内服歴 : なし. 現病歴 :2013 年 1 月, 食後に血性嘔吐があり, 胸背 2013 年 3 月 12 日受付 2013 年 5 月 4 日採用所属施設住所下関市向洋町部痛が出現したため当院に救急搬送された. 初診時現症 : 身長 139cm, 体重 45.8kg,BMI 体温 36.0, 血圧 147/92mmHg, 脈拍 60 回 / 分. 心窩部に筋性防御を伴う圧痛を認めた. 亀背を認めた. 血液生化学検査所見 :WBC 9,800/μl(Neut 77.0 %),CRP 0.06mg/dl, その他は正常範囲内であった. 胸腹部造影 CT 所見 : 胃体上部と胃体下部から十二指腸がヘルニア内容として縦隔内に脱出している混合型食道裂孔ヘルニアの所見であった (Fig. 1a). 下部食道に壁肥厚および一部が欠損しており,air density を混じた食物残渣の漏出を認めたが, ヘルニア嚢内左側に限局していた (Fig. 1b). 左胸腔内に少量の胸水を認めたが, 気胸や膿胸を疑う所見はなく, 縦隔気腫皮下気腫を認めなかった. また, 腹腔内にfree airや腹水を認めなかった. 以上より, 食道裂孔ヘルニアに合併した食道穿孔を疑い緊急手術を施行した. ヘルニア嚢内に限局し胸腔内穿破の可能性が少なく, また食道裂孔ヘルニアによる食道裂孔の開大のため経腹的アプローチが可能であると判断し, 開腹手術を選択した. 手術所見 : 全身麻酔, 仰臥位で手術を開始した. 上腹部正中切開で開腹した. 腹腔内に腹水や残渣を認め 92

8 号食道裂孔ヘルニアに併発した特発性食道破裂 2135 Fig. 2: 術中所見 1 ヘルニア嚢を脱転し, 滑脱した腹部食道および噴門側胃を腹腔内へ還納していくと, ヘルニア嚢を構成する腹膜と腹部食道の間に多量の食物残渣 ( 矢印 ) を認めた. Fig. 1: 胸腹部造影 CT 所見 ( a) 胃体上部 ( 矢頭 ) と胃体下部から十二指腸 ( 矢印 ) がヘルニア内容として縦隔内に脱出している混合型食道裂孔ヘルニアの所見を認めた.

胃体下部および十二指腸は容易に腹腔内に還納され絞扼は認めなかった. ヘルニア嚢を脱転し, 滑脱した腹部食道および噴門側胃を腹腔内へ還納していくと, ヘルニア嚢を構成する腹膜と腹部食道の間に多量の食物残渣を認めた (Fig.. 脆弱なヘルニア嚢を切除し, 残渣を除去すると, 腹部食道前壁やや左側に縦走する1.5cm 大の破裂孔を認めた (Fig. 3). 明らかな血流障害を認めなかった.

2 8 号食道裂孔ヘルニアに併発した特発性食道破裂 2135 Fig. 2: 術中所見 1 ヘルニア嚢を脱転し, 滑脱した腹部食道および噴門側胃を腹腔内へ還納していくと, ヘルニア嚢を構成する腹膜と腹部食道の間に多量の食物残渣 ( 矢印 ) を認めた. Fig. 1: 胸腹部造影 CT 所見 ( a) 胃体上部 ( 矢頭 ) と胃体下部から十二指腸 ( 矢印 ) がヘルニア内容として縦隔内に脱出している混合型食道裂孔ヘルニアの所見を認めた. ( b) 下部食道に壁肥厚および一部に欠損 ( 矢印 ) を認め,air density を混じた食物残渣の漏出を認めたが, ヘルニア嚢内左側に限局していた. a b なかった. 食道裂孔は 8 cm 大に開大し, 腹部食道から胃体上部と胃体下部から十二指腸がヘルニア内容として縦隔内に脱出している混合型食道裂孔ヘルニアの所見であった. 胃体下部および十二指腸は容易に腹腔内に還納され絞扼は認めなかった. ヘルニア嚢を脱転し, 滑脱した腹部食道および噴門側胃を腹腔内へ還納していくと, ヘルニア嚢を構成する腹膜と腹部食道の間に多量の食物残渣を認めた (Fig.. 脆弱なヘルニア嚢を切除し, 残渣を除去すると, 腹部食道前壁やや左側に縦走する1.5cm 大の破裂孔を認めた (Fig. 3). 明らかな血流障害を認めなかった. 食道壁全層が確認でき, 炎症が軽微であったため, 破裂孔を 3-0 吸収糸を用いて全層一層縫合で短軸方向に閉鎖し, 大網を閉鎖部に縫着して被覆した. 十分に腹腔内と下縦隔内を洗浄した後, 左右横隔膜脚を 2-0 吸収糸を用いて縫縮し, 食道裂孔ヘルニア門を閉鎖した. 下縦隔およびWinslow 孔に閉鎖式ドレーンを留置して閉創した. 手術時間は141 分, 出血量は120g であった. 術後経過 : 術後 7 日目まで経鼻胃管を留置し, 食道造影検査を施行した. 破裂孔閉鎖部に造影剤の流出などの明らかな縫合不全の所見がなく, また狭窄も認めなかったため, 経口摂取を開始した. しかし, 術後 11 日目に38 台の発熱を認め, 炎症反応再上昇を認めた. 造影 CTを施行したところ胸部中部食道から胃噴門部の壁肥厚と周囲に少量の液体貯留を認めた (Fig. 4). 縦隔炎および膿瘍形成の可能性を考え, 絶食および抗菌薬投与による保存的加療を行い, 発熱炎症反応とも速やかに改善した. 術後 22 日目に再度食道造影を行い異常所見がないことを確認し, 再度経口摂取を再開した. 以後問題なく経過し, 術後 32 日目に退院した. 考察特発性食道破裂は,Boerhaave 症候群ともよばれ, 嘔吐時の食道胃運動失調による急激な圧上昇により食道の全層が突然破裂する比較的まれな疾患で, 早期に適切な診断治療がなされなければ, 縦隔炎や膿胸など致命的な重症感染症へ進展していくため予後不良とされる. 破裂部位は胸部下部食道左側が84% と多く, 次いで胸部中部食道右側が 9 % と報告されており, その他の 93

2136 日本臨床外科学会雑誌 Fig. 3 術中所見② ヘルニア嚢を切除し残渣を除去すると腹部食道前壁やや左側に縦走する1.

5 特発性食道破裂の穿孔部位と穿孔形式赤線横隔膜青線腹膜緑線胸膜ａ胸腔内穿破型の穿孔部位と穿孔形式穿孔部は胸部下部食道左側が多く

そのため胸腔方向に穿破せず縦隔気腫を認めなかったものと考えられる部位は少ない2 解剖学的要因として胃壁筋層に比感染兆候が軽微で縦隔内に限局し食道内に良好に

治療方針の選択のために穿孔部位と穿孔形式特発性食道破裂の穿孔形式は縦隔胸膜が損傷され胸の認識が重要である破裂部へのアプローチは開胸

3 2136 日本臨床外科学会雑誌 Fig. 3 術中所見② ヘルニア嚢を切除し残渣を除去すると腹部食道前壁やや左側に縦走する1.5cm 大の破裂孔を認めた矢印 74 巻 Fig. 4 術後胸部造影 CT 胸部中部食道から胃噴門部の壁肥厚と周囲に少量の液体貯留を認めた a b Fig. 5 特発性食道破裂の穿孔部位と穿孔形式赤線横隔膜青線腹膜緑線胸膜ａ胸腔内穿破型の穿孔部位と穿孔形式穿孔部は胸部下部食道左側が多く縦隔を経由し胸腔内へ穿破するｂ本症例の穿孔部位と穿孔形式本症例はヘルニア腔内に滑脱した腹部食道に穿孔部位があり漿膜に被覆された腹部食道の腹腔側に穿破していたそのため胸腔方向に穿破せず縦隔気腫を認めなかったものと考えられる部位は少ない2 解剖学的要因として胃壁筋層に比感染兆候が軽微で縦隔内に限局し食道内に良好に較した食道壁の薄さに加え下部食道左側の輪状筋櫛ドレナージされている症例では保存的治療も選択され状欠損や周囲結合組織支持の欠如があげられる3 4 る6 治療方針の選択のために穿孔部位と穿孔形式特発性食道破裂の穿孔形式は縦隔胸膜が損傷され胸の認識が重要である破裂部へのアプローチは開胸腔内と交通を有する胸腔内穿破型と縦隔胸膜が維持もしくは開胸開腹によって行われる術式が一般的であされ損傷が縦隔内に留まる縦隔内限局型に分類されり2 7 経腹的アプローチによる手術報告は少ない8 る5 治療法は基本的に外科的手術であるが症状本症例は食道裂孔ヘルニアに合併し特発性食道破 94

4 8 号食道裂孔ヘルニアに併発した特発性食道破裂 2137 裂を発症したまれな症例である. 医学中央雑誌で食道裂孔ヘルニア, 食道破裂をキーワードに1983 年から2013 年の論文報告 ( 会議録を除く ) を検索した結果, 食道裂孔ヘルニアに合併した特発性食道破裂の症例報告は存在しなかった. 本症例の穿孔部位は, 横隔膜より頭側の胸部下部食道であったが, 本来, 解剖学的には食道裂孔ヘルニアのために食道裂孔から頭側に滑脱した腹部食道であり, 通常の特発性食道破裂の穿孔部位より肛門側であった. また, 本疾患の多くは縦隔を経由し胸腔内に穿破するが, 本症例はヘルニア腔内に滑脱した, 漿膜に被覆された腹部食道の腹腔側に穿破していた (Fig. 5). そのため胸腔内に穿破せず, また縦隔気腫を認めなかったものと考えられる. 穿孔形式としては, 縦隔内限局型の亜型であると考えらえる. 本症例で穿孔部位および穿孔形式が通常の特発性食道破裂と異なっていた原因について以下のように考察する. まず, 穿孔部位が通常より肛門側であった理由として, 食道裂孔ヘルニアによる解剖学的変化のため, 本来, 横隔膜より尾側に位置する腹部食道が食道裂孔より頭側の胸部下部食道の位置に滑脱していたことが考えられる. そのため食道内圧上昇や食道壁の脆弱性が通常と異なった可能性が考えられる. また, 穿孔部位がヘルニア嚢を構成する漿膜が被覆していた腹部食道であったために, ヘルニア嚢内で腹腔内方向に限局した穿孔形式をとった可能性が考えられる. 本症例では穿孔部位形式ともに, 食道裂孔ヘルニアによる解剖学的な変化が影響した可能性が考えられるが, 過去に同様の報告はなく, 推測の域を出ない. 今後の臨床経験の蓄積や報告が待たれる. 特発性食道破裂に対する基本的な手術手技は, 開胸もしくは開胸開腹での,1 食道破裂創の閉鎖および被覆,2 洗浄と縦隔および胸腔のドレナージである 7). 一方, 食道裂孔ヘルニアに対する基本的な手術手技は, 1 食道胃接合部が横隔膜下で少なくとも 3 cm 以上となるような食道の受動,2ヘルニア嚢の切除,3 食道裂孔の縫縮,4 噴門形成術の付加と胃の横隔膜下での固定である 9). 本症例は, 術前画像診断で穿破がヘルニア嚢内に限局し, 胸腔内穿破の可能性が少なく, また食道裂孔ヘルニアによる食道裂孔の開大のため経腹的アプローチが可能であると判断し, 開胸手術の準備をしたうえで, 開腹手術を選択した. 食道裂孔ヘルニアに対する手術手技である1 食道の受動,2ヘルニア嚢の切除を行い, 胸部下部食道 ( 腹部食道 ) の穿孔部を確認した. その後,3 食道破裂部の閉鎖および被覆, 4 洗浄と縦郭のドレナージ,5 食道裂孔の縫縮を行い, 手術を終了した. 特発性食道破裂に対する経腹的手術では, 視野確保が問題とされ, 横隔膜切開による食道裂孔の開大や縦隔胸膜肺靱帯の切離などを行い, 術野を展開する必要がある 10)1. しかし, 本症例では, 食道裂孔ヘルニアによる食道裂孔の開大のため, 経腹的アプローチでも縦隔内の視野が良好であった. 本症例では, 食事開始後に一過性の発熱と縦隔炎を疑う所見を認めた. 術後の食道造影では明らかな縫合不全の所見は認めず, 経口摂取を開始したが, 小さな縫合不全があった可能性が考えられる. 術前に縦隔気腫は認めなかったが, ヘルニア嚢切除により縦隔と交通ができ炎症が縦隔に波及した可能性が考えられる. 結語特発性食道破裂では, 穿孔部位と穿孔形式を認識し迅速かつ適切に治療方針を選択することが重要である. 本症例は, 食道裂孔ヘルニアを合併し, 通常の特発性食道破裂とは異なる穿孔形式穿孔部位を示したまれな症例であった. 食道裂孔ヘルニアなど解剖学的変化の存在する特発性食道破裂症例では, 穿孔部位や穿孔形式が通常と異なる可能性があり, アプローチ法も含めた適切な術式の選択が重要である. 文献山下眞一, 諸鹿俊彦, 亀井美玲他 : 胸腔鏡手術を行った特発性食道破裂の2 例. 日臨外会誌 2010;71: 宗田真, 加藤広行, 桑野博行 : 特発性食道破裂. 消外 2007;30: )Agarwal PK, Miller SE : Spontaneous rupture of the esophagus : case report of a delayed diagnosis and subsequent management. J R Soc Med 1995 ; 88 : ) 島田守, 岡川和宏, 水谷澄夫他 : 特発性食道破裂の 1 治験例. 日胸外会誌 1995;43: )Mizutani K, Makuuchi H, Tajima T, et al : The diagnosis and treatment of esophageal perforations resulting from nonmalignant causes. Surg Today 1997 ; 27 : )Cameron JL, Kieffer RF, Hendrix TR, et al : Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg 1979 ; 27 : ) 信岡隆幸, 原口敬介, 中村幸雄他 : 食道穿孔. 消 95

5 2138 日本臨床外科学会雑誌 74 巻外 2009;32: ) 檜垣栄治, 安部哲也, 岡田禎人他 : 経腹的アプローチが有用であった肺気腫併存特発性食道破裂の 1 手術例. 日腹部救急医会誌 2008;28: ) 柏木秀幸, 小村伸朗, 矢野文章他 : 食道裂孔ヘルニア. 消外 2009;32: ) 林達彦, 岡田英, 斉藤義之他 : 横隔膜正中切開による経裂孔的アプローチが有効と思われた特発性食道破裂の 2 手術例. 日消外会誌 2002; 35: 大橋学, 鈴木力, 神田達夫他 : 横隔膜正中切開アプローチによる特発性食道破裂に対する手術. 手術 2003;57: A CASE OF SPONTANEOUS ESOPHAGEAL RUPTURE WITH CONCURRENT HIATAL HERNIA Yusuke WATANABE, Eiji MIYATAKE, Keigo OHZONO, Toshiyuki ISHIMITSU, Masahiro SHINOHARA and Chihiro NAKAHARA Departments of Emergency and Surgery, Shimonoseki City Hospital Spontaneous esophageal rupture is a disorder in which all the layers of the esophageal wall rupture due to a rapid increase in intra-esophageal pressure ; this event is fatal when it results in mediastinitis or empyema or when diagnosis and treatment are delayed. We report a case of spontaneous esophageal rupture with a concomitant hiatal hernia. The patient was a 67-year-old woman. After postprandial bloody vomiting, she experienced the onset of thoracodorsal pain and was transported to our hospital. Contrast enhanced CT showed findings raising suspicion of esophageal perforation along with a mixed type esophageal hiatal hernia. Most spontaneous esophageal rupture cases have perforations from the lower thoracic esophagus to the mediastinum and thoracic cavity and require thoracotomy. In this patient, no perforation occurred in the mediastinum or thoracic cavity ; a perforation did, however, occur locally in the intraperitoneal direction in the hernia sac. As it was the opening of an esophageal hiatus resulting from esophageal hiatal hernia, the visual field in the mediastinum was good even with the transabdominal approach, allowing treatment with laparotomy. As the sites and forms of hiatus may be different in patients with spontaneous esophageal rupture where anatomical changes such as esophageal hiatal hernia are present, it is important to select appropriate surgical procedures including the optimal method of approach. Key words:spontaneous esophageal rupture,hiatal hernia,transabdominal approach 96

Japanese Journal of Acute Care Surgery 2018; 8: 168~172 原著特集 : 胸部縦隔における ACS の治療戦略特発性医原性食道破裂に対する Acute Care Surgery 安藤恭久, 岡野圭一, 須藤広誠, 浅野栄介, 大島稔, 岸野貴

Japanese Journal of Acute Care Surgery 2018; 8: 168~172 原著特集 : 胸部縦隔における ACS の治療戦略特発性医原性食道破裂に対する Acute Care Surgery 安藤恭久, 岡野圭一, 須藤広誠, 浅野栄介, 大島稔, 岸野貴原著特集 : 胸部縦隔における ACS の治療戦略特発性医原性食道破裂に対する Acute Care Surgery 安藤恭久, 岡野圭一, 須藤広誠, 浅野栄介, 大島稔, 岸野貴賢, 藤原理朗, 臼杵尚志, 鈴木康之要旨食道破裂は早期治療と適正な治療戦略が求められ, 判断を誤ると致死的となる疾患である穿孔が縦隔内に限局している場合には保存的治療の適応となることもあるが, 標準治療は手術である

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