Japanese Journal of Acute Care Surgery 2018; 8: 168~172 原著特集 : 胸部縦隔における ACS の治療戦略特発性医原性食道破裂に対する Acute Care Surgery 安藤恭久, 岡野圭一, 須藤広誠, 浅野栄介, 大島稔, 岸野貴

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ことこよどぎみ
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1 原著特集 : 胸部縦隔における ACS の治療戦略特発性医原性食道破裂に対する Acute Care Surgery 安藤恭久, 岡野圭一, 須藤広誠, 浅野栄介, 大島稔, 岸野貴賢, 藤原理朗, 臼杵尚志, 鈴木康之要旨食道破裂は早期治療と適正な治療戦略が求められ, 判断を誤ると致死的となる疾患である穿孔が縦隔内に限局している場合には保存的治療の適応となることもあるが, 標準治療は手術であるまた近年, 内視鏡検査および治療件数の増加に伴い医原性穿孔も増えている 2008 年 7 月 2017 年 3 月の間に香川大学医学部附属病院消化器外科で手術を行った食道破裂 6 例 ( 特発性 :4 例, 医原性 :2 例 ) を検討した下部食道破裂であった 4 例 ( 特発性 3 例, 医原性 1 例 ) に対し開腹で縫合閉鎖術 (fundic patch) を行い, 縫合不全を認めなかった発症後 10 日以上経過していた胸部中部食道破裂 ( 特発性 ) と頸部食道破裂 ( 医原性 ) に対しドレナージ術を行ったが, それぞれ急性呼吸不全 (ARDS) および非閉塞性腸管虚血 (NOMI) を合併し, 在院死亡となった救命率は 67% であった死亡 2 症例においては手術介入の遅延が予後に関連したと考えられ, さらに高齢かつ重篤な併存疾患があるような症例に対しては, より時期を逸せず外科治療に踏み切る判断が重要であると考えられるキーワード特発性食道破裂, 医原性食道破裂,fundic patch, 治療, 手術はじめに食道破裂は早期の診断と適正な治療戦略が求められ, 判断を誤ると致死的となる疾患である破裂部位が小さく, 縦隔内に限局し全身状態が保たれている場合には保存的治療の適応となることもあるが, 標準治療は手術である 1) また近年, 内視鏡検査および治療件数の増加に伴い医原性食道破裂の報告も増えてきている 2) 今回われわれは, 香川大学医学部附属病院 ( 以下, 当院 ) で経験した特発性医原性食道破裂 6 例について診断や治療および手術成績について検討した対象と方法当院消化器外科において 2008 年 7 月 2017 年 3 月に手術を行った食道破裂 6 例を対象とし, 診療録を用いて後ろ向きに調査した各症例について患者背景, 診断, 解剖学的な発生部位, 手術時期, 手術方法, 術後合併症, 転所属 : 香川大学医学部消化器外科学著者連絡先 : 香川県木田郡三木町池戸香川大学医学部消化器外科学受付日 :2018 年 4 月 2 日 / 採用日 :2018 年 12 月 12 日 3) 帰を検討した術後合併症は,Clavien-Dindo 分類 (CD grade) で評価した結症例の内訳を Table 1 に示す 6 例全例が男性であり, 平均年齢は 69.8 歳 (58 80 歳 ) であった特発性が 4 例で医原性は 2 例であった医原性は, 心臓外科手術中の経食道心臓超音波検査による頸部食道損傷が原因の 1 例と, アカラシアに対するバルーン拡張術による下部食道破裂が 1 例であった他院で保存治療後に転院搬送となった症例 ( 発症後 11 日 ) と心臓外科術後の症例 ( 発症後 13 日 ) は発症から手術まで長時間が経過しており, ともに在院死亡の経過となったまた, 死亡例はそれぞれ肝障害 (Child B) および心疾患の併存疾患があった画像診断はすべて CT 検査で行っており (Figure 1), 縦隔気腫, 膿胸, 血腫, 胸水などの所見より診断された術前に膿胸を認めたものは 4 例であった 3 例は内視鏡による穿孔部位の診断も併せて行った破裂部位は, 下部食道が 4 例 (67%) ともっとも多く, 上部食道が 1 例, 中部食道が 1 例であった手術および治療成績に関して Table 2 に示す自験例全例に空腸瘻を造設し, 栄養管理を行った下部食道破裂であった 4 例 ( 特発性 3 例, 医原性 1 例 ) に対し, 開腹下果 168

Table 1 Characteristics of patients with esophageal ruptures Case Age/Sex comorbidity Cause of rapture Site of Symptom Time from onset Diagnostic CT Findings rapture to operation Tool 1 78 /M Chronic

Abdominal pain 6 hrs CT 4 58 /M None Spontaneous Lt /L Chest Pain 8 hrs CT 5 80 /M Congestive heart failure Iatrogenic Ut /R Septic shock 13 days CT Atrial Fibrillation (Transesophageal echo)

2 Table 1 Characteristics of patients with esophageal ruptures Case Age/Sex comorbidity Cause of rapture Site of Symptom Time from onset Diagnostic CT Findings rapture to operation Tool 1 78 /M Chronic Kidney Disease Alcoholic liver failure Spontaneous Mt /R Chest back pain 11 days CT 2 68 /M None Spontaneous Lt /L Chest Pain 6 hrs CT 3 64 /M Gastric ulcer Mental disorder Spontaneous Lt /B Abdominal pain 6 hrs CT 4 58 /M None Spontaneous Lt /L Chest Pain 8 hrs CT 5 80 /M Congestive heart failure Iatrogenic Ut /R Septic shock 13 days CT Atrial Fibrillation (Transesophageal echo) Hypertension 6 71 /M Esophageal achalasia Iatrogenic (Balloon dilatation) Lt /L Abdominal pain 16 hrs CT Ut: upper thoracic esophagus, Mt: middle thoracic esophagus, Lt: lower thoracic esophagus R: right, L: left, B: behind Figure 1 Chest-abdominal CT Computed tomography showed free air around the lower esophagus with mediastinal emphysema and free air in Case 6. Perforation of the lower esophagus was diagnosed. Figure 2 Intraoperative findings A 25-mm linear perforation (arrow)was detected on the left side wall of lower thoracic esophagus in Case 6. The perforation was sutured and covered with gastric fundus (arrowhead). ( 経食道裂孔アプローチ ) で縫合閉鎖術を行い, そのすべてに fundic patch を付加した (Figure 2) 1 例に術後膿胸を合併したが縫合不全はなく, 術後平均 32.8 日目 (18 53 日 ) に 4 例全例が軽快退院となった一方, 胸部中部食道破裂 ( 特発性 ) の Case 1 には T-tube ドレナージ術を行い, 頸部食道破裂 ( 医原性 ) の Case 5 には上縦隔ドレナージ術を行ったこれらはともに発症後 10 日以上経過しており, それぞれ術後に急性呼吸窮迫症候群 (acute respiratory distress syndrome;ards) および非閉塞性腸管虚血 (non-occlusive mesenteric ischemia;nomi) を合併し,32 日目,115 日目に在院死亡となった死亡例である Case 1 は, 発症後 10 日以上にわたり前医で膿胸の治療が行われ, 胸腔ドレーンからの食物残渣がみられ当院への救急搬送となった当院への搬送後に緊急で手術を行うも, その後に ARDS を発症し DIC に至り救命できなかった死亡例の Case 5 は, 心臓血管外科による開胸手術の際の経食道心臓超音波検査による壁損傷 ( 手術既往に頸椎手術があり食道の癒着が影響した可能性 ) からの食道破裂であった術後 10 日目の遅発性穿孔による発症で診断時には敗血症性ショックを呈しており, 全身状態が不良のため初期治療として胸腔ドレナージの保存加療を選択した敗血症性ショックは脱したが感染に対しては小康状態であったため, 発症後 13 日目に上縦隔ドレナージ術を施行した食道破裂発症後から急性腎不全により血液透析も必要であった手術治療後の経過は概ね良好であったが, 不運にも術後約 1 カ月後に心原性脳梗塞を合併し, さらに約 2 カ月後には NOMI を発症し大腸全摘術を施行したその後多臓器不全となり, 救命困難となった経緯で 169

3 Table 2 Surgical treatment and outcome of patients with esophageal ruptures Case Surgical Size of Operation procedure Operation Bleeding Leakage Postoperative Postoperative Outcome Cause of approach rapture (mm) time (ml) Complications Hospital stay death (min) (CD grade) (day) 1 Thoracotomy unknown T-tube drainage ARDS (V) 32 Death ARDS 2 Laparotomy 15 Suture closure, None 18 Survive 3 Laparotomy VATS (R/L) 30 Suture closure, None 30 Survive 4 Laparotomy 50 Suture closure, ( a) 53 Survive 5 Superior unknown Superior mediastinal intestinal obstruction ( b) 115 Death NOMI mediastinotomy drainage NOMI (V) 6 Laparotomy 25 Suture closure, None 30 Survive VATS: video-assisted thoracic surgery CD grade: Grade of Clavien-Dindo Classification あった手術施行例の救命率は 67% であったさらに救命例 4 例と死亡例 2 例を比較すると, 死亡例は高齢 (78 歳,80 歳 ) であり, 下部食道以外の部位の破裂であり, 手術介入の遅延 ( 手術時期 : 発症後 11 日,13 日 ) があり, さらに肝障害および心疾患の併存疾患を有していた一方, 救命症例 4 例は歳と相対的に若く, 重篤な併存疾患はなく, すべて下部食道破裂であり, 発症後 16 時間以内に手術されていた (Table 1,2) 考察食道破裂は, 特発性破裂, 異物による損傷, 内視鏡処置に関連する医原性損傷などさまざまな原因で発生する 4) 特発性食道破裂は, 嘔吐などに伴う急激な食道内圧上昇で食道壁全層の損傷をきたす比較的まれな疾患であり, その好発部位は解剖学的な原因で下部食道左壁が 84% と多く, 次いで胸部中部食道右側が 9% とされる解剖学的な原因として, 下部食道の筋層が胃と比較して脆弱であること, 下部食道には神経および血管が壁外から進入するため先天的に脆弱な部位が生じていること, 下部食道左壁は輪状筋の櫛状欠損がみられる場合があること, 下部食道左側のみが周囲結合織の支持を欠いていることなどがあげられ 5), 自験例でも下部食道破裂が 67% と多い傾向にあった医原性食道破裂の原因としては, 上部消化管内視鏡検査, アカラシアや狭窄に対してのバルーン拡張, 大動脈手術などがあげられる自験例では, 経食道エコーによる損傷とアカラシアに対するバルーン拡張による 2 例であった医原性穿孔の場合には早期診断がなされ, 前処置による汚染が軽度であることから保存加療を選択されることもあるが, 全身状態を慎重に観察して悪化傾向があれば躊躇せずに手術治療を選択すべきである本疾患は, 発症から時間が経過した症例の成績はとくに不良であり, 発症後 24 時間以内に適切な治療を開始できるかどうかが予後に影響する 6)7) Case 1 では, 前医での早期診断が遅れていたため早期手術介入ができなかった Case 5 では, 食道破裂発症時に敗血症性ショックおよび心臓血管外科術後のため全身麻酔をかけられない状態であったそのため手術介入が遅れてしまい, さらには術後に脳梗塞や NOMI による合併症が予後に大きく関連した一方, 救命し得た 4 例は発症後 16 時間以内で手術を施行されており, 食道破裂において早期診断および早期手術介入の判断が予後に影響する可能性が示唆された早期診断に関して千野ら 8) は, 胸部 CT 検査が単純 X 線検査では明らかではない軽度の縦隔気腫, 胸水, 気胸といった異常 170

4 所見が明らかになる点で本症の診断にきわめて有用であると報告している Figure 1 の axial でも食道壁の途絶が確認できる臨床症状としては, 胸部痛および上腹部痛が主訴となる場合が多く, 一時的に敗血症の症状を伴うこともある Case 5 のような上部食道の穿孔例では, 胸痛や腹痛は認めなかったこのような症状を認めた場合には本疾患を疑い,CT 検査を実施し, 気胸, 胸水貯留や縦隔気腫の有無を確認すべきであり, 胸水穿刺で胸水の性状を調べることも早期診断の一助となる治療に関しては, 発症から 24 時間以内であれば手術が第一選択とされている 1) が, 保存的治療で軽快した症例報告も散見される保存的治療の適応は,Cameron 9) らの報告によれば,1 縦隔内限局型,2 食道内へのドレナージが良好,3 sepsis を伴わない, という 3 条件を満たす症例とされている保存的加療の基本は, 絶食, 胃管を食道穿孔部近傍に留置することによる減圧, 抗菌薬投与, 栄養を含めた全身管理である 5) 厳重な経過観察と, 状態の増悪時には直ちに外科的治療を行える態勢が必須である外科的治療の基本は, 局所の洗浄とデブリードマン, 穿孔部の確実な閉鎖, 適切なドレナージである食道破裂部位が広範囲にわたる症例や,Case 1 のように穿孔部の挫滅や炎症が高度な症例では, 一期的な縫合閉鎖が困難であり,T チューブによるドレナージや食道抜去などが選択される 10) また, 食道破裂の部位によって手術アプローチの仕方が異なるため, 画像診断によって穿孔部位の評価を行い, アプローチ法を決定する術前に下部食道破裂の診断が正確についた場合には開腹下 ( 経食道裂孔アプローチ ) で縫合閉鎖が可能であり,fundic patch の付加は術後縫合不全の予防に有効であると考えるさらに開腹手術の利点として, 術後栄養管理目的の空腸瘻や減圧目的の胃瘻造設を容易に行うことができる点があげられる 11) われわれは全例に空腸瘻を造設し, 術後の十分な栄養管理を行ったこのような術式を選択できることで下部食道破裂の手術成績が良好であった可能性がある問題点として, 経食道裂孔アプローチでは胸腔内穿破している症例に対して胸腔内洗浄が不十分になることが懸念され, 自験例でも 1 例に膿胸の術後合併症を認めた胸腔内への汚染が認められる場合には, 良好な視野を得るために横隔膜を十分に切開することが重要であるまた近年では, 腹腔鏡および胸腔鏡手術が増えており, 食道破裂に対する鏡視下手術の報告例も散見される 12)13) ゆえに, 自験例の Case 3(Table 2) のように CT 検査での画像診断で胸腔内汚染が強い場合には, 腹腔内からの手術に加えて VATS(video-assisted thoracic surgery) での洗浄を行うことが低侵襲かつ有効な手段になると思われる本疾患は敗血症の経過をたどり, 術後に呼吸器合併症を伴うことが多く, 術後の全身管理が必要となる基礎疾患を有する症例では術後管理が難渋するため, より注意が必要となる結論特発性医原性食道破裂において, 早期診断および早期手術介入の判断が予後に影響する可能性が示唆された文献 1)Sutcliffe RP, Forshaw MJ, Datta G, et al: Surgical management of Boerhaave s syndrome in a tertiary oesophagogastric centre. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91 (5): ) 松谷毅, 野村務, 萩原信敏, 他 : 食道破裂, 穿孔の診断と治療における戦略と工夫 ; 食道破裂穿孔の検討. 日腹部救急医会誌 2015;35(1): )Dindo D, Demartines N, Clavien PA: Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240 (2): )Brinster CJ, Singhal S, Lee L, et al: Evolving options in the management of esophageal perforation. Send to Ann Thorac Surg. 2004; 77 (4): ) 本城裕章, 宗田真, 宮崎達也, 他 : 食道破裂, 穿孔の診断と治療における戦略と工夫 ; 手術療法を施行した食道穿孔および特発性食道破裂症例の検討. 日腹部救急医会誌 2015; 35(1): ) 幕内博康, 島田英雄, 千野修, 他 : 食道良性疾患の手術 ; 特発性食道破裂に対する手術. 手術 2010;64(4): )Biancari F1, D Andrea V, Paone R, et al: Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies. W World J Surg 2013; 37 (5): ) 千野修, 幕内博康, 田仲曜, 他 : 特発性食道破裂の治療方針と胸腔ドレナージ法に関する臨床的検討. 日腹部救急医会誌 2004;24(4): )Cameron JL, Kieffer RF, Hendrix TR, et al: Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg 1979; 27(5): )Ojima H, Kuwano H, Sasaki S, et al: Successful late management of spontaneous esophageal rupture using T-tube mediastinoabdominal drainage. Am J Surg 2001; 182 (2): ) 高橋一臣, 水野豊, 原田ジェームス統, 他 : 経食道裂孔アプローチにより縫合閉鎖した特発性食道破裂 8 例. 手術 2015;69(2): ) 井出隆太, 鈴木崇久, 漆原貴, 他 : 特発性食道破裂に対して腹腔鏡下食道穿孔部修復縦隔ドレナージ術を施行した 1 例. 日内視鏡外会誌 2017;22(3): ) 山下眞一, 諸鹿俊彦, 亀井美玲, 他 : 胸腔鏡手術を行った特発性食道破裂の 2 例. 日臨外医会誌 2010;71(2):

5 Acute care surgery for spontaneous and iatrogenic esophageal perforation Yasuhisa Ando, Keiichi Okano, Hironobu Suto, Eisuke Asano, Minoru Oshima, Takayoshi Kishino, Fujiwara Masao, Hisashi Usuki, Yasuyuki Suzuki Department of Gastroenterological Surgery, Kagawa University Esophageal rupture can be fatal and requires prompt treatment. Surgery is the standard treatment, but conservative treatment may be possible if the perforation is confined to the mediastinum. The incidence of iatrogenic perforation has also increased with the increasing use of endoscopic examination and treatment. This study evaluated 6 cases (spontaneous: 4, iatrogenic: 2)of esophageal rupture treated at our department between July 2008 and March Open suture closure combined with gastric fundus patching was applied in 4 cases (spontaneous: 3, iatrogenic: 1)of lower esophageal rupture. No leakage developed in these cases. was performed in individual cases of midthoracic spontaneous esophageal rupture and iatrogenic cervical esophageal rupture > 10 days after onset. However, both patients died, one because of acute respiratory distress syndrome and the other because of nonocclusive mesenteric ischemia. Surgical rescue was achieved in 4 (67%)cases in this series. With regard to the 2 deaths, these patients were delay of surgical intervention, as well as coexisting diseases and older. Such patients should undergo surgical treatment without delay. KeyWords:spontaneous esophageal perforation, iatrogenic esophageal perforation, fundic patch, treatment, surgery 172

背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離 Stanford A 型は発症後の致死率が高く, それ故診断後に緊急手術を施行することが一般的であり, 方針として確立されている. 一方上行大動脈に解離を伴わない急性大動脈解離 Stanford B 型の治療方法

背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離 Stanford A 型は発症後の致死率が高く, それ故診断後に緊急手術を施行することが一般的であり, 方針として確立されている. 一方上行大動脈に解離を伴わない急性大動脈解離 Stanford B 型の治療方法学位論文の要約 Mid-Term Outcomes of Acute Type B Aortic Dissection in Japan Single Center ( 急性大動脈解離 Stanford B 型の早期遠隔期成績 ) 南智行横浜市立大学医学研究科外科治療学教室 ( 指導教員 : 益田宗孝 ) 背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離

Japanese Journal of Acute Care Surgery 2018; 8: 168~172 原著特集 : 胸部 縦隔における ACS の治療戦略 特発性 医原性食道破裂に対する Acute Care Surgery 安藤恭久, 岡野圭一, 須藤広誠, 浅野栄介, 大島稔, 岸野貴

Japanese Journal of Acute Care Surgery 2018; 8: 168~172 原著特集 : 胸部縦隔における ACS の治療戦略特発性医原性食道破裂に対する Acute Care Surgery 安藤恭久, 岡野圭一, 須藤広誠, 浅野栄介, 大島稔, 岸野貴