空腸漿膜パッチ術が奏効した十二指腸潰瘍穿孔術後縫合不全の1例

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れれあさま
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1 Journal of Japanese Society for Emergency Medicine 症例事例報告空腸漿膜パッチ術が奏効した十二指腸潰瘍穿孔術後縫合不全の 1 例加藤昇遠山一成田中淳中川淳一郎日野裕志中條悟奥田和功島津和久岸本正文塩野茂要旨症例は 70 歳代, 男性汎発性腹膜炎, 重症敗血症状態で緊急開腹した十二指腸球部前壁から下行脚にかけて大きな潰瘍穿孔と後腹膜 ( 前腎傍腔 ) の感染を認めた後腹膜を開放し, 穿孔部を縫合閉鎖後, 大網で被覆した術後 6 日目突然腹腔内出血が生じ,CT で十二指腸周囲に気泡を含む後腹膜血腫を認め, 止血を要する縫合不全のため再手術を施行した後腹膜血腫を除去し, 動脈性出血を止血した穿孔部はほぼ全開状態で約 3cm 径であった低侵襲的に閉鎖するため, 空腸ループを結腸後で挙上し, 穿孔部辺縁の十二指腸全層と空腸漿膜筋層を結節縫合して閉鎖した軽度の縫合不全を生じたが良好に経過し, 狭窄も生じなかった空腸漿膜パッチ術は, 十二指腸全層欠損に対して狭窄を来さずに閉鎖できる簡便な方法として, おもに外傷領域で選択されてきた十二指腸潰瘍穿孔では報告が少ないが, 縫合不全等で 2 回目以降の手術時に, オプションとして考慮してよい術式と考える索引用語 : 空腸漿膜パッチ, 十二指腸潰瘍穿孔, 縫合不全はじめに十二指腸潰瘍穿孔に対する術式として, プロトンポンプインヒビターが投与可能な現在, 穿孔部の処理については大網被覆充填術を用いた単純閉鎖が第一選択とされている空腸漿膜パッチ術 1) は,1960 年代から十二指腸全層欠損に対して狭窄を来さずに閉鎖できる簡便な方法として紹介され, おもに外傷領域で選択されている 2, 3) 今回われわれは, 十二指腸潰瘍穿孔に対する大網被覆術後の縫合不全に後腹膜出血を合併し, 大きな穿孔部を低侵襲に閉鎖する術式として, 空腸漿膜パッチ術が有効であった 1 例を経験したの A case of postoperative duodenal leakage from a perforated duodenal ulcer successfully treated by jejunal serosal patch Noboru KATO, Kazushige TOYAMA, Jun TANAKA, Junichiro NAKAGAWA, Hiroshi HINO, Satoru CHUJOH, Kazunori OKUDA, Kazuhisa SHIMAZU, Masafumi KISHIMOTO, Shigeru SHIONO Osaka Prefectural Nakakawachi Medical Center of Acute Medicine 大阪府立中河内救命救急センター原稿受付日:2016 年 1 月 12 日原稿受理日 :2016 年 7 月 19 日で, 若干の文献的考察を加えて報告する症例患者 :70 歳代, 男性既往歴 : 十二指腸潰瘍, 胆石症, 高血圧症現病歴 :3 日前頃から心窩部痛が生じて改善しないため, 翌々日かかりつけの病院を受診し, 急性膵炎疑いで入院した入院翌日に腹痛が増悪し,CT で多量の腹水と腹腔内遊離ガス像が認められ, 消化管穿孔の手術目的で同日夜, 当センターへ転院搬送された来院時現症 : 意識清明, 呼吸は 32 回 / 分, 血圧 90/56mmHg, 心拍数 100 回 / 分, 鼓膜温 35.5 であった腹部は膨満し, 全体に圧痛と反跳痛を認めた来院時血液検査所見 ( 表 1): 高度の炎症所見 (WBC,CRP の上昇 ), 細菌感染症 ( プロカルシトニン, プレセプシン上昇, エンドトキシン軽度上昇 ), 真菌感染症 (β-d-グルカン高度上昇), 播種性血管内凝固症候群 (disseminated intravascular coagulation, 以下 DIC と略す )( 急性期 DIC 診断基準による ), 腎機能障害等を認めた消化管穿孔, 汎発性腹膜炎による重症敗血症と診断し, 急速輸液を行い, 緊急手術を 604

漿膜パッチが奏効した潰瘍穿孔術後縫合不全表 1 来院時血液検査所見 WBC 11,190 /μl Total Protein 5.1 g/dl RBC 500 10 4 /μl Albumin 2.2 g/dl Hb 15.9 g/dl T-Bilirubin 1.54 mg/dl Ht 44.6 % AST 189 IU/L Platelet 16.

2 漿膜パッチが奏効した潰瘍穿孔術後縫合不全表 1 来院時血液検査所見 WBC 11,190 /μl Total Protein 5.1 g/dl RBC /μl Albumin 2.2 g/dl Hb 15.9 g/dl T-Bilirubin 1.54 mg/dl Ht 44.6 % AST 189 IU/L Platelet /μl ALT 68 IU/L PT(INR) 1.92 LDH 367 IU/L APTT 35.1 sec BUN 80.3 mg/dl Fibrinogen mg/dl Creatinine 4.2 mg/dl FDP 58.8 μg/ml CK 6,355 IU/L D-dimer 27.5 μg/ml Na 129 meq/l K 4 meq/l procalcitonin >100 ng/ml Cl 96 meq/l presepsin 2,117 pg/ml Amylase 206 IU/L endotoxin 1.8 pg/ml Blood Sugar 124 mg/dl β-d-glucan 390 pg/ml CRP 41.8 mg/dl 施行した手術所見 : 上腹部正中切開で開腹した食物残渣を混じた胆汁性腹水 ( 約 1,300mL) を吸引し, 大量の生理食塩水で腹腔内を洗浄した十二指腸球部前壁から下行脚にかけて径 2cm 以上の潰瘍穿孔と右側の後腹膜 ( 前腎傍腔 ) への感染の波及を認めた ( 図 1) 後腹膜は十二指腸下行脚と右結腸曲を授動して開放し, 穿孔部を吸収糸による全層結節縫合 (Albert) で閉鎖後, 大網で被覆した両側横隔膜下, ウィンスロー孔, ダグラス窩に閉鎖式持続吸引ドレーンを留置し, 閉腹した術中の血圧の維持のため昇圧薬 ( ノルアドレナリン等 ) を要し, 抗菌薬はメロペネムを投与した術後経過 : 呼吸循環管理を主とする集中治療を行った抗菌薬はメロペネムを継続し, 抗真菌薬としてミカファンギンを投与した潰瘍治療としてオメプラゾールを静脈注射した経鼻胃管から持続吸引したが, ほとんど排液がなかったドレーン排液は次第に清澄化した炎症所見,DIC と腎機能障害は改善し, 第 6 病日に抜管した経過良好で, 離床を進める方針であったが, 同日夜, ウィンスロー孔のドレーン排液が混濁し, 第 7 病日 ( 初回手術 6 日後 ) 朝突然, すべての腹腔ドレーンから血性排液が多量に生じ, 出血性ショックに陥った急速輸液で循環動態が安定後, 腹部造影 CT 検査を施行したところ, 十二指腸下行脚から水平脚右側に気泡を含む後腹膜血腫と腹腔内出血を認めた ( 図 2) 開腹止血術を要する縫合不全と診断し, 緊急手術を施行した再手術所見 : 初回手術創を抜糸して開腹した腹腔内出血約 200mL を吸引, 右側の後腹膜 ( 初回手術時に開放 ) 血腫約 500g を除去したところ, 右精巣動脈 * 図 1 初回手術所見 (Kocker 授動術後 ) 十二指腸球部前壁から下行脚にかけて径 2cm 以上の潰瘍穿孔 ( 白矢印 ) と右側の後腹膜 ( 前腎傍腔 ) への感染の波及 (*) を認めた付近から動脈性出血を認め, 結紮止血した十二指腸潰瘍穿孔部は被覆した大網が部分的に外れ, 単純閉鎖した縫合糸が消失してほぼ全開状態で, 粘膜は外翻し, 穿孔径は約 3cm と大きかった ( 図 3) 大網は炎症性に肥厚し, 脆弱化していた以上より, 縫合不全から後腹膜の血管浸食により出血したと考えられた再出血を防ぐため大きな穿孔部を確実に閉鎖する必要があるが, 入院時の重症敗血症から立ち直りかけていたところで, できれば低侵襲の手技で完結したい状況であり, 空腸漿膜パッチ術を選択したトライツ靭帯から約 40cm の空腸ループ ( 約 20cm) を結腸後で挙上し, 穿孔部辺縁の十二指腸全層と空腸漿膜筋層を吸収糸による結節縫合で閉鎖した ( 図 4) 付加手術と 605

加藤昇, 他 a b 図 2 初回手術 6 日後の腹部造影 CT 所見十二指腸下行脚から水平脚右側に気泡 ( 白矢頭 ) を含む後腹膜血腫 ( ) と腹腔内出血 ( ) を認めた a: 十二指腸下行脚部 b: 十二指腸水平脚部

を結腸後で挙上し, 穿孔部辺縁の十二指腸全層と空腸漿膜筋層を吸収糸による結節縫合で閉鎖した * 1: ループ ( 口側 ) * 2: パッチ * 3: ループ ( 肛門側 ) して幽門閉鎖術 ( 吸収糸による結節縫合数針 +

幽門閉鎖部の離開が示された第 12 病日空腸瘻から経管栄養を開始し, 排便もあったしかし, 第 14 病日麻痺性イレウスを合併して大腸, 小腸が拡張し, 経管栄養剤が胃瘻に逆流したため, 経管栄養を中止し,X

ドレーンへの排出はなかったなお, パッチ部の通過も良好であった第 50 病日から経口摂取を開始し, ドレーン, 胃瘻, 腸瘻を順次抜去した第 55 病日上部内視鏡検査で, 穿孔部は空腸 ( パッチ ) の漿膜の露出なく,

3 加藤昇, 他 a b 図 2 初回手術 6 日後の腹部造影 CT 所見十二指腸下行脚から水平脚右側に気泡 ( 白矢頭 ) を含む後腹膜血腫 ( ) と腹腔内出血 ( ) を認めた a: 十二指腸下行脚部 b: 十二指腸水平脚部 *2 *3 *1 図 3 再手術所見十二指腸潰瘍穿孔部 ( 白矢印 ) は, 単純閉鎖した縫合糸が消失してほぼ全開状態で, 粘膜は外翻し, 穿孔径は約 3cm と大きかった図 4 空腸漿膜パッチ術空腸ループ ( 約 20cm) を結腸後で挙上し, 穿孔部辺縁の十二指腸全層と空腸漿膜筋層を吸収糸による結節縫合で閉鎖した * 1: ループ ( 口側 ) * 2: パッチ * 3: ループ ( 肛門側 ) して幽門閉鎖術 ( 吸収糸による結節縫合数針 + 減圧胃瘻併設 ) を行い, 空腸栄養瘻を造設した初回と同じ部位に腹腔ドレナージを行い, 閉腹した術中, 赤血球濃厚液を 6 単位投与した再手術後経過 : 再度集中治療を行った第 10 病日胃瘻から緑色胆汁の逆流を認め, 幽門閉鎖部の離開が示された第 12 病日空腸瘻から経管栄養を開始し, 排便もあったしかし, 第 14 病日麻痺性イレウスを合併して大腸, 小腸が拡張し, 経管栄養剤が胃瘻に逆流したため, 経管栄養を中止し,X 線透視下にサンプチューブを経肛門的に S 状結腸に誘導して減圧したため, 保存的に治療した第 25 病日抜管, 第 26 病日麻痺性イレウスが改善して経管栄養を再開, 第 29 病日胃瘻からの造影で漏出像はパッチ周囲に限局し, ドレーンへの排出はなかったなお, パッチ部の通過も良好であった第 50 病日から経口摂取を開始し, ドレーン, 胃瘻, 腸瘻を順次抜去した第 55 病日上部内視鏡検査で, 穿孔部は空腸 ( パッチ ) の漿膜の露出なく, 周囲から粘膜が進展して狭窄を伴わずに閉鎖していることを確認した ( 図 5) なお, 幽門閉鎖部は縫合糸が消失し, 幽門が開存していた第 57 病日前医に転院した同日夜, 縫合不全が生じ, ウインスロー孔のドレーンから腸液が排出されたが, 限局性でドレナージ良好の 606

漿膜パッチが奏効した潰瘍穿孔術後縫合不全 a b c d 図 5 上部内視鏡検査所見穿孔部は空腸 ( パッチ ) の漿膜の露出なく, 周囲から粘膜が進展して狭窄を伴わずに閉鎖していた幽門閉鎖部は縫合糸が消失し, 幽門が開存していた a: 幽門部 b:

潰瘍穿孔部を含めた胃切除術を行えば確実に閉鎖できるが, 既に後期で周囲の強い癒着が予想され, 術後出血も合併している状態から, できれば低侵襲的に行いたいと考え, 十二指腸空腸側々吻合術 (Roux-en-Y), 空腸漿膜パッチ術を念頭に手術を開始した

穿孔部を含めた潰瘍のデブリドメントが望ましいが, 膵と近接しておりデブリドメントは困難であった一方, 空腸漿膜パッチ術ではデブリドメントを行わずに穿孔部を用いて閉鎖が可能であり, 空腸ループを用いれば腸切離の必要が空腸漿膜パッチ術は,1960

補助的な術式の位置づけである 4) 十二指腸空腸吻合術は十二指腸部分切除後の再建法として物理的張力が軽微であるなどの利点がある 5) ほか, 損傷部のデブリドメント後に Roux-en-Y 脚と側々吻合する術式 ( 十二指腸空腸側々吻合術 )

4 漿膜パッチが奏効した潰瘍穿孔術後縫合不全 a b c d 図 5 上部内視鏡検査所見穿孔部は空腸 ( パッチ ) の漿膜の露出なく, 周囲から粘膜が進展して狭窄を伴わずに閉鎖していた幽門閉鎖部は縫合糸が消失し, 幽門が開存していた a: 幽門部 b: 十二指腸球部 c: 穿孔部 d: 十二指腸下行脚考察ないなど最も低侵襲的であることから, 本法を選択した本症例では術後 6 日目, 全身および局所状態が改善傾向を示していた矢先に出血を伴う縫合不全が生じた穿孔部の処理に関して, 潰瘍穿孔部を含めた胃切除術を行えば確実に閉鎖できるが, 既に後期で周囲の強い癒着が予想され, 術後出血も合併している状態から, できれば低侵襲的に行いたいと考え, 十二指腸空腸側々吻合術 (Roux-en-Y), 空腸漿膜パッチ術を念頭に手術を開始した手術時の所見で, 幽門側胃周囲の癒着は強く, 胃切除術は選択外としたまた, 大網は脆弱化し, 再度の大網充填術は不可能であった穿孔部 ( 約 3cm 径 ) は大きく, 膵と近接していた十二指腸空腸側々吻合術の場合, 穿孔部を含めた潰瘍のデブリドメントが望ましいが, 膵と近接しておりデブリドメントは困難であった一方, 空腸漿膜パッチ術ではデブリドメントを行わずに穿孔部を用いて閉鎖が可能であり, 空腸ループを用いれば腸切離の必要が空腸漿膜パッチ術は,1960 年代から半周以上の十二指腸全層欠損に対して狭窄を来さずに閉鎖できる簡便な方法として紹介され 1), おもに外傷領域で選択されてきた 2, 3) が, 最近の外傷の教科書では十二指腸空腸吻合術 (Roux-en-Y) が標準術式であるのに対し, 補助的な術式の位置づけである 4) 十二指腸空腸吻合術は十二指腸部分切除後の再建法として物理的張力が軽微であるなどの利点がある 5) ほか, 損傷部のデブリドメント後に Roux-en-Y 脚と側々吻合する術式 ( 十二指腸空腸側々吻合術 ) も吻合部に緊張がかからず double tract のため吻合部が減圧されやすいなどの利点があり 6), 応用範囲が広いといえる十二指腸空腸側々吻合術と比べた空腸漿膜パッチ術の利点として, 同じ程度の十二指腸欠損に対して, 簡単な手技で閉鎖できることが第一に挙げられる外傷以外の疾患では, 良性腫瘍切除後半周以上となった十二指腸欠損部に適用し 607

5 加藤昇, 他た症例報告があり, 手技が簡単であるほかに, 側々吻合の際の盲管症候群の危険性がない利点がある一方, 胃内容が多い場合は避けるべきと考察されている 7) 十二指腸潰瘍穿孔での適用に関して PubMed, 医学中央雑誌で検索したところ, 報告は少ないが, インドにおいて穿孔径が大きな (1cm 以上 ) 症例に初回手術で適用されていた 8, 9) 本邦では学会抄録程度であった今回われわれは, 大きな十二指腸潰瘍穿孔に対する単純閉鎖後の縫合不全に適用し, 軽度の縫合不全を生じたが良好に経過し, 狭窄を来たさなかった十二指腸潰瘍術後縫合不全に対して十二指腸空腸吻合術と空腸漿膜パッチ術を比較検討した報告はみられないが, 本症例のように穿孔縁の炎症が極めて強いことが多いと思われ, 吻合には不向きであることより, 局所状態からも空腸漿膜パッチ術が推奨されると考えられた十二指腸潰瘍穿孔全般についても空腸漿膜パッチ術は, 初回手術時に大網被覆充填術を用いた単純閉鎖が困難なほど大きな穿孔とともに, 縫合不全等で 2 回目以降の手術時に穿孔部を低侵襲に閉鎖する術式として有効であると考える今回, 付加手術として幽門閉鎖術を行った外傷性十二指腸破裂例に適用して経過良好であった経験があり, 胃液の十二指腸への流入を阻止する目的で追加したが, 早期に離開した麻痺性イレウスを合併した際は多少なりとも潰瘍閉鎖部に圧負荷がかかり, 縫合不全を生じた可能性があった十二指腸減圧のための空腸瘻を併設する必要があったかもしれないまた, 最近では外傷例でも幽門閉鎖術を付加することは不必要との見解に転じている 10) ことから, 空腸漿膜パッチ術のみで良かった可能性がある結語十二指腸潰瘍穿孔の縫合不全に対し, 大きな穿孔部を低侵襲に閉鎖する術式として, 空腸漿膜パッチ術が有効であった 1 例を経験した文献 1 ) Kobold EE, Thal AP: A simple method for the management of experimental wounds of the duodenum. Surg Gynecol Obstet 1963; 116: ) Jones SA, Gazzaniga AB, Keller TB: The serosal patch. A surgical parachute. Am J Surg 1973 ; 126 : ) 山本修三 : 外傷性消化管損傷の治療. 日消外会誌 1993; 26: ) Biffl WL: Duodenum and Pancreas. In: Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV, eds. Trauma 7 th ed. McGraw-Hill, New York, 2013, p ) 入野志保, 関根和彦, 松本松圭, 他 : 十二指腸空腸吻合 Roux-en-Y 法を施行した鈍的十二指腸破裂の1 例. 日臨外会誌 2015 ; 76 : ) 磯崎博司, 岡島邦雄, 水谷均, 他 : 鈍的外傷性十二指腸破裂症例の検討. 腹部救急診療の進歩 1992 ; 12 : ) 松原健太郎, 江川智久, 長島敦, 他 : 十二指腸平滑筋腫局所切除後に空腸漿膜パッチ術を施行した1 例. 日消外会誌 2005 ; 38 : ) Chaudhary A, Bose SM, Gupta NM, et al: Giant perforations of duodenal ulcer. Indian J Gastroenterol 1991; 10: ) Gupta S, Kaushik R, Sharma R, et al: The management of large perforations of duodenal ulcers. BMC Surg 2005; 5: ) 尾本健一郎, 石井浩統, 萩原純, 他 : 十二指腸損傷に対する手術術式の検討 ( 付加手術の必要性についての考察 ).Jpn J Acute Care Surgery 2013 ; 3 : /journal_detail.asp?journal_ id=

<4D F736F F F696E74202D B CE8D9590E690B694AD955C2E B93C782DD8EE682E890EA97705D>

<4D F736F F F696E74202D B CE8D9590E690B694AD955C2E B93C782DD8EE682E890EA97705D> 2 ヶ所の穿孔で発症した Enteropathy-type T-cell lymphoma の 1 例緒言 Enteropathy-type T-cell lymphoma ( 以下 EATL) は, 小腸に発生する比較的まれなリンパ腫である. 多くは穿孔で発症し化学療法に不応で予後不良とされる. 2 ヶ所の穿孔で発症した ETL の 1 例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する. 症例 84