単純遮断下に手術を行った胸腹部大動脈瘤の2例

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2 日血外会誌 412 図2 2巻3号 胸部CT検査所見 最大径10cmの動脈瘤を認める り4cm末梢部でφ26mmのRing graft を縫着した 末 梢側は腹腔動脈分岐部より2cm中枢部でφ28mmの Ring graftを挿入縫着した. Dacron Ring挿入部は上下とも meshで被覆した後dacron tapeで固定した 逆流の著明であった肋間動脈を1本 φ6mmの Cooley double velour graft を用い再建した 図6.大 動脈遮断時間は8分であった 遮断前後のsomatosensory evoked 図1 胸部X線所見 potential SEP は遮断後5分で波形が消 失したが遮断解除後10分で元に復した A 術前 左肺野に巨大な腫瘍陰影を認める 術後経過 術後経過は良好で 対麻庫 腎障害など B 術後 瘤は消失し 左 弓にRingを認める 矢 は発生しなかった 術後30日目の大動脈造影でRing 印 は上下とも脱落 血栓形成などの異常はなかった 図3B).患者は術後42日目軽快退院した 術後6ヵ 以上よりCrawford分類I型の胸腹部大動脈瘤と診 月後の胸部X線像に著変なく 図IB),術後7ヵ月健 断し手術を行った 在である 手術所見 患者を左半側臥位としStoneyら2)の spiralopening法で第5肋間で開胸し,下方は横隔膜を 症例2 切離し後腹膜外到達法で動脈瘤に達した 広い視野を 主 得るため第5 6肋骨を肋骨角部で離断した 瘤と肺と 既往歴 家族歴 特記すべきことなし の癒着を剥離し瘤全体を直視下とした(図4).手術は 現病歴:1990年12月頃よりときどき背部痛があり 単純遮断下にRing graftを移植することとした. 72歳 男性 訴 背部痛 1991年1月当院内科受診 胸部X線にて異常陰影を Graft はBARD-USCI社製Ringg raftφ28mmとφ26mmを 指摘され当科を紹介された 合成した長さ22cmのものを使用し(図5) 麻酔は 入院時所見 身長159cm,体重60kg,栄養良好で PGE,点滴による低血圧麻酔(収縮期血圧80mmHg)と 血圧130/70mmHg,脈拍60/分,整であった 胸部では した 大動脈を左鎖骨下動脈分岐部直下と腹腔動脈直 呼吸音に左右差なく 腹部では拍動性腫瘤を触知しな 上で単純遮断した後 中枢側は左鎖骨下動脈分岐部よ かった 一般血液検査は正常であった 胸部X線検査 78

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4 日血外会誌 414 図6 2巻3号 術中写真 移植した枝つき 矢印) Ring graftを示す A 術前胸腹部CT検査所見.横隔膜近傍に5 7cm大の 嚢状動脈瘤を認める B 術後MRI検査所見. Ring部に血栓などの異常は認 められない 図7 φ24mmを移植した. Ring付着部はDacron mesh で大 動脈を被覆した後Dacron tapeで結紫固定した 大動 脈遮断時間は8分50秒 出血量は350m/であった 術後経過 術後経過は良好で対麻輝 腎障害などの 合併症は認められなかった 術後20日目の胸 腹部 CT検査でRing部に血栓形成,仮性動脈瘤などは認め られなかった 患者は術後23日目に軽快退院した 術 後1年8ヵ月目のMRI検査でRing部に著変は認め 図8 られなかった 図7B). 大動脈造影所見 Thloの高さ以下の下行大動脈から横隔膜下5cmまでの 腹部大動脈に瘤を認める 80

5 倉田ほか 単純遮断による胸腹部大動脈瘤の手術 1993年8月 415 や対麻舜が惹起されやすいためである 補助手段には 時的バイパス法6) 人工心肺を用いた体外循環法7) Biopumpを用いた左心バイパス法8)などがあるが 最 近ではBiopumpが好んで使用されている 上記のごと く何らかの補助手段の使用は安全かつ有用であること に議論の余地はないが 大動脈遮断が短時間であれば 補助手段を用いない単純遮断でも問題は少ない 実際 Hamerlijnck^^, Kayら10)の報告のごとく約30分以内 の大動脈遮断であればまず腎不全 対麻犀などの合併 症は発生していない われわれは胸部下行大動脈瘤3 例と本症の2例を加えた5例に大動脈単純遮断による 瘤切除を行ったが,遮断時間は8分から17分,平均11 分であり合併症は1例も認められなかった 今回の手術に際し使用した人工血管はBARDUSCI社のIntraluminal 図9 手術所見 graftである これは解離性大 動脈瘤 特に急性期の症例に対し使用される人工血管 横隔膜を中心に上下に発育した嚢状動脈瘤を認める 矢 である. Ring graftは人工血管と大動脈吻合を縫合せ 印 ず,大動脈内に人工血管のRing部を挿入し,大動脈外 壁よりRing付着部をテープで結紫固定するだけでよ 考 察 く手術手技はきわめて簡単となり大動脈遮断時間の短 縮 吻合部出血の減少を可能にすることができ 従来 胸腹部大動脈瘤の頻度は他の部位の動脈瘤に比し少 ない 著者が過去9年間に手術を行った全動脈瘤100 のいかなる吻合法よりすぐれた方法といえる11)しか 例中 本症は2例 2 であった 欧米では本症に対 しRing挿入部の大動脈はテープで結紫されるため する多数の手術例が報告されている3-5)本邦でも高齢 大動脈壁断裂が生じることが報告されている また 化社会が進み動脈硬化性病変が増加するにつれて本症 Ring挿入に伴う血栓形成などの可能性が考えられ はますます多くなってくるものと思われる る12)そこで著者らは大動脈断裂による仮性動脈瘤を 予防するためDacron 本症は下行大動脈から腎動脈分岐部末梢の腹部大動 meshで大動脈壁を補強してか 脈まで広い領域の真性 解離性などの動脈瘤が含まれ らtapeを結紫している. るが 未だ分類は確立されていない 一般に広く用い 胸部大動脈瘤3例 胸腹部大動脈瘤2例(今回の報告 られている本症の分類はCrawford分類であるが 彼 例) 腹部大動脈瘤23例の計28例に使用してきたが の分類も二転三転して必ずしも統一されていないのが 大動脈壁の断裂による仮性動脈瘤, 現状である 現在Crawfordは本症を4つの型に分類 付着部の血栓形成は最長6年の追跡期間中1例も認め している すなわち I型は胸部下行大動脈の大部分に ていない13) Ring 上腹部大動脈を含むもの II型は胸部下行大動脈から 1986年9月よりRing graftを Ringの脱落, Ring graftは大動脈遮断時間を著明に短縮せしめ 腹部大動脈のほぽ全域のもの,ni型は下行大動脈中央 単純遮断下での手術を安全かつ容易に施行することが 部以下から種々の範囲の腹部大動脈を含むもの,IV型 できるため, high risk症例 超高齢者 分枝再建を必 は分枝を含む腹部大動脈の大部分を含むものである 要としないI型あるいはIII型胸腹部大動脈瘤の外科 的治療の一方法である しかしRing挿入部の長期に 今回われわれはCrawford分類I型とm型の各1 わたる厳重な観察が必要であろう 例を経験した いずれも腹部大動脈分枝を再建する必 要がなかったため単純遮断下に手術を施行した しか まとめ し本症を手術する際には一般的に何らかの補助手段が Crawford分類I型およびm型胸腹部大動脈瘤に対 必要である これは大動脈遮断により術後腎機能障害 81

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