p2131-小児科11月号 26.mcd

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きよたつありはら
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小児の口腔の事故みや医療法人徳真会グループ先端歯科医療研究所宮ざわ沢ひろ裕お夫はじめに小児の事故や外傷は, 子どもの身体的, 精神的未熟さと取り巻く環境条件により発生し, その様相, 程度も様々である近年, 小児の事故外傷は増加傾向にあるといわれているが, 家屋, 運動, 交通手段などの環境要因の変化とともに子ども特有の敏捷性,

1 小児の口腔の事故みや医療法人徳真会グループ先端歯科医療研究所宮ざわ沢ひろ裕お夫はじめに小児の事故や外傷は, 子どもの身体的, 精神的未熟さと取り巻く環境条件により発生し, その様相, 程度も様々である近年, 小児の事故外傷は増加傾向にあるといわれているが, 家屋, 運動, 交通手段などの環境要因の変化とともに子ども特有の敏捷性, 反射性の低下などの身体上の条件の拙劣さも指摘されている 1) 乳幼児は, 危険に対する注意不足や回避の遅れ, 歩行のアンバランスなど, 行動に多くの生理的未熟さをもっているそのため日常生活のなかで室外での運動, 遊戯中の事故, 交通事故など多くの危険に遭遇する機会が増加し, 顎顔面口腔領域に外傷を受けて来院することが少なくないまた, 乳歯列期の外傷は永久歯歯胚が顎骨内にあるため, 骨髄炎, 骨膜炎といった二次的な問題も起こり成長発達に大きな影響を及ぼすさらに, 根未完成歯や周囲の歯との接触がないなど, 脱臼, 挺出, 埋入 ( 陥入 ) など歯の転位が起こりやすい外傷時の対応を熟知することにより, 回避することが可能であるため小児の歯の外傷予防とその対応には幅広い知識が求められる小児の口腔領域の外傷の特徴として以下の問題点に留意する 1 正常な顎や歯列の成長発達が妨げられる 2 外傷によって歯を失うと, 歯列咬合の不調和となる 3 突発的状況の正確な情報 ( 自発痛を含め ) が得られにくい 4 処置に際し, 患児の協力が得にくく, 予後の安定性に欠ける 5 児童虐待, 特に, 身体的虐待との関連性 Ⅰ. 子どもの顔面口腔歯の事故の現状事故の実態については全国規模の調査が行われ, 就学前の乳幼児事故について14,614 例の症例が収集, 分析され実態が報告されている 2)3) しかし, 調査対象施設は病院, 救命救急センター等が中心であり, 歯科口腔領域の事故症例が把握できていなかったその後, 保育園での事故調査により, 多くの事故が発生していることが報告され. 保育園幼稚園での医療機関受診事故の分のが, 口腔歯に関する事故であったことより, 多数の口腔領域の事故が発生していることは明らかとなった 4) 事故防止の必要性は, すでに東京都目黒区目黒目黒プレイスタワー 12F 小児科臨床 Vol.68 No (155)

2 表 9) 顔面頭部の外傷の経験単位 : 人 (%) 男児女児合計あり 183(50.4) 122(40.7) 305(46.0) なし 180(49.6) 178(59.3) 358(54.0) 合計無回答厚生労働省の健やか親子 21 や次世代育成推進法に基づく行動計画策定指針においても取り上げられているが, 社会, 保護者の事故防止に対する関心は薄く, なかでも口腔領域の事故への対策は十分に行われているとはいえず, 取り組みは遅れている. 顔面 ( 口腔含む ) 頭部の外傷経験口腔を含む顔面頭部の外傷は比較的低年齢期に集中し, 医療機関を受診した小児の受傷年齢では歳未満児の受傷経験が1970 年代 5) から現在に至る報告 8) でも差はみられず 50 65% と極めて高い頻度を示している著者の694 人を対象とした調査 9) では305 人 (46.0%) に受傷経験があり,1.2: と男児にやや多い傾向がみられた岩本ら 10) :, 越前ら 11) :, といずれも男児に高いとされているが, 上野 12) は性差が少ないことが小児外傷の特徴であると述べており, 一般的に乳幼児などの年齢構成が低い時期では性差はみられない ( 表 ). 顔面 ( 口腔含む ) 頭部の外傷部位原因顔面頭部の外傷による受傷部位では前頭部への受傷が最も多く, 宮沢らの保育園児を対象とした調査報告では口唇, 上顎, 下顎のいわゆる口腔およびその周囲への受傷は約 20% であり, 比較的高い頻度で起こり得るものと思われるまた, 皮膚粘膜の損傷が最も多く, 約 40% にみられ, 遊びの種類, 玩具の違いから, 一般的に男児に多い傾向がみられている 9) 顔面頭部の外傷の原因は男児女児ともに転落転倒によるものが多く, 過去から現在までの報告では約 70% とされている低年齢期の小児では運動機能未発達, 相対的に頭部が大きく重いなどから転倒転落することが多く, 特に運動機能の未熟さから咄嗟に手での防御ができずに, 床などに顔面頭部をぶつけ, その結果として前頭部, 顔面, 口腔周囲の受傷へつながっている骨折に至る例は医療機関を受診した小児の調査 (15 歳児 ) では歯槽骨骨折顎骨骨折の経験 % と比較的高い頻度の報告もあるが, 骨折の主な原因がスポーツ, 暴力的行為によるところが多いため, 乳幼児期では稀であることが多い ( 表 ) Ⅱ. 乳歯の外傷乳歯の外傷の経験の有無は, 医療機関での調査結果とフィールド調査との違いは大きく, 厚生省心身障害研究地域 : 家庭環境の 13) 小児に対する影響等に関する研究報告では都市部 ( 杉並区 )11.3%, 地方都市 ( 佐久市 )7.8% であり, 宮沢らの顔面頭部の外傷経験の有無を調査した報告でも,46.0% に比べ顔面外傷の中で乳歯外傷は7.0% と比較的少ない頻度であった 2132 (156) 小児科臨床 Vol.68 No

3 表前頭部後頭部側頭部目およびその周囲鼻およびその周囲耳およびその周囲頰口唇喉上顎下顎合計 9) 顔面頭部外傷の受傷部位男児 67(23.7) 32(11.3) 26( 9.2) 48(17.0) 35(12.4) 30(10.6) 33(11.7) 283 1( 0.4) 0( 0.0) 4( 1.4) 7( 2.5) 重複回答単位 : 人 (%) 女児 43(25.7) 18(10.8) 5( 3.0) 23(13.8) 22(13.2) 17(10.2) 25(15.0) 167 0( 0.0) 0( 0.0) 3( 1.8) 11( 6.6) 合計 110(24.4) 50(11.1) 31( 6.9) 71(15.8) 57(10.6) 1( 0.2) 47(10.4) 58(12.9) 18( 4.0) 450 0( 0.0) 7( 1.6). 受傷経験と年齢分布乳歯の外傷経験は従来の報告から, 男女比 14) はほぼ : とする報告 16) が男児に多く認められ, 一般に男児が女児に比べ行動範囲が広く, その行動が多様化しているため受傷頻度が高くなるとされているまた, 発育時期で男女比を比較している報告 17) では, 年齢が進むに従い, 男児のほうが女児に比べ受傷する割合が高くなる傾向がみられている成長発育とともに, 男児のほうが女児に比べて, より行動範囲が広く活動的になっていくことが示唆されたまた, 年齢分布では歳児が最も多く, 次いで歳児, 歳児の順であり, 歳までの幼児期前半が全体の半数を占めているこの年齢は, 歩行や走行を始める時期でもあるが, 身体機能が未発達のために容易に転倒, 衝突などしやすく, 上肢で口腔顎顔面領域を保護することが困難なため, 受傷することが多いとされている 5) また, 歳児から年齢を追うごとに受傷者に減少が認められ, これは, 市原ら 16) も述べているように, 運動能力の発達に伴い転倒転落が減少し, 危険回避に対する認識も徐々にできるようになっているからと考えられる ( 図 ). 受傷状況受傷場所は, 屋内での受傷が多い幼児が外遊び, 運動などの屋外での活動よりテレビや習い事など屋内での活動が多くなっており, そのために屋内で受傷する機会が増加する受傷部位については上顎前歯が圧倒的に多く, 年代差はみられない上顎歯が下顎歯より前方に突き出ているため, 上顎歯に直接外力が加わるほか, 下顎による突き上げを間接的に受けるため, 転倒転落時に上顎前歯を受傷しやすいと考えられるこれらの結果をふまえ, 床面の平坦化や玩具や家具の形態などを受傷しにくいものにするなどの環境の整備や運動能力の向上の受傷防止についての患者教育などの予防法について考えることが 5) 必要である多くの疫学調査 7)12)15) から乳歯では転倒が50% を超え, 衝突, 転落, 打撲が, それに続いている一般的に, 乳歯外傷は上顎乳中切歯が最も多く, 歯の萌出期に外傷が多いことから, 治療にあたっては歯根形成量に細心の注意が必要となる外傷への小児科臨床 Vol.68 No (157)

4 図 5) 乳歯外傷の受傷時年齢図 5) 乳歯外傷の原因対応は小児歯科, 口腔外科など他科との連携のもとに治療をすすめる必要がある ( 図 ). 歯の外傷様式歯牙外傷の多くは, 脱臼, 破折, 陥入に分類される乳歯では歯槽骨の脆弱性から脱臼, 陥入が永久歯に比べ高い頻度でみられ, 破折は永久歯に多く認められる乳歯外傷では, 生理的歯根吸収や患者の協力度, 歯の交換, 萌出状態などを考慮し, 治療法が選択される基本的には保存を第一の目的に, 抜歯の適応であっても, 二次感染のない場合はただちに整復固定とすることが多い池田ら 18) は, 受傷時に歯髄や歯周組織の損傷が大きいと, 予後不良な経過をとることが多い 2134 (158) 小児科臨床 Vol.68 No

写真乳歯の歯冠破折写真乳歯の挺出としているまた, 石川ら 19) によれば, 硬組織への損傷よりも歯周組織への損傷が後継永久歯に最も強い影響を与えるとし, 受傷時年齢が低いほど, 後継永久歯胚へ影響を及ぼす割合, および重症度が高くなると述べているそのため, 乳歯受傷後, 後継永久歯が萌出するまでの長期的な経過観察は不可欠である ) 乳歯の破折 a) 歯冠破折 ( 写真 )

破折片が存在する場合は元に戻し, 適合がよければレジンで固定する歯冠修復後は, 歯髄の生活反応を定期的に診察する露髄を伴う乳歯では, 患児の協力状態, 歯髄炎の波及状態, 感染の程度などにより処置法が異なる b) 歯根破折歯根破折では初診時の動揺の程度と破折面での転位の有無によって, 処置は観察のみ, 固定, 抜歯のいずれかに分かれるこの症例では,

5 写真乳歯の歯冠破折写真乳歯の挺出としているまた, 石川ら 19) によれば, 硬組織への損傷よりも歯周組織への損傷が後継永久歯に最も強い影響を与えるとし, 受傷時年齢が低いほど, 後継永久歯胚へ影響を及ぼす割合, および重症度が高くなると述べているそのため, 乳歯受傷後, 後継永久歯が萌出するまでの長期的な経過観察は不可欠である ) 乳歯の破折 a) 歯冠破折 ( 写真 ) 歯冠の破折がエナメル質に限局している場合は, 接着性レジンなどで形態修復を行うまた, 破折がなくても歯冠に亀裂などがあるので注意が必要である歯冠エナメル質のみの破折は研磨, 修復処置で経過観察とすることが多い強力なライトで口蓋側から診察すると, 亀裂が唇側から観察できる歯冠破折が象牙質にまで達している場合は, 覆髄後接着性レジンで修復する歯冠部が完全に欠けて, 破折片が存在する場合は元に戻し, 適合がよければレジンで固定する歯冠修復後は, 歯髄の生活反応を定期的に診察する露髄を伴う乳歯では, 患児の協力状態, 歯髄炎の波及状態, 感染の程度などにより処置法が異なる b) 歯根破折歯根破折では初診時の動揺の程度と破折面での転位の有無によって, 処置は観察のみ, 固定, 抜歯のいずれかに分かれるこの症例では, 感染防止のための投薬が必要であるため医療機関への受診は必須であるその後の処置は, 定期的観察時に臨床症状 ( 歯髄の生死, 破折周囲部の変化, 後継永久歯の位置の変化など ) を検査し, 必要に応じて対処する病状が定着しても観察はカ月ごとに後継永久歯の萌出時期まで行う破折根尖部は, 吸収消失, 異物排除, 残遺の機序が考えられるが, 臨床的にはほとんどの場合, 吸収消失することが多い ) 乳歯の挺出 ( 写真 ) 処置としては, 受傷後の経過時間と二次的感染の有無によって, 整復固定, 抜歯のいずれかになる消炎および感染防止のための投薬が必要であるその後の処置として, 非生活歯になる頻度が高く, 予後の経過観察を十分に行う必要がある ) 乳歯の陥入 ( 写真 ) 陥入受傷後の経過時間, 陥入程度, 二次感染の有無によって初診時の処置方針が決定される例えば経過時間が時間以内, 陥入の程度が / 以上の場合は, 整復固定経過時間が日以内, 陥入程度が / 以下で二次感染がなければ再萌出を期待し無処置観察陥入が / 以上で二次感染がない場合は, 整復固定陥入 / 以上で明らかな二次感染を認める時は, 抜歯また, 日以上小児科臨床 Vol.68 No (159)

写真乳歯の陥入経過して来院した場合には, 陥入程度に関係なく, 二次感染の有無によって無処置観察か, または抜歯かに分ける消炎および感染防止のための投薬が必要であるその後の処置は, 後継永久歯への影響を考慮しながら萌出まで観察を行う ) 乳歯の脱落 ( 脱臼 )( 写真, ) 乳歯の再植は原則的には行うことはないが, 軽度な脱臼から唇舌的位置異常については脱落歯の保存状態,

受傷直後のもので, できるだけ防腐的保存 ( 歯槽窩あるいは舌下部に保存, 生理食塩水, 牛乳などに保存 ) がなされているものほど予後良好である再植の予後は歯根膜線維と断裂した歯髄組織の保存環境に左右される脱落歯は出血等の症状を確認し, 可及的速やかに元の歯槽窩に戻す, あるいは誤飲に配慮しつ写真乳歯の脱落 ( 脱臼 ) つ本人の舌下に保存するそれらが困難な場合は HBSS 培養液

6 写真乳歯の陥入経過して来院した場合には, 陥入程度に関係なく, 二次感染の有無によって無処置観察か, または抜歯かに分ける消炎および感染防止のための投薬が必要であるその後の処置は, 後継永久歯への影響を考慮しながら萌出まで観察を行う ) 乳歯の脱落 ( 脱臼 )( 写真, ) 乳歯の再植は原則的には行うことはないが, 軽度な脱臼から唇舌的位置異常については脱落歯の保存状態, 歯槽部破壊程度の状態を十分に観察点検し, 良好であれば再植固定を行うこともある一般的には受傷範囲や周囲組織の破壊程度が大きくなるので, 確実な固定が可能な場合に限られる固定は週間程度必要であるまた, 歯槽骨突起を骨折し, 転位した例でも指頭による整復を必要とする ) 脱落した歯の保存法 ( 写真 ) 乳歯, 永久歯に限らず, 外傷による脱臼 ( 脱落 ) は速やかに医療機関を受診する受傷直後のもので, できるだけ防腐的保存 ( 歯槽窩あるいは舌下部に保存, 生理食塩水, 牛乳などに保存 ) がなされているものほど予後良好である再植の予後は歯根膜線維と断裂した歯髄組織の保存環境に左右される脱落歯は出血等の症状を確認し, 可及的速やかに元の歯槽窩に戻す, あるいは誤飲に配慮しつ写真乳歯の脱落 ( 脱臼 ) つ本人の舌下に保存するそれらが困難な場合は HBSS 培養液 ( 歯牙保存液 ) か, 牛乳で付着異物を除去し保存するこれらが入手困難な場合は, 歯の乾燥を防ぐことを目的にラップで被覆して, 持参するとよいいずれも受傷から受診までの時間は速やかであることが望ましい Ⅲ. 歯ブラシよる口腔外傷. ものをくわえての偶発事故 ( 写真 ) 低年齢児は何にでも興味をもち, 身の回りのあらゆる物を口に入れる特性がある幼児が玩具, 歯ブラシ, 箸, スプーンなど棒状のものをくわえて前方に転倒し, 口蓋, 舌, 頰粘膜に刺入した症例 20)21) や, 異物が口腔内に迷入した症例 22)23) が報告されている 2136 (160) 小児科臨床 Vol.68 No

1999年には写真ઇ 乳歯の固定写真ઈ 歯の保存液歳児が綿菓子の割り箸をくわえて転倒し軟口蓋から小脳に刺さり割り箸による死亡事故

なかには長期にわたり放置された症例もある問題となる事故は異物による口腔内の損傷や異物の口腔軟組織への刺入迷入であるものをくわえての受傷

よる舌裂傷 24) 頰粘膜裂傷から頰脂肪体脱出 Herniation を生じた例などの報告がある

7 1999年には写真ઇ 乳歯の固定写真ઈ 歯の保存液歳児が綿菓子の割り箸をくわえて転倒し軟口蓋から小脳に刺さり割り箸による死亡事故が起こっているこのような受傷は小児特有な外傷でありこれらの異物は比較的早期に発見されることが多いがなかには長期にわたり放置された症例もある問題となる事故は異物による口腔内の損傷や異物の口腔軟組織への刺入迷入であるものをくわえての受傷部位では軟口蓋上下口唇舌舌下口腔底含むへの受傷が多くみられているこれらの受傷は重症例となることが多く転倒の際に原因物による舌裂傷 24) 頰粘膜裂傷から頰脂肪体脱出 Herniation を生じた例などの報告がある口腔粘膜の歯ブラシによる損傷は年齢では写真ઉ 歯ブラシの口腔底への刺入事故 (東京女子医科大学佐々木亮氏提供) 歳児に受傷部位は口蓋に多い小児科臨床 Vol.68 No (161)

8 写真安全を考慮した歯ブラシ歯ブラシによる口腔粘膜外傷の大部分は自然治癒するものも多いが, なかには深部に達する症例もあり, 内頸動脈損傷や閉塞による脳梗塞, 晩期合併症の感染症による膿瘍形成などがある. 歯ブラシによる受傷 ( 写真 ) 山口 25), 大久保ら 26) の報告でも小児外傷の原因としては高い頻度であったと述べている長野県佐久地方における宮沢ら 9) の歳時までの調査では顎顔面部に受傷経験のある 305 人中口にものをくわえての受傷経験は口腔領域 ( 頰粘膜, 口唇, 上下顎 ) に受傷した130 人中 82 人 (63.1%) にみられ, 歯ブラシによる受傷は11 人 (15.7%) であったこのような外傷は直接的な受傷原因は転倒などにより惹起されるものの, 玩具, 歯ブラシが介在することにより外傷を増加, 重症化させる一因となっており, 特に歳未満の発達成長途上にある幼児に起こりやすい特徴を有している齲蝕予防のための歯ブラシ習慣は大切な生活習慣の一つではあるが, 医療機関ネットワーク 27) には歯ブラシをくわえて転倒するなどして, 外傷を負った報告が平成 22 年 12 月から平成 25 年までに50 件寄せられているまた, 小児科学会傷害速報, 東京消防庁などにも同様の報告 28) があり, 歯ブラシが頰部, 軟口蓋, 咽頭に刺さり, 手術入院となる重大事例が多数報告されている歯ブラシ突き刺し事故を防ぐ対策をとった商品も販売され, 持ち手につばをつけることで, 先端が咽頭に届かないようにしているものや, 持ち手をリング状にして, 口の中に深く入らないように工夫しているものなどがある日常的に子どもの身の回りに存在し, 硬さのある棒状の歯ブラシはそれほど危険とは思わないことが多いが, 危険であるという認識を持ち, 歯磨きの際には保護者が付き添い, 転倒などに注意を払いながら行う必要がある Ⅳ. 児童虐待と外傷わが国での口腔外傷による虐待の報告はわずかであるが, 海外では多くの報告がみられる身体的虐待を受けた児童の約半数に顔面, 口腔に外傷が認められていることから, 日常の臨床において注意を要する顎顔面口腔領域の外傷がみられる場合は, 保護者の言動や行動を注意深く観察する必要がある口腔咽頭外傷の多くは近親者の目が届かないところで発生していることが多く 29), 近親者から詳細な情報が得られずに受傷機転や損傷の程度が不明な場合が多いなお, 本邦では稀であるが, 小児の口腔咽頭外傷で近親者から情報が得られない場合, 欧米では虐待も念頭におかねばならないという意見が散見される 30) 本邦の児童虐待防止にかかわる法律では, 医師も通告の義務があることから, 現症の正確な把握にとどまらず, 処置を施すにあたっては記録が重要となるおわりに運動機能の発達途上にある小児は, 行動範囲の拡大, 活動量の増加, 子どもを取り巻く 2138 (162) 小児科臨床 Vol.68 No

9 環境等, 外傷に遭遇する機会が多い女性の社会進出に伴い子どもの数は減少傾向にあるが, 一方では保育所入居希望児の増加により, 保育園の長時間保育の需要は増加傾向にあり, 保育時間は長くなりつつある園児一人当たりの居住空間が小さくなり保育環境の悪化も指摘されている 31) 環境的要因とともに子ども特有の敏捷性, 反射性の低下などの身体上の拙劣さも報告され, このような状況のなかで歯の外傷も今後減少は期待できない近年では児童虐待や逸脱した教育的指導によるけが等の増加も指摘されている今後, プライマリケアの観点から生理学的反応機能や運動機能の発達過程と外傷の状況, 実態を把握し, そのなかで外傷予防方策の確立が必要となり, 保育現場に対し, 外傷に関する知識を広めていく啓蒙活動の重要性が示唆されたそれとともに, 子育て環境整備の重要性を考えると, 行政, 地域一体となった包括的なサポートが必要である文 1) 前田隆秀, 朝田芳信, 田中光郎, 宮沢裕夫, 渡部茂 : 小児の口腔科学, 第版, 学建書院, 東京,p ,2011 2) 田中哲郎, 石井博子 : わが国における乳幼児事故の実態調査全国病院における 14,612 例の分析. 平成年度厚生省心身障害研究乳幼児死亡の防止に関する研究報告書,p , ) 田中哲郎, 小林正子 : 小児事故の全国調査の詳細分析に関する研究結果の概要. 平成 10 年度厚生省厚生科学研究小児の事故とその防止に関する研究報告書,p ,1999 4) 田中哲郎 : 保育園における事故防止と危機管理マニュアル, 改訂第三版, 日本小児医事出版社, 東京,p.18 46,2006 5) 小児歯科学会 : 小児の歯の外傷の実態調査, 小児歯誌 34:1 10,1996 6) 三宮恵子, 安藤智博, 宮国泰史他 : 過去年間の当教室における小児顎顔面口腔外傷の臨床統計観察. 日口外誌 29: ,1983 7) 間下喜一, 太田一夫, 山本和子他 : 本学小児歯献科に来院した外傷患者の実態調査. 過去年間の臨床的観察と予後について. 小児歯科学誌 18: ,1980 8) 松田貴絵, 竜佑宗, 下村黒木淳子 : 本学小児歯科における過去年間の口腔外傷に関する実態調査. 小児歯科学雑誌 51 (1):8 20, ) 宮沢裕夫, 鈴木秀人, 奥山秀樹他 : 長野県佐久地方における小児の顔面, 頭部, 歯の外傷についての実態調査. 松本歯学 18: , ) 岩本正生, 細谷養幸, 咲間茂他 : 過去年間の町田市民病院口腔外科における小児顎顔面外傷の臨床統計的観察. 歯学 75(3): , ) 越前和俊, 及川桂, 土田秀三他 : 小児の顎顔面外傷における臨床統計的観察. 日口外誌 24:1301, ) 上野正 : 前歯外傷とその発生原因ならびに関連外傷について. 歯界展望 32: , ) 赤坂守人, 中島一郎, 内田淳 : 小児の歯口腔顔面の外傷の実態調査. 平成年度厚生省心身障害研究地域 : 家庭環境の小児に対する影響に関する研究報告書,p , ) 谷和俊, 竹川政範, 松本章他 : 旭川医科大学歯科口腔外科における小児の口腔顎顔面外傷についての臨床的検討. 小児口外 20 (1): 37 43, ) 稗田豊治他 : 歯の外傷の頻度原因受傷状態年齢別データ.DENTAL DIAMOND 13 (2):14 18, ) 市原左知子, 今井隆生, 神谷祐二他 : 多施設における小児の顎顔面口腔外傷の臨床統計的観察. 小児口外 15:13 19, ) 五十嵐良夫, 小林登, 鴨下重彦共著 : 人体成長に発育区分, 成長, 成熟の評価, 小児科学版, 医学書院,p.29 37, ) 池田孝雄, 楠田千春, 割田ひろ子他 : 小児の永久歯外傷に関する実態調査と臨床観察. 小児歯誌 33: , ) 石川雅章, 佐藤公子他 : 乳歯外傷に関する臨床的研究第報後継永久歯へ与える影. 小児歯誌 28: , )Ryo Sasaki, Hiroto Uchiyama, Toshihiro Okumoto:A toothbrush impalement injury of the floor of mouth in autism child. Dental Traumatology 29: , )Randall DA and Kang DR:Current management of penetrating injuries of the soft palate. Otolaryngology Head and Neck Surgery 135: , )Raska GM, Cordova SW, Lema R, Goldwasser 小児科臨床 Vol.68 No (163)

10 MS:Management of Penetrating Trauma to the Soft Palate:A Case Report. JOral Maxillofac Surg 65: , ) 山本潤, 黒田徹 : 歯ブラシによる口腔咽頭外傷例の検討. 小児耳 32(3): , ) 山本英雄, 沢井清治, 山中一茂他 : 小児頬粘膜外傷例. 日口外誌 36:182, ) 山口泰, 橋本渉, 阿部洋一郎他 : 小児の口萱損傷に関する臨床的観察. 日口外誌 25: 106, ) 大久保雅基, 横林敏夫, 清水武他 : 歯ブラシによる幼児の口腔軟組織損傷例の臨床統計的観察. 日本口腔外科学会 51 (12): , ) 消費者庁独立行政法人国民生活センター医療機関ネットワーク. /safet y/pdf/130328kouhyou_1.pdf 28) 東京消防庁 < 安心安全 > 日常生活における事故情報. metro. tokyo. jp/lfe/ topics/201406/hamigaki.html 29) 城有美, 浅井康一, 矢野潤他 : 歯ブラシによる口腔内刺傷により, 広範な深頸部縦隔気腫を来した例. 小児科臨床 59(9): , )Lim R, Peddle M:Penetrating pharyngeal injury in an infant. CMAJ 177 (11): , ) 白須賀明子, 浅里仁, 井上美津子他 : 歯の外傷の実態調査保育園と幼稚園に対するアンケート調査. 小児歯科学雑誌 42(3): , (164) 小児科臨床 Vol.68 No

研究組織研究代表者西山哲成日本体育大学身体動作学研究室共同研究者野村一路日本体育大学レクリエーション学研究室菅伸江日本体育大学レクリエーション学研究室佐藤孝之日本体育大学身体動作学研究室大石健二日本体育大学大学院後期博士課程院生

研究組織研究代表者西山哲成日本体育大学身体動作学研究室共同研究者野村一路日本体育大学レクリエーション学研究室菅伸江日本体育大学レクリエーション学研究室佐藤孝之日本体育大学身体動作学研究室大石健二日本体育大学大学院後期博士課程院生平成 1 年度幼児の運動能力測定報告書神奈川県教育委員会教育局スポーツ課学校法人日本体育会日本体育大学身体動作学研究室日本体育大学レクリエーション学研究室研究組織研究代表者西山哲成日本体育大学身体動作学研究室共同研究者野村一路日本体育大学レクリエーション学研究室菅伸江日本体育大学レクリエーション学研究室佐藤孝之日本体育大学身体動作学研究室大石健二日本体育大学大学院後期博士課程院生