事例で学ぶ歯科レセプト作成と点検

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ゆずさいそみ
5 years ago
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1 第 1 編保険請求事務の基礎知識第 1 章レセプト作成の概要 1 ❸ 病名の移行例 4 75 健全歯 5 支台歯の歯冠形成中露髄の為抜髄 ❹ 同一診療期間内 ( 一連の診療行為の場合 ) は同一病名例 5 Pul にて前月歯内療法完了当月歯冠形成歯冠修復例 5 54 間に1 歯相当分の間隙 ❺ 歯式の省略例 6 7 近心根部分割抜歯遠心根を支台とする ❻ ブリッジの病名例欠損 ❼ ブリッジ脱離再装着例欠損 7 C 2 5 C 3 急化 Pul ❽ ブリッジ破損再製作例 3 5 C 3 処置歯 7 健全歯とする 20 21

2 第 1 編保険請求事務の基礎知識第 2 章レセプト点検の概要 1 ないか診療実日数と再診料の算定回数の不一致等をチェックしますカルテをみて当月より前にさかのぼり診療内容を確認することも必要です保険者には同一患者のレセプトが初診から治ゆまで保存され縦覧点検が行われていますから院内点検時にも1 枚のレセプトの前後月の診療内容を確認しなければなりません 2. 算定要件からみた点検算定点数の誤りは点数表の規定についての理解不十分によるものが圧倒的に多いといえます 1. 算定単位の誤り 2. 医学管理等の算定誤り 3. 歯内治療における根管数の算定誤り 4. 歯冠形成と歯冠修復の相互関係の誤り 5. ブリッジの算定要件誤り 6. 有床義歯の維持装置等の算定誤り 7. 病名もれ病名誤り 8. 病名部位と治療内容の不一致以上のような内容の誤りが多くみられます治療における疾患は下表のように大きく 5 つの疾患に分けることができます疾患別診療内容傷病名 ( 例 ) 点検初期う蝕の治療 4 C(C 1 C 2 C 1 " C 2 ") 各疾患別で治療内容が異ります歯髄炎の治療感染根管の治療歯周治療欠損補綴ブリッジ有床義歯 7 Pul 6 Per P 567 MT MT 初期う蝕の治療の流れ (C) 治療の流れを把握することで点数算定や治療の内容が理解できます治療の流れをみて点検をしていくことがポイントになりますまた歯科には算定単位の定めがあって次のように条件が決められているので注意を要します算定単位について 1 口腔につき口腔内全体で1 回のみの算定補綴時診断料等 1 口腔 1 回につき口腔内全体で1 回ごとの算定歯周疾患処置等 1 顎につき上顎下顎別々に1 回のみの算定が可線副子等 1 顎 1 回につき上顎下顎別々に1 回ごとの算定が可有床義歯床下粘膜調整処置等直接歯髄保護処置を行った場合は1 月以上の経過観察を行った後に歯冠修復を実施する歯髄温存療法を行った場合は 3 月以上の経過観察を行った後に歯冠修復を実施する 1/3 顎につき 1/3 顎ごとに 1 回のみの算定スケーリング等 1 歯につき 1 つの歯について 1 回のみの算定抜歯手術等 1 歯 1 回につき 1 つの歯について 1 回ごとの算定う蝕処置根管貼薬処置等歯髄炎の治療の流れ (Pul) 3. 治療の流れからみた点検歯科診療の場合は治療の流れによる点検が必要となります 28 29

3 第 2 編点数算定と点数表の解釈第 2 章特掲診療料 2 病名部位欄の記載から除去した部位が明らかに特定できる場合は省略してもよいレセプト点検のポイント 1)1 歯に 2 個以上の除去料を算定しているもの 2) 急性症状ではない病名にインレー除去を 32 点で算定しているもの 3) 生活歯に 54 点の除去を算定しているもの 4) 充形又は修形に除去料を算定しているもの 5)Pul 病名又は歯内治療の途中において根管内異物除去を算定しているもの ⑵ 歯周組織の処置 I 011 歯周基本治療歯周基本治療 ( 浸麻の費用を含む ) スケーリング (SC) 初回 2 回目以降 (1/3 顎につき ) 66(99) 33(50) (1/3 顎を増すごとに ) +38(+57) +19(+29) SRP 及び PCur(1 歯につき ) 初回 2 回目以降前歯 60 (90) 30(45) 小臼歯 64 (96) 32(48) 大臼歯 72(108) 36(54) 歯周基本治療 ( スケーリング SRP PCur) は歯周病検査に基づき行われる 1 歯に SRP と PCur は算定できない特定薬剤及び浸麻を含む歯周基本治療を実施した後に同一部位に実施したスケーリング SRP PCurは所定点数の100 分の50により算定する歯周病安定期治療を開始した日以降は算定できない混合歯列期歯周病検査に基づく歯周基本治療はスケーリングにより算定する I 010 歯周疾患処置 (P 処 )(1 口腔 1 回につき ) 10 点歯周ポケット内の単なる洗浄ではなく歯周疾患の症状の改善を目的として歯周ポケット内へ特定薬剤を注入した場合に算定する 1. 歯周基本治療後の歯周病検査の結果期待された症状の改善がみられず歯周ポケットが4mm 以上の部位に対して計画的に1 月間薬剤注入を行った場合 2. 薬剤注入後の歯周病検査の結果歯周ポケットが4mm 未満に改善されずさらに1 月間薬剤注入を行った場合 3. 急性症状時に症状の緩解を目的として歯周ポケット内に薬剤注入を行った場合薬剤名ペリオクリン歯科用軟膏ペリオフィール歯科用軟膏 2% 薬価 0.5g 1シリンジ円 0.5g 1シリンジ円点数 57 点 35 点 I 歯周基本治療処置 (P 基処 )(1 口腔につき ) 10 点歯周基本治療を行った部位に対して薬剤による歯周ポケット内洗浄等の処置 ( 歯周疾患処置を除く ) を行った場合に月 1 回に限り算定する歯周疾患処置と同月の歯周基本治療処置は算定できない使用する薬剤等の費用は算定できない歯周基本治療処置は歯周基本治療と同日に算定できる歯周基本治療処置を算定後歯周疾患の急性症状で歯周ポケット内に特定薬剤注入を行った場合は特定薬剤のみ算定できるレセプト記載上の留意点特定薬剤算定の場合は処置手術のその他欄に部位を記載するレセプト点検のポイント 1) 歯周病検査がなくスケーリングを算定しているもの 2) スケーリングの算定回数が1/3 顎のブロック数を超えているもの 3) 全顎のスケーリングが終了していないのに2 回目の検査を実施し SRPを算定しているもの 4)SRP PCurの合計が P 部位の歯数を超えているもの 5)P 急性発作等の病名なく初診時に歯周疾患処置を算定しているもの 6) 特定薬剤の使用なく歯周疾患処置を算定しているもの 7) 歯周基本治療処置同月に歯周疾患処置を算定しているもの 8) 歯周基本治療を行わず歯周基本治療処置を算定しているもの

4 第 3 編レセプト作成と点検第 1 章レセプト作成 3 歯髄炎の治療 (Pul その 2) カルテ例 3( 歯髄炎の治療その2) の解説 ❸❹ 行目管理計画書の作成をし文書提供を行っています歯科疾患管理料 110 点を算定します画像診断はデジタル撮影で電子画像管理加算を合算して58 点となります ❺ 行目抜髄に浸麻を使用していますが抜髄は特に規定する処置として浸麻の手技料及び薬剤料は算定できません ❻ 行目 7 急化 Pulです急性症状のインレーの除去料は32 点となります ❾ 行目抜髄即充には浸麻の手技料及び薬剤料の算定はできません行目インレー除去は急性症状ではないので 16 点となります 4 番は下顎小臼歯で単根の算定となります抜髄即充に加圧根充加算を算定します行目 4 のデンタルは同一部位 2 回目の撮影で症状の確認となり 48 点の算定です加圧根充加算を算定する場合はレントゲンでの確認が必要です行目 KP は複雑なもののインレーのための歯冠形成です窩洞形成の複雑の算定となります行目メタルコアの印象は 22 点です行目インレー (MOD) 複雑の算定となります行目当月の締めを行いますカルテ記載病名 C 3 急化 Pul と C 3 潰 Pul ですレセプト病名は Pul となります歯式は部位をまとめて記載しますレセプト摘要欄に除去を行った部位と除去物を記載します X-Ray(D) デジタル撮影はレセプトの X 線検査のその他欄に電 58 2 電 48 2 と記載しますカルテ例 3 歯髄炎の治療 (Pul) の流れ 7 C 3 急化 Pul 4 C 3 潰 Pul 抜髄根管貼薬根管貼薬根充 ( 加圧根充 ) メタルコア印象 (588 点 )(40 点 ) (40 点 ) (110 点 +184 点 ) (22 点 ) メタルコア set 失活歯歯冠形成連合印象咬合金パラ 5/5 冠 set (237 点 166 点 +30 点 62 点 16 点 )(824 点 +45 点 +12 点 +100 点 ) 抜髄即充 ( 加圧根充 ) 窩洞形成連合印象咬合金パラインレー ( 複雑 )set (296 点 +128 点 ) (86 点 62 点 16 点 )(455 点 +45 点 +12 点 )

5 第 3 編レセプト作成と点検第 1 章レセプト作成 3 カルテ例

6 第４編歯科の基礎知識第２章第２章歯の疾患歯の疾患３う蝕症第３度 C3 C3 １う蝕症むし歯う蝕が進行して髄腔まで達したもので軟化象牙質を除去するとすぐに歯髄歯の神経が露出するかすでに歯髄が露出しているものの状態をいいます治療は主として歯髄の除去抜髄が行われ抜髄した歯は失活歯神経がなくなり死んでしまった歯となり歯内療法根の治療が行われますむし歯のことをう蝕症といいますう蝕症は細菌感染により歯が浸食されておきる病気ですう蝕は咬み合わせの面咬合面や歯と歯が接している面隣接面と歯頸部によく起こりますその崩壊度深さにより進行度をう蝕症第１度 C1 う蝕症第２度 C2 ４う蝕症第４度 C4 残根状態う蝕症第３度 C3 う蝕症第４度 C4 に区分されていますう蝕症の進行度によりそれぞれの治療が行われます C4 ればならない状態のものをいいます１う蝕症第１度 C1 C1 いわゆる残根状態になったもので歯冠の崩壊が著しく多くの場合歯冠の回復が困難で抜歯歯を抜くことしなけ永久歯を抜歯するとその部分は欠損歯けっそんしに初期のう蝕症であり浅在性う蝕ともいいますエナメル質あるいはわずかに象牙質の一部まで浸蝕されなります又残根状態以外の疾患で抜歯して欠損歯になる場合も多くありますた程度のものをいいますその欠損部分を人工的に補って咀嚼機能の回復をはかるこ治療はエナメル質の一部のむし歯による穴う窩にセとを欠損補綴といいますメントをつめるなどこの段階で治療すると比較的早期に終了しますう蝕症の治療の概要２う蝕症第２度 C2 C2 深在性う蝕といわれるものでう蝕が象牙質の部分まで進行したものをいいますただし髄腔との間にはまだ浸蝕されていない象牙質の一層が残っている程度のものになります歯髄にまでは細菌感染がおきていませんので治療は比較的早期に終了しますこの時点ではう蝕の進行状態により外来刺激が歯髄に影響を起こさないよう又歯髄への細菌感染を防ぐ目的で歯髄の保護法等が行われます 358 硬組織疾患 C1 C2 の場合には歯髄に感染はありませんから歯髄を保護する方法をとりう窩の状況に応じて歯冠部のう窩につめたりかぶせたりする歯冠修復 P369 参照を行いますう蝕症第３度になると歯髄疾患 Pul へと進行していますので歯髄処置抜髄等を行い根の治療歯内療法を行った上で歯冠修復を行います根尖性歯周炎 Per の場合は感染根管の治療感染根管処置を十分に行い歯冠修復を行います抜歯のケースもありその後は欠損補綴ブリッジや入れ歯へと移行していきます残根状態 C4 になった歯は多くの場合抜歯され欠損補綴 P372参照を行いますが根がしっかりしている場合はその根の部分を残してとりはずしのできる入れ歯有床義歯を作製することもあります 359 4

第 1 編保険請求事務の基礎知識第 2 章レセプト点検の概要 1 当月より前にさかのぼり診療内容を確認することも必要です保険者には同一患者のレセプトが初診から治ゆまで保存され縦覧点検が行われていますから院内点検時にも1 枚のレセプトの前後月の診療内容を確認しなければなりません 2. 算定要件

第 1 編保険請求事務の基礎知識第 2 章レセプト点検の概要 1 当月より前にさかのぼり診療内容を確認することも必要です保険者には同一患者のレセプトが初診から治ゆまで保存され縦覧点検が行われていますから院内点検時にも1 枚のレセプトの前後月の診療内容を確認しなければなりません 2. 算定要件第 1 編保険請求事務の基礎知識第章レセプト点検の概要 1 当月より前にさかのぼり診療内容を確認することも必要です保険者には同一患者のレセプトが初診から治ゆまで保存され縦覧点検が行われていますから院内点検時にも1 枚のレセプトの前後月の診療内容を確認しなければなりません. 算定要件からみた点検算定点数の誤りは点数表の規定についての理解不十分によるものが圧倒的に多いといえます 1. 算定単位の誤り.