表 1 参考法令等精神保健及び精神障害者福祉に関する法律 36 条 1 項精神科病院の管理者は入院中の者につきその医療又は保護に欠くことのできない限度においてその行動について必要な制限を行うことができる 3 項第 1 項の規定による行動の制限のうち患者の隔離その他の行動の制限は指定医が必要

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ことこさかいざわ
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1 短報 Court cases about physical restraint by nurses since the judgement of the Japanese Supreme Court pronounced on January 26, , 2 Kosuke OKUTSU キーワード : 身体拘束看護師判例精神保健福祉法身体拘束ゼロへの手引き Key words :physical restraint, nurse, Japanese Supreme Court cases, act 目的看護師による入院患者介護施設入所者への身体拘束に関し法律( 法規命令 ) 上の規定は抽象的不明確であるこの立法下において司法ではどのような判断がなされているのかを明らかとする方法各種判例データベースから非精神科病棟入院患者への身体拘束に関する最高裁判決が出された平成 22 年 1 月 26 日以降の裁判年月日で検索語を看護師かつ拘束または抑制にて検索し看護師による入院患者または介護施設入居者への身体拘束を巡る責任が争われた民事訴訟事例を抽出検討する結果上記最高裁判決を含め3 例抽出された考察抽出裁判例は条文上の根拠に基づきあるいは統一的な法理論体系で理解することが困難である臨床現場こと一般病棟では身体拘束ゼロへの手引きと上記最高裁判決を参考にしつつ様々な事情を総合勘案して判断した上で身体拘束するかしないかを決定していかざるを得ない Department of Hospital and Healthcare Administration, School of Medicine, Tokyo Women s Medical University 2 Information and Communication Technology Laboratory, Education Center for Integrated Medicine, Tokyo Women s Medical University VOL.6 NO

2 表 1 参考法令等精神保健及び精神障害者福祉に関する法律 36 条 1 項精神科病院の管理者は入院中の者につきその医療又は保護に欠くことのできない限度においてその行動について必要な制限を行うことができる 3 項第 1 項の規定による行動の制限のうち患者の隔離その他の行動の制限は指定医が必要と認める場合でなければ行うことができない精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 36 条第 3 項の規定に基づき厚生大臣が定める行動の制限 ( 昭和 63 年厚生省告示第 129 号 ) 行動の制限を次のように定める 2 身体的拘束 ( 衣類又は綿入り帯等を使用して一時的に当該患者の身体を拘束しその運動を抑制する行動の制限をいう ) 介護老人保健施設の人員施設及び設備並びに運営に関する基準 ( 平成 11 年厚生省令 40 号 ) 13 条 4 項介護老人保健施設は当該入所者又は他の入所者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き身体的拘束その他入所者の行動を制限する行為 ( 以下身体的拘束等という ) を行ってはならない * * Westlaw Japan LEX/DB HYBRID P :00 62 VOL.6 NO

3 表 2 事例 1 詳細患者 P: 平成〇年 11 月 15~16 日当時 80 歳同年 7 月 16 日他院トイレ内で転倒して左恥骨骨折 10 月 7 日変形性脊椎症腎不全狭心症等の診断で当病院再入院 10 月 22~23 日 22 日午後 11:40 頃大きな声で何か言いながらゴミ箱をさわってごそごそする 23 日午前 0:00 頃にも20 分くらい意味不明なことを言う BUN: 64.6 mg/dl CRE: 2.1 mg/dl 11 月 3 日午後 10:30 トイレで立てなくなる陰部を拭いたティッシュペーパーを自分の目の前に置く 4 日午後 9:30~ 安定剤下さいオムツして下さいと何度もナースコールその都度説明しても理解せず午後 11:00には一人でトイレに行った帰り車いすを押して歩いて転倒 CT 検査の結果負傷はないが脳は委縮 7~9 日外泊 ( 一時帰宅 ) 入院前に比べて全然動けず家族も驚くほどの状態 9~11 日 9 日帰院 10 日午前 0:00のマイスリー ( ゾルピデム ) 投与後会話のつじつまが合わない状態医師 Aが診察し言葉がはっきりせず眠剤 ( マイスリー ) の影響かとし医師 Bも夜間せん妄の診断 11 日 BUN: 83.8 mg/dl CRE: 2.4 mg/dl 15~16 日 *15~16 日の深夜帯人員配置 : 病棟 ( 定床数 41 床 ) の当直看護師はC D Eの3 名患者数は27 名 15 日午後 9:00~ リーゼ ( クロチアゼパム ) を服用したが消灯後も頻繁にナースコールをしてオムツを替えるよう要求看護師らはオムツが汚れていないときはその旨説明しオムツに触らせるなどしたが納得しなかったため汚れていなくてもその都度オムツを交換する等して落ち着かせようとした午後 10:00 過ぎ頃車いすに乗って足で漕ぐようにして自力でナースステーションを訪れ病棟内に響くほどの大声で看護婦さんオムツみて等と訴えた看護師は病室に戻してオムツを交換し入眠を促したその後も何度も車いすでナースステーションに向かった午後 11:00 頃再度ナースステーションでオムツがびたびたでねれないと訴えた当直看護師はオムツは数分前に替えましたよおしっこのこと考え過ぎてない? と声をかけ病室へと促し汚れていなくてもオムツを交換するなどしたなお看護師らはより薬効の強い向精神薬は腎機能が悪いことから危険だと判断した 16 日午前 1:00 時頃 ~ 車いすでナースステーションを訪れ立ち上がろうとしおしっこびたびたやでオムツ替えて私ぼけとらへんて等と大声を出した看護師 Cはおしっこないよ全然汚れてないよ大丈夫だよ心配しなくていいよと声をかけたが自分はぼけていないと言い張った看護師 Cは病室 (4 人部屋 ) へいったん連れ戻したものの同室者への迷惑や転倒の危険を考え看護師 Dとともにベッドごとまずナースステーションに次いで一番近い201 号室 ( 個室 ) に移動させた Pは201 号室でも私ぼけとらへんオムツ替えて等と訴えたため看護師 C Dは声をかけたりお茶を飲ませて落ち着かせようとしたが興奮は一向に収まらず繰り返しベッドから起き上がろうとしたためミトンで両上肢を抑制 ( 看護師 Eは休憩中 ) Pは口でミトンのひもをかじり片方を外したがやがて眠り始めた午前 3:00 頃入眠を確認してもう片方のミトンを外し明け方元の病室に戻した Pは右手首皮下出血および下唇擦過傷 ( 加療約 20 日約 7 日の診断 ) 3: P P P 2 VOL.6 NO

4 P P * Q 2 * Q R Y 1 Y * R VOL.6 NO

5 表 3 事例 2 詳細患者 Q:50 代前半男性平成〇年 3 月 31 日 ~4 月 1 日 Q の母が 3 月 31 日午前 6:00 頃脳出血で倒れ当病院に入院 Q は見舞後 4 月 1 日午前 1:00 頃帰宅直後意識を消失して倒れ強直性の痙攣救急車で当病院へ搬送 (JCSⅢ-300 対光反射なし ) 午前 2:35 病院到着痙攣重積状態脳幹部梗塞疑い痙攣の精査加療のため入院午前 4:40 集中治療室 ( 以下 ICU) 第 4 室入室午前 6:30 看護師 N1 の呼びかけに時折おーと発語し自力で左側臥位になり仰臥位にしようとしても四肢に力を込めて動こうとしなかった午前 9:30 JCSⅢ-200 対光反射バビンスキー反射なし MRI 検査 (11:00~50 検査中暴れアタラックス P( ヒドロキシジン ) 投与 ) や CT 検査では新鮮な梗塞像や出血像は確認できずしばらくして呼びかけに開眼するようになったが離握手はできず左側臥位にばかりなる帰室時には開眼しなくなった午後 2:20 呼びかけに開眼ほとんどうつぶせで動かず仰臥位にしてもうつぶせになる利尿は良好午後 3:30 JCSⅢ-200 左側臥位に自力で体位変換皮膚末梢血管拡張のため医師はアルコール多飲に起因するビタミン B1 欠乏による脳症と考えた午後 6:00 呼びかけには開眼せず両上肢は不動で両下肢は背屈し自力で体位変換し点滴ルートを体に巻き付ける右瞳孔の対光反射がわずかに出現午後 9:00 点滴ルートがはずれることがあり体幹抑制午後 10:00 意識回復看護師 N2 にトイレに行かせ歩いていけるからここはどこ 3 月末からインスリンを打っていない等と発言バルーンカテーテルの不快を訴え起座血糖値が 521 mg/dl HbAIC が 15.1% インスリンを持続投与 2 日午前 2:00 何度も起きようとし体幹抑制覚醒と入眠を繰り返すいらいら感従命できず午前 4:00 看護師 N3 にほんま切れるよ切れてもいい看護婦さん起こしてトイレへ行くと言いトイレへと歩くと怒り口調で発言しアタラックス P を筋注午前 6:00 Q は名前生年月日を言いぼけてないよだから外へ出してと看護師 N3 に言う意識ほぼ清明従命できるようになってきたがやや不穏状態午前 7:40 意識レベル上昇喀痰自己喀出可能となる午前 8:00 看護師 N3 の報告を受け医師は酸素投与を中止し SaO2 が 93% 以下になれば再開することバルーンカテーテルの不快を強く訴えるならば抜去できること不穏が強ければセレネースを 1A 投与し薬効がなければアタラックス P を投与すること ( 一日 2 回各 2A まで ) を指示午前 8:20 抑制すると興奮し抑制を解くとベッド上で反対向きになる等し安静保持できない状態看護師 N3 はセレネース 1A 筋注午前 9:20 診察時意識清明名前年齢は言えたがなぜここにいるのかは分からない意識消失時のことは覚えていない旨回答ウトウトとし始め時折座った状態となりしっこと言う午前 9:40 体動激しくしっこと繰り返し起座バルーンカテーテルや点滴をひっぱり看護師 N3 がバルーンカテーテル抜去看護師 N3 は看護師 N4 に安静保持できない要注意患者として引継ぎ午前 10:20 何度か突然起き上がり起座したがおとなしくなり眠り始める午前 10:40 覚醒し看護師 N4 の付き添いでふらつきながらトイレへ行き排便と自尿その後入眠午後 0:00 診察意識ほぼ清明 ICU からの退室も可能とされた午後 2:00 時々座位になるが興奮はない月日は分からず空き部屋なく ICU からの退室は見送り午後 4:00 Q は家族と面会後帰ると言った看護師 N4 が家族の連絡先を聞くために目を離している間 Q はベッド柵を乗り越え両手でぶら下がった ( 尻と床との間は 10~20 cm 程度 ) 看護師 N4 が声をかけた途端落ちて尻餅をつき倒れて左側頭部を打撲痛みの訴えなくバイタルサインや瞳孔にも著変なし看護師 N4 は看護師 N5 と相談しベッドを壁につけ反対側にベッドを接着し 2 台のベッドとも左右の柵を立てた抑制帯は不使用ベッドの高さは 2 台ともマットレスまで約 88 cm 柵の上まで約 108 cm なお看護師 N4 はこの転落について医師や家族に伝えていない午後 4:30 看護師 N4 は看護師 N6 に要注意患者として引継ぎ Q は看護師 N6 にどっこも痛とうねぇよと言う右側頭部後方に軽度発赤午後 5:30 には傾眠午後 7:30 Q は妻と長女と面会帰ろうとしたり起座したり枕の位置を変えたりして落ち着かず午後 7:40 アリがおるとシーツを指すベッドの端に寄り降りようとする看護師 N6 はアルコール依存症の禁断症状に似ていると感じた午後 8:00 には傾眠午後 11:00 これは外れんのんと言って起立しふらついてマットに倒れ込んだ打撲した様子はなくしきりに三方活栓を触っており看護師 N6 がトイレを勧めたが拒否午後 11:10 看護師 N6 から報告を受け医師はセレネース 1A 筋注を指示し薬効がないときにはアタラックス P をそれでも効果がないときには再度連絡するよう指示 3 日午前 1:00 前看護師 N7 は看護師 N6 から要注意患者として引き継ぎ看護師 N7 はベッドの足側から後ろに 57 cm 離してテーブルを置き作業しながら観察午前 1:00 第 1 室の患者 J(1 歳 ) が泣き始めレスピレーターのアラームがかなり大きな音で頻回に鳴り看護師 N7 は第 1 室に向かった看護師 N8 が駆け付けたため看護師 N7 は他室患者の対応に回った看護師 N7 が第 2 または第 3 室にいた際ドスンという音を聞き第 4 室に向かうと Q がベッドの足元側とテーブルの間に倒れていた Q はアリがおりゃーへん? アリがアリがと繰り返した右前額部がやや陥没して青あざ瞳孔に変化はなく意識レベル低下なししかし臥位のまま起座できず脱力気味 ( その後上肢は手指がしびれてあまり動かず下肢は上肢よりも麻痺の程度が強く起き上がりや端座位の保持にも介助を要し歩行できない状態となる ) * この日の ICU 状況 ( 患者 8 名フリーの N8 を含め看護師 4 名 ) 担当 : 看護師 N7( 夜勤責任者 ) 担当 : 看護師 N9 N10 第 1 室重症肺炎 (1 歳児 J) 第 5 室脳内出血第 2 室左内頸動脈瘤破裂第 6 室肝右葉切除胆嚢摘出第 3 室右中大脳動脈瘤破裂第 11 室脳挫傷第 4 室 Q 第 12 室多臓器不全 VOL.6 NO

6 表 4 事例 3 詳細入所者 R:70 代後半自立歩行困難平成〇年 5 月 29 日入所契約書を取り交わし当介護老人保健施設に入所パーキンソン病重症度分類は3 6~12 月 6 月 5 日ポータブルトイレの蓋をとろうとして夜中に転倒 ( 本人談 ) 8 月 28 日ベッド脇に裸足で倒れている 9 月 30 日居室トイレに行こうとして転倒 ( 本人談 ) 11 月 14 日シルバーカーに躓き転倒 12 月 18 日居室トイレに行こうとして転倒した様子で頭部打撲額に直系 2 cm 程度の腫れ入所翌年 1 月 4 日ベッド脇で転倒 1 月 12 日シルバーカーを引いて後ろ向きに歩いて転倒 ( 本人談 ) 2 月 4 日床に頭部打撲 ( 本人談 ) 3 月 1 日転倒 ( 本人談 ) 4 月 1 日ベッドから滑り落ちた ( 本人談 ) 4 月 8 日シルバーカーごと転倒 4 月 17 日転倒 5 月 14 日コールマットに両手をつく 6 月 10 日不穏ベッド付近をうろうろしバランスを崩して尻餅 6 月 16 日ベッド脇に尻餅をついている 6 月 25 日長谷川式認知症スケール12 点 7 月 19 日幻覚幻視 9 月 30 日自殺願望感情不安定 11 月 14 日不定愁訴入所翌々年 (7 月 8 日まで ) 3 月 23 日部屋を出た後戻り逃げようとしたわけではないと言いかなり混乱 4 月 9 日死にたいからカミソリ取ってと言う 4 月 13 日ズボンとリハビリパンツを脱ぎ同室者から借りたはさみで切る 6 月 16 日息子はここに来たことがありますかと聞く ( これまで何回か来ている ) 6 月 24 日トイレに話しかけ返事がないと言い下半身裸 7 月 6 日認知症専門棟に移動 7 月 9 以降 ( 抑制はいずれもエプロン型帯またはY 字帯で実施 ) 7 月 9 日立ち上がりが頻回で立位時不安定午後 0:00~3:00 看護師が抑制 7 月 10 日午前 11:30 頃介護福祉士 1 人という状況下ホールで自力歩行しており抑制午後 6:00 頃ベッドから立ち上がり歩行しようとしており介護福祉士は他の入所者の就寝介護に行くため抑制午後 8:40 頃ベッドから立ち上がったためトイレに誘導し入眠を促したが拒否して意味不明なことを言ってふらつきながら歩き出そうとしたため介護福祉士が抑制 7 月 11 日夕食摂取中立ち上がりお母さんがと言い座ろうとしないため介護福祉士が抑制 7 月 12 日昼食後から頻回に立ち上がり独歩があり付き添い歩行をするも職員に手をあげ落ち着きがなく歩行が不安定であったため介護福祉士が抑制 7 月 16 日午前 9:30 頃落ち着かず独歩が頻回歩行が不安定で前傾がひどいため介護福祉士が抑制 7 月 17 日午前 5:30 頃トイレで転倒左大腿骨転子部骨折 40 3 Y VOL.6 NO

7 7 8 * , VOL.6 NO

P-2 3 自分で降りられないようにベットを柵 ( サイドレール ) で囲む実施の有無 1 他に介護の方法がないため 2 同室者他の利用者からの依頼 4 不穏や不安など本人の混乱を防止 5 暴力行為など他人への迷惑行為を防止の為 6 夜間以外の徘徊を防止 7 夜間の徘徊を防止 8 不随運動があ

P-2 3 自分で降りられないようにベットを柵 ( サイドレール ) で囲む実施の有無 1 他に介護の方法がないため 2 同室者他の利用者からの依頼 4 不穏や不安など本人の混乱を防止 5 暴力行為など他人への迷惑行為を防止の為 6 夜間以外の徘徊を防止 7 夜間の徘徊を防止 8 不随運動があ別紙 -3 身体拘束実施のチェックシート P-1 利用者氏名調査日任者平成年月日調査責任者身体拘束の禁止となる具体的な行為 (11 項目 ) 1 徘徊しないように車椅子や椅子ベットに体幹や四肢を紐等で縛る実施の有無 1 他に介護の方法がないため 2 同室者他の利用者からの依頼 4 夜間以外の徘徊を防止 5 夜間の徘徊を防止 6 施設外への徘徊を防止の為 7 職員の見守りが出来ない時間帯のみ