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1 尿路外傷担当 : 泌尿器科宮尾クリニック宮尾則臣 泌尿生殖器の損傷 腎 副腎 尿管 膀胱 尿道 陰茎 精巣の外傷 地域によって相違あり 日高地方は馬による外傷 腎外傷 尿路外傷で最も高頻度 即時的判断が必要なこともある 腎外傷診療ガイドライン 2016 年 4 月 20 発行 臓器別 GL は本邦初 目的 迅速かつ適切な診断と治療 救命 機能温存 合併症の最小化 心拍出量の 20-25% 腎血流量 5000 ml/ 分 x 0.25=1250 ml/ 分 片側なら1 分間に600 mlの出血 緊急性 初期対応の重要性 腎外傷ー受傷原因ー 受傷原因 : 国 地域による特徴 日本では 交通外傷 > 転倒 転落 > スポーツ > 暴力 小児では転倒 転落 > スポーツ 遊び 受傷状況 日本では 95% が鈍的外傷 米国では 19% が貫通外傷 ( 銃創 > 刃物 ) 腎外傷ー診断ー 血尿 :90% に認める (100% ではない ) 血尿の程度と外傷の程度は相関しないが肉眼的血尿の方が重症な場合多い 腎茎部損傷 ( 腎動脈 腎静脈損傷 ) では 19-36% のみ 受傷状況 : 体表のどの部位を受傷したか 背部 腹部 側腹部 胸部 受傷状況 : どのように受傷したか 減速性の外傷 ( 転落 追突など ) では腎茎部血管損傷の鑑別が必要 ( 腎は可動性のある臓器 ) 1

2 腎外傷の分類 (JAST 日本外傷学会 ) 腎外傷の grade American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 鈍的腎外傷の診療に有用な臨床所見 ( 腎外傷 GL 推奨グレード B) 1) 肉眼的血尿 2) 収縮期血圧 <90mmHg の顕微鏡的血尿 成人 :JAST 分類 II 型以上を考慮 3) 他の腹腔内臓器損傷の疑い 4) 減速性外傷 ( 転落 追突など ) 1) から 4) があれば画像検査 (CT) の適応 小児の腎外傷の特徴 低エネルギーでも重篤な外傷の可能性あり 腎が相対的に大きい 腎周囲脂肪少ない 腎周囲筋層薄い 先天的な腎の形態異常の可能性もあり カテコラミン分泌が多い ( 状態以上にバイタル安定 ) 血圧よりも Ht 値低下が出血を反映 保存的治療が可能なことが多い 外科的治療でも腎温存に努める 貫通性腎外傷 刺傷 Gun shot ほとんど即時的観血的治療が必要 最近では密な観察 CT で保存的治療も可能な症例もあるとされている Gun shot では武器の種類 弾丸の速度 性質で内部損傷が異なる 弾丸の方向変位 粉砕することあり 2

3 腎外傷の画像診断 血管系と尿路系の評価が必要 造影 CT が第一選択 安定した状態 血管相 + 排泄相 ( 造影 10 分後 ) IVP( 排泄性尿路造影 ): 簡便 対側腎の評価可能 30-60% のmajor injuryを診断できない 状態不安定 ; 手術室直行前に造影剤注射後 10 分で撮影 受傷側の腎が造影されない時 腎茎部損傷 > 先天的に腎欠損 > 元々無機能腎 CT の落とし穴 早期相のみでは 腎盂 腎杯系 ( 尿路系 ) の損傷わからず 造影 10 分程度 ( 排泄相 = 尿に造影剤が排泄される ) 経過してからも撮影する 静脈の損傷を見落とすことがある 血管相と排泄相の撮影をする 腎外傷の治療 原則その 1: 可及的に腎の保存 腎摘除 : 鈍的外傷 4% 貫通性外傷 21% 原則その 2: 手術の場合は腎血管をまず遮断する ( 一時的 ) 腹腔側からアプローチする 腹腔内臓器 腸管損傷も確認可能 開腹手術の適応 ( 推奨グレード B) 1) 生命を脅かす循環動態不安定 2) Grade 5 の損傷 (JAST の PV) の腎頚部血管引き抜き損傷 腎外傷の観血的治療の原則 (1) 腹腔側からアプローチする ( 後腹膜側からではない ) 腎茎部 = 腎動静脈をいち早く同定する 腎動脈をいち早く遮断 ( 一時的 ) 腹腔内臓器 腸管の損傷も確認できる 出血のコントロールをすることで 腎摘出の回避に結びつく 腎外傷の外科的治療 ( アプローチ ) 大動脈 下腸間膜静脈 右腎静脈 左腎静脈 左腎動脈右腎動脈 下降結腸 3

4 腎外傷の観血的治療の原則 (2) 腎外傷の他臓器合併損傷 腎以外の臓器損傷を見落とさない 40-57% に他臓器合併損傷 術前の評価 術中の観察 他科の医師の協力必要 肝 10-36% 脾 8-13% 頭部 % 胸部 16-26% 腹腔内臓器 16-52% 骨盤骨折 7-16% 四肢骨折 32-36% 直接死因は腎以外の損傷がほとんど 死因となりうる合併損傷に注意必要 搬入時の primary survey が重要 ABCD (dysfunction of CNS)E (exposurea and enviromental control) 腎外傷保存的治療後の合併症 合併症発症頻度 :7-32.4% 1 遅発性出血 (8-25%): 数週間 (3 週以内多い ) 以内 AV fistula 仮性動脈瘤が原因 TAE 有効 2 高血圧 (5% 未満 ): 腎血管性高血圧 実質圧迫 外傷後 AV fistula 3 膿瘍形成 : 感染尿の leak 4 腎機能低下 5 尿漏 urinoma 形成 尿瘻 (1-7%): 不充分な尿ドレナ ジが原因尿路系と血管系の初期評価が重要 尿管外傷 原因 日本では医原性がほとんど 米国では貫通性外傷が 80% 診断 術野での診断 : インジゴカルミンの静脈注射 尿が青くなる ( 静脈内注射後 5-7 分で尿中排泄 ) X 線診断 : 最近は造影 CT が第一選択 撮影タイミングは排泄相 ( 血管相ではだめ ) IVP( 排泄性腎盂造影 ) は 95% の精度 尿管外傷の落とし穴 外傷性尿管損傷 : 症状出現が遅い 診断の遅れは致命的かつ腎温存率悪い 即時的診断治療での腎摘 :4-5% 診断治療の遅延での腎摘 :32% 尿管外傷の治療 保存的治療ーーー尿管カテーテル留置 外科的治療ーーー部位による術式選択 4

5 尿管損傷の治療の原則 腎の温存 2 個あるが可及的に温存に努める 尿管狭窄の予防に努める 狭くならない工夫をする 尿管にスリットを入れる 尿管内にステントを挿入する 吸収糸で吻合する ( 非吸収糸では結石形成がある ) ドレナージをする 修復部位から尿の漏れあり ドレン ( 廃液管 ) を置く 尿管損傷の外科的治療尿管端端吻合デブリデメン 尿管の剥離ダブルJカテーテル挿入 スリット作成 吸収糸で吻合 尿管膀胱新吻合 ( 下部尿管損傷 ) Psoas Hitch 法 ( 下部 中部尿管損傷 ) 膀胱を腸腰筋に引き上げて固定尿管長の不足を補う Boari の手術 尿管尿管吻合 (transureteroureterostomy) 中部尿管から上部尿管損傷不足の尿管を膀胱壁で作成 尿管損傷の部位によらないが ヨーヨー現象を生じ 腎機能に悪影響あり 5

6 回腸尿管 尿管の全長が損傷した場合 回腸 尿管損傷部位と治療法 上部尿管 中部尿管 下部尿管 尿管尿管吻合 最適 最適 適 尿管膀胱新吻合 最適 Psoas hitch +/- 最適 最適 最適 Boari op Transureteroureterostomy 適 適 可能 回腸尿管 適 適 可能 自家腎移植 可能 可能 腎摘出 禁 禁 禁 膀胱外傷 膀胱外傷の原因 1) 分類 膀胱挫傷 膀胱破裂 腹膜内破裂 (30%) 腹膜外破裂 (60%) 腹膜内外破裂 (10%) 自然破裂 : 病的状態の合併 悪性腫瘍 下部尿路通過障害 結核 神経因性膀胱 医原性 膀胱鏡 ( 硬性鏡 ) 腹腔鏡手術 経膣的手術の既往でイレウス 発熱あれば疑う 尿失禁手術 骨盤内臓脱手術 : 特に経膣的操作 鈍的外傷 = 交通外傷 骨盤骨折に合併 : 膀胱外傷は 10% 膀胱損傷の 80% 以上で骨盤骨折関連 膀胱内圧が上昇 膀胱壁の弱い部分 ( 頂部 ) の損傷 Empty bladder では発症しない 車に乗るならトイレへ こまめに排尿 膀胱外傷の症状 所見 症状 尿量減少 腹部 骨盤部痛 血尿 95% は肉眼的血尿 5% は有意な顕微鏡的血尿 臨床検査 尿吸収による azotemia 高 Cl 血症 代謝性アシドーシス 高 K 血症 高 Na 血症 診断 膀胱造影 ( 造影剤を 200ml 以上注入 = 少量では造影剤の leak が見えない ) 造影剤を回収後にも撮影 CT 造影剤を希釈して我慢できるまで (350ml) 注入 膀胱外傷の治療 救命処置 : 通常膀胱のみの外傷ではない 腹膜内破裂 即時的開腹手術 破裂部縫縮 ( 吸収糸を用いる ) 膀胱瘻 尿道留置カテーテル ドレン留置 腹膜外破裂 尿道留置カテーテル ( 大口径 ) で治癒可能 感染リスクある場合は外科的治療を考慮 6

7 尿道外傷 部位から分類後部尿道 前立腺部尿道 膜様部尿道 ( カテーテル操作による外傷 ) 前部尿道 球部尿道 騎乗型損傷 (saddle injury) 振子部尿道 受傷程度から分類完全断裂不完全断裂 膜様部尿道外傷 部位から分類後部尿道 前立腺部尿道 膜様部尿道 ( カテーテル操作による外傷 骨盤骨折に伴う ) 前部尿道 球部尿道 騎乗型損傷 (saddle injury) 振子部尿道 受傷程度から分類完全断裂不完全断裂 球部尿道外傷 部位から分類後部尿道 前立腺部尿道 膜様部尿道 ( カテーテル操作 による外傷 ) 前部尿道 球部尿道 ( 騎乗型損傷 :saddle injury) 振子部尿道 受傷程度から分類完全断裂不完全断裂 騎乗型損傷 球部尿道損傷となる 尿道外傷の原因 症状 職業性 ( 労働災害 ) 交通外傷 症状 徴候 95% に骨盤骨折合併 骨盤骨折伴う外傷 = 膜様部尿道 98% に尿道口への血液付着 前立腺の頭側への変位 ( 直腸診 ) 触知不能 完全断裂を示唆 尿道外傷の治療 不完全断裂 :Grade I( 挫傷 ) II( 進展損傷 ) ではカテーテル挿入せず自排尿させる Grade II では初期に尿道留置必要かもしれない 不完全断裂 :Grade III( 部分断裂 ) の前部尿道損傷では尿道留置カテーテルで治癒 イメージ下にガイドワイヤー使用してカテーテル挿入 完全断裂 (Grade IV): 膀胱瘻造設 3-6 か月後に尿道形成術 ( 同時もあり ) 7

8 陰茎折症 勃起時の無理な外力で白膜に亀裂 決して骨折ではない!! 治療は白膜の縫合 夜間勃起現象を抑制する 8

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