なるほどそうだったのか! シリーズ vol.10 1 骨盤骨折の診断まずは 骨盤骨折 を疑うことです 通常の JATEC の手順で診察を行います 患者さんの訴えや病歴からある程度の 当たり をつけておくことも可能な場合があります しかしながら 骨盤ばかりに気を取られていて 他の重症損傷を見逃すことが

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1 なるほどそうだったのか! シリーズ vol.10 骨盤骨折と その初期治療について ひとくちに 骨盤骨折 といっても 単なる打撲に近い軽傷の骨折から 転落や交通事故に伴う 出血性ショックを合併したものまで 患者さんの状態はさまざまです まれに高齢者などでは ちょっとした転倒に伴う骨盤部の骨折から出血性ショックに至る場合もあり 実際の救急医療の現場で働く我々にとっては 骨盤骨折 はなかなかやっかいな問題です この 骨盤骨折 のすべてを理解することは だれにとっても難しい問題です 僕自身もいまだに悩みながら治療にあたっています ただ ちょっとした記憶や 読みかじった知識が 患者さんの運命を大きく左右する場合があるのも事実です 今回はみなさんの記憶の片隅にちょっとでも残るような 骨盤骨折 の話をしてまいりたいと思います はじまり はじまり そもそもなぜ 骨盤骨折 だけ特別なの??? 一口に骨折といっても 頭から足の先まで たくさんの骨がある中で なぜか 骨盤 の骨折だけは 多くのドクターや看護師にとって ちょっと特別な感じがします それはなぜ? 僕個人の考えですが 図に示したように 骨盤腔の中にあるたくさんの血管が骨盤骨折の治療の難しさを際立たせていると思っています 骨盤が骨折すると 骨盤の周囲を走る血管がしばしば破綻し出血します また 骨盤の骨自体も非常に血流が豊富なため 骨折部からの出血も侮れません 骨盤骨折の出血の多くは 骨折部の骨髄からの出血や 静脈から後腹膜腔への出血です 通常は 後腹膜腔内の圧が上昇することによる タンポナーデ 効果により自然に止血します しかし 動脈からの出血や 不安定型の骨盤骨折により タンポナーデ 効果が期待できない場合は 大量の出血となり 患者さんの生命を脅かします また難しいことに 骨盤骨折 に伴う出血は 急激にショックに至る場合もあれば ゆっくりと出血し 気が付けば大出血となっている場合もあります では どうすれば ショックに至る重症の 骨盤骨折 とそうでないものを見分けることができるのでしょうか - 1 -

2 なるほどそうだったのか! シリーズ vol.10 1 骨盤骨折の診断まずは 骨盤骨折 を疑うことです 通常の JATEC の手順で診察を行います 患者さんの訴えや病歴からある程度の 当たり をつけておくことも可能な場合があります しかしながら 骨盤ばかりに気を取られていて 他の重症損傷を見逃すことがあってはなりません また 過去に行われていた 骨盤を押して動揺性をみる 検査は 不正確なうえ 出血を助長するため お勧めできません 次に 体表および会陰部の観察です 骨盤骨折が疑われる場合 初療室でシーツラッピングを行うことをおすすめします この方法は特別な道具が不要で その後の CT 等検査時の移動に際しても 骨盤部の支えとなり 痛みを和らげる効果が期待できます この時点でのラッピング圧は患者さんが痛がらない程度に あくまで骨盤全体を保持する程度がよいでしょう その後 CT 等画像評価の後 固定の継続 変更あるいは終了を検討します 2 骨盤骨折の X 線 CT 画像での診断 分類臨床所見や骨盤部超音波検査で骨盤骨折が疑われる場合 単純 X 線写真 施設によっては CT 撮影が行われます 古典的な骨盤骨折の分類として有名なものは Young & Burgess の分類です LC-Ⅰ LC-Ⅱ LC-Ⅲ AP-Ⅰ AP-Ⅱ AP-Ⅲ Vertical Shear 主に単純 X 線写真から Lateral Compression(LC), AP Compression(AP)/(Open book とも言う ) Vertical Shear (VS) の 3 型に分類されています 外傷の加わった方向から名前が付けられていて LC は側面からの衝突 AP は正面から VS は上下方向からの衝撃で受傷したことを想定しています 名前と骨折形態が一致しており 覚えやすい分類です しかし 実際には単純 X 線写真から骨折の形を正確に判断することは難しいものです 最近では CT の結果も併せた AO/OTA の分類が用いられるようになってきています この分類は 骨盤を大きな輪と考え 前方 後方の安定性にもとづいて Type A B C に分けています A B C 後弓正常 or 後弓破綻 安定型損傷不完全部分安定型損傷 or 完全不安定型損傷 TypeA: 骨盤輪は安定している TypeB: 前方は破綻しているが 後方の靭帯性の結合はほぼ保たれている TypeC: 前方 後方とも不安定 - 2 -

3 な る ほ ど そうだったのか! シリーズ vol.10 骨盤の安定性はどちらかというと仙腸関節を含む後方が重要で 出血に関しても後方がより血流豊富 です 形態の不安定性は 出血とある程度の関連があると考えても良いでしょう 造影CTがとれれば 動脈相撮影で 動脈出血 Extravasation の有無を確認します 骨盤骨折の画像評価と同時に 患者さんの血行動態の評価が行われていなければなりません つづい て血行動態の評価 安定化と処置について紹介したいと思います 3 骨盤骨折後の血行動態の評価 初期評価で ショック状態にあると判断された患者さんに対しては 成人の場合1 2Lの急速輸液が 行われます この輸液で血圧が90 100mmHgに安定する場合をレスポンダー (Responder 輸液に 反 応 して安定する人)と呼び その後の治療については落ち着いて検討することができます 急速輸液を 行っても血圧が安定しない人をノンレスポンダー (Non-responder 輸液に 反応 しない人) 一時的に 血圧が安定しても 輸液速度を落とすと血圧が下がってしまう人をトランジェント レスポンダー (Transient-responder 輸液に 反応 して 一時的に 血圧が安定する人)と呼びます トランジェン ト レスポンダーとノンレスポンダーは 深刻な出血が続いている状況と考えられ 濃厚赤血球 新鮮凍 結血漿の輸血に続いて 速やかに確実な止血を行う必要があります 骨盤骨折の場合 画像上の重症度と 出血の深刻度が必ずしも一致しない場合をよく経験します 画像検査で骨折型が安定であっても 患者の 全身状態には常に気を配る必要があります 4 止血処置としての 創外固定 血管造影 塞栓術 TAE ガーゼパッキング 創外固定 血圧が安定しない患者で 骨折が不安定型の場合 創外固定を考慮します しかし 状 況によっては速やかな創外固定装着が困難なこともあります 大切なのは骨盤の安定化であり 前述のシ ーツラッピングや市販の ペルビックバインダー などの外固定で一時的に代用することも可能と思いま す 腹腔内出血に対する開腹止血術や ガーゼパッキング 後述 を行う場合 シーツラッピング等の外 固定を外す必要があり 創外固定を行うことが勧められると思います 創外固定装着後 ペルビックバインダー ペルビックバインダー前後のX線写真 看護師のための情報サイト 3

4 な る ほ ど そうだったのか! シリーズ vol.10 血管造影 塞栓術 TAE 骨盤骨折の固定後も血圧が安定しない場合や 造影CTで動脈性出血が疑われる場合は血管造影および 塞栓術を考慮します 血管造影はCTで難しい出血の診断や 出血部位の選択的塞栓止血が可能な事から 重要な止血処置として位置づけられています しかしながら 塞栓術の合併症として造影剤アレルギー 腎臓への負荷 皮膚 筋肉壊死などが報告されています また 血管造影による塞栓術を必要とする患者 は全骨盤骨折症例の約10 程度と考えられています 血管造影 塞栓術は 長時間を要す場合もあり 実施に際しては 合併損傷を含む他の治療とタイミングを考えながら行う必要があります 血管造影室での創外固定装着 血管造影 塞栓術中 ガーゼパッキング ガーゼパッキングは骨盤骨折の主に骨折部および周辺静脈 小動脈の出血に対する処置です なれた術 者であれば20分程度で実施可能との報告もあります しかしながら 前述の血管造影同様 他の合併損 傷治療と合わせたプロトコール下で行って初めて効果的な救命処置となります 看護師のための情報サイト 4

5 なるほどそうだったのか! シリーズ vol.10 5 当院における重症骨盤骨折の治療戦略これまで説明した 止血処置としての 創外固定 血管造影 塞栓術 (TEA) ガーゼパッキング は単独の処置としての効果よりは 初期評価から続く一連の診断 治療プロトコールとして実施されることで最大の効果が期待できます そのためには 治療にあたるスタッフ全員がプロトコールを理解し 全員の意志が統一された環境で治療が行われることが理想です しかも 複数の診療科と 救急外来 放射線科 血管造影室 手術室 など院内多部門を視野に入れたプロトコールが必要です 初めにお話しした 骨盤骨折が特別な感じがする のは 骨盤骨折の治療には病院全体の意識統一が必要とされるからかもしれません したがって 骨盤骨折の治療プロトコールはそれぞれの病院の機能 施設 人員配置によって異なる可能性があります 最後に 参考までに私たちの病院でのプロトコールをお示しします みなさんのお役に立てていただければ嬉しいです * 行わない場合あり 著者プロフィール 筑波メディカルセンター病院整形外科上杉雅文スキーとトライアスロンを愛好する整形外科医 茨城県は海 山 美味しい食べ物と外傷が豊富な地域です お近くにお立ち寄りの際は 是非遊びに来てください! 執筆 2012 年 10 月 - 5 -

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