4 score TRISS を導入している図6 ISSの値から8例 2年H2月を検討してみると外来死亡4例の平均ISSは65 7 CPAOAは ISS 75として算出 non CPAOAの外来死亡9 匹落例では42 6 入院39例の平均ISSは26 7 入院死亡8例では295であった

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せせらひらみね
5 years ago
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1 仙台市立病院医誌一原索引用語多発外傷重症度評価著 TRISS 当院救命救急センターにおける過去5年間の多発外傷重症度評価の観点から博孝藤吉小林田橋がロ藤筆高英エフ武リプヘ沼ロリロ安潔り信元 4力幸山屋高亀廣登新 AIS 5 が3以上の場合としたなお外傷はじめにに起因するCPAOAは多発外傷に含めて検討したこれら395名について患者数の年次推移受多発外傷は救急医療の現場にあっていまなお傷原因 Injury 多くの治療上の問題点を有しておりその予後も score ISS 2 6 ま不良な場合が数多く存在する本稿では仙台市立た2年 2月の症例については病院救命救急センターにおける過去5年間の多発外傷症例について概説すると共に多発外傷患者 score TRISS 3 および死亡例について検討を加えたの重症度評価について報告する結方法果対象は過去5年間 996年月 2年2月に仙台市立病院救命救急センターに搬送された多各年毎の多発外傷患者数の推移は 996年86 名 997年74名 998年77名 999年78名 2年8名であり年間8名前後であった図発外傷症例395名である多発外傷の定義は頭受傷原因としては交通事故が最多で56 7 次頸部顔面胸部腹部四肢体表の6部位のいで高所からの転落自殺を含むが38 2 でうち2ケ所以上でbbrevited あった図2 CPAOAを含めた外来死亡は7 inj ury scle 86 8Q 〆〆図多発外傷の年次推移 n 395 仙台市立病院救命救急センター松田病院

4 score TRISS を導入している図6 ISSの値から8例 2年H2月を検討してみると外来死亡4例の平均ISSは65 7 CPAOAは ISS 75として算出 non CPAOAの外来死亡9 匹落例では42 6 入院39例の平均ISSは26 7 入院死亡8例では295であった図7 外来死亡4例のうちTRISSでpreventbleと判定された症例晒が例

2 4 score TRISS を導入している図6 ISSの値から8例 2年H2月を検討してみると外来死亡4例の平均ISSは65 7 CPAOAは ISS 75として算出 non CPAOAの外来死亡9 匹落例では42 6 入院39例の平均ISSは26 7 入院死亡8例では295であった図7 外来死亡4例のうちTRISSでpreventbleと判定された症例晒が例 potentilly preventbleカさ2例でありいずれも血気胸を伴い搬入後短時間で心停止となったもので胸部大血管損傷が示唆された図 8 一方入院死亡例8例のうちpotentilly ventbleと判定されたものが2例図2 多発外傷の受傷原因 n 395 pre preventble と判定されたものが6例であった preventble 6 例の内訳は出血性ショック2例大動脈解離急名 43 入院が225名 57 入院後の死性脳腫脹による急性期死亡4例と敗血症による慢亡は39名で入院後の死亡率は7 3 全体の死亡性期死亡2例であった図9 率は5 9 であったまたnon CPAOA 279例では死亡率33 3 であった図3 我々は2年月より外傷患者の重症度評価法として score ISS 図4 ま以下に2症例を呈示する症例 76歳男性 2年月日横断歩道を横断中乗用車にはねられ受傷し当院救命救急セた意識レベル呼吸数収縮期血圧の生理学的指ンターに搬送された来院時意識レベルはGCS 標を基に算定するrevised 血圧8 54 脈拍3 呼吸数3回とショッ score RTS 図5 4 さらにISSとRTSに年齢と外傷機序ク状態であった放射線学的検討で薄い急性硬の要素を加えて生存予測率 prediction 膜下血腫右大腿骨骨折骨盤骨折が認められた vivl Ps の算出を行う sur 図 ISSは9 TRISSによるprediction 外来段階での転帰全症例の転帰噛鴎唖 5 9 n 395 non CPAOA の転帰麺晒 n 279 n 395 図3 多発外傷の転帰

3 5 ISS 3身体区域の最大AISの自乗値の加算 survivl Ps は 73でpreventbleと判定された濃厚赤血球液凍結血漿の大量輸血を行っ例緊張性気胸 AIS 4 左大腿骨開放性骨折 4 顔面挫創たがショック状態から離脱せず ICU入室4時間後に死亡した ISS 症例2 42歳男性 2年2月8日歩行中タクシー図4 ISSの計算方法にはねられ受傷し当院救命救急センターに搬送された来院時意識レベルはGCS 5 両側瞳孔散大対光反射消失血圧74 35 脈拍72 呼吸数 RTS revised score 5回であった放射線学的検討で急性脳腫脹急性硬膜下血腫気脳症左大腿骨脛骨腓骨骨折意識レベル GCS 収縮期血圧 SBP 呼吸数 RR を 4点に点数化が認められた図2 3 ISSは35 けるPsは 37でpotentilly TRISSにお preventbleと判定されたマニトールの投与等を行ったが神経学的 RTS 9368 GCS 7326 SBP 改善は得られず ICU入室9時間後に死亡した 298 RR 図5 RTSの計算方法考察我々が重症外傷患者を診療する際にほとんどの場合各個人の経験に基づいた重症度評価を自ら TRISSの算出方法それと意識しないで行っているものと思われる Ps e b この評価のプロセスには外傷そのものに起因する b bo bl RTS b2 ISS b3 ge Ps 5 preventble O 5 Ps 25 potentilly Ps 25 生命予後のみならず全身状態は良好であっても重大な機能予後不良が予測される場合さらに年令の因子既存疾患また緊急手術の適応やタイ preventble ミングなど様々な要素が含まれているしかも治 non preventble 療法選択の決定に迅速さが要求されるためther一図6 TRISS法による生存予測率 Ps の算出方法 ISS n 4 一 i瞥 6 li lt ピ酬噺 i ぷ μぎぽ 4 鋤翼 llハ一剛 lll i腰江脚烈噛燃繊 ii ii霊 ll蔑 ll li A lii 菖 lll い伽漂⑭画幽鞠ぷ融悲鷲鷲 π 8 η 39 こ塑ill 胴い訓 Il 臨川叱匝唾川 2 π 9 齋祠杣ぷ烈 il t ヲ± 端国剛辿幽源二i 漁野量輌樋還i t l t l lll ln 呼祠綱岬酬二 o 外来死亡 non CPAOA響剛入院外来死亡図7 多発外傷患者のISS 2 2 n 8 轡嘩肺疏入院死亡岬

6 外来死亡 4例 peutic preventble 宇 potentilly オ preventble windowが極めて限られている場合当然不確定要素が大きくまた救急医療の進歩により従来は不可能であった重症患者の救命が可能 26 non preventble time が多い一方このような個人的重症度評価にはとなっており早期の患者の予後推定は決して容いずれも血気胸を伴い

4 6 外来死亡 4例 peutic preventble 宇 potentilly オ preventble windowが極めて限られている場合当然不確定要素が大きくまた救急医療の進歩により従来は不可能であった重症患者の救命が可能 26 non preventble time が多い一方このような個人的重症度評価にはとなっており早期の患者の予後推定は決して容いずれも血気胸を伴い搬入後短時間に心停止図8 TRISSの結果 2 H2 易ではないしかし一人の患者が不幸な転帰をたどった場合あるいは救命し得ても重大な機能予後不良に陥った場合に単に我々はベストを尽くしたのだから仕方がなかったとして毎日が過ぎていけ入院ぼ救急患者治療の質の向上は望むべくもない特 39例 preventble potentilly に複雑な病態を呈する多発外傷患者の診療に際し 37 6 preventble non preventble ては客観的な評価方法を導入して施設問の垣根 2 2 を取り払った土俵の上で自らの診療レベルのさら ded preventbleと判定された死亡6例なる向上を目指す必要があると思われるこのような観点から外傷患者の重症度評価方法として前出血性ショヅク 2 急性脳腫張述のAIS 大動脈解離敗血症 2 病院到着前の情報や国際疾病分類 interntionl ISS clssi丘ction 図9 TRISSの結果 RTS disese 2 繕解図症例頭蓋骨縫合解離骨折骨盤骨折右大腿骨骨折図症例薄い急性硬膜下血腫を認める ICD にISSの要素を加誰聡饗憲 2駕ドペペ TRISS さらに最近では撫魏

7 図2 症例2 急性脳腫脹急性硬膜下血腫気脳症を認めるるため当然のことながら慢性期における合併症死や来院後の急変に対する予測は困難で今回の症例もこのような背景によるものと思われる一方入院症例の中でpotentilly preventble と判定された2例はいずれも頭部外傷を伴う多発外傷例であり現行のTRISS法では頭部外傷の

5 7 図2 症例2 急性脳腫脹急性硬膜下血腫気脳症を認めるるため当然のことながら慢性期における合併症死や来院後の急変に対する予測は困難で今回の症例もこのような背景によるものと思われる一方入院症例の中でpotentilly preventble と判定された2例はいずれも頭部外傷を伴う多発外傷例であり現行のTRISS法では頭部外傷の重み付けが過小評価されているという指摘は以前図3 症例2 からなされている実際 simultionしてみると左大腿骨脛骨腓骨骨折 4才の患者で急性硬膜下血腫と大腿骨骨折顔面挫傷症例で来院時の意識レベルがGCS えたrtificil neurl nwork ANN 7 ISS 4 除脳硬直収縮期圧8mmHg 呼吸数25回分 ISS とICDを合体させたInterntionl clssifiction のPsは 7でpreventbleであ score ICISS るこの算出方法に対光反射の有無などは加算さまたICU入室後の患者については従来れないためたとえ両側瞳孔散大対光反射消失のcute であっても救命可能という結果になってしまう disese bsed physiology chronic helth evlu tion APACHE 8 9 よりもある点では優れたさらに同様の症例でGCS 予後予測方法とされる24 hour でpotentilly unit point system 24 hour ICU intensive point cre system 3であってもPs 49 preventbleとなり現在の医療レベルをもってしても極めて救命困難な症例がこのように判定されることは TRISS法に内在する大 2 などが提唱されている前述のように我々は2年月より外傷に起きな問題点のひとつと考えられる最近の新しい因する入院患者に対して生存率予測率が算出可能評価方法の試みの中でも頭部外傷を分けて考えなTRISS法を導入しているこの結果多発外傷る 2 あるいは国際疾病分類による重み付けを患者のうち外来死亡4症例ではpreventbleと preventble 加味するなどの工夫がなされるように判定されたものが例 potentilly なってきているが2例入院死亡8例のうち6例がpreventble と判定された TRISS法が来院時の意識レベル法であるTRISS Glsgow Scle 収縮期血圧呼吸数かあるが救急医療の質の向上のためには前述のよら算出されるRTS さらにISSと年令の因子にうに施設間の垣根を取り払い同じ土俵の上での加えて穿通性外傷と鈍的外傷の係数から計算され客観的なpeer Com 現在最も汎用されている外傷患者の重症度評価 mhodにもこのような問題点は reviewを積み重ねることが重要であ

8 り今後も重症度評価を継続して行く所存である献文結語過去5年間 996年月 2年2月に頭頸部顔面胸部腹部四肢体表の6部 describing 2 Boyd 4 2 各年毎の患者数の推移は 996年86名 997年74名 998年77名 999年78名 2 年8名であり年間8名前後であった受傷原因としては交通事故が最多で56 7 次いで高所 5

6 8 り今後も重症度評価を継続して行く所存である献文結語過去5年間 996年月 2年2月に頭頸部顔面胸部腹部四肢体表の6部 describing 2 Boyd 4 2 各年毎の患者数の推移は 996年86名 997年74名 998年77名 999年78名 2 年8名であり年間8名前後であった受傷原因としては交通事故が最多で56 7 次いで高所 5 preventbleが2例でいずれも血気胸を伴い搬入後短時間に心停止となってい A Revision l An chrt clinicl rtificil prediction l APACHE cute chronic bsed physiology evlution clssifiction Cre Med WA APACHE clssifiction in regionl helth physiologiclly n survivl re score neurl WA disese scle ptients Vlidtion 9 Knus the model cre The bbrevited SM score An l The Rutledge survivl R Injury system II A system predictive from Crit 脹大動脈解離肺血症が原因であったまた入 sion bsed 症頭部外傷を伴っており TRISS法における頭部外傷の重み付けがむしろ問題となった症例と考えられた現在においてなお救命困難な症例を数多く含む多発外傷患者の治療成績向上のためにはこのような客観的重症度評価の観点から症例ごとに ISS Cre Med TRISS M cre multicenter study Injury n Diseses tool Sever Injury Intern ninth revi outpermers predictors unit chrges both hospitl cute outcome in ptients A physiology evlution APACHE seveiry intensive reviewを積み重ねることが重要と思われた helth derived the l Prediction intensive hour model hospitl sty using end s survivl chronic nwork the prediction 2 Vssr probbility ptients Score TRISS ICISS length l The Clssifiction ptients Score ISS Severity れたものの結果的に死亡した2症例はいずれも重 code R tionl preventbleと判定さ irl hierrchicl ICD 9 Rutledge ity ssessment れた死亡例は6例で出血生ショック急性脳腫 peer work s l The た一方入院39例のうちpreventbleと判定さ同じく外傷の重症度評価の指標である TRISSを2年の8名の多発外傷患者で検討すると外来死亡4例のうちpreventbleが院症例の中でpotentilly 7 DiRusso 例で29 8であった multiple cre WS Crit score A with emergency l Evluting HR revisted 2月の8名の患者について検討してみる例 potentilly ID 6 Copes 3 外傷の重症度の指標であるISSを2年の外来死亡で43 9 入院患者で26 入院後死亡 Score 8 Knus non CPAOA l The Chmpion Civil 後の死亡率は7 3 全体の死亡率は5 9 でと ISSの平均値は外来死亡で66 3 CR use ptients 985revision Acondensed 院が225名 57 入院後の死亡は39名で入院あった evluting Mhod からの転落自殺を含むが38 2 であった CPAOAを含めた外来死亡は7名 43 入 SP TRISS お外傷に起因するCPAOAは多発外傷に含めて検討した updte 3 l The l Bker scle AIS が3以上の場合は395名であったな SP injuries 当院救命救急センターに搬送された多発外傷患者位のうち2ケ所以上でbbrevited Bker mhod cre score TRISS unit ICU point system

佐賀大学附属病院　高度救命救急センター　　　　　　　　　　　　　　　　阪本雄一郎

佐賀大学附属病院　高度救命救急センター　　　　　　　　　　　　　　　　阪本雄一郎 AIS コーディング 1.Abbreviated Injury Scale (AIS) 2. Injury Severity Score (ISS) Saga university Hospital Trauma and Resuscitation 基本的な心構え医師以外がコーディングを行なう前提でルールがつくられています専門的医学知識は避ける診断基準には言及しないカルテの記載事項をもとに行なう

4 score TRISS を導入している 図6 ISSの値 から8例 2年H2月 を検討してみると 外 来死亡4例の平均ISSは65 7 CPAOAは ISS 75として算出 non CPAOAの外来死亡9 匹落 例では42 6 入院39例の平均ISSは26 7 入院死 亡8例では295であった

4 score TRISS を導入している図6 ISSの値から8例 2年H2月を検討してみると外来死亡4例の平均ISSは65 7 CPAOAは ISS 75として算出 non CPAOAの外来死亡9 匹落例では42 6 入院39例の平均ISSは26 7 入院死亡8例では295であった