にそえない場合がございますがご了承ください 連絡先所属 職名 : 医学部附属病院患者支援センター助教氏名 : 中島康代連絡先 : 実施医療機関の研究責任者所属 職名 : 高崎総合医療センター 消化器内科氏名 : 長沼篤連絡先 : 群馬県高崎市高松町 36 T

ただし 対象となることを希望されないご連絡が 2016 年 5 月 31 日以降にな った場合には 研究に使用される可能性があることをご了承ください 研究期間 研究を行う期間は医学部長承認日より 2019 年 3 月 31 日までです 研究に用いる試料 情報の項目群馬大学医学部附属病院産科婦人科で行

人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : 予定帝王切開における脊椎麻酔による血圧変動と出生後の児への影響についての検討 はじめに現在 日本のほとんどの施設の標準的な麻酔方法は脊椎麻酔であり 当院でも帝王切開に対する標準的な麻酔方法を脊椎麻酔としています 脊椎麻酔では全身麻酔と比較し児への麻酔の影響が少ないとされていますが 麻酔導入後のお母さんの血圧低下を認めることが多く その際に赤ちゃんへどのような影響があるかは明らかにされていません

群馬大学人を対象とする医学系研究倫理審査委員会 _ 情報公開 通知文書 人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : がんサバイバーの出産の実際調査 はじめに近年 がん治療の進歩によりがん治療後に長期間生存できる いわゆる若年のがんサバイバーが増加しています これらのがんサバイバ

人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : がんサバイバーの出産の実際調査 はじめに近年 がん治療の進歩によりがん治療後に長期間生存できる いわゆる若年のがんサバイバーが増加しています これらのがんサバイバーにおいて生命の質の維持 向上は重要な問題で 中でもがん治療による妊孕性 ( 将来の妊娠の可能性 ) への影響は人生を左右する大きな問題と考えられますが 我が国においては がん患者の妊孕性温存治療に対する一定の指針がないのが現状です

群馬大学 人を対象とする医学系研究倫理審査委員会 _ 情報公開 通知文書 人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : COPD を有する手術実施患者の術前評価と手術後に発症した呼吸器合併症の状況からの後方視的な検討 はじめに COPD は Chronic Obstructive

人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : COPD を有する手術実施患者の術前評価と手術後に発症した呼吸器合併症の状況からの後方視的な検討 はじめに COPD は Chronic Obstructive Pulmonary Disea 頭文字を取った名称で タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入することで生じる肺の炎症性疾患です 空気の流れ ( 気流 ) が制限されるため 息が吐きにくくなり

同意説明文書（見本）

同意説明文書 患者さんへ 膠原病の皮膚症状と血管障害の関連性について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 臨床研究代表者群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学講師茂木精一郎 臨床研究責任医師群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学講師茂木精一郎

臨床研究に参加される研究対象者の方へ 皮膚症状を呈する膠原病における炎症性サイトカインの病態への関与について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さ

臨床研究に参加される研究対象者の方へ 皮膚症状を呈する膠原病における炎症性サイトカインの病態への関与について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 臨床研究代表者群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学茂木精一郎臨床研究責任医師群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学茂木精一郎

Microsoft Word - JONIE-TR 患者説明書.docx

患者さんへ :JONIE-1 試験の付随研究の説明 原発乳癌に対する術前化学療法にゾレドロン酸併用のランダム化比較試験にご参加いただいた患者様に 本試験の付随研究としてゾレドロン酸の治療効果を予測する仕組みを解明するために以下の追加研究を計画しましたのご報告するとともに すでに各病院にて保管されています病理組織検体を利用させて頂くことに関してご理解いただきたく存じます 研究対象は組織検体ですので

する 研究実施施設の環境 ( プライバシーの保護状態 ) について記載する < 実施方法 > どのような手順で研究を実施するのかを具体的に記載する アンケート等を用いる場合は 事前にそれらに要する時間を測定し 調査による患者への負担の度合いがわかるように記載する 調査手順で担当が複数名いる場合には

参考 : 様式 2( 記載例 ) ( 研究責任者 ) ( 本会倫理審査委員会 ) 西暦年月日 研究計画書 ( 第版 ) 公益社団法人富山県薬剤師会倫理審査委員会委員長様 計画者 ( 研究責任者 ) 所属 : 職名 : 氏名 : 印 1. 研究の名称 : 2. 研究の実施体制 研究責任者名所属職名役割及び責任 薬局管理薬剤師 研究分担者名 所属 職名 役割及び責任 薬局 薬剤師 病院 科 病院薬剤部

研究課題名 臨床研究実施計画書 研究責任者 : 独立行政法人地域医療推進機構群馬中央病院 群馬県前橋市紅雲町 1 丁目 7 番 13 号 Tel: ( 内線 )Fax: 臨床研究期間 : 年月 ~ 年月 作成日 : 年月日 ( 第 版

臨床研究実施計画書ひな型 第 1.1 版平成 28 年 4 月 28 日 黒字 : テンプレート部分 ( ほぼそのまま使用できるもの ) 赤字 : 解説部分 ( 手引きとしての説明であり 研究実施計画書完成時には削除されるもの ) 青字 : 記載例 ( 文章や表の例であり 修飾して使用が可能なもの ) 研究課題名 臨床研究実施計画書 研究責任者 : 独立行政法人地域医療推進機構群馬中央病院 370-0025

1. はじめに ステージティーエスワンこの文書は Stage Ⅲ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の予後 予測因子および副作用発現の危険因子についての探索的研究 (JACCRO GC-07AR) という臨床研究について説明したものです この文書と私の説明のな かで わかりにくいと

StageⅢ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の 予後予測因子および副作用発現の危険因子についての 探索的研究 (JACCRO GC-07AR) についてのご説明 説明 同意文書 作成日 :2014 年 5 月 27 日 施設名 : 東京医科大学八王子医療センター 1. はじめに ステージティーエスワンこの文書は Stage Ⅲ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の予後

臨床研究実施計画書

心臓超音波検査を用いた臨床研究について 御理解 御協力いただける方へ 心エコー図法による心不全患者の予後予測に 関する研究 に関する説明 これは心臓超音波検査の所見の一部を用いた臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうかお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 臨床研究代表者 群馬大学医学部附属病院循環器内科

臨床研究許可申請書の提出に際しての留意事項

患者さん ( 患者さんのご家族 ) へ ICU における睡眠障害およびせん妄に対する予防的介入の効果 多施設共同臨床研究 についての説明文書 1 これからあなたに この臨床研究等への参加をお願いするため 研究の内容や参加に同意していただくための手続きなどについて説明します この説明を十分理解し 研究に参加しても良いと考えられた場合には 説明を受け理解された 研究参加同意書 の中の項目の にご自分でチェックのうえ

6. 研究対象者として選定された理由 当科を受診された各種慢性肝疾患の方が研究対象者に含まれます 7. 研究対象者に生じる利益 負担および予想されるリスクノベルジン錠の国内臨床試験に置ける安全性評価対象例 74 例中 23 例 (31.1%) に副作用が認められ 主な自覚症状では悪心 4 例 (5.

参加者の方 ( 患者さん ) への説明文書 1. 研究課題名慢性肝疾患における 微量元素と肝障害パラメーターとの相関及び 亜鉛投与によるその臨床的意義についての検討 本研究は本学倫理委員会の承認 及び学長の許可を得て行うものです 2. 実施責任者 産業医科大学第 3 内科学教授原田大 3. 研究期間 平成 29 年 8 月から平成 32 年 4 月まで 4. 研究の背景 目的 意義亜鉛は生体組織内に広く分布し

1. この臨床研究は患者さんの治療のためではなく 新たな診断の確立のために行われます 尿路感染症の重症度を診断する際には CRP やプロカルシトニンなどの炎症マーカーが使用されておりますが これらのマーカーは 炎症が起きてから血中に出てくるまで時間がかかったり 炎症が良くなっても血液中からなかなか消

患者さんへ 臨床研究の説明書 細菌性尿路感染症における血中プレセプシンを用いた敗血症診断に関する臨床研究 (part2) これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 研究代表医師群馬大学大学院医学系研究科泌尿器科学教授鈴木和浩

血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 に関する説明書 一般財団法人脳神経疾患研究所先端医療研究センター 所属長衞藤義勝 この説明書は 血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 の内容について説明したものです この研究についてご理解 ご賛同いただける場合は, 被

血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 に関する説明書 一般財団法人脳神経疾患研究所先端医療研究センター 所属長衞藤義勝 この説明書は 血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 の内容について説明したものです この研究についてご理解 ご賛同いただける場合は, 被験者 ( 研究の対象者 ) として研究にご参加くださいますようお願い申し上げます この研究に参加されない場合でも,

診療情報を利用した臨床研究について 虎の門病院肝臓内科では 以下の臨床研究を実施しております この研究は 通常の診療で得られた記録をまとめるものです この案内をお読みになり ご自身がこの研究の対象者にあたると思われる方の中で ご質問がある場合 またはこの研究に 自分の診療情報を使ってほしくない とお

診療情報を利用した臨床研究について 虎の門病院肝臓内科では 以下の臨床研究を実施しております この研究は 通常の診療で得られた記録をまとめるものです この案内をお読みになり ご自身がこの研究の対象者にあたると思われる方の中で ご質問がある場合 またはこの研究に 自分の診療情報を使ってほしくない とお思いになりましたら 遠慮なく下記の相談窓口までご連絡ください 対象となる方 1982 年 9 月 2016

（目的）

計画書作成時留意点 計画書は医療関係者以外の方からも審査されます 医療関係者以外の方がみて理解でき るように配慮してください また 各項目は簡潔に記載してください 項目の幅は自由 に広げていただいて結構です 多くの研究は患者様に参加を求めるわけですから あくまで自由意思で参加する環境を 作ることが倫理性を評価するうえで大切になります 研究参加者に加わる危害をいかに 減らすか 最小限にしたときの研究参加者の受ける侵襲と研究から得られる社会的効果

疫学研究の病院HPによる情報公開　様式の作成について

阪大版 課題名 新薬創出を加速する人工知能の開発 研究対象者 呼吸器系 免疫疾患における細胞外小胞に着目した病態解明及び診断法の開発 にご協力いただきました患者さま 2012 年 4 月 1 日から 2019 年 3 月 31 日までの期間に大阪大学医学部附属病院内において 間質性肺炎 並びに 特発性肺線維症 と診断されて 研究課題名 呼吸器系 免疫疾患における細胞外小胞に着目した病態解明及び診断法の開発

再発小児 B 前駆細胞性急性リンパ性白血病におけるキメラ遺伝子の探索 ( この研究は 小児白血病リンパ腫研究グループ (JPLSG)ALL-B12 治療研究の付随研究として行われます ) 研究機関名及び研究責任者氏名 この研究が行われる研究機関と研究責任者は次に示す通りです 研究代表者眞田昌国立病院

< 小児 B 前駆細胞性急性リンパ性白血病に対する 多施設共同臨床試験 (ALL-B12 研究 ) に参加された方へ > 研究課題 再発小児 B 前駆細胞性急性リンパ性白血病におけるキメラ遺伝子の探索 への保存検体の使用について 日本小児白血病リンパ腫研究グループ (JPLSG) が行っております小児 B 前駆細胞性急性リンパ性白血病に対する多施設共同臨床試験 (ALL-B12 研究 ) に参加された患者さんの中で検体提供への同意を文書で頂いている方につきましては

2. 研究の目的及び意義について目的 : 手根管症候群の臨床的な重症度と腱鞘滑膜に発現する炎症性のサイトカインやAGEsの関連を検討する事です 意義 : 手根管症候群の重症度と周囲組織の炎症の相関が明らかになれば 抗炎症作用を持つ薬剤が手根管症候群の治療に有用となる理由がより明らかとなると考えられま

個別同意書をいただく患者さん用 患者さん及び代諾者の方へ 手根管症候群患者における腱鞘滑膜炎の解析 の説明書 神戸大学は最新の医療を提供できるよう常に努力しております また より優れた診断法や治療法の研究開発など 多種多様な医学研究を行っております このような研究のためには皆さんのご協力をいただき 血液の検体や診療情報などを使わせていただくことが必要な場合があります この文書はこうした研究に関する説明文です

料 情報の提供に関する記録 を作成する方法 ( 作成する時期 記録の媒体 作成する研究者等の氏名 別に作成する書類による代用の有無等 ) 及び保管する方法 ( 場所 第 12 の1⑴の解説 5に規定する提供元の機関における義務 8 個人情報等の取扱い ( 匿名化する場合にはその方法等を含む ) 9

北里研究所病院研究倫理委員会研究申請時確認シート ( 補助資料 ) 20170425 Ver.2.0 < 研究計画書の確認 > 記載項目 1 研究の名称 2 研究の実施体制 ( 研究機関の名称及び研究者等の氏名を含む ) 3 研究の目的及び意義 4 研究の方法及び期間 5 研究対象者の選定方針 6 研究の科学的合理性の根拠 7インフォームド コンセントを受ける手続等 ( インフォームド コンセントを受ける場合には

<4D F736F F D20819B8CA48B868C7689E68F D A8CA9967B5F E646F63>

研究計画書 本委員会ではゲノム解析研究を審査対象としている 臨床試験などは対象とならないため, 試験計画 ではない 以下, 計画書では 研究 を使用する 委員には, 医学の専門外の方もいます 研究計画は専門外の者にも理解しやすいように, 平易な表現で分かり易く記載する 研究課題名 : 1. 提供者を選ぶ方針 申請者氏名 ( 所属 職名 ): 合理的に選択していることが分かる具体的な方法を記載する 提供者が疾病や薬剤反応性異常を有する場合等にあっては,

<4D F736F F D F82A482C C B835E B83588CA48B C668DDA95B68F912E646F6378>

うつ不安の患者自主登録データベース研究 の説明書 本文書は, あなたに研究内容, 同意に関する事柄などについて説明したものです この研究は千葉大学大学院医学研究院の倫理審査委員会で, 人権擁護の面を含めその倫理性について検討を受け承認されております この文書をよく理解した上であなたが研究に同意していただける場合には, うつ不安レコード アプリをダウンロードして 研究参加の同意 の画面で同意ボタンを押して回答をお願いいたします

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報 氏名 性別 男性 女性 生年月日 住所 M T S H 西暦 電話番号 年月日 ( ) - 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 ( ) - 家族構成 ( ) - ( ) - ( ) - ( ) - 担当医情報 医

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報 氏名 性別 男性 女性 生 住所 M T S H 西暦 電話番号 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 家族構成 情報 医療機関名 診療科 住所 電話番号 紹介医 計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報 組織型 遺伝子変異 臨床病期 病理病期 サイズ 手術 有 無 手術日 手術時年齢 手術 有 無 手術日

説明文書

説明文書 研究対象施設の皆様へ 全国を対象とした抗菌薬使用動向調査に関する研究 : Japan Antimicrobial Consumption Surveillance (JACS) へのご協力のお願い 研究代表者 : 三重大学医学部附属病院薬剤部 村木優一 研究事務局 : 三重大学医学部附属病院薬剤部村木優一 514-8507 三重県津市江戸橋 2-174 電話 :059-231-7402 FAX:059-232-1201

Microsoft Word - ＊Xpert Flu検討　患者用説明書 修正.docx

患者さんへ 自主臨床研究 全自動遺伝子解析装置におけるインフルエンザ試薬の性 能評価 についてのご説明 札幌医科大学附属病院 作成年月日 :2019 年 1 月 25 日 第 3 版 1 1. はじめに 臨床研究により新しい治療法を確立することは大学病院の使命であり 患者さんのご協力により成し遂げることができるものです 今回参加をお願いする臨床研究は 自主臨床研究 と呼ばれるもので 実際の診療に携わる医師が医学的必要性

目次 1. はじめに ( 臨床研究とは ) 今回の研究について 目的 方法 対象となる患者さん 研究方法 スケジュール 研究参加期間 研究参加予定人数.

患者さんへ 粘膜免疫誘導による感染防御 発症予防効果の POC 評価値 の検討 臨床研究についての説明文書 2016 年 10 月 18 日作成第 1.0 版 研究責任者 : 国立病院機構三重病院院長藤澤隆夫 目次 1. はじめに ( 臨床研究とは )... 1 2. 今回の研究について... 1 3. 目的... 1 4. 方法... 1 4-1. 対象となる患者さん... 1 4-2. 研究方法...

手順書03

杏林大学医学部倫理委員会 人を対象とする医学系研究に関する業務手順書 ➂ 研究計画書の作成等に関する手続等 1 はじめに本手順書は 杏林大学医学部倫理委員会規程に基づき 杏林大学医学部及び医学部付属病院の専任教職員が行う人を対象とした医学系研究について 医の倫理に関するヘルシンキ宣言の趣旨に添い 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針及び その他関連通知に基づいて適正かつ円滑に行われるよう これらの研究等に係る必要な手順を定めるものである

埼玉医科大学倫理委員会

全国大腸癌肝転移登録事業および登録情報に基づく研究 研究計画書 研究責任者 埼玉医科大学総合医療センター消化管 一般外科 石橋敬一郎 Version 1.0 2017 年 10 月 31 日 0 1. 研究の名称 全国大腸癌肝転移登録事業および登録情報に基づく研究 2. 研究組織について研究代表者 : 大腸癌研究会大腸癌肝転移データベース合同委員会委員長高橋慶一がん 感染症センター都立駒込病院外科副委員長山本雅一東京女子医科大学消化器外科研究事務局

別紙様式第１

胃 MALT リンパ腫における API2-MALT1 t(11;18) 転座およびトリソミー 18 テトラソミー 18 症例の特徴に関する研究 へのご協力のお願い - 当院において胃 MALT リンパ腫と診断された方へ - 研究機関名岡山済生会総合病院 責任研究者岡山済生会総合病院消化器内科部長診療部長吉岡正雄 分担医師 岡山済生会総合病院内科医長齊藤俊介 研究主幹機関名 : 岡山大学病院 研究主幹機関責任研究者

症例報告書の記入における注意点 1 必須ではない項目 データ 斜線を引くこと 未取得 / 未測定の項目 2 血圧平均値 小数点以下は切り捨てとする 3 治験薬服薬状況 前回来院 今回来院までの服薬状況を記載する服薬無しの場合は 1 日投与量を 0 錠 とし 0 錠となった日付を特定すること < 演習

ABC-123 臨床試験進行または再発胃癌患者に対するプラセボを対照薬とした無作為化二重盲検比較試験症例報告書 治験実施計画書番号 P123-31-V01 被験者識別コード 割付番号 治験実施医療機関名 ご自分の医療機関 お名前を記載して下さい 症例報告書記載者名 症例報告書記載者名 治験責任医師 ( 署名又は記名 押印 ) 治験責任医師記載内容確認完了日 印 2 0 年 月 日 1 症例報告書の記入における注意点

臨床研究の概要および研究計画

別紙第 2 説明書 1 原発性免疫不全症の早期診断法について ( 臍帯血採取用 ) 原発性免疫不全症は 免疫系を作るプログラムが一部障害されたために起こる疾患です 感染に対する抵抗力が極めて弱く 乳児期に重症の感染症を起こして発見される場合もあります 早期に適切な治療が施されなければ命に関わる疾患ですが 早期発見および早期治療により重症化を防ぐことができ 最近では造血幹細胞移植により根治も可能となってきました

後天性血友病アンケート（Homepage用）

北海道医療大学歯学部倫理審査承認番号第 149 号 研究課題 北海道における後天性血友病診療の実態把握に関する研究 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 本研究に関与する医師および患者様へ 後天性血友病は 各種凝固因子に対する自己抗体により重篤な出血症状を呈する難治性疾患です

目 次 1. はじめに 2. 臨床研究とは 3. 研究の目的 意義 4. 研究の対象と方法 5. 研究への自由意志参加 同意取消しの自由 6. 研究責任者 組織 7. 研究の場所 期間 8. 研究試料と情報の取り扱い 9. 研究結果の扱い 10. 研究資金源 11. 利益相反 12. 研究参加者の負

患者さんへ 同意説明文書 (MODEL U-SES Study) 目 次 1. はじめに 2. 臨床研究とは 3. 研究の目的 意義 4. 研究の対象と方法 5. 研究への自由意志参加 同意取消しの自由 6. 研究責任者 組織 7. 研究の場所 期間 8. 研究試料と情報の取り扱い 9. 研究結果の扱い 10. 研究資金源 11. 利益相反 12. 研究参加者の負担や支払いの有無 13. 被る可能性のある個人の利益

B型肝炎ウイルスのキャリアで免疫抑制・化学療法を受ける患者さんへ

B 型肝炎ウイルスの既往感染例で免疫抑制 化学療法を受ける患者さんへ - 厚生労働省研究班の調査への協力のお願い - 1. B 型肝炎ウイルスの 既往感染例 とは B 型肝炎ウイルス (HBV) は血液や体液を介してヒトに感染するウイルスで, 肝炎, 肝硬変, 肝癌などの病気の原因になります 感染したウイルスは肝臓の細胞に入り込み, その遺伝子がヒトの遺伝子に組み込まれてしまいます このため, ウイルスが一旦感染すると肝臓に居続けることになり,

大腸癌術前化学療法後切除標本を用いた免疫チェックポイント分子及び癌関連遺伝子異常のプロファイリングの研究　

大腸癌術前化学療法後切除標本を用いた免疫チェックポイント分子及び 癌関連遺伝子異常のプロファイリングの研究 (KSCC1301-A2) 1. 臨床研究について九州大学病院では 最適な治療を患者さんに提供するために 病気の特性を研究し 診断法 治療法の改善に努めています このような診断や治療の改善の試みを一般に 臨床研究 といいます その一つとして 九州大学病院消化器 総合外科 ( 第二外科 ) では

説明書

説明書 研究課題 2 型糖尿病患者の歯周治療による血糖改善効果 にご協力ください 2 型糖尿病とは 1 インスリンの出る量が少なくなって起こる病気 2 肝臓や筋肉などの細胞がインスリン作用をあまり感じなくなる ( インスリンの働きが悪い ) ために ブドウ糖がうまく取り入れられなくなって起こる病気 インスリンとはからだの中で唯一血糖を下げるホルモンで 食後に血糖が上がらないように 調節するはたらきがあります

目次 1. はじめに 1 2. 研究課題の倫理審査について 2 3. プライバシーの保護について 2 4. 提供試料の解析 / 分析等について 3 5. 研究課題と成果等の公表について 3 6. 追加の採血について 3 7. 過去の研究に提供した試料等の保管について 4 8. 試料 診療情報の提供先

バイオバンク事業へのご協力のお願い ( 同意説明書 ) 国立研究開発法人国立長寿医療研究センター メディカルゲノムセンター 説明書 A3.1 目次 1. はじめに 1 2. 研究課題の倫理審査について 2 3. プライバシーの保護について 2 4. 提供試料の解析 / 分析等について 3 5. 研究課題と成果等の公表について 3 6. 追加の採血について 3 7. 過去の研究に提供した試料等の保管について

標準業務手順 目次

浜松医科大学医学部附属病院治験審査委員会標準的業務手順書 第 1 章治験審査委員会 ( 目的と適用範囲 ) 第 1 条本手順書は GCP 省令等に基づいて 浜松医科大学医学部附属病院治験審査委員会の運営に関する手続及び記録の保存方法を定めるものである 2 本手順書は 医薬品及び医療機器の製造販売承認申請又は承認事項一部変更承認申請 ( 以下 承認申請 という ) の際に提出すべき資料の収集のために行う治験に対して適用する

Microsoft Word - å‹¥æ·»ã••ã•’æ§Ÿå¼‘ã•‚å•‰äººæ…–å€±ã…Łã‡¡ã‡¤ã…«ç°¿ï¼‹ ï¼›.doc

< 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 診療録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 東近江総合医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 医療保険事務 医療事故等の報告 症例 研究のため 記録項目 1 氏名 2 生年月日 3 性別 4 住所 5 診療経過 6 身体状

6. 研究が終わった後 血液を他の研究に使わせてください 詳しくは ページへ 病には未解決の部分がまだ多く残っています 今後のさらなる研究のため ご協力をお願いいたします ( 必要に応じて ) バンク事業へのご協力をお願いします 遺伝子を扱う研究を推進するため 多くの人の遺伝子の情報を集めて研究に使

赤字で示した部分はポイントとして挙げています適当な言葉を入れたあと 削除してください * ヘッダーに研究名とバージョンを記載 * 研究内容に合わせて適切に変更してください 要約口頭説明に利用コントロール用 研究名 研究参加のお願い 1. 研究の目的 詳しくは ページへ 病は という病気です ( 疾患の簡単な説明 ) 病については ということを調べ に役立てたいと考えて います 遺伝子って何?( 必要に応じて

9 中止基準 ( 研究対象者の中止 研究全体の中止について ) 10 研究対象者への研究実施後の医療提供に関する対応 通常の診療を超える医療行為 を伴う研究を実施した場合 研究実施後において 研究対象者が研究の結果より得られた利用可能な最善の予防 診断及び治療が受けられるように努めること 11 研究

倫理審査書類 ( 研究計画書 ) チェックシート 研究計画書には 原則として以下の項目を含めてください 申請時 提出は不要です 2017.5.2 1 研究の名称 ( 標題 ) 2 研究の実施体制 ( 研究組織 ) 多施設共同研究の場合 共同研究機関の研究者名 役割も詳細に記載 3 研究の背景及び意義 研究を実施する意義 必要性に関して 文献等を用いて研究の 科学的合理性の根拠 と 本研究で得られる成果

1. 研究の名称 : 芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍の分子病理学的研究 2. 研究組織 : 研究責任者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 准教授 百瀬修二 研究実施者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 教授 田丸淳一 埼玉医科大学総合医療センター血液内科 助教 田中佑加 基盤施設研究責任者

資料 1 研究計画書 芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍の分子病理学的研究 埼玉医科大学総合医療センター病理部 研究責任者百瀬修二 Ver1.0 2018 年 1 月 31 日 1. 研究の名称 : 芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍の分子病理学的研究 2. 研究組織 : 研究責任者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 准教授 百瀬修二 研究実施者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 教授 田丸淳一 埼玉医科大学総合医療センター血液内科

臨床試験の実施計画書作成の手引き

臨床試験実施計画書 汗中乳酸測定システムを用いた 組織酸素代謝評価の検討 聖マリアンナ医科大学救急医学 神奈川県川崎市宮前区菅生 2-16-1 電話 :044-977-8111( 医局内線 3931) 医局 FAX:044-979-1522 責任医師森澤健一郎 kmori0079@yahoo.co.jp 臨床試験実施予定期間 : 承認後 ~ 2018 年 6 月 30 日まで 作成日 :2016 年

CROCO について

CROCO について CROCO とは コース 正式名称 Clinical Research Online Professional Certification Program at Osaka University といい 大阪大学医学部附属病院が提供する 臨床研究に関する教育の e-learning サイトです 臨床研究を実施する研究者 専門職の方 倫理審査委員会の委員 事務局の方を対象に 臨床研究に必要な情報

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1 2 重要ポイント 臨床試験研究費 ( 治験薬管理費を含む ) は 試験デザイン 治験薬投与期間 検査項目数などの治験内容に基づき 各ポイントの合計により算出されます 以下について 事前に治験依頼者と協議し 契約書を締結する必要があります 各金額 支払い時期 支払方法 被験者負担軽減費 保険外併用療養費支給対象外費の適用範囲等併せて 各部門や他科へ研究費の配分がある場合 追加請求が発生しないよう契約締結までに確認が必要です

アンケート用「研究実施計画書」作成の手引

アンケート用 研究実施計画書 作成の手引 表紙レイアウト例 管理番号 研究実施計画書 課題名 本院研究責任者 : 所属 : 職名 : TEL : E-mail: 2015 年 7 月 1 日計画書案 Ver. 1 作成 黒字テンプレート部分 ; そのまま使用可能 赤字解説部分 ; 完成時に削除 青字例文 ; 適当に変更 1. 研究の背景と目的 1.1. 研究の背景研究の背景 意義などを簡潔 明瞭に記載してください

Microsoft Word - B 同意説明文書　杏林EBV　三橋先生に提出用.docx

前向き観察研究 本邦の炎症性腸疾患患者における EB ウイルス感染状況に関する多施設共同研究 同意説明文書 患者さんへ 自主臨床研究 本邦の炎症性腸疾患患者における EB ウイルス感染状況に関する多施設共同研究 についての説明文書 同意書 2018 年 04 月 04 日第 1 版作成 札幌医科大学附属病院 1. はじめに臨床研究により新しい治療法を確立することは大学病院の使命であり 患者さんのご協力により成し遂げることができるものです

北里大学病院モニタリング 監査 調査の受け入れ標準業務手順 ( 製造販売後臨床試験 ) 第 1 条 ( 目的 ) 本手順書は 北里大学病院において製造販売後臨床試験 ( 以下 試験とする ) 依頼者 ( 試験依頼者が業務を委託した者を含む 以下同じ ) が実施する直接閲覧を伴うモニタリング ( 以下

北里大学病院モニタリング 監査 調査の受け入れ標準業務手順 ( 製造販売後臨床試験 ) 第 1 条 ( 目的 ) 本手順書は 北里大学病院において製造販売後臨床試験 ( 以下 試験とする ) 依頼者 ( 試験依頼者が業務を委託した者を含む 以下同じ ) が実施する直接閲覧を伴うモニタリング ( 以下 モニタリング という ) 監査の受け入れ 並びに試験審査委員会( 治験審査委員会が兼ねる 以下 治験審査委員会

資料 4 医療等に関する個人情報 の範囲について 検討事項 医療等分野において情報の利活用と保護を推進する観点から 医療等に関する個人情報 の範囲をどのように定めるべきか 個別法の対象となる個人情報としては まずは 医療機関などにおいて取り扱われる個人情報が考えられるが そのほかに 介護関係 保健関

資料 4 医療等に関する個人情報 の範囲について 検討事項 医療等分野において情報の利活用と保護を推進する観点から 医療等に関する個人情報 の範囲をどのように定めるべきか 個別法の対象となる個人情報としては まずは 医療機関などにおいて取り扱われる個人情報が考えられるが そのほかに 介護関係 保健関係や福祉関係の事業者などにおいて取り扱われる生命 身体及び健康に関する個人情報を対象とするかどうか検討してはどうか

説明文書作成上の留意点

黄色靭帯骨化症の手術成績に関する研究へのご協力について 黄色靭帯骨化症は脊椎をつなぐ組織である靱帯が骨に変化し 脊髄が圧迫を受けて歩行障害などをおこす病気です 脊髄障害が発生した場合の治療法は手術しかありません しかし 手術によっても症状が良くならない あるいは手術後逆に症状が悪くなる人もいて どのような手術法が最も安全で 効果があるのかが分かっておりません このことを明らかにする目的で 私どもはこの病気で手術をお受けになった患者さんの手術後の結果を調査させていただきたいと思います

検討課題の整理 1 第 1 回合同会議での意見及びその後委員から提出された意見を 第 1 回合同会議の 検討の進め方 ( 下記参照 ) に沿って分類 第 1 回合同会議資料 合同会議における検討の進め方 の抜粋 合同会議においては 以下の順で検討を進める (1) ゲノム指針と医学系指針との条文の整合

第 1 回医学研究等に係る倫理指針の見直しに関する合同会議 TF 平成 30 年 10 月 29 日 参考資料 1 合同会議における委員コメント ( 追記版 ) 検討課題の整理 1 第 1 回合同会議での意見及びその後委員から提出された意見を 第 1 回合同会議の 検討の進め方 ( 下記参照 ) に沿って分類 第 1 回合同会議資料 合同会議における検討の進め方 の抜粋 合同会議においては 以下の順で検討を進める

平成 28 年 4 月版 別紙様式 3 研究に係る利益相反状況申告書 Q&A Q1. 学内研究分担者等の氏名 Q1-1 Q1-2 Q1-3 Q1-4 質問学外の研究分担者名を記載しなくてもよいのですか? 学内研究分担者等 というのは どのような人をいうのですか? モニタリング 監査とはどのようなもの

別紙様式 3 研究に係る利益相反状況申告書 Q&A Q1. 学内研究分担者等の氏名 Q1-1 Q1-2 Q1-3 Q1-4 質問学外の研究分担者名を記載しなくてもよいのですか? 学内研究分担者等 というのは どのような人をいうのですか? モニタリング 監査とはどのようなものですか? 欄が足りない場合はどうすればよいですか? 回答記載する必要はありません ただし その研究者が本学において研究を実施する場合には記載してください

しかしながら ERCP 関連手技は 通常観察の上部消化管内視鏡 ( いわゆる胃カメラ ) と異なり 長時間の治療時間を伴う場合も多く 処置中の苦痛度を増強させる要因となりえます そこで 通常 ERCP 関連手技を行う際には 鎮静麻酔薬によって眠った状態になっていただき 処置中の苦痛度を軽減しておりま

患者さん ご家族へ 自主臨床試験 ERCP 関連手技における非麻酔科医施行プロポフォール (NAAP) の安全性と有効性の検討 についてのご説明 はじめに これからあなたにこの臨床試験について説明しますので 内容を理解して十分に考えた上で この臨床試験に参加してくださるかどうかを決めてください あなたがこの臨床試験に参加するかしないかはまったくの自由です あなたの考えが尊重され もし参加をことわっても不利益を受けることはありません

平成 30 年 8 月 15 日作成第 1.2 版 ホームページ公開文書 本研究は大分大学医学部倫理委員会で審議され, 大分大学医学部長の許可を得ています 倫理委員会では 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 に基づき, 外部委員を交え, 倫理的 科学的観点から審査を行います 1. 研究の名称

ホームページ公開文書 本研究は大分大学医学部倫理委員会で審議され, 大分大学医学部長の許可を得ています 倫理委員会では 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 に基づき, 外部委員を交え, 倫理的 科学的観点から審査を行います 1. 研究の名称 肥満大腸癌患者に対する腹腔鏡下手術の腫瘍学的安全性を評価する後ろ向き試験 2. 研究の対象 この研究は以下の方を研究対象としています 2009 年 1 月

別紙様式第1

患者さんへ 課題名 : 慢性虚血性心疾患による重症心不全研究対象患者に関する 前向き研究 臨床研究についての説明文書 2018 年 8 月 7 日作成 1.0 版 研究責任者 : 奈良県立医科大学病院循環器内科 斎藤能彦医師 この説明文書は 本臨床研究について研究実施者による説明を補い 患者さんにご理解いただくために用意したものです 研究実施者からの説明をお受けになり 本説明文書をお読みになってご理解いただいた上で

大学病院治験受託手順書

千葉大学医学部附属病院治験審査委員会運営手順書 第 1 条目的本手順書は 千葉大学医学部附属病院各種委員会規程の定めるところにより 千葉大学医学部附属病院治験審査委員会 ( 以下 委員会 という ) の運営方法を定め 医薬品等の治験 製造販売後調査および臨床試験等に関わる業務手順を示すものである 第 2 条委員会の責務 1 本委員会は 千葉大学医学部附属病院 ( 以下 本院 という ) において 治験及び製造販売後臨床試験

同意説明書ひな型

治験実施計画書 No Version: 作成日 : 平成年月日 患者さまへ ( 同意説明文書および同意文書 ) 治験記号 の治験について ( 治験に参加される前によくお読みください ) 一はじめに一 これから説明する内容を十分に理解していただき 十分に時間をかけて検討してから この治験に参加するかどうかを決めて下さい 担当医師は この治験について あなたにその内容を詳しく伝える義務があります また

別紙１　参加医療施設における本研究実施に関する掲示ポスター

中高年の健康とストレスについての日米比較研究 : 質問紙調査および生理検査にご協力いただいた方へ 東京大学大学院医学系研究科精神保健学分野 精神看護学分野では 中高年の健康 とストレスについての日米比較研究 : 質問紙調査および生理検査を実施しています 研究課題 中高年の健康とストレスについての日米比較研究 : 質問紙調査および生理検査 ( 審 査番号 1691-(3)) 研究機関名及び本学の研究責任者氏名

301226更新 （薬局）平成29 年度に実施した個別指導指摘事項（溶け込み）

平成 29 年度に実施した個別指導において保険薬局に改善を求めた主な指摘事項 東海北陸厚生局 目次 Ⅰ 調剤全般に関する事項 1 処方せんの取扱い 1 2 処方内容に関する薬学的確認 1 3 調剤 1 4 調剤済処方せんの取扱い 1 5 調剤録等の取扱い 2 Ⅱ 調剤技術料に関する事項 1 調剤料 2 2 一包化加算 2 3 自家製剤加算 2 Ⅲ 薬剤管理料に関する事項 1 薬剤服用歴管理指導料 2

個人情報保護に関する規定 ( 規定第 98 号 ) 第 1 章 総則 ( 目的 ) 第 1 条学校法人トヨタ学園および豊田工業大学 ( 以下, 総称して本学という ) は, 個人情報の保護に関する法律 ( 平成 15 年法律第 57 号, 以下, 法律という ) に定める個人情報取り扱い事業者 (

個人情報保護に関する規定 ( 規定第 98 号 ) 第 1 章 総則 ( 目的 ) 第 1 条学校法人トヨタ学園および豊田工業大学 ( 以下, 総称して本学という ) は, 個人情報の保護に関する法律 ( 平成 15 年法律第 57 号, 以下, 法律という ) に定める個人情報取り扱い事業者 ( 以下, 取り扱い事業者という ) として, 本学が入手 保管 管理する個人情報 ( 以下, 個人情報という

疫　学　研　究　許　可　申　請　書

疫学研究許可申請書 申請日 :2011 年 7 月 13 日 改訂日 :2011 年 8 月 2 日 自治医科大学学長殿 受付番号 : 疫 11-18 下記のとおり申請致します 研究責任者 : 所属地域医療学センター公衆衛生学部門 職名 教授 氏名 中村好一印 所属長 : 職名 教授 氏名 中村好一印 ( 枠にこだわらずに, 分量自由で記載すること ) 1. 研究課題名栃木県小山市における こんにちは赤ちゃん事業

3. 本事業の詳細 3.1. 運営形態手術 治療に関する情報の登録は, 本事業に参加する施設の診療科でおこなわれます. 登録されたデータは一般社団法人 National Clinical Database ( 以下,NCD) 図 1 参照 がとりまとめます.NCD は下記の学会 専門医制度と連携して

資料 1 事業実施計画書 事業実施計画書 平成 22 年 9 月 1 日 一般社団法人 National Clinical Database 100-0005 東京都千代田区丸の内 1-8-3 丸の内トラストタワー本館 20 階電話 : 03-5614-1119 FAX: 03-6269-3418 e-mail: office@ncd-core.jp 1. 事業の名称 一般社団法人 National

課題名

急性期重度嚥下障害患者に対する完全側臥位法の有効性 研究責任者氏名長尾恭史 岡崎市民病院リハビリテーション室 副主任 共同研究者脳神経内科小林靖歯科口腔外科長尾徹看護局西嶋久美子 西暦 2017 年 6 月 15 日版数 1 目次 1. 実施計画の経緯 ( 背景 )... 1 2. 目的... 1 3. 研究対象者について... 1 3-1 選択基準... 1 3-2 除外基準... 1 3-3 中止基準...

岸和田徳洲会病院 当院では以下の研究に協力し情報を提供しております この研究は 国が定めた指針に基づき 対象となる患者さまのお一人ずつから直接同意を得るかわりに 研究の目的を含む研究の実施についての情報を公開しています 研究結果は学会等で発表されることがありますが その際も個人を特定する情報は公表し

当院では以下の研究に協力し情報を提供しております この研究は 国が定めた指針に基づき 対象となる患者さまのお一人ずつから直接同意を得るかわりに 研究の目的を含む研究の実施についての情報を公開しています 研究結果は学会等で発表されることがありますが その際も個人を特定する情報は公表しません 一般社団法人日本脳神経外科学会データベース研究事業に関する研究 (JND: Japan NeurosurgicalDatabase)

プライバシーポリシー ( 個人情報保護に関する基本方針 ) 株式会社ビットポイントジャパン ( 以下 当社 といいます ) は 個人情報の保護とその適正な管理が重要であることを認識し 個人情報の保護に関する法律 ( 以下 個人情報保護法 といいます ) 関連法令 ガイドラインその他の規範を遵守すると

プライバシーポリシー ( 個人情報保護に関する基本方針 ) 株式会社ビットポイントジャパン ( 以下 当社 といいます ) は 個人情報の保護とその適正な管理が重要であることを認識し 個人情報の保護に関する法律 ( 以下 個人情報保護法 といいます ) 関連法令 ガイドラインその他の規範を遵守するとともに 以下のプライバシーポリシー ( 以下 本ポリシー といいます ) に従い お客様に関する個人情報の適切な取扱い及び保護に努めます

4. 結果はお返ししない予定です [ 結果を開示しない場合 ] 今すぐに診療に役立てることができないため結果をお返ししない予定です ご理解く ださいますようお願いいたします 詳しくは ページへ ( 必要に応じて )5. 親権者の承諾のもと 未成年者の参加をお願いしています 詳しくは ページへ 6.

赤字で示した部分はポイントとして挙げています適当な言葉を入れたあと 削除してください * ヘッダーに研究名とバージョンを記載 * 研究内容に合わせて適切に変更してください 要約口頭説明に利用一般参加者 代諾者用 研究名 研究参加のお願い 1. 研究の目的 詳しくは ページへ 病については ということを調べ に役立てたいと考えています *( 必要に応じて ) 病は遺伝の可能性があると考えられています

治 験 実 施 標 準 業 務 手 順 書

治験審査委員会標準業務手順書 < 企業治験 > 横浜労災病院 目 次 第 1 章治験審査委員会 2 目的と適用範囲 2 治験審査委員会の責務 2 治験審査委員会の設置及び構成 2 治験審査委員会の業務 3 治験審査委員会の運営 5 第 2 章治験審査委員会事務局 6 治験審査委員会事務局の設置と業務 6 第 3 章記録の保存と公開 7 記録の保存責任者 7 記録の保存期間 7 記録の公開 8 1 第

査を実施し 必要に応じ適切な措置を講ずること (2) 本品の警告 効能 効果 性能 用法 用量及び使用方法は以下のとお りであるので 特段の留意をお願いすること なお その他の使用上の注意については 添付文書を参照されたいこと 警告 1 本品投与後に重篤な有害事象の発現が認められていること 及び本品

薬食機参発 0918 第 4 号薬食安発 0918 第 1 号 ( 別記 ) 殿 テムセル HS 注については 本日 造血幹細胞移植後の急性移植片対宿主病 を効能 効果又は性能として承認したところですが 本品については 治験症例が限られていること 重篤な不具合が発現するリスクがあることから その 使用に当たっての留意事項について 御了知いただくとともに 貴会会員への周知方よろしくお願いします なお

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三重大学医学部附属病院臨床研究開発センター

治験及び臨床研究における 有害事象対応マニュアル Ver 1.0 三重大学医学部附属病院 臨床研究開発センター TEL : 059-231-5246 ( 内線 :5223 6530) FAX : 059-231-5247 目次 1. 有害事象の定義... 1 2. 重篤な有害事象の定義... 1 3. 予期しない重篤な有害事象の定義... 1 4. 有害事象発生時の対応 ( 全ての有害事象 )...

臨床研究に関する研修会1

臨床研究に関する研修会 Ⅱ 長崎大学病院臨床研究センター 平成 27 年 9 月 24 日 倫理委員会申請時の注意点 臨床研究センター 副センター長福島千鶴 e-learning の受講 研究を申請する研究者及び 研究分担者は 申請前に必ず e-learning を受講して下さい CITI JAPAN プロジェクト ( 医学研究者標準コース ) 所属関係なし 研究責任者は研究分担者の受講状況を確認の上

委員会記載　資料番号

研究実施計画書記載要項 (2016 年 4 月 1 日改訂 ) 各項目について 該当する青字記載の事項に留意の上 計画書を作成し てください 下線部は記載不足が多い箇所ですので 該当する場合 記 載時に特にご留意ください 1. 課題名 : 2. 研究の意義 ( 背景 ) と目的 : 今まで何がわかっていて何がわかっていないのか 何を明らかにしようとするのか それによって何が得られるのか 3. 研究の方法

~ 副腎に腫瘍がある といわれたら ~ 副腎腫瘍? そもそも 副腎って何? 小さいけれど働き者の 副腎 副腎は 左右の腎臓の上にある臓器です 副腎皮質ホルモンやカテコラミンと呼ばれる 生命や血圧を維持するために欠かせない 重要なホルモンを分泌している大切な臓器です 副腎 副腎 NEXT ホルモンって 何? 全身を調整する大切な ホルモン 特定の臓器 ( 内分泌臓器 ) から血液の中に出てくる物質をホルモンと呼びます

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自治医科大学人を対象とした医学系研究に関するモニタリング及び監査の標準業務手順書 ver.1.0(2015 年 5 月 15 日 ) 1. 目的等 1) 目的 (1) 本手順書は 自治医科大学の教職員が 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 ( 平成 26 年文部科学省 厚生労働省告示第 3 号 ) 及び指針告示に伴う通知ならびにガイダンス ( 以下 指針 指針告示に伴う通知及びガイダンスを合わせて

患者さんへの説明書

難治性 Clostridium difficile 関連下痢症 腸炎に対する糞便細菌叢移植 につきまして 1. はじめに本研究は 臨床試験のなかでも 医師主導臨床試験 に該当する試験になります 医師主導臨床試験とは医療現場でのニーズが高い医薬品や医療機器 治療法を医師が自ら医療機関の倫理委員会などに申請し 承認を受けることにより実施が可能となった試験です 本試験は滋賀医科大学消化器内科が主体となり臨床試験の計画

より詳細な情報を望まれる場合は 担当の医師または薬剤師におたずねください また 患者向医薬品ガイド 医療専門家向けの 添付文書情報 が医薬品医療機器総合機構のホームページに掲載されています

くすりのしおり内服剤 2014 年 6 月作成薬には効果 ( ベネフィット ) だけでなく副作用 ( リスク ) があります 副作用をなるべく抑え 効果を最大限に引き出すことが大切です そのために この薬を使用される患者さんの理解と協力が必要です 商品名 : バルサルタン錠 20mg AA 主成分 : バルサルタン (Valsartan) 剤形 : 淡黄色の錠剤 直径約 7.2mm 厚さ約 3.1mm

本サイトにおける個人情報の利用目的は以下のとおりです 当社は 本人の同意なく目的の範囲を超えて利用しません (1) 本サイト会員登録者の個人認証及び会員向け各種サービスの提供 (2) インターネットまたは電話を通じて提供する 宿予約サービス 及びそれに付帯関連する業務の遂行 (3) 上記 (2) に

プライバシーポリシー 個人情報保護方針 当社は 事業運営上必要なお客様や従業者の個人情報の取扱いにあたって 当社倫理綱領に基づいて本方針を定め 個人情報管理体制を確立し 企業として責任ある対応を実現するものとします 方針 1. 個人情報の利用の目的をできる限り特定し 当該目的の達成に必要な範囲内で適切に取扱います また 目的外利用を行わないための措置を講じます 方針 2. 個人情報は適法かつ適正な方法で取得します

個人情報保護方針の例

個人情報の取扱いについて シミックヘルスケア株式会社個人情報保護管理責任者 シミックヘルスケア株式会社 ( 以下 当社 といいます ) は お客様 お取引先様 従業員の方々の個人情報について 個人情報保護方針 ( プライバシー ポリシー ) に従い適正な管理を行うとともに 個人情報の保護に努めます 具体的には 以下の内容に従って個人情報の取り扱いを行います 1. 個人情報取扱事業者の名称シミックヘルスケア株式会社

Microsoft Word - 個人情報の取り扱いについて.doc

個人情報の取り扱いについて 2010 年 2 月 1 日制定 2016 年 6 月 6 日改定 株式会社美研鑑定 当社は 個人情報を下記業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用致します 1. 個人情報の利用目的について (1) 顧客企業から受託業務でお預かりした場合の業務 ⅰ 業務内容 1 損害保険事故に基づく建築物の復旧工事の請負 施工及び書類の作成 2 上記業務に付帯または関連する一切の業務

実験計画書

研究計画書 本委員会ではゲノム解析研究を審査対象としている 臨床試験などは対象とならないため, 試験計画 ではない 以下, 計画書では 研究 を使用する 委員には, 医学の専門外の方もいます 研究計画は専門外の者にも理解しやすいように, 平易な表現で分かり易く記載する 研究課題名 : 1. 提供者を選ぶ方針 申請者 ( 研究責任者 ) 氏名 ( 所属 職名 ): 合理的に選択していることが分かる具体的な方法を記載する

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Ver.2018.4 治験手続き要領 医療法人渓仁会手稲渓仁会病院治験事務局 治験の手続き要領は以下の通りとする 製造販売後臨床試験も以下に準じる 1. 治験審査委員会 (IRB) 開催日 書類提出期限 IRB 開催日は原則 毎月第 1 水曜日です 手続き書類の提出期限は IRB 開催日の 3 週間前です 開催予定日は手稲渓仁会病院治験管理センターホームページ ( 以下 HP) の 治験依頼者の方へ

1. ストーマ外来 の問い合わせ窓口 1 ストーマ外来が設定されている ( はい / ) 上記外来の名称 対象となるストーマの種類 7 ストーマ外来の説明が掲載されているページのと は 手入力せずにホームページからコピーしてください 他施設でがんの診療を受けている または 診療を受けていた患者さんを

がんの診療に関連した専門外来の問い合わせ窓口 記載の有無 あり とするとデータ抽出の対象となります 記載する内容がない場合は なし としてください なし の場合は以下について記入の必要はありません 病院名 : 公立大学法人横浜市立大学附属病院 平成 9 年 9 月 1 日現在 あり がん診療に関連した専門外来の の項目は 以下の表の疾患名を用いて記載してください 表の中に 該当する病名がない場合は

拍, 血圧等 ) を, ユーザー本人または当社の提携先からと提携先などとの間でなされたユーザーの個人情報を含む取引記録や, 決済に関する情報を当社の提携先 ( 情報提供元, 広告主, 広告配信先などを含みます 以下, 提携先 といいます ) などから収集することがあります 4. 当社は, ユーザーが

プライバシーポリシー Arteryex 株式会社 ( 以下, 当社 といいます ) は, 当社が提供するアプリケーション 健康銀行 ( 以下, 本アプリ といいます ) によって提供するサービス全般 ( 以下, 本サービス といいます ) における個人プライバシー情報の取扱いについて, 以下のとおりプライバシーポリシー ( 以下, 本ポリシー といいます ) を定めます 第 1 条 ( 定義プライバシー情報

患者さんへ

患者さんへ 経尿道的電気刺激による術中球海綿体反射モニタリングの有用性の調査 への ご協力のお願い 1. 脊椎脊髄手術における術後神経障害について今回 あなたは脊椎または脊髄の手術をお受けになることになりました 脊椎脊髄手術後に 排尿や排便に支障をきたす神経障害 ( 膀胱直腸障害 ) が発生することがあります 我々は 手術後の神経障害を回避するために 術中に球海綿体反射モニタリングという神経機能モニタリングを積極的に行っています

倫理委員会審査手順書

昭和大学歯科病院 臨床研究申請手順書 昭和大学歯科病院 臨床試験支援室 2015 年 4 月 1 日 平成 27 年 4 月から 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 が施行され 臨床研究を行う場合 被験者を保護し その尊厳及び人権を尊重しつつ 一層の適正な推進を図ることが求められております 昭和大学歯科病院臨床試験審査委員会においても改正された指針に適合した運用を行いますので 下記の申請手順を確認し

平成29年度 第1回　臨床研究に関する研修会

平成 29 年度臨床研究に関する研修会 1 臨床研究とは 人を対象とする医学系研究 人 ( 試料 情報を含む ) を対象として 疾病の成因及び病態の理解並びに疾病の予防方法並びに医療における診断方法及び治療方法の改善又は有効性の検証を通じて 国民の健康の保持増進又は患者の疾病からの回復若しくは生活の質の向上に資する知識を得ることを目的として実施される活動をいう 2 指針の対象になる研究 個人の健康に関する情報を用いた疫学的手法による研究

8 整形外科 骨肉腫 9 脳神経外科 8 0 皮膚科 皮膚腫瘍 初発中枢神経系原発悪性リンパ腫 神経膠腫 脳腫瘍 膠芽腫 頭蓋内原発胚細胞腫 膠芽腫 小児神経膠腫 /4 別紙 5( 臨床試験 治験 )

食道がん胃がん小腸がん大腸がん GIST 消化管 肝臓 / 胆道 / 膵臓 病院名 : 大阪大学医学部附属病院 期間 : 平成 6 年 月 日 ~ 月 3 日. がんに関する臨床試験 治験の昨年度の実施状況 ( 平成 6 年 月 日 ~ 月 3 日 ) 担当診療科 プロトコール件数 対象疾患名 泌尿器科 9 前立腺癌 腎細胞癌 臨床試験 治験の実施状況および問い合わせ窓口 対象疾患名 の項目は 以下の表の疾患名を用いて記載してください

個人情報の取り扱いについて 公益財団法人岩手県予防医学協会 個人情報保護管理責任者常務理事 公益財団法人岩手県予防医学協会 ( 以下 協会 という ) は 健康診断等で取得した個人情報 を協会の個人情報保護基本規程に従って適正に管理し 以下のとおりお取り扱いさせていただき ますので 個人情報の提供

個人情報の取り扱いについて 公益財団法人岩手県予防医学協会 個人情報保護管理責任者常務理事 公益財団法人岩手県予防医学協会 ( 以下 協会 という ) は 健康診断等で取得した個人情報 を協会の個人情報保護基本規程に従って適正に管理し 以下のとおりお取り扱いさせていただき ますので 個人情報の提供 利用について同意をお願い致します 1. 個人情報の利用目的 (1) 健康診断等 ( 各種健康診断 人間ドック

研究計画書 1. 研究の名称 便中ヒトヘモグロビン分析装置 HM-JACKarc マイナーチェンジ機の性能評価 2. 研究組織について 研究責任者 : 研究実施者 : 奈良豊 ( 埼玉医科大学総合医療センター中央検査部臨床検査技師係長 ) 島田崇史 ( 埼玉医科大学総合医療センター中央検査部臨床検査

資料 1 研究計画書 便中ヒトヘモグロビン分析装置 HM-JACKarc マイナーチェンジ機の性能評価 埼玉医科大学総合医療センター中央検査部 奈良豊 Version.1 2018 年 2 月 28 日 1 研究計画書 1. 研究の名称 便中ヒトヘモグロビン分析装置 HM-JACKarc マイナーチェンジ機の性能評価 2. 研究組織について 研究責任者 : 研究実施者 : 奈良豊 ( 埼玉医科大学総合医療センター中央検査部臨床検査技師係長

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2012 年 4 月更新作成者 : 宇根底亜希子 化学療法看護エキスパートナース育成計画 1. 目的江南厚生病院に通院あるいは入院しているがん患者に質の高いケアを提供できるようになるために 看護師が化学療法分野の知識や技術を習得することを目的とする 2. 対象者 1 ) レベル Ⅱ 以上で各分野の知識と技術習得を希望する者 2 ) 期間中 80% 以上参加できる者 3. 教育期間 時間間 1 年間の継続教育とする

Microsoft Word - CDDP+VNR患者用ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ doc

シスプラチン ( シスプラチン注 )+ ビノレルビン ( ロゼウス注 ) 併用療法を受けられるさま 四国がんセンター呼吸器科 2011.7.29 改訂 私たちは Ⅰ 化学療法に対する不安を軽減し安心して治療に望めるように お手伝いします Ⅱ 化学療法治療中の身体的 精神的苦痛を軽減し最良の状態で 治療が受けられるようにお手伝いします Ⅲ 化学療法後の副作用が最小限になるようにお手伝いします 化学療法をうける方へ

目次 1. 地域医療連携パスとは 肝疾患医療連携パスの運用方法について... 3 (1) 特長 (2) 目的 (3) 対象症例 (4) 紹介基準 (5) 肝疾患医療連携パスの種類 (6) 運用 3. 肝疾患医療連携パス... 7 (1) 肝疾患診断医療連携パス ( 医療者用 : 様式

肝疾患医療連携パス 目次 1. 地域医療連携パスとは... 3 2. 肝疾患医療連携パスの運用方法について... 3 (1) 特長 (2) 目的 (3) 対象症例 (4) 紹介基準 (5) 肝疾患医療連携パスの種類 (6) 運用 3. 肝疾患医療連携パス... 7 (1) 肝疾患診断医療連携パス ( 医療者用 : 様式 1-1)( 患者さん用 : 様式 1-2) (2) 慢性肝炎医療連携パス ( 医療者用

特定臨床研究に関する手順書

学校法人日本医科大学における特定臨床研究に関する手順書 ( 新規申請分 ) 1. 目的 本手順書は 学校法人日本医科大学における特定臨床研究に関する規程 ( 以下 規程 という ) を円滑に運用するために 本法人における手順を示すものである 2. 用語の定義 2.1 全般本手順書において使用する用語は 規程において使用する用語の例によるものとする 2.2 付属所属長規程第 5 条第 2 項により 理事長は実施医療機関の管理者の権限を次に定める付属所属長に委任しているため

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社会福祉法人 個人情報保護規程 ( 例 ) 注 : 本例文は, 全国社会福祉協議会が作成した 社会福祉協議会における個人情報保護規程の例 を参考に作成したものです 本例文は参考ですので, 作成にあたっては, 理事会で十分検討してください 第 1 章 総則 ( 目的 ) 第 1 条この規程は, 個人情報が個人の人格尊重の理念のもとに慎重に取り扱われるべきものであることから, 社会福祉法人 ( 以下 法人

Microsoft Word - H _概要_.doc

平成 25 年 2 月独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院倫理審査委員会 ( 受託研究 ) 議事要旨 開催日時 開催場所 出席委員名は別紙のとおり 治験及び製造販売後臨床試験に関する調査審議事項 審議事項 治験等の実施に関する研究 継続 ME2080 の Dravet 症候群患者を対象とした一般臨床試験 ( 第 Ⅲ 相 ) (Protocol No:STP-1) 被験薬 :ME2080(Stiripentol)

同意説明文書

患者さまへの説明 同意文書 医学研究名 :ENDOSCOPYCON PHILIPPINES 2018 ライブデモ 1. 医学研究の概要と図表ライブデモとはライブデモンストレーション (live demonstration) の略語で わかりやすく言えば 生中継下の実演 という意味になります ENDOSCOPYCON PHILIPPINES 2018( フィリピン消化器内視鏡学会 ) の企画のひとつとして内視鏡ライブデモが行われます

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個人情報の取扱いについて 株式会社ヘルスクリック個人情報保護管理責任者 株式会社ヘルスクリック ( 以下 当社 といいます ) は お客様 お取引先様 従業員の方々の個人情報について 個人情報保護方針 ( プライバシー ポリシー ) に従い適正な管理を行うとともに 個人情報の保護に努めます 具体的には 以下の内容に従って個人情報の取り扱いを行います 1. 個人情報取扱事業者の名称株式会社ヘルスクリック

( 委員以外の者の出席 ) 第 5 条委員長は 必要に応じ当該研究に必要な知見及び専門知識を持つ教員 産業医または看護師等を委員会の同意を得て出席させ 意見を聴くことができる ただし 上記の者の出席が困難な場合は 委員長又は委員長が指名した者が口頭等で意見を聴取し 委員会で報告することができる (

一関工業高等専門学校における人を対象とする研究倫理審査委員会規則 ( 平成 28 年 6 月 9 日制定 ) ( 設置 ) 第 1 条一関工業高等専門学校 ( 以下 本校 という ) に, 人を対象とする研究における研究倫理について審査するため, 人を対象とする研究倫理審査委員会 ( 以下 委員会 という ) を置く ( 目的 ) 第 2 条委員会は, 本校における人を対象とする研究が, 独立行政法人国立高等専門学校機構における研究者等の行動規範

適応外申請　治験審査委員会　Institutional Review Board (IRB)

治験審査委員会 Institutional Review Board (IRB) 適応外使用の申請書類作成の手引き 治験審査委員会 先端医療 臨床研究支援センター 緊急で IRB の承認が必要な場合は 先端医療 臨床研究支援センター IRB 事務 ( 内線 :1957 1958) に連絡すること < 提出書類 > Ⅰ. 適応外使用申請書 Ⅱ. 説明文書 Ⅲ. 同意文書 Ⅳ. 選択 除外基準 ( 不特定多数の患者に使用する場合

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診療科 血液内科 ( 専門医取得コース ) 到達目標 血液悪性腫瘍 出血性疾患 凝固異常症の診断から治療管理を含めた血液疾患一般臨床を豊富に経験し 血液専門医取得を目指す 研修日数 週 4 日 6 ヶ月 ~12 ヶ月 期間定員対象評価実技診療知識 1 年若干名専門医取得前の医師業務内容やサマリの確認

血液内科 ( 専門医取得コース ) 血液悪性腫瘍 出血性疾患 凝固異常症の診断から治療管理を含めた血液疾患一般臨床を豊富に経験し 血液専門医取得を目指す 週 4 日 6 ヶ月 ~12 ヶ月 1 年若干名専門医取得前の医師業務内容やサマリの確認骨髄穿刺 腰椎穿刺など外来 講義 研究会発表 症例検討 教授回診骨髄採取手術 外来 17:00~ 17:30~ 移植カンファレンス カンファレンス 抄読会 骨髄スメア検鏡会