がっこうなんねんせいしつもん0. いま どこの学校の何年生ですか? がっこう ( ) 学校の ( ねんせい ) 年生 がっこうしつもん 1. 学校 ひ にいった日 なんじは よる何時ころねますか? なんじ何時にねるかわかる人は 1に をつけて時間をかいてください よくわからない人は 2 に をつけて

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1 子ども調査票 ( 小学校低学年用 ) ちょうさへのおねがい せいかつこれはみなさんの生活 べんきょう強 や勉 き のようすについてお聞きするちょうさです おもこたテストではありませんので あなたが思ったとおりに答えてください こたつぎ答えたくないしつもんがあったときには とばして次のしつもんにうつってくださ こたこたい 答えられるしつもんについてだけ答えてください こた答 じぶん えおわったら 自分でふうとうにいれてのりづけをし わたしてもらいます あ こたなたが答 えたことは コンピューターで集 しり知られたりすることはありません しゅうけい計 しますので ほかの人に見られた み ごきょうりょくをおねがいします つぎのページからしつもんがはじまります ひがつがっこうひやすみの日ではなく 9 月からこれまでのあいだで 学校にいった日のことに ついておしえてください 1

2 がっこうなんねんせいしつもん0. いま どこの学校の何年生ですか? がっこう ( ) 学校の ( ねんせい ) 年生 がっこうしつもん 1. 学校 ひ にいった日 なんじは よる何時ころねますか? なんじ何時にねるかわかる人は 1に をつけて時間をかいてください よくわからない人は 2 に をつけてください じ ふん 1. よる ( ) 時 ( ) 分 2. わからない がっこうしつもん 2. 学校 ひ にいく日 なんじは あさ何時ころおきますか? なんじ何時におきるかわかる人は 1に をつけて時間をかいてください よくわからない人は 2 に をつけてください じ ふん 1. あさ ( ) 時 ( ) 分 2. わからない がっこうしつもん 3. 学校 ひ にいく日 たは あさごはんを食べますか? つだけ をつけてください まいにちた 1. 毎日食べる たひ 2. 食べる日のほうがおおい たひ 3. 食べない日のほうがおおい た 4. ほとんど食べない 5. わからない 2

3 しつもん 4. はみがきはどのようにしていますか? つだけ をつけてください 1. ごはんをたべたら すぐみがくようにしている にちかい 2.1 日 1 回は みがく かい 3.1 回もみがかない日もある しつもん5. あなたのいまのけんこうじょうたいは どうですか? つだけ をつけてください 1. よい 2. まあよい 3. ふつう 4. あまりよくない 5. よくない しつもん 6. しんちょうとたいじゅうをおしえてください しんちょう ( たいじゅう ( ) センチメートル ) キログラム しゅうかん間 まいにち しつもん7. この1 週 うんちは毎日どのように出ますか? つだけ をつけてください まいにちおなで 1. 毎日ほとんど同じころに出るまいにちおな 2. 毎日でるが 同じころではないで 3. ときどき出ないことがあるなんにちで 4. 何日か出ないことがある 5. わからない で 3 ページをめくってください

4 なんぼんしつもん8. いま むしばが何本ありますか? ゼロ ない人は 0 とかいてください ほん ( ) 本 しつもん 8 で 0 とかいた人 しつもん9にすすんでください そのほかの人 しつもん 10 にすすんでください しつもん9. そのむしばを はいしゃさんでちりょうしていますか? つだけ をつけてください 1. はい 2. いいえ しつもん 10. いま はのきょうせいをしていますか? つだけ をつけてください 1. はい 2. いいえ びょういんしつもん 11. いま ちりょうのために病院にかよっていますか? びょうきかよっているときはどんな病気のちりょうのためかかいてください 1. はい ( ) のちりょうにかよっている 2. いいえ かよっていない なんにちがっこう いっかげつしつもん 12. ここ一カ月のあいだに ぐあいがわるくて 何日学校をやすやすゼロ休みましたか? 休んでいない人は 0 とかいてください にち ( ) 日 4

5 いえしつもん 13. 家から学校 いえ がっこう がっこう 家から学校まで ( までいくのに どれくらいかかりますか? そのうち あるくのが ( じてんしゃをこぐのが ( ふん ) 時間 ( ) 分 ふん ) 分 ふん ) 分 がっこうしつもん 14. 学校はたのしいですか? つだけ をつけてください 1. とてもたのしい 2. まあたのしい 3. どちらともいえない 4. あまりたのしくない 5. ぜんぜんたのしくない がっこうしつもん 15. ふだん 学校やきんじょであそんだり いっしょに勉 べんきょう 強 したり なんにんゼロするともだちは何人いますか? いない人は 0 とかいてください にん ( ) 人 がっこうしつもん 16. ふだん学校がおわってから がくどうほいくやがくどうクラブ ( ほうかごのクラス ) を使っていますか? つだけ をつけてください 1. はい 2. いいえ 3. わからない 5 ページをめくってください

6 がっこうしつもん 17. 学校がおわってから つぎのようなことをどれくらいしますか? ゼロ しないものには 0 時間 ゼロ 0 ふん 分とかいてください ほんおんがく本をよむ 音楽をきく ゲーム ( コンピューターゲームやテレビゲーム ) パソコンやインターネット けいたいでんわではなす メールする みテレビやビデオ DVD を見る べんきょう 勉 強 せんせい ( かていきょうしの先生がくる時間や じゅくやくもんにいっている時間はいれない ) 時間 時間 時間 時間 時間 時間 ふん分 ふん分 ふん分 ふん分 ふん分 ふん分 しつもん ふだん おけいこにいっていますか? 1. はい 2. いいえ しつもん 18-1 で 1 に〇をつけた人 しつもん 18-2 にすすんでください 2 に〇をつけた人 しつもん 19 にすすんでください しつもん いっているおけいこぜんぶに をつけてください おんがく 1. 音楽 ( ピアノやバイオリンなど ) 2. しゅうじ 3. そろばん 4. スポーツ ( やきゅう すいえい じゅうどう けんどう たいそう サッカーなど ) え 5. かいが ( 絵をかく ) 6. バレエ ダンス なん 7. そのほか ( それは何ですか? ) 6

7 しつもん 19. おけいこやそのれんしゅうに どれくらい時間をかけていますか? しゅうかん 1 週間に ( かいしゅうかん ) 回 1 週間ぜんぶで ( ) 時間 せんせいしつもん 20. ふだん じゅくやくもんにいったり かていきょうしの先生がきた りしていますか? つだけ をつけてください なつやすみのあいだだけいっている人は 2に をつけてください 1. はい 2. いいえ しつもん 20 で 1 に〇をつけた人 しつもん 21 にすすんでください 2 に〇をつけた人 しつもん 22 にすすんでください しつもん 21. じゅく くもん かていきょうしは どれくらいしていますか? しゅうかん 1 週間に ( かいしゅうかん ) 回 1 週間ぜんぶで ( ) 時間 しつもん 22. ふだん どのようなうんどうをしていますか? つだけ をつけてください そと スポーツだけでなく 外であそぶときのこともいれてください 1. しんぞうがドキドキしたり ゼーゼーするようなうんどうをする 2. ドキドキしたり ゼーゼーしたりしないようなうんどうをする 3. うんどうは あまりしていない しつもん 22 で 1~2 に〇をつけた人 しつもん 23 にすすんでください しつもん 週 しゅうかん間 3 に〇をつけた人 しつもん 24 にすすんでください にどれくらいうんどうをしていますか? しゅうかん 1 週間に ( かいしゅうかん ) 回 1 週間ぜんぶで ( ) 時間 7 ページをめくってください

8 まにかんじていんじることはないんじてい)かいえしつもん 24. ふだん家でどのようなおてつだいをしていますか? しつもん 25. あてはまるものにすべて をつけてください 1. しょくじのよういやかたづけいえ 2. 家のそうじ ( じぶんのへやではないところのそうじ ) 3. おつかいいえ 4. 家のしごと ( おみせや たんぼのせわなどの ) のてつだい 5. おとうとやいもうとなど ほかのかぞくのせわなん 6. そのほか ( それは何ですか? ) つぎのことについて いつもどうかんじていますか? それぞれ つだけ をつけてください よく(い一っし週ゅう間か月んにに一いか一いち度んちど度くじどてくらるといいらるたい)きどき(一かいっかげつるかきぶんき 1. 気分のおちこみのせいで なにもする気にならないこ とがある よくねむれないことがある おちつかなくて じっとしていられないことがある しゅうちゅうしたり すばやくかんがえたりできない ことがある しょくよくがないことがある からだのだるさやつかれやすさをかんじることがある 3 4 8

9 までに1~2んぜんされなかったに2~3に1になんどくらくらくらがっこうしつもん26. みなさんは 学校のともだちのだれかから いじわるをされたり イヤおもおもな思いをさせられたりすることがあると思います そうしたいじわるやイヤなことを み んなからされたり なんどもくりかえされたりすると そうされた人はどうしてよいかわかくるおもまえおもらずにとても苦しい思いをしたり みんなの前ではずかしい目にあわされてつらい思い をしたりします これからみなさんにしつもんするのは そうしたいじわるやイヤなことを がっこうがっこうむりやりされたたいけんについてです 学校のなかだけでなく 学校のそとでたいけん したことでもいいです いじわるやイヤなことには いろいろなものがあります あなたは がつがっこう 9 月からこれまでのあいだで学校のともだちのだれかから つぎのようなことをどのく らいされましたか 1 7 のそれぞれについて 一 いちばんちか をつけていってください 1番 おも すうじ つ 近いと思う数字に 一つずつ 週間いっしゅうかんも1週間回いっしゅうかんかいい1カ月回いっかげつかいい今回いまかいいぜ1. なかまはずれにされたり むしされたり かげでわるくちを言われたりした 2. からかわれたり わるくちやおどしもんく イヤなことを言われたりした 3. かるくぶつかられたり あそぶふりをしてたたかれたり けられたりした 4. ひどくぶつかられたり たたかれたり けられたりした お金や物をとられたり こわされたりした パソコンやけいたいでんわで イヤなことをされたりした 7. いやなことやはずかしいこと きけんなことをされたり やらされた ページをめくってください

10 まりあてはまらなよくあてはまてはまらないてはましつもん 27. つぎのことについて いつもどうかんじていますか? それぞれ つだけ をつけてください るあるあいあ1. しょうらい やってみたいことがある 3 4 おも 2. やればできる と思っている なにき 3. 何をやってもうまくいかない気がすることがある せんせいこ 4. みんな ( 先生やともだち ほかの子 ) となかよくで きないとかんじることがある きゅうにおこったり ないたり うれしくなったりす ることがある ちょっとしたことで かっとなることがある 3 4 がっこう 7. 学校にいきたくないことがある

11 しつもん 28. がっこう学校のじゅぎょうやしゅくだいとはべつに つぎのようなことをしますか? それぞれ つだけ をつけてください はい いいえ ほんほん 1. れきしの本やでんきの本をよむ ほん 2. ものがたり どうわなどの本をよむ ほん 3. しぜんやどうぶつ しょくぶつの本をよむ 4. しんぶんのニュースらんをよむ 5. びじゅつかんやはくぶつかんに行く いえ 6. 家でペットやどうぶつ しょくぶつのせわをする 7. にっきをつける ほんほん 8. よみたい本を本やさんでさがしてかう がっこうほん 9. きんじょや学校のとしょかんで本をよんだり かりたりする 11 ページをめくってください

12 しつもん 29. おうちあなたのお家についておしえてください それぞれ つだけ をつけてください はい いいえ いえほん 1. 家には マンガやざっしではない本がたくさんある まいにち 2. おやは毎日 しんぶんをよんでいる まいにち 3. ほとんど毎日 かげつ 4. この 1カ月 ある おやはわたしに勉 のあいだに おやに勉 べんきょう強 べんきょう強 しなさいという をみてもらったことが おも 5. おやはわたしに いいだいがくにいってほしいと思っている 6. おやとよくはなしをする 7. おかあさんは わたしのせいせきをよくしっている 8. おとうさんは わたしのせいせきをよくしっている 9. おやに はくぶつかんやびじゅつかんにつれていってもらっ たことがある じぶん 10. 自分せんようのパソコンをもっている じぶん 11. 自分せんようのけいたいでんわをもっている 12

13 しつもん 30. しょうらい やりたいしごとがありますか? やりたいしごとがある人は 1に をつけてしごとをかいてください まだきまっていない人は2に をつけてください 1. やりたいしごとは ( ) 2. まだきめていない これで このちょうさはおわりです ごきょうりょくありがとうございました こた答えわすれているしつもんがないかをチェックして ふうとうにいれて ノリづけしてください 13

がっこうなんねんせいしつもん0. いま どこの学校の何年生ですか? がっこう ( ) 学校の ( ねんせい ) 年生 がっこうしつもん 1. 学校 ひ にいった日 なんじは よる何時ころねますか? なんじ何時にねるかわかる人は 1に をつけて時間をかいてください よくわからない人は 2 に をつけて

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