がんの痛みは怖くない

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1 第 3 回人材育成研修会 がん緩和ケア研修 ( 基礎編 ) がん緩和ケア概論 千葉県がんセンター 緩和医療科 坂下美彦 1

2 本日の内容 がん治療と緩和ケア がんの痛みについて 療養の場所について 2

3 がんの標準的治療 外科手術 放射線治療 化学療法 ( ホルモン療法 ) 3

4 治るがん 治らないがん 早期がん 治癒可能 外科手術で完全に切除することができる 進行がん治癒困難 ( 再発がん ) がんが全身化している状況 血液のがん ( 白血病 リンパ腫など ) では治癒可能 4

5 進行がん患者の一般的経過 進行がん診断 ( 再発の診断 ) 病気の進行 病気の進行 病気の進行治療の選択肢がない全身状態の悪化 一次治療 二次治療 三次治療 治療の中止 化学療法 ( 治癒は目的ではない ) 5

6 従来のがん医療のモデル がん病変の治療 緩和ケア 診断時 死亡 世界保健機関 ; 武田文和 訳. がんの痛みからの解放とパリアティブ ケア - がん患者の生命のよき支援のために -(1993) (PEACE 緩和ケア研修会スライド )

7 従来の概念 緩和ケア = 終末期医療 がん治療 VS 緩和ケア (Cure VS Care) 7

8 緩和ケアの定義 (WHO;2002) 緩和ケアとは 生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者と家族の痛み その他の身体的 心理社会的 スピリチュアルな問題を早期に同定し適切に評価し対応することを通して 苦痛を予防し緩和することにより 患者と家族のQuality of Lifeを改善する取り組みである (PEACE 緩和ケア研修会スライド 8 )

9 がん医療の目標は がん治療の目標は 治癒 予後の延長と QOL の向上 緩和ケアの目標は QOL の向上 Stephen R. J Pain Symptom Manage 2007 Jennifer S. N Engl J Med 2010 両者の目標は一致しており 互いに補い合う : 包括的がん医療モデル (PEACE 緩和ケア研修会スライド 9 )

10 包括的がん医療モデル がん病変の治療 緩和ケア 診断時 死亡 世界保健機関 ; 武田文和 訳. がんの痛みからの解放とパリアティブ ケア - がん患者の生命のよき支援のために -(1993) (PEACE 緩和ケア研修会スライド )

11 がん対策基本法 がん対策基本法の基本理念 がんに対する研究の推進 がん医療の均てん化の促進 がん患者の意向を十分尊重したがん医療提供体制の整備 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 11 )

12 がん対策推進基本計画 重点的に取り組むべき課題 放射線療法 化学療法 手術療法の更なる充実とこれらを専門的に行う医療従事者の育成 がんと診断された時からの緩和ケアの推進 がん登録の推進 働く世代や小児へのがん対策の充実 ( 平成 24 年 6 月閣議決定 ) (PEACE 緩和ケア研修会スライド 12 )

13 緩和ケアの分類 ホスピス緩和ケア病棟緩和ケアチーム在宅緩和ケアなど 専門的緩和ケア専門家が提供 基本的緩和ケアすべての医療従事者が提供 (PEACE 緩和ケア研修会スライド )

14 切れ目のない緩和ケアのために 基本的な緩和ケアは がんを診療するすべての医療従事者が提供する 苦痛が取りきれず 症状緩和が困難な患者は専門的緩和ケアに紹介する 緩和ケアチーム 緩和ケア病棟の医師をはじめとするスタッフ 在宅で専門的な緩和ケアを提供する診療所 がん看護 緩和ケアに関連する専門 認定看護師など (PEACE 緩和ケア研修会スライド 14 )

15 苦痛の緩和はいまだ不十分 がん診療拠点病院における多施設遺族調査 からだの苦痛が少なく過ごせましたか? 非常にそう思う 5.5 % そう思う 21.8% ややそう思う 22.6% どちらともいえない 15.8% あまりそう思わない 13.7% そう思わない 13.1% 全くそう思わない 7.4% 49.9% およそ半数にすぎないがん患者のQOLを向上させることを目的とした支持治療のあり方に関する研究班資料 (PEACE 緩和ケア研修会スライド )

16 患者は様々な症状に悩まされる がん患者の 70% は痛みを感じる 痛みだけでなく 複数の苦痛症状を経験している 倦怠感 (32-90%) 呼吸困難 (10-70%) 悪心 (6-68%) 食欲不振 (30-92%) 抑うつ (3-77%) 不安 (13-79%) Grond S. J Pain Symptom Manage 1994 Solano JP. J Pain Symptom Manage 2006 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 16 )

17 もしあなた自身が 今月がんの診断を受ける 手術を受け その後術後化学療法をする必要がある 生活や仕事の上で どのような気がかりがありますか? (PEACE 緩和ケア研修会スライド 17 )

18 患者さんの気がかり 治療の見通しに関すること 自分の病状がどのような経過をたどるのか知りたかった 小さい子どもがいたので 安心して治療ができるか不安だった どれくらい休業すればいいのか見当がつかず 先が不安だった がんの社会学に関する合同研究班がん体験者の悩みや負担等に関する実態調査報告書 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 18 )

19 患者さんの気がかり 生活に関すること 退院したが 少し動いては横になっての生活で家事ができなかった 胃切除後食が細くなり 食に対しての楽しみがないのに 食事を作らなければいけないのがしんどかった 仕事上飲酒の機会が多かったので 習慣を変えるのが大変だった がんの社会学に関する合同研究班がん体験者の悩みや負担等に関する実態調査報告書 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 19 )

20 患者さんの気がかり 生き方に関すること 乳房切除により女性でなくなったような気持になった がんをどのように受け止めるかという葛藤が長く続いた これで一生が終わりなのかと 家のこと 生活のことを考えるだけ情けなく思えた がんの社会学に関する合同研究班がん体験者の悩みや負担等に関する実態調査報告書 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 20 )

21 全人的苦痛 (total pain) がん患者の苦痛は多面的であり 全人的に捉えなければならない 身体的苦痛 痛み他の身体症状日常生活動作の支障 精神的苦痛 不安いらだちうつ状態 全人的苦痛 (total pain) 社会的苦痛 経済的な問題仕事上の問題家庭内の問題 スピリチュアルな苦痛 生きる意味への問い死への恐怖自責の念 淀川キリスト教病院編, ターミナルケアマニュアル ( 第 2 版 ), 最新医学社, Saunders, C.M., ED. The management of terminal illness, 2nd ed. London, Edward Arnold, (PEACE 緩和ケア研修会スライド 21 )

22 ここで質問です あなたがもしがんになったとしたら 重要だと考えることは何ですか? (PEACE 緩和ケア研修会スライド 22 )

23 患者 家族からみた 望ましい緩和ケア 日本人が 望ましい死 を迎えるために 重要だと考えていること がん医療における望ましい終末期医療のあり方について 一般市民 2548 人および遺族 513 人を対象とした調査 Miyashita M. Ann Oncol 2007 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 23 )

24 ~ 望ましい死を迎えるために ~ 日本人が共通して重要だと考えること 身体的 心理的な苦痛がないこと 望んだ場所ですごすこと 医療スタッフとの良好な関係 希望や楽しみがあること 他者の負担にならないこと 家族との良好な関係 自立していること 落ち着いた環境で過ごすこと 人として尊重されること 人生を全うしたと感じられること Miyashita M. Ann Oncol 2007 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 24 )

25 ~ 望ましい死を迎えるために ~ 人によって重要さが異なること 自然なかたちで亡くなること 他人に感謝し 心の準備ができること 役割を果たせること 死を意識しないで過ごすこと 納得するまでがんと闘うこと 自尊心を保つこと 残された時間を知り 準備をすること 信仰をもつこと Miyashita M. Ann Oncol 2007 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 25 )

26 本日の内容 がん治療と緩和ケア がんの痛みについて 療養の場所について 26

27 なぜ痛みをとる必要がある? 食欲低下 不安 不眠 体力低下 痛み イライラ 気力の低下 その人らしさの喪失 やりたい事が出来ない がんと闘えない 27

28 がんによるさまざまな痛み 軟部組織浸潤 骨転移 内臓器転移 神経浸潤 ( 腰仙骨神経叢 ) 28

29 痛みを緩和する方法 抗がん剤 放射線治療 ( 骨転移の痛み ) 神経ブロック 鎮痛薬 WHO 方式がん疼痛治療法 29

30 WHO 方式の考え方 通常の痛み止め ロキソニンカロナールなど 医療用麻薬 オキシコンチンモルヒネなど 鎮痛補助薬 リリカなど 30

31 代表的医療用麻薬 第 1 選択オキシコンチン ( 内服薬 ) 第 2 選択フェントステープ ( 貼付剤 ) 第 3 選択 モルヒネ持続注射 ( アンペック坐薬 ) 31

32 2 つのタイプの薬 長く効くタイプ ( ベースとなる薬 ) オキシコンチン 定期的に内服 (12 時間ごと ) すぐ効くタイプ ( レスキューとなる薬 ) オキノーム 粉薬 オプソ 水薬 痛い時に内服 (1 時間以上あけて ) 32

33 それぞれのタイプの薬の役割 長く効くタイプ 血中濃度の維持 すぐ効くタイプ レスキュードーズ 持続する痛み 痛みの増強 時間 33

34 個人に合わせた量の調節 20mg/ 日 30mg/ 日 40mg/ 日 34

35 貼付剤 ( フェントステープ ) 内服困難でも使用可能 眠気 便秘 吐き気が少ない 毎日貼り替え 血中濃度の上昇には半日以上かかる 痛みが落ち着いている患者に使用する 35

36 持続注射の方法 機械式ポンプ バルーン式ポンプ ( ディスポーザブル ) スミスメディカル バクスター テルモ ニプロ 36

37 目標とする除痛レベル 2 安静時は痛くない 3 動いても痛くない 1 夜良眠できる * レスキューで対処可能 痛みと上手に付き合える状態 37

38 医療用麻薬の副作用 眠気 吐き気 2.3 日で軽快 便秘 最初のうちだけ吐き気止めを使用 下剤の調節 怖い副作用はありません 38

39 麻薬から連想するもの 薬物依存 中毒になる? 命が短くなる? 最後の手段? 病状が悪化している? 死が近い? 39

40 医療用麻薬導入時の説明 偏見や誤解 不安に対する情報提供 患者の心理を理解した上での配慮 使用目的をポジティブに説明 ( より良い生活のため ) 40

41 本日の内容 がん治療と緩和ケア がんの痛みについて 療養の場所について 41

42 みなさんに質問です もし あと余命が半年と言われたら 1. どこで療養したいですか? 2. 最期をどこで迎えたいですか? A 治療した病院 B 緩和ケア病棟 C ご自宅 42

43 希望する療養場所は変化する 死期が迫っている ( 余命が半年以下 ) と告げられた場合一般集団 2,527 人 (2008 年 ) < 療養生活は最期までどこで送りたいですか > 緩和ケア病棟 18% 47% 緩和ケア病棟 自宅 63% 29% 11% 自宅 23% 今まで通った病院 9% 32% 今まで通った病院 がんセンター 3% がんセンター (PEACE 緩和ケア研修会スライド 43 )

44 最期まで自宅? 終末期に自宅療養を希望 63.3% 66.2% 自宅で最期まで療養するのは実現困難 厚生労働省 終末期医療に関する調査 平成 20 年調査結果 (PEACE 緩和ケア研修会スライド )

45 なぜ実現困難なのか? 厚生労働省 終末期医療に関する調査 平成 20 年調査結果 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 45 )

46 在宅移行へのバリア 医療資源の問題 在宅医療を支える病院 診療所や訪問看護ステーションがない 本人や家族の不安や誤解 家族に迷惑をかける 病院にいたほうが良い治療が受けられる 医療スタッフの認識不足や誤解 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 46 )

47 ある臨床場面 こんな状態では 退院はとても無理だね ご家族は ご自宅に連れて帰りたいと言っていたけど (PEACE 緩和ケア研修会スライド )

48 忘れてはいけないこと 家に帰れない患者はいない 全ての患者が自宅に戻ることを希望しているわけではないが 自宅に帰りたいと希望する患者であれば全て在宅ケアに移行できる可能性がある 医療者がバリアとならない 医療者側で 退院できない と判断するのではなく どうすれば自宅に帰すことができるだろうか? とまず考えてみる (PEACE 緩和ケア研修会スライド 48 )

49 顔の見える関係 地域の医療 ケアを良くするのに ( 知識や技術の向上以上に ) 医療福祉従事者間のコミュニケーション 顔の見える関係が大切 Masso M. Aust J Rural Health 2009 Kelley ML. J Palliat Care 2007 黒瀬正子. 看護 2007 天野宏一. GPnet 2004 顔の見える関係の概念的枠組み 1. 顔が分かる 2. 顔の向こう側 ( 人となり ) が分かる 3. 顔を通り越えて信頼できる森田達也. Palliat Care Res 2012 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 49 )

50 顔の見える関係の概念的枠組み 顔の分かる関係 顔の向こう側が分かる関係 顔を通り超えて信頼できる関係 話す機会があるグループワーク 日常的な会話 患者を一緒に診察などで人となりを知る 顔が分かるから安心して連携しやすい 役割を果たせるキーパーソンが分かる 相手に合わせて自分の対応を変えられるようになる 同じことを繰り返して信頼を得ることで効率が良くなる 親近感がわく 責任のある対応をする 森田. Palliat Care Res 2012 連携しやすくなる (PEACE 緩和ケア研修会スライド 50 )

51 顔の見える連携 多職種で話し合う機会を構築することで医療福祉のコミュニケーションを改善 地域の多職種会議 様々な集まりでの非公式のやりとり 医療者の緩和ケアに関する困難感の低減 地域における緩和ケアの質向上 Morita T. Lancet Oncol 2013 (PEACE 緩和ケア研修会スライド 51 )

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