総合事業様式集

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つづるうなだ
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1 総合事業様式集平成 29 年 4 月改訂版

2 目次 1 受付使用時 P1~P7 認定申請受付票 ( 新規相談用 ) 介護予防サービス計画作成介護予防ケアマネジメント依頼 ( 変更 ) 届出書参考パンフレット総合事業がはじまりますパンフレット総合事業に新しいメニューが追加されました 2 介護予防ケアマネジメント ( 共通アセスメント ) P8~P11 興味関心チェックシート利用者基本情報生活行為への意欲を把握するためのアセスメントシート ( 聴き取り用 ) 3 介護予防ケアマネジメントA P12~P14 介護予防サービス支援計画書 4 介護予防ケアマネジメントB P15~P17 介護予防サービス支援計画表 ( ケアマネジメントB) 基準緩和型サービス希望対象者確認項目 5 介護予防ケアマネジメントC P18~P20 私のプラン 6 短期集中予防サービス P21~P26 短期集中予防サービス意見書短期集中予防サービスリハ職アセスメント用紙短期集中通所リハビリテーション参加申込書同意書短期集中通所リハビリテーション個別支援計画評価表訪問機能訓練参加申込書同意書訪問機能訓練個別支援計画評価表 7 基準緩和型サービス ( 委託型用 ) P27~P28 基準緩和型訪問サービス参加申込書同意書基準緩和型通所サービス参加申込書同意書 8 請求様式 P29~P31 介護予防ケアマネジメント委託料請求書 ( 居宅介護支援事業所用 ) 介護予防ケアマネジメント委託料請求書 ( 地域包括支援センター用 ) 介護予防ケアマネジメント委託料請求書 ( 内訳 ) 9 一般介護予防事業 P32~P33 転倒骨折予防教室ころばん塾参加申込書同意書

3 認定申請受付票 ( 新規相談用 ) 氏名住所性別男女生年月日年齢歳番号 1. 受付情報受付受付場所来庁者氏名福祉事務所能生事務所青海事務所年月日 ( ) その他 ( ) 受付日時 : 来庁者住所対象者との関係困っていることなど本人配偶者対象者の家族構成子ども( ) 子の配偶者( ) その他親族( ) 民生委員その他( ) 2. 利用したいサービス 1 通所型サービス現行相当サービス基準緩和型サービス 2 訪問型サービス 3 福祉有償運送短期集中通所リハビリテーション現行相当サービス基準緩和型サービス訪問機能訓練 4 市の福祉事業 ( 配食サービスおむつ券外出支援サービスその他 ( ) 5 デイケア 6 ショートステイ 7 福祉用具 ( ) 8 住宅改修 9 施設入所 1 2 のサービスのみ希望総合事業 : 基本チェックリスト回答へ 5~ のサービスを含む希望認定申請 : 認定申請書記入へ 4 福祉有償運送 ( 送迎 ) のみ希望 : 基本チェックリスト回答へ 5 市の福祉事業のみ : 別用件あり該当するか確認 ( 該当する場合申し込みは福祉事務所へ ) 3. サービス利用認定が出てからでよいすぐに使いたいその他 ( ) 1

4 基本チェックリスト ( 総合事業サービス利用希望者用新規更新 ) チェックリスト実施日 H チェックリスト実施者 : 所属氏名フリガナ氏名住所性別男女生年月日被保険者証の送付先齢年歳番号住所 TEL 氏名続柄希望するケアマネージャー ( 希望がある場合のみ記入 ) 前回の認定情報 ( 直近で認要支援 ( ) 要介護 ( ) ( ) に介護度を記載定をお持ちの方のみ ) 有効期間平成年月日 ~ 平成年月日以下の質問項目について該当する項目にを付けてください 1) 医師から次の病気にかかっているといわれたり治療を受けたことがありますか? 1 脳卒中 ( 脳梗塞脳出血等 ) あるなし治療中病院名 2 高血圧あるなし治療中病院名 3 心臓病 ( 心筋梗塞心不全等 ) あるなし治療中病院名 4 不整脈 ( 心室性頻拍発作性上室性頻拍等 ) あるなし治療中病院名 5 糖尿病あるなし治療中病院名 6その他 ( 病名 : ) あるなし治療中病院名 ( 病名 : ) あるなし治療中病院名 2) 障害高齢者の日常生活自立度 ( 寝たきり度 ) J 何らかの障害を有するが日常生活はほぼ自立しており独力で外出する A 屋内の生活はおおむね自立しているが介助なしに外出しない 1 交通機関を利用して外出する 2 隣近所なら外出する 1 介助により外出し日中はほとんどベッドから離れて生活する 2 外出の頻度が少なく日中も寝たり起きたりの生活をしている B 屋内での生活は何らかの介助を有し日常もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ 1 車いすに移乗し食事排泄はベッド上から離れて行う 2 介助により車いすに移乗する C 日中ベッド上で過ごし排泄食事着替えにおいても介助を要する 1 自力で寝返りをうつ 2 自力では寝返りもうたない裏面へ 2

5 本人記載用氏名住所生年月日希望するサービス内容 No. 質問項目記入日 : 平成年月日 ( ) 回答 : いずれかにをお付けください 1 バスや電車で 1 人で外出していますか 0. はい 1. いいえ 2 日用品の買い物をしていますか 0. はい 1. いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか 0. はい 1. いいえ 4 友人の家を訪ねていますか 0. はい 1. いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか 0. はい 1. いいえ 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0. はい 1. いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか 0. はい 1. いいえ 8 15 分位続けて歩いていますか 0. はい 1. いいえ 9 この 1 年間に転んだことがありますか 1. はい 0. いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか 1. はい 0. いいえ 11 6 ヶ月間で 2~3kg 以上の体重減少がありましたか 1. はい 0. いいえ 12 身長 cm 体重 kg (BMI= )( 注 ) 13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1. はい 0. いいえ 14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1. はい 0. いいえ 15 口の渇きが気になりますか 1. はい 0. いいえ 16 週に 1 回以上は外出していますか 0. はい 1. いいえ 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1. はい 0. いいえ 18 周りの人からいつも同じ事を聞くなどの物忘れがあると言われますか 1. はい 0. いいえ 19 自分で番号を調べてをかけることをしていますか 0. はい 1. いいえ 20 今日が何月何日かわからない時がありますか 1. はい 0. いいえ 21 ( ここ 2 週間 ) 毎日の生活に充実感がない 1. はい 0. いいえ 22 ( ここ 2 週間 ) これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1. はい 0. いいえ 23 ( ここ 2 週間 ) 以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる 1. はい 0. いいえ 24 ( ここ 2 週間 ) 自分が役に立つ人間だと思えない 1. はい 0. いいえ 25 ( ここ 2 週間 ) わけもなく疲れたような感じがする 1. はい 0. いいえ ( 注 )BMI= 体重 (kg) 身長 (m) 身長 (m) が 18.5 未満の場合に該当とする地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり利用者の状況を把握する必要があるときは基本チェックリスト記入内容利用者基本情報アセスメントシートを居宅介護支援事業者居宅サービス事業者総合事業におけるサービス事業等実施者介護保険施設主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します平成年月日氏名 3

6 4

7 5

分未満の生活家事支援を民間事業所に委託されている自立生活支援サポーターが提供します通所型

基準緩和型サービス ( 指定 ) 2~4 時間程度のサービスを指定事業所が提供します (

一般介護予防事業ころばん塾転倒骨折を予防するために保健センターや公民館で月 3 回

8 総合事業は高齢者が安心して自立した日常生活を送るための支援などを行います訪問型サービス介護予防生活支援サービス事業現行相当サービス予防訪問介護と同等内容のホームヘルプサービスを提供します基準緩和型サービス ( 指定 ) 45 分未満の生活家事支援を指定業者が提供します訪問機能訓練リハビリ等の専門職が自宅を訪問し運動指導や生活機能向上のための指導を行います基準緩和型サービス ( 委託 ) 45 分未満の生活家事支援を民間事業所に委託されている自立生活支援サポーターが提供します通所型サービス通所介護 ( デイサービス ) 予防通所介護と同等内容のデイサービスを提供します基準緩和型サービス ( 指定 ) 2~4 時間程度のサービスを指定事業所が提供します ( 内容は事業所ごと ) 短期集中通所リハビリ筋トレ機器による運動を行い運動器の機能向上を図ります基準緩和型サービス ( 委託 ) 2 時間程度のサービスを民間事業所に雇用されている自立生活サポーターが提供します一般介護予防事業ころばん塾転倒骨折を予防するために保健センターや公民館で月 3 回運動指導員やリハビリの専門家による指導で予防体操を行います生活上の困りごとはお近くの地域包括支援センターへご相談ください糸魚川総合病院地域包括支援センター浦本下早川上早川大和川地区の方地域包括支援センターみやまの里大野根知小滝今井一の宮新鉄上刈地区の方地域包括支援センターよしだ西海押上寺町京ケ峰清崎蓮台寺中央大町緑町本町横町寺島地区の方能生地域包括支援センター能生地域の方地域包括支援センターおうみ青海地域の方 6 問合せ糸魚川市福祉事務所高齢係

訪問型サービス通所型サービスサービス名頻度提供時間利用料金現行相当サービス予防訪問介護と同等内容のサービスを提供します追加基準緩和型サービス ( 指定 ) 45 分未満の生活援助を指定事業所が提供します追加基準緩和型サービス ( 委託 ) 45

回程度適宜概ね 60 分 20 分以上 45 分未満 20 分以上 45 分未満 60 分程度 266 円 / 回 1,168 円 / 月 270 円 / 回 2,335 円 / 月 285 円 / 回 3,704 円 / 月 239 円 / 回 1,051 円

基準緩和型サービス ( 指定 ) 2~4 時間程度のサービスを指定事業所が提供します ( 内容は事業所ごと ) 追加基準緩和型サービス ( 委託 ) 2 時間程度のサービスを民間事業所に雇用されている自立生活サポーターが提供します

302 円 / 回 1,318 円 / 月 311 円 / 回 2,701 円 / 月週 1 回程度 2 時間程度 226 円 / 回週 2 回程度 90 分 2,000 円 / 月介護予防日常生活支援総合事業とは市町村が中心となって地域の実情に応じて

9 訪問型サービス通所型サービスサービス名頻度提供時間利用料金現行相当サービス予防訪問介護と同等内容のサービスを提供します追加基準緩和型サービス ( 指定 ) 45 分未満の生活援助を指定事業所が提供します追加基準緩和型サービス ( 委託 ) 45 分未満の生活援助を民間事業所に雇用されている自立生活サポーターが提供します訪問機能訓練リハビリの専門職が自宅を訪問し運動機能の向上を図ります週 1 回程度週 2 回程度週 3 回程度週 1 回程度週 2 回程度週 3 回程度週 1 回 ~ 週 2 回程度適宜概ね 60 分 20 分以上 45 分未満 20 分以上 45 分未満 60 分程度 266 円 / 回 1,168 円 / 月 270 円 / 回 2,335 円 / 月 285 円 / 回 3,704 円 / 月 239 円 / 回 1,051 円 / 月 243 円 / 回 2,102 円 / 月 257 円 / 回 3,334 円 / 月 146 円 / 回 250 円 / 回市保健師等が提供する場合は無料サービス名頻度提供時間利用料金現行相当サービス予防通所介護と同等内容のサービスを提供します追加基準緩和型サービス ( 指定 ) 2~4 時間程度のサービスを指定事業所が提供します ( 内容は事業所ごと ) 追加基準緩和型サービス ( 委託 ) 2 時間程度のサービスを民間事業所に雇用されている自立生活サポーターが提供します短期集中リハビリテーション事業専門機器を利用し機能訓練を行います週 1 回程度週 2 回程度週 1 回程度週 2 回程度 3 時間 ~8 時間 2 時間 ~4 時間 378 円 / 回 1,647 円 / 月 389 円 / 回 3,377 円 / 月 302 円 / 回 1,318 円 / 月 311 円 / 回 2,701 円 / 月週 1 回程度 2 時間程度 226 円 / 回週 2 回程度 90 分 2,000 円 / 月介護予防日常生活支援総合事業とは市町村が中心となって地域の実情に応じて住民等の多様な主体が参画し要支援認定者等に対する効果的かつ効率的な支援等を可能にするものです ( 介護保険法第 115 条の45 条第 1 項に規定 ) 幅広い支え合いの地域づくりを推進するため糸魚川市は総合事業を実施しています問合せ糸魚川市福祉事務所高齢係糸魚川市

10 ご自宅で家事支援のサービスを受けることができます介護福祉士等の有資格者だけでなく糸魚川市自立生活サポーター ( 市が指定する研修等を修了した方 ) がサービスを提供します料金は? どんなサービス内容? 掃除料理洗濯など家事支援のサービスを提供します詳細は担当の地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所にお問い合わせください利用頻度に応じて料金が変わります介護保険制度と同じく一定の所得額の場合は 2 割負担となります週 1 回程度週 2 回程度週 3 回程度 239 円 / 回 ~ 243 円 / 回 ~ 257 円 / 回 ~ 委託型 146 円 / 回 ~ 委託型とは介護保険事業所ではない民間事業所が研修を受けて実施するサービスです身体を動かします市が指定又は委託する介護保険事業所等へおでかけして事業所の空きスペースなどで運動や交流などを短時間で行うサービスですどんなサービス内容? 運動や交流など事業所の特色により実施します週 1 回程度週 2 回程度それぞれの事業所によって実施するメニューには違いがあります詳細は担当の地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所にお問い合わせください料金は? 利用頻度に応じて料金が変わります介護保険制度と同じく一定の所得者の場合は 2 割負担となります 302 円 / 回 ~ 311 円 / 回 ~ 委託型 226 円 / 回 ~ 委託型とは介護保険事業所ではない民間事業所が研修を受けて実施するサービスです楽しく交流します詳しく知りたい! 担当の地域包括支援センターへお気軽にお問合せ下さい地域包括支援センターでは主任介護支援専門員や保健師社会福祉士などの専門職が高齢者やご家族の様々な相談に応じたり支援をしています

11 興味関心チェックシート氏名 : 年齢 : 歳性別 ( ) 記入日 :H 年月日表の生活行為について現在しているものにはしているの列に現在していないがしてみたいものにはしてみたいの列にするしないできるできないにかかわらず興味があるものには興味があるの列にを付けてくださいどれにも該当しないものはしているの列にをつけてくださいリスト以外の生活行為に思いあたるものがあれば空欄を利用して記載してください生活行為しているしてみたい興味がある生活行為しているしてみたい興味がある自分でトイレへ行く生涯学習歴史一人でお風呂に入る読書自分で服を着る俳句自分で食べる書道習字歯磨きをする絵を描く絵手紙身だしなみを整えるパソコンワープロ好きなときに眠る写真掃除整理整頓映画観劇演奏会料理を作るお茶お花買い物歌を歌うカラオケ家や庭の手入れ世話音楽を聴く楽器演奏洗濯洗濯物たたみ将棋囲碁ゲーム自転車車の運転体操運動電車バスでの外出散歩孫子供の世話動物の世話ゴルフグラウンドゴルフ水泳テニスなどのスポーツダンス踊り友達とおしゃべり遊ぶ野球相撲観戦家族親戚との団らん競馬競輪競艇パチンコデート異性との交流編み物居酒屋に行く針仕事ボランティア畑仕事地域活動 ( 町内会老人クラブ ) 賃金を伴う仕事お参り宗教活動旅行温泉 ( 出典 ) 平成 25 年度老人保健健康増進等事業医療から介護保険まで一貫した生活行為の自立支援に向けたリハビリテーションの効果と質に関する評価研究一般社団法人日本作業療法士協会 (2014.3) 8

12 利用者基本情報基本情報作成担当者 : 相談日平成年月日来所その他 ( ) 初回再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅入院又は入所中 ( ) フリカナ本人氏名男女 M T S 年月日生 ( ) 歳 Tel ( ) 住所 Fax ( ) 日常生活自立度認定総合事業情報障害高齢者の日常生活自立度自立 J 1 J 2 A 1 A 2 B 1 B 2 C 1 2 認知症高齢者の日常生活自立度自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 非該当要支 1 要支 2 要介 1 要介 2 要介 3 要介 4 要介 5 有効期限 : 年月日 ~ 年月日 ( 前回の介護度 ) 基本チェックリスト記入結果 : 事業対象者の該当あり事業対象者の該当なし基本チェックリスト記入日 : 平成年月日障害等認定身障 ( ) 療育( ) 精神( ) 難病( ) 本人の自宅借家一戸建て集合住宅自室の有無 ( ) 階住宅改修の有無 ( ) 住居環境経済状況国民年金厚生年金障害年金生活保護 ( ) 来所者 ( 相談者 ) 家住所続族連絡先柄構成氏名続柄住所連絡先家族構成世代順年齢順緊急連絡先回 = 本人 = 女性 = 男性 = 死亡 = キーパーソン主介護者に主副介護者に副 ( 同居家族はで囲む ) ( 家族関係の状況 ) 9

13 介護予防に関する事項今までの生活現在の生活状況 ( どんな暮らしを送っているか ) 1 日の生活すごし方趣味楽しみ特技時間本人介護者家族友人地域との関係現病歴既往歴と経過 ( 新しいものから書く現在の状況に関連するものは必ず書く ) 医療機関医師名治療中の場合は内年月日病名経過 ( 主治医意見作成者に ) 容 Tel Tel Tel Tel 現在利用しているサービス公的サービス非公的サービス地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり利用者の状況を把握する必要があるときは基本チェックリスト記入内容要介護認定要支援認定に係る調査内容介護認定審査会による判定結果意見及び主治医意見書と同様に利用者基本情報アセスメントシートを居宅介護支援事業者居宅サービス事業者総合事業におけるサービス事業等実施者介護保険施設主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係するものに提示することに同意します平成年月日氏名 10

14 生活行為への意欲を把握するためのアセスメントシート ( 聴き取り用 ) 様領域生活行為生活行為の現状等 A 運動移動 B 日常生活 ( 家庭生活 ) C 社会参加対人関係等 D 健康管理自宅や屋外をスムーズに歩行すること ( 杖の有無車イス ) について交通機関を使って移動することの状況について日常に必要な品物を自分で選んで買うことについて献立を考え調理することについて家事 ( 家の掃除洗濯ゴミ捨て植物への水やり等 ) について預貯金の出し入れを行うことについて家族や友人のことを心配したり相談にのるなど関係を作り保つことについて友人を招いたり友人の家を訪問することについて家族友人などと会話や手紙などにより交流することについて仕事や地域での役割を持ち行うことについて趣味や楽しみがあり続けることについて定期的に入浴またはシャワーで身体を洗うことについて肌や顔歯爪などの手入れについて健康のために食事に気を付けることについて健康のために運動や休養に気を付けることについて薬を飲み忘れず管理することについてしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていないしているしていない以前はしていた以前はしていない一年後あなたはどんな生活を送りたいと思いますかそのために日々どのようなことをしますか ( どのような取り組みが必要ですか ) 現状から考えられる原因背景及び可能性危険性 11 記入日本人家族の今後の意向

15 介護予防サービス支援計画表 (1) 初回紹介継続認定済申請中要支援 1 要支援 2 事業対象者 ( 介護保険被保険者番号 ) ( 元気な生活応援計画書 ) 利用者名 : 様認定年月日 : 認定の有効期間 : ~ 計画作成者氏名 : [ 委託の場合 ] 計画作成事業者所名 ( 連絡先 ): : 計画作成 ( 変更 ) 日平成年月日 ( 初回作成日平成年月日 ) 担当地域包括支援センター : : 目標とする生活 1 日 1 年総合的な援助の方針 ( 生活の自立支援生活機能の改善悪化を予防するポイント ) 健康状態について ( 観察結果や得られた医療情報等を踏まえた改善維持悪化予防のポイント ) 本来行うべき支援が実施できない場合妥当な支援の実施に向けた方針基本チェックリストの ( 該当した質問項目数 )/( 質問項目数 ) を記入します必要と思われる事業プログラムに〇印をつけています運動機能改善栄養改善口腔内ケア閉じこもり予防物忘れ予防うつ予防 / / / / / / 地域包括支援センター記入欄担当地域包括支援センター名意見確認印計画に関する同意上記計画について同意いたします平成年月日氏名印 12

16 介護予防サービス支援計画表 (2-1) 利用者名 : 様アセスメント領域と現在の状況運動移動について本人家族の意欲意向 ( 元気な生活応援計画書 ) 領域における課題 ( 背景原因 ) 総合的課題課題に対する目標と具体策の提案具体策についての意向本人家族日常生活 ( 家庭生活 ) について社会参加対人関係コミュニケーション健康管理について 13

17 介護予防サービス支援計画表 (2-2) 利用者名 : 様目標目標についての支援ポイント本人等のセルフケアや家族の支援インフォーマルサービス ( 元気な生活応援計画書 ) 支援計画介護保険サービス地域支援事業サービス種別事業所期間 ( ) ( ) 14

18 介護予防サービス支援計画表 ( ケアマネジメント B) 介護保険被保険者番号初回継続申請済申請中要支援 1 要支援 2 事業対象者チェックリスト実施日氏名様認定年月日有効期間計画作成者委託の場合の計画作成事業者計画作成日平成年月日担当地域包括支援センター本人 ( 家族 ) の意向及び望む生活目標とする生活 1 日 1 年現状計画作成者の意見課題家事動作生活の様子治療中の病気その他 15

19 具体的なサービスの目標具体的内容サービス内容サービス種別事業所頻度期間担当地域包括支援センター意見確認印上記計画について同意いたします平成年月日氏名印 16

20 基準緩和型サービス希望対象者確認項目確認項目実施日 : 年月日対象者氏名 : 実施者 ( 事業所名 ): 1 有資格者からの支援でないことを理解できる項目確認欄 2 コミュニケーション能力が保たれている 3 転倒のリスクが低い 4 精神身体状況が安定している 5 ケアプランに位置づけられた自分の役割を理解し実行できる 17

21 糸魚川市 ~ 私のプラン ~ 年月日作成氏名 18

22 私のプラン実際にやってみたいうまくできるようになりたいと思うことについてプランを考えてみましょう私のプランその 1 初回作成日月日日付私の生活の目標目標の根拠となる現状 19

23 一緒に作ったひと名前所属連絡先所属名称 TEL コメント ( アドバイス ) 目標を達成するために取り組むこと自己評価 ( 月日 ) 作成日より 12 か月後実行度できたまあまあできていない満足度満足まあまあ不満足実行度できたまあまあできていない満足度満足まあまあ不満足実行度できたまあまあできていない満足度満足まあまあ不満足実行度できたまあまあできていない満足度満足まあまあ不満足実行度できたまあまあできていない満足度満足まあまあ不満足実行度できたまあまあできていない満足度満足まあまあ不満足 20

24 主治医様平成年月日糸魚川市福祉事務所短期集中予防サービス意見書日頃より福祉事業には格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げますこのたび下記の方が市の短期集中予防サービス事業への参加を希望されました市の短期集中予防サービス事業は 65 才以上の総合事業対象者で運動機能向上や生活機能向上が必要な方を対象に実施しています事業への参加につきまして必要な方は主治医の総合的なご判断をいただいております下記内容をご確認いただき参加の可否についてご意見をお願いいたします記 1 通所型短期集中予防サービス ( 短期集中通所リハビリテーション ) 市内 2か所のデイサービスセンターを会場に週 2 回 3か月を基本とし運動機器等を利用した運動を実施 (1 回 90 分程度 ) 1クレイドルやけやま : 最低負荷量 2.5kg 2らっくねす : 最低負荷量は調整可能 2 訪問型短期集中予防サービス ( 訪問機能訓練 ) 利用者の自宅へリハビリ専門職 (PT OT ST 柔道整復師健康運動指導士看護師等) が訪問し運動機能向上や生活機能向上のための指導を行う (1 回概ね60 分 ) < 意見記載欄 > 対象者氏名 : 住所 : 該当疾患 ( をつける ): 心臓病 ( 心筋梗塞心不全その他 ) 不整脈 ( 心室性頻拍発作性上質性頻拍その他 ) 運動実施指示事項留意点等利用予定サービス通所型短期集中予防サービス訪問型短期集中予防サービス運動強度等指示があればご記入ください医師の判断可否可否平成年月日医療機関の名称及び所在地医師氏名印 21 問合せ先糸魚川市福祉事務所高齢係

25 短期集中予防サービスリハ職アセスメント用紙対象者氏名リハ担当者訪問日時平成年月日 ( ) 時間 : 事業参加についての提案通所型短期集中予防サービス訪問型短期集中予防サービスその他のサービス ( ) アセスメント問題点生活での注意点今後の方針への提案 22

26 短期集中通所リハビリテーション参加申込書同意書平成年月日糸魚川市長様糸魚川市が実施する短期集中通所リハビリに参加申込みしますまた参加にあたり下記事項に同意します申込者 ( 氏名 ) 生年月日大昭年月日生住所糸魚川市送迎の有無有無記同意事項 1 一月のうち4 回以上の参加がない ( 見込まれない ) 場合には事業参加を中止します 2 事業の実施にあたり教室スタッフ主治医等関係者に申込書にある情報および教室での評価内容について提示することに同意します 3 自分で会場に行く場合には道中の事故には一切の責任を問いませんかかりつけの医療機関医療機関名主治医氏名治療中の疾病緊急時の連絡先 1 氏名 ( 参加者との関係 ) 2 氏名 ( 参加者との関係 ) 23

27 短期集中通所リハビリテーション個別支援計画評価表 ( 第クール ) 職種作成者 : 利用者氏名年齢歳 ( 年月日生 ) 本人の希望目標と状況初回作成日月日運動プログラムの目標開始時の本人の状況最終評価評価日月日 24

28 訪問機能訓練参加申込書同意書平成年月日糸魚川市長様糸魚川市が実施する訪問機能訓練に参加申込みしますまた参加にあたり下記事項に同意します申込者 ( 氏名 ) 生年月日大昭年月日生住所糸魚川市記同意事項事業の実施にあたり実施スタッフ主治医等関係者に申込書にある情報および事業実施における評価内容について提示することに同意しますかかりつけの医療機関医療機関名主治医氏名治療中の疾病緊急時の連絡先 1 氏名 ( 参加者との関係 ) 2 氏名 ( 参加者との関係 ) 25

29 訪問機能訓練個別支援計画評価表職種作成者 : 利用者氏名年齢歳 ( 年月日生 ) 本人の希望目標と状況運動プログラムの目標開始時の本人の状況総合評価評価日月日 26

30 基準緩和型訪問サービス参加申込書同意書平成年月日糸魚川市長様糸魚川市が実施する基準緩和型訪問サービスに参加申込みしますまた参加にあたり下記事項に同意します申込者 ( 氏名 ) 生年月日大昭年月日生住所糸魚川市記同意事項 1 教室の実施にあたり支援スタッフ主治医等関係者に申込書にある情報および評価内容について提示することに同意します 2 支援日当日連絡なく自己都合によるキャンセルの場合は 1 回 1,460 円をご負担していただきますかかりつけの医療機関医療機関名主治医氏名治療中の疾病緊急時の連絡先 3 氏名 ( 参加者との関係 ) 4 氏名 ( 参加者との関係 ) 27

31 基準緩和型通所サービス参加申込書同意書平成年月日糸魚川市長様糸魚川市が実施する基準緩和型通所サービスに参加申込みしますまた参加にあたり下記事項に同意します申込者 ( 氏名 ) 生年月日大昭年月日生住所糸魚川市記同意事項 1 教室の実施にあたり支援スタッフ主治医等関係者に申込書にある情報および評価内容について提示することに同意します 2 支援日当日連絡なく自己都合によるキャンセルの場合は 1 回 2,260 円をご負担していただきますかかりつけの医療機関医療機関名主治医氏名治療中の疾病緊急時の連絡先 5 氏名 ( 参加者との関係 ) 6 氏名 ( 参加者との関係 ) 28

32 ( 居宅介護支援事業所用 ) 介護予防ケアマネジメント委託料請求書 ( 月分 ) 請求金額円内訳介護予防ケアマネジメントA 4,300 = 介護予防ケアマネジメントB 2,800 = 介護予防ケアマネジメントC 1,000 = 初回加算 3,000 = サービス担当者会議実施加算 750 = モニタリング実施加算 750 = アセスメント連携加算 500 = 合計 ( 地域包括支援センター名 ) 様上記金額を請求します平成年月日所在地名称代表者職名印振込金融機関金融機関名預金種別当座普通口座番号口座名義 29

33 ( 地域包括支援センター用 ) 介護予防ケアマネジメント委託料請求書 ( 月分 ) 請求金額円内訳介護予防ケアマネジメントA 4,300 = 介護予防ケアマネジメントB 2,800 = 介護予防ケアマネジメントC 1,000 = 初回加算 3,000 = サービス担当者会議実施加算 750 = モニタリング実施加算 750 = アセスメント連携加算 500 = 合計糸魚川市長様上記金額を請求します平成年月日所在地名称代表者職名印振込金融機関金融機関名預金種別当座普通口座番号口座名義 30

34 ( 地域包括支援センター居宅介護支援事業所共通 ) 介護予防ケアマネジメント委託料請求書 ( 内訳 ) 被保険者番号被保険者氏名合計ケマネジメント類型加算 A B C 初回サー担モニタアセス備考加算初回 : 初回加算サー担 : サービス担当者会議実施加算モニタ : モニタリング実施加算アセス : アセスメント連携加算 31

35 平成 29 年度転倒骨折予防教室ころばん塾参加申込書同意書糸魚川市長様平成年月日糸魚川市が実施する転倒骨折予防教室ころばん塾に参加申込みしますまた参加にあたり下記事項に同意します氏名生年月日大昭年月日性別男女住所会場への送迎希望有無記同意事項事業の実施にあたり教室スタッフ主治医等関係者に申込書にある情報事業での評価内容等について提示することに同意します医師から次の病気にかかっているといわれたり治療を受けたことがありますか? 1 高血圧あるなし治療中病院名 2 脳卒中 ( 脳梗塞脳出血等 ) あるなし治療中病院名 3 心臓病 ( 心筋梗塞狭心症等 ) あるなし治療中病院名 4 糖尿病あるなし治療中病院名 5 骨折歴あるなし部位 6 その他 ( 病名 : ) あるなし治療中病院名 ( 病名 : ) あるなし治療中病院名 ( 病名 : ) あるなし治療中病院名 ( 病名 : ) あるなし治療中病院名生活について該当するものにをつけてください過去 1 年で転倒しましたかあるなし自宅内でつまずくことはありますかある時々あるなし緊急時の連絡先について裏面にご記入ください 32

36 緊急時の連絡先 ( なるべく市内在住の方をご記入ください ) 1 氏名 ( 参加者との関係 ) 2 氏名 ( 参加者との関係 ) 33

利用者基本情報基本情報作成担当者 : 相談日年月日 ( ) 来所電話その他 ( ) 初回再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅入院又は入所中 ( ) フリガナ本人氏名男女 M T S 年月日生 ( ) 歳 Tel ( ) 住所 Fax ( ) 日常生活障害高齢者の日常生活自立度

利用者基本情報基本情報作成担当者 : 相談日年月日 ( ) 来所電話その他 ( ) 初回再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅入院又は入所中 ( ) フリガナ本人氏名男女 M T S 年月日生 ( ) 歳 Tel ( ) 住所 Fax ( ) 日常生活障害高齢者の日常生活自立度利用者基本情報基本情報作成担当者 : 相談日 ( ) 来所電話その他 ( ) 初回再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅入院又は入所中 ( ) フリガナ本人氏名男女 M T S 生 ( ) 歳 Tel ( ) 住所 Fax ( ) 日常生活障害高齢者の日常生活自立度自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 2 自立度認知症高齢者の日常生活自立度自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa