神経変性疾患の舌圧

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1 はじめに 嚥下舌圧測定の意義 佐藤病院リハビリテーション科理学療法士土岐哲也 H29.6.7( 水 ) 入院, 療養, 通所, 訪問リハビリテーションで嚥下障害の患者様を多く担当することがある. 高齢者や神経難病患者様は一度誤嚥性肺炎を起こすと 2 回,3 回と繰り返すことが多い. 繰り返えすことで, 悪循環となり, 身体機能,ADL, 栄養低下, 廃用症候群, 症状の進行によってリハビリテーションが進まないことが多くある. 嚥下障害により嚥下造影で評価できるのは限られているため, 比較的容易に評価できる舌圧計を購入した. 高齢者と神経難病の嚥下障害を改善 維持 ( 対策 ) できないかと先行研究と自分の研究を発表する. 嚥下のメカニズム 健常者の咀嚼 嚥下過程の筋電図 咀嚼に対して, 嚥下時に発揮される筋活動量は小さい ( 谷口裕重 : 高齢者の嚥下障害, 日本静脈経腸栄養学会雑誌,Vol28,No5,213.) 嚥下関連筋群の筋肉量 嚥下時誤嚥の有無による栄養値 BMI Alb 健常者 8 名を CT で調査し高齢は若年者に比べ舌骨筋の厚さが有意に減少している. BMI と Alb ともに誤嚥あり群となし群で有意な差は認められなかった. ( 森隆志 : サルコペニアの摂食嚥下障害, 日本静脈経腸栄養学会雑誌,Vol34,No4,216.) ( 西山耕一郎 : 嚥下機能と体力関連の検討, 嚥下医学,67-74,214.) 1

2 咳嗽力に関連する因子 Cough Peak Flow と各因子の測定結果 Cough Peak Flow との相関 頭部角度の異なる条件における CPF と MPT 中 高齢者 16 名に対し咳嗽力に関連する因子を測定し, 年齢,MPT, 呼吸機能 筋力が関連した ( 垣内優芳 : 中高齢者の随意的咳嗽力に関連する因子, リハビリテーション学会誌,25, ,2.) 頭部角度は屈曲 中間位 伸展位の 3 条件とし, 頸部角度を 度に統一し測定. 頭部屈曲位では有意ではないものの, 他の条件より CPF の値が低値であった. 頸部伸展位では CPF MPT に相関が認められた. ( 垣内優芳 : 頸部屈曲時における頭部角度の違いが随意的咳嗽力へ及ぼす影響, 理学療法学,28, ,213.) 頸部回旋が随意的咳嗽力に及ぼす影響 頸部正中位と頸部回旋位の比較 CPFと呼吸機能検査,MPTの関係 頸部正中位 排痰能力を判別する cough peak flow の水準 CPF は VC,FVC,PEF や MPT などと関連が認められ, 頸部正中より 回旋位で減少することが示唆された. ( 垣内優芳 : 頸部回旋が随意的咳嗽力に及ぼす影響, 理学療法学,29, ,214.) CPF 水準は24L/min( 感度 81%, 特異度 91%),1L/min( 感度 77%, 特異度 83%) であった. ( 山田梨絵, 他 : 排痰能力を判別する cough peak flow の水準 - 中高齢患者における検討 -, 人工呼吸,27,2,26-266,21.) 嚥下時誤嚥の有無による呼吸機能と握力 cough peak flow 握力 脳卒中患者の咳嗽力と関連因子 呼吸機能, 握力ともに誤嚥あり群となし群に有意な差が認められた. 身体機能, 呼吸機能は嚥下機能と大きく関わっている. ( 西山耕一郎 : 嚥下機能と体力関連の検討, 嚥下医学,67-74,214.) 脳卒中患者の咳嗽力は非脳卒中患者より低下しており, その原因には嚥下障害による低栄養状態が関連していることが示唆された. ( 山下弘二 : 脳卒中患者の咳嗽力と関連因子, 理学療法学,24, ,29.) 2

3 肺炎患者における治癒率曲線の比較 嚥下造影 (VF) 誤嚥性肺炎で入院した患者に絶食期間が生じると治療が長引き嚥下機能が低下したと報告している. 診断的 VF ( 評価 ) 治療的 VF 嚥下造影検査の目的 特徴 食塊の働き 嚥下諸器官の働き, 構造の異常 誤嚥の有無 程度, 誤嚥の原因 訓練, 手術効果の判定 代償的方法 誤嚥や残留の少ない体位, 食事形態の設定 治療方針の決定 患者 家族の教育 ( 森隆志 : サルコペニアの摂食嚥下障害, 日本静脈経腸栄養学会雑誌,Vol34,No4,216.) ( 才藤栄一, 他 : 摂食 嚥下リハビリテーション第 2 版, 医歯薬出版株式会社,217.) 嚥下内視鏡検査 (VE) 嚥下障害の症状出現頻度と重症度 嚥下障害の症状出現頻度と重症度 誤嚥を示唆する随伴症状の頻度 ( 才藤栄一, 他 : 摂食 嚥下リハビリテーション第 2 版, 医歯薬出版株式会社,217.) 嚥下障害は Parkinson 病患者の約半数に存在病初期から存在する 435 例 Parkinson 病 ( 野崎園子 :Parkinson 病の摂食 嚥下障害,IRYO,Vol61,No2,27.) Parkinson 病の嚥下機能検査所見 (VF) 舌圧とは 食物を咽頭に運ぶ 舌圧の定義 食物を舌が口蓋前方部との間でつぶす力を舌圧と定義している. 舌圧計 図 1: 口頭挙上不良, 喉頭侵入, 誤嚥, 喉頭蓋谷, 梨状窩残留, 咽頭運動の異常運動喉頭蓋の肥大と運動減弱, 喉頭蓋の運動障害図 2: 食道痙攣, 螺旋運動消失, 咽頭への逆流などがある ( 野崎園子 :Parkinson 病の摂食 嚥下障害,IRYO,Vol61,No2,27.) 食片をつぶす力 ( 舌圧 ) 舌機能 1 食片をつぶす 舌の力 ( 舌圧 ) 2 唾液と混和する 3 食塊を形成する 4 食道へ食塊を送り込む JMS 舌圧測定器 (GC 社 ) 3

4 舌圧測定法 舌圧機能評価 ( 最大舌圧 ) Cutoff value 以上 : 良好 kap 未満 2 以上 : 普通 2kap 未満 : 要注意 1 上下の前歯で硬質リングを軽く挟み, 口唇を閉じる 2 舌を口蓋壁に押し付けて, バルーンをつぶす (3 秒程度 ) 研究 1 目的 舌圧計プローブ角度の舌圧力の相違 佐藤病院リハビリテーション科 理学療法士土岐哲也 上 5 度 度 下 5 度 舌圧測定時 被験者によってプローブ角度の相違 舌圧発揮の相違が生じるではないか? 目的 本研究は, プローブの角度の相違によって舌圧発揮の差を明確にすることを目的とした. 対象 方法 対象 測定方法 耳孔 - 大転子健常成人 1 名 (27.4±5.2 歳 ) 男性 5 名, 女性 5 名 ( 整形外科疾患有さないもの ) 方法 測定条件 上 5 度座位姿勢は耳孔 - 大転子を結んだ直線に設定 度 1プローブを上 5 度 度 下 5 度にて測定下 5 度 2 最大舌圧時,3 秒保持し2 回舌圧を測定した 測定機器 3 上 5 度 度 下 5 度条件はランダムにて行った 使用器具 JMS 舌圧測定器 GC 社の舌圧計 ゴニオメーター 統計 T 検定を用い, 有意水準を5% 未満としたゴニオメーター 舌圧計 結果 プローブ角度別の舌圧 上 5 度中間位下 5 度 男女間プローブ角度の舌圧 男性女性男性女性男性 p<.5 プローブ角度別と男女間に有意な差は認められなかった 女性 p<.5 4

5 考察 研究 2 上 5 度 度 下 5 度 男女間のプローブ角度別舌圧平均 角度 上 5 度 中間位 下 5 度 男性 38±8.9 37±4.9 39±6.8 女性 29±5.7 32±8 29±1 姿勢の相違と舌圧との関連 健常成人では舌筋力 ( 舌圧 ), 可動域に問題がないため角度の相違があっても差が認められなかったと考えられる. また, 男女間でも有意差は認められなかったが, 女性の方が舌圧が全体的に低い傾向にあった. 全体的な筋力差など影響していると推察する. 解剖学的な形状や舌の位置を考えると, 下 5 度での舌圧発揮が推奨される. 佐藤病院リハビリテーション科 理学療法士土岐哲也 目的 腰曲がり現象体幹側屈現象首下がり頸椎過伸展 呼吸機能 身体機能 ADL 機能 嚥下機能 Parkinson 病は異常姿勢を伴うことが多く, また進行とともに5~7% 嚥下障害を引き起こす. これらから異常姿勢が嚥下機能 ( 舌圧 ) にどのような影響を及ぼしているか明らかにする必要がある. 姿勢の相違で舌圧が変化するかを目的とした 対象 方法 対象 健常成人 1 名 (24.7±2.4 歳 ) 男性 5 名, 女性 5 名 ( 整形外科疾患有さないもの ) 方法 測定条件 1 座位 背臥位 左右側臥位にて舌圧測定 2 頸部屈曲位 中間位 伸展位にて測定 3 骨盤前後傾にて測定 4 体幹左右側屈位 (5 度 1 度 度 ) にて測定測定条件の間, 疲労を考慮し 秒間休憩し測定した 使用器具 JMS 舌圧測定器 GC 社の舌圧計 ゴニオメーター 統計 T 検定を用い, 有意水準を5% 未満とした 座位 背臥位 左右側臥位 頸部中間位 頸部屈曲位 頸部伸展位 骨盤後傾位 骨盤前傾位 体幹左右側屈位 結果 1 6 姿勢別の舌圧 結果 2 6 頸椎可動域別の舌圧 骨盤角度の異なる条件での舌圧 6 座位背臥位右側臥位左側臥位 p<.5 p<.1 右 度左 度中間位屈曲位伸展位回旋位回旋位 p<.5 p<.1 中間位後傾位前傾位 p<.5 p<.1 5

6 結果 3 体幹右側屈角度の異なる条件での舌圧 6 体幹左側屈角度の異なる条件での舌圧 6 考察 体幹側屈位 左右側臥位 習慣性咀嚼側と易可動性の関係 頸部伸展位 骨盤前傾位 5 度 1 度 度 骨盤前傾位 p<.5 p<.1 5 度 1 度 度骨盤骨盤後傾位前傾位 p<.5 p<.1 ( 黒田敬之 : 顎関節可動性と習慣性咀嚼側および顎関節症有症状側との関連, 日顎誌,12,6-13,2.) 背臥位, 左側臥位と右側臥位 体幹左側屈位, 体幹右側屈 5 度と骨盤前後傾で, 有意差が認められたのは, 重力, 習慣性咀嚼側と易可動性よって舌圧が高値を示したと考える. また, 頸部伸展と回旋で有意差が認められたのは, 頸部伸展位で舌骨の距離が増大したためだと推察した. 要介護者の最大舌圧 口腔機能と栄養状態 MNA-SF は DRACE, 舌圧, 口唇閉鎖力と弱い相関を示した. 在宅要支援および要介護高齢者の包括的栄養状態は嚥下機能や口唇閉鎖力と優位に関連する. 入所要介護高齢者 83 名を対象にした最大舌圧の調査結果最大舌圧はむせの有無, 食形態に関係があることが示唆された ( 児玉実穂, 他 : 施設入所高齢者にみられる低栄養と舌圧の関係, 老年歯学,19: ,24.) ( 森崎直子 : 在宅要介護高齢者の栄養状態と口腔機能の関連性, 日本老年医学学会誌,52,3,2.) 最大舌圧と握力の関係 舌圧強化訓練 スタート ペコぱんだ 1 2 ペコぱんだ使用図 握力は最大舌圧と相関するため, 握力測定が口腔機能の推定に役立ち, 嚥下障害のスクリーニング検査が行える可能性が示唆された. ( 齋藤健太郎, 他 : 健常者及び高齢者の最大舌圧と握力の検討, 国際医療福祉大学学会誌,2,2.) 軟らかめやや軟らかめ普通弱舌筋力の強さ 以上 : 良好 kap 未満 2 以上 : 普通 2kap 未満 : 要注意 硬め 強 6

7 新機能訓練群 VS 従来法群 舌抵抗訓練による最大舌圧の変化 嚥下障害スコアの変化 舌圧の変化 新機能訓練群 ( ペコぱんだ ) では 4 週間後, 嚥下スコアが減少し, 舌圧が増加した. ( 津賀一弘 : 高齢者の口腔機能向上への舌圧検査の応用, 日補綴会誌,8 巻 1 号,216.) 舌抵抗訓練 : 舌を前方 上方 側方へ出し 3 秒間抵抗運動を行った. 摂食機能療法 : 頸部 肩甲帯の可動域訓練, 口唇 頬 舌抵抗訓練, 口腔ケア. 神経変性疾患 (MSA PSP) においても舌抵抗訓練を行い,2.3 か月後は最大舌圧は一時的に向上する. ( 田代宗嗣, 他 : 舌抵抗訓練を含む摂食機能療法による最大舌圧の変化, 老年歯学,29,4,24.) CPF と動作緩慢との関係 PD の PCF の経年変化に影響を与える因子 ( 山本ともみ : パーキンソン病の cough peak flow についての予備的研究, 日本呼吸ケア リハビリテーション学会誌,21,2,211.) CPF の大きさでは,PD の重症度や起き上がり動作と歩行速度で有意差を示した. 高齢発症であることと, 閉塞性喚起障害を有すること, 協調運動が重度の場合 CPF が低下に影響する. ( 山本ともみ :PD 患者の CPF の経年変化に影響を与える因子の検討, 日本呼吸ケア リハビリテーション学会誌,26,2,216.) 舌圧測定と咽頭インピーダンス 舌圧と生命予後 舌圧計とインピーダンス咽頭図による異常所見は, 嚥下造影各種パラメーターと相関する 舌圧は独立した生命予後を規定する因子である 7

8 進行性核上性麻痺の嚥下障害の特徴 脳血管性 Parkinsonism の特徴 大脳基底核に多発性脳梗塞 側脳室虚血性変化 ( 市原典子 : 進行性核上性麻痺における嚥下障害の特徴と対策,IRYO,Vol59,9, ,25.) 口腔通過時間遅延, 嚥下反射遅延, 咽頭通過時間遅延, 総嚥下時間の延長が認められ,Parkinson 病と比べ咽頭期送り込み時間が有意に低下していた. ( 西山和利 : 脳血管性パーキンソンニズムの新しい診断法と治療, 日内会誌,14,21.) 大脳皮質基底核変性症の嚥下特徴 嚥下障害の特徴 むせ -79% 食事時間延長 -64% 舌圧センサーシートシステム 舌圧センサーシート 若年健常者の水嚥下時舌圧波形 ( 森松光紀 : 大脳皮質基底核変性症 (CBD) について,IRYO,Vol59,9,5-46,25.) その他特徴 口腔送り込み障害梨状窩に残留仮性球麻痺嚥下失行 舌圧はまず正中前方部のセンサー (Ch1) から発現し, ただちにピークに達してから徐々に減少して各センサーがほぼ同時に消失する. 舌圧の大きさ, 発現時間はCh.1>Ch.2>Ch.3となり, 側方部舌圧 (Ch.4-7) に左右差は認められなかった. 舌圧センサーシートは発現順序, 持続時間, 最大値の評価が可能である. ( 小野高裕 : 舌圧センサーシートを用いた Parkinson 病患者の嚥下機能定量評価, バイオメカニズム学科誌,Vol34,No2,21.) Parkinson 病患者の嚥下障害 Parkinson 病患者 72 名の VF 検査結果を分析 Parkinson 病と高齢者の舌圧 Parkinson 病患者の 5~7% 以上の症例に口腔相に問題あると報告されている. 重症度が増すにつれて, 舌や下顎の運動障害が進行する様子が認められた. Parkinson 病患者 名 ( 男性 8 名, 女性 7 名, 平均年齢 66.1 歳,Hoehn&Yahr 重症度 :1.5~Ⅴ) のデータを健常高齢者と比較した. ( 小野高裕 : 舌圧センサーシートを用いた Parkinson 病患者の嚥下機能定量評価, バイオメカニズム学科誌,Vol34,No2,21.) Parkinson 病の舌圧最大値は, 健常高齢者と比較して, ほとんどの部位で有意に低下していた. ( 小野高裕 : 舌圧センサーシートを用いた Parkinson 病患者の嚥下機能定量評価, バイオメカニズム学科誌,Vol34,No2,21.) 8

9 Parkinson 病患者の水嚥下時舌圧波形 67 歳女性 Hoehn&Yahr 重症度 Ⅳ 66 歳男性 Hoehn&Yahr 重症度 Ⅴ 左図 :5 部位の接触は認められるが, 正中部の順序性が消失 (Ch.1,Ch.2,Ch.3) 右図 : 周辺部のみにごく弱い舌圧しか認められない (Ch.4 と Ch.5) 異常パターンの出現率は,Hoehn&Yahr 重症度が高くなると上昇する傾向であった. ( 小野高裕 : 舌圧センサーシートを用いた Parkinson 病患者の嚥下機能定量評価, バイオメカニズム学科誌,Vol34,No2,21.) Parkinson 病の舌圧と異常パターン 異常所見 健常高齢者 N=2(%) PD N=(%) PD 嚥下障害無 N=16(%) PD 嚥下障害有 N=14(%) 舌圧部分欠損 () 1(33.3) 2(12.5) 8(57.1) 舌圧完全欠損 () 2(6.6) () 2(13.) 順序性の乱れ () 6/2(.) 3/14(21.4) 3/6(5.) 複数回嚥下 6(.) 24(8.) 1(62.5) 14(1) 健常高齢者 :Ch.1 12 Ch.2 11 Ch.3 7 PD:Ch.1 5 Ch.2 4 Ch.3 3 PD 嚥下障害有 :Ch.1 2 Ch.2 2 Ch.3 1 まとめ 舌圧は呼吸機能, 栄養, 握力, 生命予後などに関係している. 現在, 神経難病系の嚥下障害の研究報告は少なく, 嚥下造影での研究が多い. しかし, リスクや手間が多く, 人数を確保できない. PD は咽頭期のみならず, 錐体外路系の影響が強く影響する口腔期にも問題がある. 比較的容易に測定できる舌圧計を利用する必要性は高いが, 他の検証が必要であると考えられる. また,JMS 舌圧計はセンサーシートシステムに比べ実際の食事中の舌圧を測ることができないため, 他の影響に及ぼされやすいと考える. 9

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