日本産科婦人科内視鏡学会雑誌Vol.29 No.1; , 2013.
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- しほこ いさし
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1 日産婦内視鏡学会第 29 巻第 1 号 2013 November 原著 腹腔鏡下子宮筋腫核出術における筋層縫合方法の検討 -Smead-Jones 縫合の有用性 - 静岡赤十字病院市川義一 山田卓博 磯部まり子 池ノ上学 宮内安澄 藤岡泉 The Smead-Jones Suture is Useful for the Restoration of Uterine Myometrium under Laparoscopic Surgery Yoshikazu Ichikawa, Takuhiro Yamada, Mariko Isobe, Satoru Ikenoue, Azumi Miyauchi, Izumi Fujioka Department of Obstetrics and Gynecology, Shizuoka Red Cross Hospital Abstract: Because of later marriage and postponement of childbearing, the number of fibroid cases being treated via uterine preservation procedures is increasing. Although the available choices for uterine preservation are increasing (i.e., gonadotropin releasing hormone analogs, uterine artery embolization, and focused ultrasound ablation), a myomectomy is the only well-established procedure for preservation of fertility. In order to decrease blood loss and ensure safety during a myomectomy, the most important element is prompt suturing of the myometrium. However, when we perform a laparoscopic myomectomy, several restrictions make suturing difficult (i.e., needle direction, suturing speed, and visibility of the lower wound margin). Therefore, it is necessary to carefully choose the suturing method. We consider that the best suturing method should be one with less tissue handling, decreased number of sutures and knots, and excellent tissue approximation. Although the Smead-Jones suture is one of the suturing methods used on abdominal fascia with a midline incision, we have applied this suturing method to restore the myometrium. The Smead- Jones suture does not require the backward manupulation of the needle as used in the mattress or baseball suture. Therefore, under a laparoscopic surgery, this suture facilitates needle handling. Furthermore, by suturing all layers, the Smead-Jones suture decreases the number of knots; furthermore, excellent tissue approximation without wound tension and dead spaces can be achieved. One note of caution: when a Smead-Jones suture is used to restore the myometrium, we should apply adhesion barriers to the wound, because of the increased amount of exposure of the stitches on the serosa. Further studies are needed to determine whether using of the Smead- Jones suture contributes the prevention from thinning of the uterine wound. Key Words: laparoscopic surgery, myomectomy, Smead-Jones suture 諸言 晩婚化や出産年齢の高齢化に伴い 妊孕能温存を希望する子宮筋腫症例も増加している 1) GnRHa 療法や子宮動脈塞栓術 集束超音波治療など子宮温存可能な治療選択肢は増えているが 2) 妊孕能温存療法として確立したものは子宮筋腫核出術のみである 近年では筋腫核出術を腹腔鏡下に行うことも広く行われているが 腹腔鏡下手術では運針方向や創部展開に一定の制限が生じるため 開腹手術と同様の縫合方法での子宮筋層修復には 技術的また時間的な負担を感じることも少 228
2 表１ 合に比し 運針角制限による影響を受けにくく 創底部の死腔の減少が期待できる 図２ 子宮筋腫核出術の出血を減らすための工夫 なくない3 子宮筋腫核出術は比較的出血量が多く 安全に 手術を完遂するためには出血を減らす努力が不可 欠である 表１ が4 出血量軽減のためにもっ とも重要なことは速やかに核出創を閉じることで Burke Ⅱ JB, Gallup D.G.: Incisions for gynecologic surgery. Te Linde s Operative Gynecology, 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2003 ; 図１ 腹直筋筋膜におけるSmead-Jones縫合 ある 特に制限の多い腹腔鏡下手術においては 運針 縫合を十分に習熟するだけでなく あらか じめ運針しやすい方向に切開創をおいた上で 運 針が容易で 運針数 結紮回数が少なく 止血力 に優れた縫合方法を選択する必要がある また 妊孕能の温存を目的とした場合 術後の妊娠時の 子宮破裂リスクの低減を十分に考える必要があ り 筋層の菲薄化を防ぐために死腔や表層癒合不 全 血流障害を来しにくい縫合法の選択が重要で ある5 そこで私たちは これらを満たす子宮筋 層縫合方法として腹部正中切開の際の筋膜縫合法 の一つであるSmead-Jones縫合6,7 を応用すること を考案した Smead-Jones縫合と子宮筋層縫合への応用 Smead-Jones縫合は前後の筋膜および筋肉の全 層を大きく運針した後 腹直筋筋膜前鞘のみ運針 する縫合方法であり Q字縫合と表現されること もある 図１ 全層縫合による創の確実な癒合 減張および筋膜のずれのない正確な癒合を得る ことができ 通常のlayer to layerによる筋膜縫 合より 腹壁瘢痕ヘルニアの発生が少なく 腹部 縦切開の筋膜縫合法のゴールデンスタンダードと されている6,7 Smead-Jones縫合を子宮筋層修復 に応用する場合には まず漿膜面から創底をひろ うように子宮筋層全層を運針し Far-Far 次に １針目と同じ運針方向で漿膜面のみ浅く２針目を 行う Near-Near また Smead-Jones縫合は１ 針目で創底から漿膜面までの全層を貫通して運針 するため 創の内側のみを運針する通常の埋没縫 図２ Smead-Jones 縫合を筋層縫合に応用する際の特徴 :45:14
3 32歳の過多月経 挙児希望が主訴であり 軽度 また 同一方向のみの運針はマットレス縫合やベ ー ス ボ ー ル 縫 合 に 比 し 容 易 で あ る と と も に Smead-Jones縫合では漿膜面から運針するため の変性を伴った10cmの前壁筋層内筋腫に対して 全腹腔鏡下子宮筋腫核出術を施行した 図３ 100倍希釈バソプレッシンを子宮筋層に局注後 創底を確実にひろうことができた 表層ループが摩擦で切れてしまうことがあるた め 摩擦抵抗の少ないmonofilament系の糸を用 超音波凝固切開装置にて子宮前壁を縦切開し核出 した 変性のため層が分かりにくく 筋腫血管床 myoma bed を一部損傷し強出血を来したため い ゆっくりと締めこむ必要があった 菲薄化の ない創癒合のためには減張力を長期にわたり維持 する必要があると考え 1 polydioxanone PDS- 0 polyglactin vicryl Z縫合-３針にて止血およ び創最深部に一層の埋没縫合を施行した 従来で あれば更に一層の埋没縫合を行った後に表層縫合 Ⅱ CTXB針 または0 polydioxanone CTB-1針 を用いた これらの糸は生体内で吸収されるのに 時間がかかるため 周囲臓器への刺激を考えると を行い 三層での筋層縫合を行っていたが 二層 目および表層縫合の代わりにSmead-Jones縫合を 結紮点や糸の断端は極力腹腔内に露出させない方 がよいと考えられた 用いて閉鎖した 電動モルセレーターにて筋腫核 回収 癒着防止剤を貼付し手術終了となった 手 術時間２時間23分 出血量860ml 自己血800ml 返血 Smead-Jones縫合の導入により 運針回数に顕 そこで過多月経 挙児希望にて 筋層内から漿 膜下に突出する８cmの前壁筋腫に対し 恥骨上 ３横指に正中に４cmの横切開をおいて腹腔鏡補 助下子宮筋腫核出術を施行した症例２において は 創底から運針をはじめ結節部を創内に埋没す 著な減少はないものの 結紮回数は単結紮二層で 閉鎖した場合の半分程度になったと考えられる る運針 Far-Near-Near-Far を行った 従来の Smead-Jones縫合と同様 十分な創の減張と非常 に良好な整容性を得ることができた 図４ ５ 症 例 図４ 図３ 症例１ １段目左 MRI １段目右 核出前腹腔内 ２段目左 核出直後 ２段目右 Z縫合２針にて止血後 ３段目左右 Smead Jones第１運針 Far-Far ４段目左右 Smead Jones第２運針 Near-Near 図５ 症例２ 左上 MRI 右上 筋腫核出後Z縫合１針 左下 結節埋没Smead Jones縫合創 右下 同創部強拡大 :45:20
4 Smead-Jones縫合では 表層縫合で漿膜面の高さ を確実に合わせることが可能であるとともに 表 薄化などの記載は認められなかった 考 察 層のループで漿膜面の止血力も保つことが可能で あった 創部より筋腫核をメスにて細切 摘出し 癒着防止剤を貼付して手術終了となった 手術時 全層縫合による運針の簡便性 死腔の減少 開腹での子宮筋腫核出術では 筋腫核を核出し 間２時間７分 出血量150ml 結節部を創内に埋没した場合でもSmead-Jones 縫合では 漿膜面への縫合糸の露出が多いため た後 筋腫血管床をZ縫合などで止血し 創深部 から死腔を作らないよう順次埋没縫合が行われ る しかし 腹腔鏡手術においては 創底部の展 創面に癒着防止剤を貼付して手術を終了した 2008年４月１日から2012年10月30日の当院帝王 切開症例のうち 46例に筋腫核出術の既往 子宮 鏡下粘膜下筋腫核出術は除く を認め これらの 開が不十分 運針角の制限 ２次元視による錯覚 などにより 埋没縫合の際に 針が浅く回るなど の原因で死腔が形成され 血腫や縫合不全の原因 となることがある Smead-Jones縫合は 漿膜面 うち当院にて子宮筋腫核出術を施行した32例 開 腹手術26例 腹腔鏡下手術６例 を対象に表層縫 から創底に貫くように運針するため 腹腔鏡下で あっても確実な運針が容易であるとともに 創底 合糸の種類 縫合方法と癒着防止剤使用の有無 帝王切開時癒着の有無につき 後方視的にカルテ 調査を行った 32例中 29例に子宮筋層縫合部への癒着防止剤 から表層までの全層にcompression sutureをかけ ることで創底部の死腔および縫合不全の減少に寄 与すると考えられる Smead-Jones縫合では 深部筋層と表層を一括 使用 セプラフィルム８例 インターシード21例 の記載があり ３例は縫合部への貼付が明記され ていなかった 帝王切開時に筋腫核出部に一致し た癒着の記載があるものが８例存在し 表２ いずれも癒着防止剤使用例かつ開腹手術例であっ た 表層縫合糸 表層縫合方法は術者間での相違 を認めたが 縫合方法 単結節 Z縫合 14/連続縫 合 12/Smead Jones縫合 7 重複あり 各糸 の吸収期間 0 polyglactin vicryl 1 poliglecaprone monocryl 2-0/0/1 polydioxanone PDSII に よらず癒着症例が認められた ８例とも開腹手術 縫合することになるため layer to layerの癒合 を目指す従来の多層縫合の観点からは抵抗を感じ ることも少なくない しかし 腹直筋筋膜縫合 修復でいわれるように9 子宮筋層の修復におい ても漿膜および筋層の十分な容量をとって全創縫 合することで 従来の創の内面のみを運針した埋 没縫合を締め込む場合より 緩い締め込みで十分 な創癒合が得られる このことが血流の保持と減 張力の維持の両立に繋がり 子宮筋層の菲薄化 例であった 腹式筋腫核出術 ７例 全腹腔鏡下 子宮全摘出術からの開腹移行 １例 32例いず れにも子宮破裂 不全破裂 筋腫核出部筋層の菲 表２ 子宮破裂の減少につながることも考えられる 現時点で追跡可能であった当院筋腫核出術後 当院帝王切開症例は少数にすぎず 菲薄化の確認 も 術 中 の 触 診 視 診 の み で の 判 定 で あ る Smead-Jones縫合を用いた子宮筋層修復での筋層 当院における筋腫核出術後 帝王切開時癒着症例の縫合方法 :45:20
5 接合強度に関しては 更なる症例の集積 前方視 的検討をまたなければ結論できない 逆にSmead-Jones縫合では その運針の容易さ から創底をひろう際の子宮内腔への到達や卵管角 部をまたいだ運針による卵管間質の狭窄 閉塞な どへの注意が必要である 前者に対しては 内腔 が近い場合にはmyoma bedの止血とともに創最 深部に一層の埋没縫合を置くことで内膜からの距 離をとること 後者に対しては筋腫の切開線を決 める際に 卵管の前後をまたがずに運針できるだ けの距離を卵管角からとることなどの注意が必要 である 創縁に垂直な同一方向の運針による簡便性と 表層整合性 Z縫合は 創縁に対して斜め方向の糸がかかり 強く締めこむと表層にずれを生じる 森田らは８ 字縫合を用いた子宮壁縫合が通常のZ縫合に比 し 同様の運針回数で 結節間隙を狭めることが でき 漿膜面の整合性が良好であると報告してい る ８字縫合とZ縫合は糸の走行は極めて類似し ているが 図６ Z縫合は漿膜面で糸が交差す るのに対し ８字縫合は筋層内に交差側を置き 漿膜面には創縁に垂直な縫合糸が平行に走るよう に縫合するテクニックであり漿膜面の接着や止血 力に優れる3 しかし ８字縫合を行うためには 縫合回数の減少 糸の取り扱いにおける簡便 斜めに運針しなければならないため 複雑な切開 性 表層縫合は止血や創面への癒着防止のため 漿 膜面が整合するもしくは内反させる縫合方法が望 まれ 単結節縫合やマットレス縫合 ８字縫合 3 ベースボール縫合な figure of eight suture どが用いられることが多い8 単結節縫合やZ縫 合は運針や糸の扱いは比較的容易だが 死腔の減 少と創面の正確な癒合を両立させるためには多層 縫合が必要であり 運針 結紮数が必然的に多く 創を縫合する際には熟練を要する また ８字縫 合の結紮点を筋層内に埋没することで斜めに運針 することを回避できるが 平行に運針した糸の内 なる 連続縫合やベースボール縫合とすることで 結紮回数は非常に少なく済むが 長い糸を適切に さばいていくことがスムーズな縫合には必要であ り 十分に習熟しないと糸がからむ ゆるむ 長 さが足りない 部分抜糸できないなどのトラブル が生じる 特に腹腔鏡下にてベースボール縫合を 行う場合 創の内反を良好な状態に保つための運 針や糸の締め込みには 術者のみならず助手の適 切なサポートが必要である3 また 連続縫合は 結節間に間隙が生じず止血力は良好であるが 組 織の血行不全につながることがある8 Smead-Jones縫合においても 従来の埋没縫合 と同様 創縫合が進むにつれて創深部が視認しに くくなる しかし Smead-Jones縫合では 十分 側から糸の両端をださなければ結紮できず 遠近 感の取りにくい鏡視下手術において時にストレス となる また マットレス縫合も表層整合性に優 れているが 逆針を用いる必要があり十分な習熟 が必要であるとともに3 表層運針部には結紮力 がかからないため最表層の止血力が弱く 漿膜面 の追加止血を要することが少なくない これらの点において Smead-Jones縫合では 深部筋層と表層を１回の運針で同時に縫合するこ とで結紮回数の減少を図っているのみならず 表 層縫合の針先がループの奥にでても手前にでても 結節を締めこむ際に問題は生じないこと 同一方 向の運針のみで縫合できることは 鏡視下手術に おいては大きなメリットといえる また 表層縫 合部にも結紮力がかかることで表層整合性および 止血力の両立を図ることができる 表３ な創縁から針刺入部までの距離 バイト が得ら れるため 縫合間隔 ピッチ を取ることができ ることから 創底での針の視認性に関しては比較 的保たれることが多い 創底の視認が悪くなって きた場合には 縫合せずに最後の数針をかけてか ら結紮する 連続縫合では 緩めた状態で運針し てから鉗子で順次締めこむなどの工夫が必要とな る場合もある 図６ Z縫合と８字縫合 文献３より引用 改変 :45:21
6 癒着防止剤の吸収期間 約30日 より長く癒着防 止剤を過信することは危険である しかし 術後 早期の縫合創部への癒着形成を予防 軽減する観 表３ 点から 子宮縫合創部への癒着防止剤の貼付は必 須と考えている 結 論 Smead-Jones縫合による子宮筋層閉鎖は １ ２層を１針で縫合することでの縫合回数の 減少 全層縫合による死腔の減少と深部止血 表 層縫合による漿膜面の正確な癒合と表層止血 創 縁に垂直な同一方向運針で縫合できるなどの特性 子宮筋層表層縫合糸の選択 子宮筋腫核出術時の表層縫合においては 縫合 創への癒着形成の予防 軽減が求められる 切開 核出時に漿膜欠損を極力減らし 縫合時に表層 の高さを正確に合わせ 創の減張と整容性を保つ とともに 露出する縫合糸への配慮も必要となる Smead-Jones縫合では 締め込み時の摩擦で表 層縫合 small loop が組織断裂するのを防ぐた めにmonofilament糸の使用が望ましく 筆者は polydioxanoneを用いている monofilament糸は 感染環境下に強く10 とりわけpolydioxanone が もっとも周囲組織への反応性が少ないとされる11 点では創縫合に有利であるが polyglactin 0/2-0 vicryl 吸収期間 56-70日 抗張力保持期間 28 日目で25 と比し polydioxanone 0 PDS II 日 42日目60 は縫合糸の残留期間が 長く それに伴う癒着の増加が懸念される 表３ に示した当院筋腫核出術後-帝王切開症例の検討 では 縫合糸や縫合方法による差は認めていない が少数例の検討にて結論には至らず 更なる検討 を要する 貞廣らは ラットを用いた清潔環境下 感染環 境下の腹腔における縫合糸周囲の癒着形成 膿瘍 形成の検討の中で 強い癒着はpolydioxanoneで 有意に高頻度であったと報告しており その原因 としてpolydioxanone結紮部の断端が腹腔内に突 出し 周囲組織表面に機械的な損傷を生じること で他糸に比し強い癒着を惹起する可能性を指摘し ている10 このことは Smead-Jones縫合のみな らず表層縫合にpolydioxanoneを用いる場合には 極力創底から運針を開始し結節を筋層内に埋没す ることで 結紮糸断端を腹腔内に露出させない配 慮の必要性を示唆している Polyglactin/polydioxanoneいずれの吸収期間も をもち 腹腔鏡下での子宮筋層修復に有用である ２ 縫合糸の漿膜面への露出量が増えるため 創部への癒着形成への配慮が必要であるととも に 縫合部菲薄化防止への寄与に関しては更なる 検討が必要である 本論文の要旨は第51回日本産科婦人科内視鏡 学会において発表した 文 献 １ 村上 節 Ⅱ. クリニカルカンファレンス １ 内視 鏡手術 １ 腹腔鏡下子宮筋腫核出術 日産婦誌 2001; 53(9): N ２ 岡本愛光 ９ クリニカルカンファレンス ７ 産婦人科領域の機能温存手術 ５ 子宮筋腫に対す る温存手術 日産婦誌 (9): N ３ 森田峰人 中熊正仁 内出一郎 他 腹腔鏡下筋腫 核出術における子宮壁切開創に対する縫合の工夫 -figure-of-8 suture ８字縫合 を用いた子宮壁縫合 日本産科婦人科内視鏡学会雑誌 2001; 17(2): ４ Lesley L, Breech and John A. Rock: Surgery for Benign Gynecologic Conditions, Leiomyomata Uteri and Myomectomy. Te Linde s Operative Gynecology, 10th Edition (ed. John A. Rock, Howard W. Jones III), 2008年; , Lippincott Wiliams& Wilkins. ５ 関博之 適応別帝王切開術の注意点⑤ 緊急帝王切開 術. Obstetric and Gynecologic surgery NOW 竹田 省 編, 2010年; 86-87, MEDICAL VIEW. ６ Wallace D, Hernandez W, Schlaerth JB, et al.: Prevention of abdominal wound disruption utilizing the Smead-Jones closure technique. Obstet Gynecol. 1980; 56(2): ７ Sivam NS, Suresh S, Hadke MS, et al.: Results of the Smead-Jones technique of closure of vertical midline incisions for emergency laparotomies--a prospective study of 403 patients. Trop Gastroenterol. 1995; 16(4): :45:22
7 8) 長田尚夫 : 子宮筋腫実践主義 [1] 腹腔鏡下子宮筋腫核出術 (LM). 実践婦人科腹腔鏡下手術 年 ; , MEDICAL VIEW. 9)Gary H. Lipscomb: Wound healing, suture material, and surgical instrumentation. Te Linde s Operative Gynecology, 10th Edition (ed. John A. Rock, Howard W. Jones III), 2008 年 ; , Lippincott Wiliams& Wilkins. 10) 貞廣荘太郎 田中洋一 石川健二他 : 消化器外科手術に用いる縫合糸の選択条件 - 清潔 汚染環境別の検討 - 日本外科感染症学会雑誌 2009;6(4): )Gonzalo Q, Victoria D, Luis Redondo, et al.: Histologic effects of different suture materials in microsurgical anastomosis of the rat uterine horn. The Journal of Reproductive Medicine. 1995; 40(8):
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Surgical Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas 子宮摘出術に代わる子宮筋腫の外科的選択肢 ACOG PRACTICE BULLETIN 2000 M6 31 番小松未生 子宮筋腫 女性の骨盤内腫瘍で最も頻度が高い 大部分は無症状 治療は子宮摘出術が一般的 挙児希望 子宮温存希望の女性も多い 治療法の選択肢は増えているが
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85 Carl von Rokitansky Adenomyoma Adenomyoma Sampson Frankl Adenomyosis Bird Adenomyosis MRI T junctional zone low intensity area high intensity spot Gn RHa Oral contraceptives IUS mm cm mm G W W 86 太田ほか
（別添様式）
未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 要望者 ( 該当するものにチェックする ) 学会 ( 学会名 ; 公益社団法人日本産科婦人科学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 10 位 ( 全 14 要望中 ) 要望する医薬品 成 分 名 ( 一般名 ) 販 売 名 会 社 名 国内関連学会 合成バソプレシンバソプレシンとして 20
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86 QOL S Masson Irritable Bowel Syndrome IBS Visual Analog Scale VAS IBS MRI S pelvic side wall W pelvic side wall PDS figure 過敏性腸炎様の症状を呈した直腸子宮内膜症の症例 87 図１ 術前 MRI ゼリー法の結果 １ 症例１の術前所見 症例の術前所見では に直腸子宮内膜症を疑う
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80 QOL QOL VAS Score MRI MRI MRI Ra Rb MRI 81 お 名 前 VAS VAS Score 82 奥ほか 症例 手術時間 出血量 食事開始日 術後入院期間 分 ml 日 日 平均 SD ９ 備考 排尿障害 創部感染 図 直腸子宮内膜症症例の MRI ゼリー法によ る画像所見 図 当院で直腸子宮内膜症に対して直腸低位前方切 除術を施行した症例の内訳 子宮内膜症では
日本産科婦人科内視鏡学会雑誌Vol.28 No.2; , 2012.
日産婦内視鏡学会 第 28 巻第 2 号 2012 December 原著 当院での腹腔鏡下子宮全摘術 312 症例の後方視的検討 四谷メディカルキューブウィメンズセンター 1) 臨床工学部 2) 荻窪病院産婦人科 3) 4) 順天堂大学練馬病院産婦人科 勢多真理子 1) 子安保喜 1) 西尾元宏 1) 山田昌代 1) 徳永誠 1) 山本享子 1) 関川智重 2) 宇都博文 3) 4) 菅直子 A
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とうかい Vol.56 公 立 学 校 共 済 組 合 東 海 中 央 病 院 いぎやま こみち 鵜 沼 小 伊 木 町 伊 木 山 のふもと あじさいの 小 径 です 表 紙 写 真 募 集 のお 知 らせ 過 去 のとうかいはこちらからご 覧 になれます http://www.tokaihp.jp/tokai/ INDEX Vol.56 2014夏号 最先端の腹腔鏡下鼠径 ヘルニア修復術を導入
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平成 28 年 4 月 21 日 ( 木 ) 第 68 回日本産科婦人科学会学術講演会 ( 東京 ) 専攻医教育プログラム 子宮筋腫の診断と治療 京都府立医科大学澤田守男 第 68 回日本産科婦人科学会学術講演会 利益相反状態の開示 筆頭演者氏名 : 澤田守男所属 : 京都府立医科大学大学院女性生涯医科学 私の今回の演題に関連して 開示すべき利益相反状態はありません 講演内容 1. 疫学および病態
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1 福島赤十字病院産婦人科内視鏡下手術ホームページ はじめに : 内視鏡下手術は 患者さんに対する手術による侵襲をできるだけ少なくする低侵襲手術 (minimal invasive surgery) として 外科系各科において数多く実施されるようになってきております 産婦人科領域でも 近年 急速に普及してきている術式であり 現在では婦人科良性疾患のほとんどが内視鏡下手術の適応疾患となってきております
本文／開催および演題募集のお知らせ
91 QOL G P VAS blue berry spot GnRH mm cm TTiso inten- 92 blue berry spot MRI iso intensity sity r ASRM stage mm T T PDS 膀胱子宮内膜症に対する腹腔鏡下手術 病変の位置と膀胱の縫合修復の工夫 図５ 尿管ステント留置 収縮した状態で尿管口との距離は５mm 以上保 っていた 図６ 膀胱修復
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V-Loc 9 V-Loc 8 V-Loc PBT V-Loc は特徴的な技術により Knotlessによる創閉鎖を実現します TM 7日間 9% 抗張力 V-Loc 8 Device vs. Maxon In-Vitro Tensile Strength Secure.5 一方向のバーブにより組織を 保持し 創全体にテンション を分散させます Strength (kgf).5.5 吸収日数 7日間
再生医科学研究所年報 Annual Report of the Institute for Frontier Medical Sciences Kyoto University Institute for Frontier Medical Sciences 1 2 3 4 5 6 Institute for Frontier Medical Sciences 1 Annual Report 2011
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SIMPLE CLOSURE & SMOOTH PASSAGE V-Loc は特徴的な技術により Knotlessによる創閉鎖を実現します V-Loc 8 Device vs. Maxon In-Vitro Tensile Strength Secure.5 一方向のバーブにより組織を 保持し 創全体にテンション を分散させます.5 Strength (kgf).5 抗 張 力 7日間 8% 日間
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2011 8 6 2011 5 7 [1] 1 2 i ii iii i 3 [2] 4 5 ii 6 7 iii 8 [3] 9 10 11 cf. Abstracts in English In terms of democracy, the patience and the kindness Tohoku people have shown will be dealt with as an exception.
2 10 The Bulletin of Meiji University of Integrative Medicine 1,2 II 1 Web PubMed elbow pain baseball elbow little leaguer s elbow acupun
10 1-14 2014 1 2 3 4 2 1 2 3 4 Web PubMed elbow pain baseball elbow little leaguer s elbow acupuncture electric acupuncture 2003 2012 10 39 32 Web PubMed Key words growth stage elbow pain baseball elbow
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22 A person recognition using color information 1110372 2011 2 13 ,,.,.,,.,.,.,.,,.,..,,,, i Abstract A person recognition using color information Tatsumo HOJI Recently, for the purpose of collection of
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第 65 回日本産科婦人科学会学術講演会専攻医教育プログラム 子宮筋腫 ーその治療法と適応についてー 大阪大 上田豊 第 65 回日本産科婦人科学会学術講演会利益相反状態の開示 演者氏名 : 上田豊所属 : 大阪大学大学院医学系研究科産科学婦人科学教室 私の今回の演題に関連して 開示すべき利益相反状態はありません アウトライン (1) 疫学および病態 (2) 分類 (3) 症状 (4) 診断および検査
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第 7 回千葉産婦人科内視鏡手術研究会プログラム 15:30~15:35 開会挨拶 梁善光先生 ( 帝京大学ちば総合医療センター産婦人科 ) 15:35~16:07 SessionⅠ 症例 / 子宮全摘座長 : 高島明子先生 ( 東邦大学医療センター佐倉病院産婦人科 ) 演題 4 題 16:07~16:39 SessionⅡ 子宮筋腫核出 / 悪性腫瘍 座長 : 石川博士先生 ( 千葉大学大学院医学研究院生殖医学
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北勤医誌第 35巻 2013年 12月 1Y 2Y8M 図 1 ストーマの経時変化 直後から 2Y8M まで) こで低侵襲で 余剰腸管の切除とメッシュによ 術後経過 数日して腹痛を訴え CT をとった る補強とストーマ孔の拡大防止をストーマ孔か ところイレウスはないがストーマ孔に小腸が陥 らのアプローチで行なう術式を計画した 入していると診断し再手術を行った 前回腹腔 術式 ２層メッシュComposix
U 開腹手術 があります で行う腎部分切除術の際には 側腹部を約 腎部分切除術 でも切除する方法はほぼ同様ですが 腹部に があります これら 開腹手術 ロボット支援腹腔鏡下腎部分切除術を受けられる方へ 腎腫瘍の治療法 腎腫瘍に対する手術療法には 腎臓全体を摘出するU 腎摘除術 Uと腫瘍とその周囲の腎
U 開腹手術 があります で行う腎部分切除術の際には 側腹部を約 腎部分切除術 でも切除する方法はほぼ同様ですが 腹部に があります これら 開腹手術 ロボット支援腹腔鏡下腎部分切除術を受けられる方へ 腎腫瘍の治療法 腎腫瘍に対する手術療法には 腎臓全体を摘出するU 腎摘除術 Uと腫瘍とその周囲の腎組織のみを摘出するU U 2つの手術法のどちらを行うかは 腫瘍の大きさや位置 年齢 手術前の腎機能などにより総合的に決定します
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日本産科婦人科内視鏡学会雑誌Vol.28 No.1; , 2012.
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1-122013 1 2 1 2 20 2,000 2009 12 1 2 1,362 68.1 2009 1 1 9.5 1 2.2 3.6 0.82.9 1.0 0.2 2 4 3 1 2 4 3 Key words acupuncture and moxibustion Treatment with acupuncture, moxibustion and Anma-Massage-Shiatsu
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29 28 15 1985 1993 The process of the labor negotiations of the Japan Professional Baseball Players Association, 1985 1993 ABE Takeru Graduate School of Social Science, Hitotsubashi University Abstract
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Jpn. J. Health Phys., 52 (2) 55 60 (2017) DOI: 10.5453/jhps.52.55 * 1 * 2 * 2 * 3 * 3 2016 10 28 2017 3 8 Enhancement of Knowledge on Radiation Risk Yukihiko KASAI,* 1 Hiromi KUDO,* 2 Masahiro HOSODA,*
perature was about 2.5 Ž higher than that of the control irrespective of wind speed. With increasing wind speeds of more than 1m/s, the leaf temperatu
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22 Web Research of a Web search support system based on individual sensitivity 1135117 2011 2 14 Web Web Web Web Web, i Abstract Research of a Web search support system based on individual sensitivity
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内野ら 下腿骨骨折におけるハイブリッド創外固定器の有用性 31 図 2 軟部組織損傷程度と機能成績 Gustilo IIIB 以上の開放骨折では Gustilo IIIA 以下の開放骨折 及び皮下骨折よりも明らかに機能低下が認められた 図 1 年齢と機能成績 60 歳未満の若年者の方が明らかに良好な成績を示した a b c 図 3 a Gustilo Type IIIB b, c AO 分類 Type
1) i) Barber, M. et al.: Brit. Med J, 2, 565, 19'49. ii) Barber, M.F.G. J. Hayhoe and J. E. M. Whithead: Lancet, 1120 `1125, 1949.-2) Bergey: Bergey's Manual of Determinative Bacteriology 7 th Ed: (1958).-3)
Vol.52 2013夏号 最先端の腹腔鏡下手術を本格導入 東海中央病院では 平成25年1月から 胃癌 大腸癌に対する腹腔鏡下手術を本格導入しており 術後の合併症もなく 早期の退院が可能となっています 4月からは 内視鏡外科技術認定資格を有する 日比健志消化器外科部長が赴任し 通常の腹腔 鏡下手術に
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KII, Masanobu Vol.7 No Spring
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1 1 2 3 4 127 14 5 6 7 1997 2003 2007 2003 2005 3 2006 2003 2007 2010 2010 128 2007 1998 2010 41 2012 9 24 12 9 1 1 2012 9 24 10 15 16 19 2 2012 10 8 10 19 129 14 3 2 2012 10 23 12 9 15 1 4 2 10 23 12
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12 61 1 2011 原著 1)2)5) 1) 1)2) 1)2)5) 1)3)5) 1)2) 1)2)5) 1)2) 1)2) 2) 2) 4) 1) 1) 2) 3) 4) 5) 2010 10 6 2010 12 6 A Comparative Study of the Effect and Discomfort Produced by Pharyngeal Anesthesia with
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図2推 定 腹 腔内 出血 量(ml) 図3入 院 期 間(日) 図6術 前 後Hb変 動 量(g/dl) 症 例 症 例 報 告 と し て 初 回686mlの ラ ス 窩 穿 刺 保 存 治 療+術 出血症例 にダグ 中回 収 式 自己血 輸 血 を施 行 した が そ の 後 再 出 血 で 腹 腔 鏡 下 手 術+術 収 式 自 己 血 輸 血 を 施 行 し た 症 例(LT群 中回 に
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26 Discrimination of abnormal breath sound by using the features of breath sound 1150313 ,,,,,,,,,,,,, i Abstract Discrimination of abnormal breath sound by using the features of breath sound SATO Ryo
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日臨外会誌 77( 3 ),657 661,2016 症 例 腹腔鏡下修復術を行った妊娠出産後腹直筋離開の 2 例 大津市民病院外科 中右雅之橘強岡部寛光吉明柳橋健 妊娠 出産による腹直筋離開は, 欧米ではしばしば治療対象となるが本邦では着目されていない. 今回われわれは, 腹部膨隆を主訴とする 2 回の経膣分娩歴のある33 歳, および双子を帝王切開で出産した36 歳の女性の腹直筋離開に対し腹腔鏡下に修復を行った.
202
201 Presenteeism 202 203 204 Table 1. Name Elements of Work Productivity Targeted Populations Measurement items of Presenteeism (Number of Items) Reliability Validity α α 205 α ä 206 Table 2. Factors of
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Vol. 12 No. 2 2002 219 239 Λ1 Λ1 729 1 2 29 4 3 4 5 1) 2) 3) 4 6) 7 27) Λ1 701-0193 288 219 220 28;29) 30 35) 26;27) 0 6 7 12 13 18 59.9% 8.0% 9 36) 8) 14) 37) 1 1 1 13 6 7 O O 13 2 E S 1 1 17 0 6 1 585
1) University Group Diabetes Program: A study of hypoglycemic agents on vascular complica- in patients with adult-onset tions diabetes. I. Design, methods and baseline results. Diabetes 19 (suppl. 2):
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Mein Grad. Eng Univ. Fri'kill, Vol. 61 March 20 I 3) Effects of Saline-Water Volume on Production Performance of Tubular Solar Still Hiroaki TERASAKI*, Takahiro YAMAJI" and Teruyuki FUKUHARA. (Received
R R S K K S K S K S K S K S Study of Samuhara Belief : Transformation from Protection against Injuries to Protection against Bullets WATANABE Kazuhiro Samuhara, which is a group of letters like unfamiliar
) ,
Vol. 2, 1 17, 2013 1986 A study about the development of the basic policy in the field of reform of China s sports system 1986 HaoWen Wu Abstract: This study focuses on the development of the basic policy
<8B5A8F70985F95B632936EE7B22E696E6464>
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21 Perceptual relation bettween shadow, reflectance and luminance under aambiguous illuminations. 1100302 2010 3 1 2 1 ( ) 2 ( ) i Abstract Perceptual relation bettween shadow, reflectance and luminance
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日産婦内視鏡学会第 29 巻第 1 号 2013 November 症例報告 全腹腔鏡下子宮全摘術時の膀胱損傷により膀胱腟瘻が形成された 1 例 自治医科大学附属さいたま医療センター産婦人科 満下淳地 根津幸穂 近澤研郎 今野良 A case of vesicovaginal fistula after total laparoscopic hysterectomy Junji Mitsushita,
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1 北陸大学 紀要 第33号 2009 pp. 173 186 原著論文 バーチャル世界における呼びかけ語の コミュニケーション機能 ポライトネス理論の観点からの考察 劉 艶 The Communication Function of Vocative Terms in Virtual Communication: from the Viewpoint of Politeness Theory Yan
日産婦誌61巻4号研修コーナー
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食道癌に対する低侵襲手術と成績向上への取り組み 門 開胸手術から鏡視下手術 VTS-Eへ 85 を及ぼす肺炎などを含む呼吸器合併症は関胸群での発 門 667 後期 症率が %であったのに対し胸腔鏡群では前期 3 E 結果 これら とも %と半減していた いずれかの合併症を発症した率は 胸腔鏡前期群では 開胸群と同等であったが後期群では有意に減少してい 6 5/45%=3 3 た D 5 4 - 開胸
前頭蓋底の再建術式の標準化と外傷への応用
52 4 226 234 2009 watertight watertight 53 5 temporal musculo pericranial flap frontal musculo pericranial flap 1984 5 5 60 1 2 3 2 8 38 226 52 4 1 2/3 1 2 3 50 905 912 2007 7 3 1 A B C 2 loose areolar
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患者支援センター地域医療連携室ニュース 2017 Vol.9 川崎幸病院婦人科診療体制のご紹介 川崎幸病院患者支援センター地域医療連携室 TEL:044-544-4611( 代 ) 212-0014 神奈川県川崎市幸区大宮町 31 番 27 専門分野婦人科領域全般特に婦人科良性 悪性腫瘍に対する開腹 内視鏡手術 川崎幸病院婦人科部長長谷川明俊 学会認定 資格等 日本産婦人科学会専門医 指導医 日本婦人科腫瘍専門医
JAPANESE SHIP-OWNERS AND WORLD BULK MARKET BETWEEN THE TWO WORLD WARS Mariko Tatsuki Keisen University After World War I, Japanese shipping suffered for a long time from an excess of tonnage and severe
123-099_Y05…X…`…‘…“†[…h…•
1. 2 1993 2001 2 1 2 1 2 1 99 2009. 1982 250 251 1991 112 115 1988 75 2004 132 2006 73 3 100 3 4 1. 2. 3. 4. 5. 6.. 3.1 1991 2002 2004 3 4 101 2009 3 4 4 5 1 5 6 1 102 5 6 3.2 2 7 8 2 X Y Z Z X 103 2009
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200454 4 604-619 1,3) 1,3) 1,3) 1) 1) 1) 2) 1) 2) 3) 2004.8.1 1) 2) 1) 3) 1 50 4) 2 BC 581 3 4) 4 54 4 2004.8.1 1 1 2 3 3 7 3 1 4 5 5 7 2 3 1 54 4 10 15 4 4) 5 1 6 ) 7) 7) 2004.8.1 8) 8) 8) 8 ) 2 9) c
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Abstract The long performance database of rakugo and kabuki was totaled, and it is found that few programs are repeated in both genres both have the frequency differential of performance. It is a question
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JOURNAL OF THE JAPANESE ASSOCIATION FOR PETROLEUM TECHNOLOGY VOL. 66, NO. 6 (Nov., 2001) (Received August 10, 2001; accepted November 9, 2001) Alternative approach using the Monte Carlo simulation to evaluate
先 - 3 参 考 資 料 診調組技 -2-1 参考 2 鼠径又は腹壁ヘルニア術後の入院期間の比較 P= 日 日 入院期間 ( 日 ) 腹腔鏡手術 (N=21) 開腹手術 (N=23) 出典 : Laparoscopic
先 - 3 参 考 資 料 2 4. 1. 1 9 診調組技 -2-1 平成 24 年改定における胸腔鏡下 腹腔鏡下手術の保険導入検討に当たっての取扱いについて ( 案 ) 1. 背景 (1) 新たな腹腔鏡下等手術の保険上の取扱いについて 既に保険適用されている腹腔鏡下手術以外の手術で腹腔鏡を用いる場合については その都度 当局に内議し準用が通知されたもののみを保険給付の対象としている ( 胸腔鏡についても同様
840 Geographical Review of Japan 73A-12 835-854 2000 The Mechanism of Household Reproduction in the Fishing Community on Oro Island Masakazu YAMAUCHI (Graduate Student, Tokyo University) This
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Metallic Stents in the Gastrointestinal Tract Shiro Miyayama, M.D., Tetsuya Komatsu, M.D., Keiichi Taki, M.D., Tetsuya Minami, M.D., Chiharu Ito, M.D., Rieko Shinmura, M.D., Shigeyuki Takamatsu, M.D.,
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24 61 1 2011 調査 研究 1 2 1 1 2 4 1 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 3 4 2010 11 11 2011 1 7 Infection Control in an Endoscopy Room Multi - society Guideline and Current Status at Fukushima Medical University
大腸ESD/EMRガイドライン 第56巻04号1598頁
ESD/EMR 1602 日本消化器内視鏡学会雑誌 Vol. 56 4, Apr. 2014 a b c d Figure 1 LST の病型亜分類 インジゴカルミン散布像で判定する a 顆粒均一型 homogeneous type LST-G Homo b 結節混在型 nodular mixed type LST-G Mix) c 平隆起型 flat-elevated type LST-NG
環境影響評価制度をめぐる法的諸問題（4） : 米国の環境影響評価制度について
Kwansei Gakuin University Rep Title Author(s) 環 境 影 響 評 価 制 度 をめぐる 法 的 諸 問 題 (4) : 米 国 の 環 境 影 響 評 価 制 度 について Sekine, Takamichi, 関 根, 孝 道 Citation 総 合 政 策 研 究, 33: 73-103 Issue Date 2010-02-20 URL http://hdl.handle.net/10236/3583
137. Tenancy specific information (a) Amount of deposit paid. (insert amount of deposit paid; in the case of a joint tenancy it should be the total am
13Fast Fair Secure PRESCRIBED INFORMATION RELATING TO TENANCY DEPOSITS* The Letting Protection Service Northern Ireland NOTE: The landlord must supply the tenant with the Prescribed Information regarding
IPSJ SIG Technical Report Vol.2015-CVIM-196 No /3/6 1,a) 1,b) 1,c) U,,,, The Camera Position Alignment on a Gimbal Head for Fixed Viewpoint Swi
1,a) 1,b) 1,c) U,,,, The Camera Position Alignment on a Gimbal Head for Fixed Viewpoint Swiveling using a Misalignment Model Abstract: When the camera sets on a gimbal head as a fixed-view-point, it is
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() 2006 i Foundationpowdermakeup No.1 ii iii iv Research on selection criterion of cosmetics that use the consumer's Eras analysis Consideration change by bringing up child Fukuda Eri 1.Background, purpose,
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THE INSTITUTE OF ELECTRONICS, INFORMATION AND COMMUNICATION ENGINEERS TECHNICAL REPORT OF IEICE.,, 464 8601 470 0393 101 464 8601 E-mail: matsunagah@murase.m.is.nagoya-u.ac.jp, {ide,murase,hirayama}@is.nagoya-u.ac.jp,