脳卒中の外科 45: ,2017 原著コイル塞栓術を第一選択とした 80 歳以上の急性期破裂脳動脈瘤の治療成績周術期の現状と超高齢者の問題点松本博之 1, 武本英樹 1, 西山弘一 1, 鐵尾佳章 1, 中尾直之 2 Clinical Results of Coil Embol

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ありおきつねざき
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1 脳卒中の外科 45: ,2017 原著コイル塞栓術を第一選択とした 80 歳以上の急性期破裂脳動脈瘤の治療成績周術期の現状と超高齢者の問題点松本博之 1, 武本英樹 1, 西山弘一 1, 鐵尾佳章 1, 中尾直之 2 Clinical Results of Coil Embolization for Ruptured Cerebral Aneurysm in Patients over 80 Years Old Hiroyuki MATSUMOTO, M.D. 1, Hideki TAKEMOTO, M.D. 1, Hirokazu NISHIYAMA, M.D. 1, Yoshiaki TETSUO, M.D. 1, and Naoyuki NAKAO, M.D. 2 1 Department of Neurological Surgery, Kishiwada Tokushukai Hospital, Kishiwada, Osaka, and 2 Department of Neurological Surgery, Wakayama Medical University, Wakayama, Japan Summary: Purpose: The treatment outcomes of subarachnoid hemorrhage in patients aged >80 years are considered poor. We analyzed the clinical results of endovascular coil embolization for ruptured cerebral aneurysm in patients over 80 years old. Materials and Methods: Between 2000 and 2015, 43 patients over 80 years old were treated with coil embolization as the first choice for ruptured aneurysm. All the patients were women and the ages ranged from 80 to 91 (average 84 years). The aneurysms involved the internal carotid artery in 28 patients, the anterior communicating artery in 5, the middle cerebral artery in 2, and the vertebrobasilar artery in 8 (including one vertebral artery dissection). The Hunt and Kosnik grade on admission was 1 in 6 patients, 2 in 6 patients, 3 in 12 patients, 4 in 13 patients, and 5 in 6 patients. We assessed angiographic results, complications, and the association between perioperative conditions and outcome at discharge. Results: Embolization results immediately after treatment showed complete occlusion in 17 patients (40%), dome filling in 10 (23%), neck remnant in 15 (35%), and parent artery occlusion in 1 patient. Fourteen patients (33%) had emergency ventricular drainage for acute hydrocephalus. Procedure-related complications occurred in 4 patients (9%), with a negative impact on the outcome. Eleven patients underwent shunt surgery in the chronic stage. There was no case with rebleeding during the follow-up period. The modified Rankin Scale score at discharge was 0-2 in 11 patients (26%), 3 in 2 (5%), 4-5 in 24 (56%), and 6 in 6 (14%). Patients with mild or moderate disability on admission had relatively good outcomes. Patients with a poor score on admission had very poor outcomes, primarily because of brain damage or poor general condition. However, some patients with mild or moderate disability showed functional decline during hospitalization because of disuse syndrome and dementia. Conclusion: The outcomes of coil embolization for patients over 80 years old with ruptured cerebral aneurysms are poor. However, this minimally invasive treatment option may be useful to enable early rehabilitation. Key words: ruptured cerebral aneurysm coil embolization elderly patient 80 years old Surg Cereb Stroke (Jpn) 45: , 岸和田徳洲会病院脳神経外科, 2 和歌山県立医科大学脳神経外科 ( 受稿日 )( 脱稿日 ) 連絡先: 大阪府岸和田市加守町岸和田徳洲会病院脳神経外科松本博之 [Address correspondence: Hiroyuki MATSUMOTO, M.D., Department of Neurological Surgery, Kishiwada Tokushukai Hospital, Kamori-cho, Kishiwada, Osaka , Japan]

2 はじめに近年, 高齢化社会となり,80 歳以上の超高齢者の破裂脳動脈瘤を治療する機会が増加している.80 歳以上の超高齢者は, もともと全身状態の生理的機能が低下しており, そこにくも膜下出血による脳のダメージが加わることで重症化しやすいといわれている 6)8)-12)15)16). われわれは,80 歳以上の破裂脳動脈瘤に対しては, コイル塞栓術を第一選択としている. 今回われわれの施設でコイル塞栓術により治療された 80 歳以上の超高齢者の破裂脳動脈瘤の治療成績を検討し, 周術期の現状と超高齢者特有の問題点について考察する. 対象と方法 2000 年 1 月から 2015 年 12 月までに 80 歳以上の破裂脳動脈瘤に対してコイル塞栓術を施行した 43 例を対象とした. 全例が女性であり, 年齢は歳 ( 平均 :83.6 歳 ) である. 脳動脈瘤の部位は内頚動脈 - 後交通動脈 (internal carotid-posterior communiting artery:ic-pc) が 26 例, 内頚動脈 - 前脈絡叢動脈 IC-anterior choroidal artery(anch.) が 2 例, 中大脳動脈 (middle cerebral artery:mca) が 2 例, 前交通動脈 (anterior communicating artery:a com.) が 5 例, 椎骨脳底動脈系 (vertebral artery-basilar artery: VA-BA) が 8 例 ( 椎骨動脈解離 1 例を含む ) である. 来院時の Hunt & Kosnik grade(h&k grade) は Grade 1 が 6 例, Grade 2 が 6 例,Grade 3 が 12 例,Grade 4 が 13 例, Grade 5 が 6 例である. これらについて来院時の重症度と退院時の modified Rankin Scale(mRS) との関連, および周術期の合併症, 急性期脳室ドレナージ術, 症候性血管攣縮, シャント手術の割合と退院時の転帰 (mrs) との関連につき検討した. われわれの施設における,80 歳以上の高齢者の破裂脳動脈瘤に対するコイル塞栓術の治療方針と流れについて以下に述べる (Fig. 1). われわれの施設では 80 歳以上の高齢者の破裂脳動脈瘤に対してはコイル塞栓術を第一選択としている. 来院時に 3D-CTA で脳動脈瘤の部位と形状, 母血管との関係を把握し, 一方で重症度および全身状態の把握を行う. 全身状態に問題がなく, 重症度が Grade 1-3 の場合には 24 時間以内に治療を開始する. 心不全や呼吸不全などで来院時の全身状態が不良の場合や Grade 4,5 の場合には経過観察を行い, 全身状態が安定した時点で治療にとりかかる. 治療は呼吸管理下でのプロポフォールによる静脈麻酔を原則とし, 重症例ゆえに安静が保てる場合には, 局所麻酔下に手技を行うこともある. 急性水頭症を合併している場合には適時脳室ドレナージ術を行うが, 予防的な腰椎ドレナージは留置していない. コイル塞栓術の直後ないし翌日から脳血管攣縮に対する治療に移行し, 早期リハビリテーション, 早期離床を促している. 脳血管攣縮に対しては, 術直後ないし翌日からオザグレルナトリウム80 mg/ 日の持続点滴と術翌日から塩酸ファスジル 60 mg/ 日の点滴加療を開始し, 症候の有無にかかわらず, 術 7-10 日後に脳血管撮影でフォローアップを行っている. 血管撮影において末梢血管に及ぶ高度の血管攣縮が認められた場合には, 中大脳動脈近位部あるいは内頚動脈 On admission Evaluate site and shape of the aneurysm using 3-dimensional computed tomography angiography Evaluate general condition and Hunt and Kosnik grade (H & K grade) No problem in general condition H & K grade 1-3 Poor general condition: heart failure, respiratory failure H & K grade 4, 5 Coil embolization within 24 hours Intravenous anesthesia with propofol Coil embolization when general condition is stable Intravenous anesthesia with propofol or local anesthesia if possible Timely emergent ventricular drainage in the case of acute hydrocephalus (Preventive drainage is not performed) Start treatment for vasospasm immediately after coil embolization or the next day Start early rehabilitation and early ambulation Fig. 1 Strategy of coil embolization for ruptured cerebral aneurysm in patients over 80 years old. Surgery for Cerebral Stroke 45:

3 Table 1 Associations between outcome at discharge and severity on admission, symptomatic vasospasm, and procedure-related complications mrs 0 mrs 1 mrs 2 mrs 3 mrs 4 mrs 5 mrs 6 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 : natural course, : systemic complication on admission (e.g., pulmonary edema, aspiration pneumonia, and heart failure), : symptomatic vasospasm (cerebral infarction), : procedure-related complication, mrs: modified Rankin Scale 先端部からマイクロカテーテルより塩酸ファスジル (30 mg/ 回,30 分 ) の動注を行うことにしている. 塩酸ファスジルの動注で血管の拡張が得られない場合には, 中大脳動脈の M1 部位の高度血管攣縮に対してのみ, バルーンカテーテルによる血管拡張術を追加することもある. コイル塞栓術の手技は一般の 80 歳未満の場合と変わりはなく, 大腿動脈からのアプローチを基本とし, 動脈硬化が強く, マイクロカテーテルの操作性が不良の場合には適時サポート用の中間カテーテルを使用している. 塞栓術の際には, ブレブなどの破裂部位と思われる部分は確実に塞栓することを優先している. 広頚部瘤などにおいては瘤全体としてのタイトパッキングにはこだわらず, タイトパッキングにこだわることによる手技時間の延長を避け, 術中および周術期に合併症の起こるリスクを低減するようにしている. 結果全例大腿動脈からのアプローチが可能であった. 術直後の塞栓状態は complete occlusion が 17 例 (40 %),dome filling が 10 例 (23 %),neck remnant が 15 例 (35 %), 母血管閉塞が 1 例 ( 椎骨動脈解離 ) であった. 血栓塞栓症の合併症が 4 例 (9%) で認められた.2 例は IC-Anch.,MCA 例でコイル近傍に生じた血栓により分枝血管の領域に脳梗塞を認め,1 例は術中のコイルアンラベリングにより末梢に散在性の脳塞栓症を認めた. 残り 1 例はガイディングカテーテルによる血管損傷で血管解離をきたし, 脳梗塞を認めた. これらはすべて片麻痺をきたし, 退院時の転帰に悪影響を及ぼした. 急性水頭症に対して脳室ドレナージを施行したのは 14 例 (33%) であった. 経過中に正常圧水頭症を併発し, 慢性期のシャント術が必要となったのは 11 例 (26%) であった. 症候性の血管攣縮により脳梗塞を併発し, 神経症状が出現したものは 4 例 (9%) であった. 周術期および経過中に脳動脈瘤の再破裂をきたした症例は認めていない. 退院時の mrs は mrs 0-2 が 11 例 (26 %), mrs 3 が 2 例 (5%),mRS 4-5 が 24 例 (56%),mRS 6 が 6 例 (14%) であった. 来院時の H&K grade の重症度, 術中の合併症, 経過中の症候性血管攣縮と退院時の転帰 (mrs) の関係を Table 1 に示す. 来院時の重症度が高い例 (Grade 4,5) では退院時の転帰はきわめて不良であった. これらの中には来院時すでに肺水腫や誤嚥性肺炎, 心不全を合併している例が 19 例中 6 例 (31%) あった. 来院時の重症度が軽度, 中程度 (Grade 1-3) であっても, 術中の合併症や症候性血管攣縮を併発すると, 転帰は不良となっていた. 来院時の重症度が軽度, 中程度 (Grade 1-3) の中には, 周術期に何も起こらなくても入院中に ADL が低下し, 退院時の転帰が不良となる例もあった. 今回の検討においては, 来院時 Grade 1-3 の症例で入院後の経過中に新たに肺炎や心不全などの全身性合併症を併発した例はなかった. 急性期脳室ドレナージ術および慢性期のシャント術の有無と退院時の転帰との関係を Table 2 に示す. 周術期に脳室ドレナージの管理を必要とした場合には転帰が不良となる傾向があった. 症例 85 歳, 女性. 夕食中に突然の頭痛と嘔吐, 意識障害を認め, 救急受診した. 来院時頭部 CT にて脳槽全体に広がるくも膜下出血を認め (Fig. 3A),3D-CTA にて左内頚動脈 - 前脈絡叢動脈分岐部に先端にブレブを伴う細長い動脈瘤を認めた. 傾眠傾向で明らかな神経脱落症状は認めず (H & K grade 3). 翌日, 呼吸管理のもとプロポフォールによる静脈麻酔下にコイル塞栓術を施行した (Fig. 2A-C).6 Fr ガイディングカテーテルを左内頚動脈錐体部手前に留置し, マイクロカテーテル (SL10 straight,stryker) を誘導するも, 動脈硬化性変化が強くマイクロカテーテルの操作性がきわめて不良であった. サポート力を強化するため,4 Fr セルリア 278 脳卒中の外科 45: 2017

Table 2 Associations between outcome at discharge and severity on admission, emergent ventricular drainage, and shunt surgery mrs 0 mrs 1 mrs 2 mrs 3 mrs 4 mrs 5 mrs 6 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

surgery for NPH, mrs: modified Rankin Scale A B C Fig. 2 Intraoperative angiography of a representative case. A: Angiography before embolization showing anterior choroidal artery aneurysm with bleb.

4 Table 2 Associations between outcome at discharge and severity on admission, emergent ventricular drainage, and shunt surgery mrs 0 mrs 1 mrs 2 mrs 3 mrs 4 mrs 5 mrs 6 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 : natural course, : emergent ventricular drainage for acute hydrocephalus, : shunt surgery in chronic stage for normal pressure hydrocephalus (NPH), : emergent ventricular drainage + shunt surgery for NPH, mrs: modified Rankin Scale A B C Fig. 2 Intraoperative angiography of a representative case. A: Angiography before embolization showing anterior choroidal artery aneurysm with bleb. B: A 4-Fr inner support catheter (arrow) is advanced to the right internal carotid artery through a 6-Fr guiding catheter (arrowhead) to ensure precise control of the microcatheter. C: Angiography immediately after coil embolization shows complete occlusion of the aneurysm. ン ( メディキット ) を中間カテーテルとして内頚動脈の錐体部を超えて海綿静脈洞部手前にまで誘導留置した (Fig. 2B). これによりマイクロカテーテルの操作性は向上し, 前脈絡叢動脈を温存しながら, 完全閉塞の状態で手技を終了した (Fig. 2C). 術翌日の CT ではくも膜下腔の血腫は著明に wash out されており (Fig. 3B),7 日目にはほぼ完全に消失していた (Fig. 3C). 経過中脳血管攣縮をきたすことなく, 慢性期のシャント術も必要なく mrs 0 で自宅退院した. 考察近年高齢者の増加とともに, 日常臨床において 80 歳以上のくも膜下出血患者が増加している印象を受ける. 平均寿命が延び,80 歳を超えてもなお元気な高齢者が増え, 治療されずに経過観察されてきた未破裂脳動脈瘤が 80 歳を超えて破裂する機会が増えてきたと考えることもできる. 高齢者のくも膜下出血は女性に多く, 重症例が多いといわれてきたが 2)6)11)15)16), われわれのシリーズでも全例が女性であり, 来院時 Grade 4,5 の重症例は 47% を占めていた. 高齢者においては, もともと全身性の予備能の低下があり, くも膜下出血における primary brain damage や全身合併症の影響が大きく出やすいためと考えられる. 来院時すでに心不全や腎機能低下, 耐糖能異常, 電解質異常を呈している症例が若年者に比べて多く, 輸液や薬剤の制限を余儀なくされることも多い. また, 全身麻酔やドレーン留置による臥床は認知機能の低下を併発しやすく, 廃用性症候群による筋力低下は ADL の低下につながる. このため急性期の治療をうまく乗り切れても, 必ずしも転帰の改善につながる保証はない 2)6)8)-11). 最近では高齢者の急性期破裂脳動脈瘤に対する血管内手 Surgery for Cerebral Stroke 45:

case. A: CT on admission showing subarachnoid

slight subarachnoid hemorrhage in the C: CT 7

しかしながら, われわれのシリーズにおいては,mRS 0-2 は全体の 26% であり,

17 例においても, 退院時の転帰が不良 (mrs 4,5) となるものが 7 例 (41%)

5 A B C Fig. 3 Computed tomography (CT) of a representative case. A: CT on admission showing subarachnoid hemorrhage widely distributed throughout the cistern. B: CT on the day following embolization showing slight subarachnoid hemorrhage in the cistern. C: CT 7 days after embolization showing no subarachnoid hemorrhage in the cistern. 術の有用性が多く報告されており, 良好な転帰を得た報告も認められる 4)7)12)-14)17). しかしながら, われわれのシリーズにおいては,mRS 0-2 は全体の 26% であり, 来院時 Grade 1-3 で周術期にドレナージ術を施行せず, 周術期合併症もなく経過した 17 例においても, 退院時の転帰が不良 (mrs 4,5) となるものが 7 例 (41%) 存在していた. すなわち, 来院時軽症で手術がうまくいっても,4 割近くが退院時には介護が必要な状態になっていたことになる. 原因として, 発症を契機とした認知症状の出現や意欲の低下, 入院中の臥床による廃用性症候群などが考えられ, これらが超高齢者特有の周術期の問題点であると考えられる. 高齢者のくも膜下出血に対するコイル塞栓術の利点は, 急性期に脳実質に触ることなく脳動脈瘤の再破裂予防が行えることである 7)12)13)17). 重症例であっても脳に新たな直接的ダメージを加えることなく, 早期に動脈瘤の処置が可能であり, たとえ動脈瘤全体を完全に塞栓できなくても, 破裂点を重点的にタイトパッキングすることで再破裂 280 脳卒中の外科 45: 2017

6 予防は可能である. われわれのシリーズでも, 経過中に再破裂をきたした例は認めていない. また重症例では, 簡易的な鎮静で安静を維持できることも多く, そのような場合には, 局所麻酔下に治療することも可能である 17). さらに, 術直後から脳血管攣縮の治療に移行できるメリットもある. 術後にドレーンが入らないため, 早期からリハビリテーションを開始し, 早期離床を促すことができる. Grade 4,5 の重症例に対しての治療適応に関しては医療経済面などを考慮すると問題があるかもしれない. われわれのシリーズでも Grade 4,5 の 19 例中 6 例 (31%) が治療後の経過中に死亡しており, 治療の意味があったのか疑問が残る. しかし, 残りの 70% が寝たきりで生存することを考えると, 病床管理の面から転院先を考慮する際に, 破裂脳動脈瘤を処置しておくことで, 療養型病院への受け入れがきわめてスムーズに進むといった点で有利であると思われる. 以上の理由から, 侵襲の程度が低いコイル塞栓術に関しては, 現時点においてわれわれはたとえ重症例であっても治療適応はあると考えている. 高齢者に対して血管内治療を行う際の問題点として, 動脈硬化性変化による血管蛇行のため, アクセスルートの確保やマイクロカテーテルの操作性が困難なことが挙げられる 12)13)17). 大腿動脈からのアプローチが困難な場合には, 上腕アプローチや頚動脈直接穿刺に切り替えることで安定したガイディングカテーテルの誘導が可能であるとの報告もあり 1)3)5), 長時間にわたって大腿動脈アプローチに固執するあまり, 合併症を誘発すべきではない. われわれは, 高齢者においてはできるだけガイディングカテーテルの中にもう 1 本サポート用の中間カテーテルを挿入することにしている. 近位でのカテーテルの支持力を強化することで, 末梢でのマイクロカテーテルの操作性が向上し, 安全確実なコイル塞栓術が可能となる. もう 1 つの問題点として, 造影剤使用による腎機能低下への懸念がある. 高齢者ではもともと腎機能そのものが低下していることも多く, 注意が必要である. われわれの施設では,80 歳以上の高齢者に対してはコイル塞栓術を第一選択としているため, 直達手術との治療成績の比較検討ができないことが問題であり, コイル塞栓術が有用であると一概に断定することはできない. 超高齢者の破裂脳動脈瘤に対するコイル塞栓術は, 破裂急性期に脳実質への侵襲を加えることなく再破裂を予防し, 早期に脳血管攣縮への治療に移行し, 早期にリハビリテーションを開始することで早期離床を促すことができる点で, 有用な治療法となり得る. 結語 80 歳以上の超高齢者の破裂脳動脈瘤の退院時の転帰は決してよくはないが, 良好な転帰をとる例もある. 急性期に脳に新たなダメージを加えることなく再出血を予防し, 速やかに次の治療ステップに移行することで, 早期リハビリテーションおよび離床を促すことが必要である. 急性期において, 脳への直接的侵襲が少ないコイル塞栓術は考慮してもよいと思われる. 著者全員は日本脳神経外科学会への COI の自己申告を完了しています. 本論文の発表に関して開示すべき COI はありません. 文 1) Dorfer C, Standhardt H, Gruber A, et al: Direct percutaneous puncture approach versus surgical cutdown technique for intracranial neuroendovascular procedures: technical aspects. World Neurosurg 77: , ) 原淑恵, 山下春央, 林成人, ほか :80 歳以上のくも膜下出血症例に対する治療成績. 脳卒中の外科 42: , ) Horton TG, Kalapos P, Cockroft KM, et al: Brachial artery approach for endovascular treatment of posterior circulation intracranial vascular disease: technique and application in 5 cases. J Stroke Cerebrovasc Dis 21: 68-74, ) Iosif C, Di Maria F, Sourour N, et al: Is a high initial World Federation of Neurosurgery(WFNS)grade really associated with a poor clinical outcome in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms treated with coiling? J Neurointerv Surg 6: , ) Iwata T, Mori T, Tajiri H, et al: Initial experience of a novel sheath guide for transbrachial coil embolization of cerebral aneurysms in the anterior cerebral circulation. Neurosurgery 72(1 Suppl Operative): 15-19, ) 上之郷眞木雄, 林之茂, 牛島隆二郎, ほか :80 歳代のくも膜下出血症例に対する開頭クリッピング治療後ろ向き登録研究結果にもとづく治療戦略の検討. 脳卒中の外科 42: , ) 小林繁樹, 古口徳雄, 大石博通, ほか : 高齢者重症くも膜下出血の急性期治療 GDC 塞栓術導入による変化. 脳卒中の外科 34: 79-85, ) 小島隆生, 波多野範和, 渡邉督, ほか :80 歳以上の脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者に対する外科的治療. 脳卒中の外科 42: , ) 小松洋治, 木村泰, 平田浩二, ほか :80 歳以上におけるくも膜下出血の治療転帰と直達手術適応. 脳卒中の外科 42: , ) 村上謙介, 鈴木保宏, 富田隆浩, ほか :80 歳以上の高齢者破裂脳動脈瘤の治療. 脳卒中の外科 34: 75-78, ) 野村耕章, 高橋昇, 村上謙介, ほか :80 歳以上の破裂脳動脈瘤患者の臨床的特徴と治療成績. 脳卒中の外科 30: , ) 野中宣秀, 大石英則, 菅康郎, ほか :80 歳以上のくも膜下出血患者に対する脳血管内治療の治療成績. 脳卒中の外科 42: , ) 大石英則, 清水崇, 堀中直明, ほか : 高齢者破裂脳動脈瘤に対する瘤内塞栓術の治療成績. 脳卒中の外科 34: , ) Sturiale CL, Brinjikji W, Murad MH, et al: Endovascular treat- 献 Surgery for Cerebral Stroke 45:

7 ment of intracranial aneurysms in elderly patients a systematic review and meta-analysis. Stroke 44: , ) 梅澤邦彦, 高橋俊栄, 金子宇一 : 超高齢者のくも膜下出血治療のあり方 112 例の経験から. 脳卒中の外科 35: , ) 吉岡裕樹, 井川鋭史, 渡辺高志 :80 歳以上の超高齢者のくも膜下出血の予後当院 25 症例から. 脳卒中の外科 35: , ) 吉村紳一, 山田潤, 石澤錠二, ほか : 高齢者重症くも膜下出血に対する急性期脳血管内手術の治療成績. 脳卒中の外科 34: 86-90, 脳卒中の外科 45: 2017

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症例_原先生.indd 症例報告 JNET 7:266-274, 2013 破裂脳底動脈分岐部動脈瘤に対して Y ステントテクニックを用いて瘤内コイル塞栓術を施行した 2 例 1 1 1 1 1 2 2 2 Y-configured Stent-assisted Coil Embolization of Basilar Bifurcation Aneurysms: report of 2 cases Takeshi HARA

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