テクニカルノート脳血管内治療における安全かつ多才なマイクロガイドワイヤー先端形状の工夫 :modified pigtail 法 1) 刈谷豊田総合病院脳神経外科 2) 名古屋大学大学院医学系研究科脳神経外科佐藤雅基 1)2) 大島共貴 1) 石川晃司郎 1) 後藤俊作 1) 山本太樹 1) 泉孝

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ちかこひろなが
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1 テクニカルノート脳血管内治療における安全かつ多才なマイクロガイドワイヤー先端形状の工夫 :modified pigtail 法 1) 刈谷豊田総合病院脳神経外科 2) 名古屋大学大学院医学系研究科脳神経外科佐藤雅基 1)2) 大島共貴 1) 石川晃司郎 1) 後藤俊作 1) 山本太樹 1) 泉孝嗣 2) 西澤俊久 1) 島戸真司 1) 加藤恭三 1) Masaki Sato, MD.,Tomotaka Ohshima, MD., Kojiro Ishikawa, MD., Shunsaku Goto, MD., Taiki Yamamoto, MD., Takashi Izumi, MD., Toshihisa Nishizawa, MD., Shinji Shimato, MD., and Kyozo Kato, MD 刈谷市住吉町 5-15 電話番号 : FAX: メールアドレス : tomotaka.oshima@toyota-kai.or.jp Address: 5-15 Sumiyoshi-cho, Kariya , Japan. Phone: , Fax: address: tomotaka.oshima@toyota-kai.or.jp Key words:endovascular treatment, shaping, microguidewire 本論文を日本脳神経血管内治療学会機関誌 Journal of Neuroendovascular Therapy( 脳神経血管内治療 ) に投稿するにあたり筆頭著者共著者によって国内外の他雑誌に掲載ないし投稿されていないことを誓約致します 1

2 和文要旨目的脳動脈瘤コイル塞栓術において安全かつ汎用性の高いマイクロガイドワイヤーの先端形状について検証した症例提示症例 1 65 歳女性 7 年前に前交通動脈瘤破裂によりクモ膜下出血を発症し血管内コイル塞栓術を施行したその後動脈瘤は再増大し追加の塞栓術を行った治療前の血管造影では右内頚動脈起始部に 50% 狭窄を認めたまた右前大脳動脈 A1 は内頚動脈より比較的急峻な角度で分岐していたそこでマイクロガイドワイヤー先端を modified pigtail にすると単一の先端形状で前交通動脈瘤までワイヤーとマイクロカテーテルを安全に誘導でき良好なコイル充填が達成できた症例 2 68 歳女性突然の右片麻痺で発症した左中大脳動脈 M2 superior trunk 閉塞に対し血栓除去を施行した modified pigtail に形成されたマイクロガイドワイヤーは先端が弧状であるため遠位の血管走行の見えない血栓部分の操作でも安全に lesion cross することができた stent retriever で血栓回収し Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI)3 を得た結論本法は安全かつ様々な局面において有効である多才なシェイピング法であると思われた緒言脳血管内治療においてマイクロカテーテル先端のシェイピングに関する報告は散見されるが 1-3) マイクロガイドワイヤーの先端形状について検討された報告は渉猟し得なかったマイクロカテーテルの形状を適切に形成していてもそれに先行するのはマイクロガイドワイヤーであるためその先端形状の検討も重要と考える今回我々は脳血管選択の際に使用するマイクロガイドワイヤーの先端形状としてmodified pigtail 法を考案したこの先端形状はマイクロカテーテルから出す長さによってその形状を調整できカテーテルの追従性も高く動脈瘤やblebに迷入しても安全性が比較的高いと考えられ当施設では本法を多くの症例で第一選択として導入している本法について検証報告する 1

3 症例提示症例 1 65 歳女性 7 年前に前交通動脈瘤の破裂によりクモ膜下出血を発症 Hunt & Kosnik gradeⅡ Fisher group2 発症同日に血管内コイル塞栓術を施行した術後は順調に経過して外来で経過観察していた今回動脈瘤の再増大を認めたため血管内治療を行った治療前に施行した血管造影では右内頚動脈 (ICA) 起始部に 50% 狭窄を認めた局所麻酔下右大腿動脈より 8F short sheath を挿入したヘパリンを静脈内投与して activated clotting time (ACT) が 200 秒以上を維持した 8F Cello (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) を右総頚動脈へ誘導し 4F Fubuki ( 朝日インテック, 愛知 ) と XT17 straight マイクロカテーテル (Stryker, Kalamazoo, MI, USA) を同軸にして modified pigtail(fig. 1) に先端形成をした Chikai 14 マイクロガイドワイヤー ( 朝日インテック, 愛知 ) を先行させて誘導する事とした右内頚動脈起始部に 50% 狭窄を認めたが (Fig. 2A) modified pigtail に先端形成したマイクロガイドワイヤーは狭窄部に阻まれることなくプラーク部を安全に通過し頭蓋内まで誘導できた (Fig. 2B) 右前大脳動脈 A1 は右内頚動脈先端部から比較的急峻に分岐していたが (Fig. 2C) modified pigtail に先端形成したマイクロガイドワイヤーは容易に A1 へ誘導でき (Fig. 2D) そのままマイクロカテーテルを追従させることができた(Fig. 2E) その後動脈瘤内へマイクロカテーテルを誘導し離脱式ベアプラチナコイルを 6 本挿入して完全塞栓できた周術期に合併症は見られなかった症例 2 68 歳女性突然の意識障害右片麻痺左共同偏視を発症した (National Institute of Health Stroke Scale ; NIHSS 30 点 ) MRI で左中大脳動脈領域の脳塞栓と診断し発症後 3 時間で血栓除去術を施行した局所麻酔下右大腿動脈より 9F short sheath を挿入したヘパリンを静脈内投与して activated clotting time (ACT) が 250 秒以上を維持するようにした 9F Cello (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) を左内頚動脈へ誘導した左内頚動脈撮影では左中大脳動脈 M2 superior trunk 閉塞を認めた (Fig. 3A) Penumbra 5MAX 2

4 ACE(Penumbra, Alameda, CA, USA) Marksman(eV3 Covidien, Irvine, CA, USA) を modified pigtail に先端形成した Chikai 14 マイクロガイドワイヤーの先行で誘導する事としたマイクロガイドワイヤーの先端が弧状であるため穿通枝に迷入することなく安全に先行できた 5MAX ACE を左中大脳動脈 M1 に留置し Marksman マイクロカテーテルと Chikai 14 で左中大脳動脈 M2 superior trunk の血栓部分を lesion cross したマイクロガイドワイヤーの先端が弧状であるため遠位の血管走行の見えない血栓部分の操作でも安全に lesion cross することができた (Fig. 3B, 3C) 血栓遠位より Trevo XP ProVue Retriever 3mm 20mm (Stryker, Kalamazoo, MI, USA) を展開血栓回収し TICI3 を得た (Fig. 3D) 術後右片麻痺は改善し周術期合併症を認めなかったシリコンチューブモデルでの検証シリコンチューブモデルを用いて急峻な分岐でのマイクロガイドワイヤーとマイクロカテーテルの動作を検証した分岐の先には動脈瘤がありマイクロガイドワイヤーを充分に遠位まで誘導できない状況を想定した先端 5mm を 45 度に形成した Headway17 マイクロカテーテル ( テルモ, 東京 ) に Chikai 14 マイクロガイドワイヤー ( 朝日インテック, 愛知 ) を組み合わせたマイクロガイドワイヤーの先端 5mm を 90 度に形成したものでは急峻な分岐に対してカテーテルが母血管側に逸脱しマイクロガイドワイヤーに追従させることができなかった (Fig. 4) 一方 modified pigtail 形状の場合は先端の pigtail 部分がアンカーとして働きマイクロカテーテルが母血管側の遠位側へたわむ事なくマイクロカテーテルを押すことができた (Fig. 5) 考察脳動脈瘤コイル塞栓術においてマイクロカテーテルを動脈瘤内の適切な部位へ安全に誘導する事は非常に重要であるこれまでマイクロカテーテルの形状についての報告は散見されるが 1-3) マイクロガイドワイヤーの形状に注目した報告は少ない安全性と汎用性が高いマイクロガイドワイヤーの先端形状の条件として安全性の面からはガイドワイヤー先端が穿通枝や動脈瘤内の bleb に迷入しないあるいは迷入し 3

5 ても穿通しにくい形状が求められる一方汎用性の面からは選択性が高い事が求められるそこで我々の modified pigtail 法では安全性を高めるため先端は弧を描き汎用性の面からはあらゆる角度の分岐に対応出来るよう近位に 135 の角度を形成した (Fig. 1) このように modified pigtail 形状は基本的に double-angle type であるがその先端を pigtail 形状にする事で double-angle type の持つ血管選択性やマイクロカテーテル追従性向上のメリットに加えて穿通枝や瘤内 (bleb) への迷入防止アンカー効果が期待できるこれらのメリットが複合することで単一の形状で動脈瘤へのカテーテル誘導が可能となる (Fig. 6) この modified pigtail 形状のマイクロガイドワイヤーが急峻に分岐する血管でもマイクロカテーテルが追従するだけの支持性がある理由としてはマイクロガイドワイヤー先端の軟らかい部分を弧状にして消費し手前の比較的硬いシャフト部分を血管分岐部に対して使える事があげられるこの支持性によりカテーテルの遠位への遊走防止と血管壁とカテーテルの ledge effect の軽減が期待できる ICA から急峻に分岐する M1 や A1 脳底動脈(BA) から急峻に分岐する後大脳動脈 P1 を確保する際もマイクロガイドワイヤー先端の弧と 135 のカーブによって血管を安全に選択できかつマイクロカテーテルが追従しやすいと考えられる脳梗塞超急性期の血栓回収においても modified pigtail 法は有用である stent retriever を用いる場合は血管造影では描出されない閉塞血管にマイクロガイドワイヤーを通過させる必要があるが modified pigtail 法では先端が弧状であるため先の見えない血管でも安全に lesion cross することができる単一形状のマイクロガイドワイヤーで血管選択と血管閉塞部への安全な lesion cross が可能であると考えられるまた我々はこれまでにステント留置用マイクロカテーテルを大型脳底動脈瘤内で意図的に 1 周させる方法や既にステント留置されている病変の再治療について報告しているが modified pigtail 形状のガイドワイヤーは両者ともに安全有効であった (4,5) 本法の問題点としては modified pigtail 形成にやや経験が必要な点があげられる先端まで強く弧状にし過ぎるとマイクロカテーテルのハブに捕らえられてマイクロガイドワイヤーが通過しにくくなるまた本法は Chikai のみではなく他のマイクロガイドワイヤーでも形成可能であるが形成用シェイパーは Chikai に付属している細いタイプのものが適しているプリシェイプで製品化されることも期待される 4

6 しかしすべての症例でこの形状が必要ではなく実際の臨床現場では症例に応じて適応を決定する必要があると考えられる結語先端が弧で近位に 135 のカーブをつけたマイクロガイドワイヤーの形状について症例を提示し報告した本法は安全かつ様々な局面において有効なシェイピング法であると考えられた利益相反開示本論文に関して筆頭著者および共著者全員が開示すべき利益相反状態は存在しない参考文献 1)Namba K, Higaki A, Watanabe E, et al: Microcatheter Shaping for Intracranial Aneurysm Coiling Using the 3-Dimensional Printing Rapid Prototyping Technology: Preliminary Result in the First 10 Consecutive Cases. World Neurosurg 2015; 84: )Kiyosue H, Hori Y, Mori H, et al: Shapability, memory, and luminal changes in microcatheters after steam shaping: a comparison of 11 different microcatheters. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: )Abe T, Hirohata M, Hayabuchi N et al: Distal-tip shape-consistency testing of steam-shaped microcatheters suitable for cerebral aneurysm coil placement. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: ) Ohshima T, Nagakura M, Kato K, et al: Alpha horizontal stent delivery for coil embolization of a broad-necked large basilar apex aneurysm: a case report. Nagoya J Med Sci 2015; 77: ) Nishihori M, Ohshima T, Kato K, et al: Overlap stenting for in-stent restenosis after carotid artery stenting. Nagoya J Med Sci 2016; 78:

7 図表の説明 Fig. 1 (A) modified pigtail 形状 (B) 理想的な modified pigtail 形状のシェーマ Fig. 2 (A) 右頚動脈撮影側面像右内頚動脈起始部に 50% 狭窄を認める (B) 術中ロードマップ頚部正面像右内頚動脈起始部の狭窄病変を modified pigtail で安全に lesion cross している (C) 右内頚動脈の 3D DSA 右前大脳動脈起始部は内頚動脈より比較的急峻に分岐している (D) 術中ロードマップ前交通動脈瘤に前回治療の coil mass を認める (*) modified pigtail で右 A1 を選択している先端が弧状になっており穿通枝の迷入なくマイクロガイドワイヤーが先行している ( 矢頭 ) 右 A1 分岐部を矢印で示す (E) 矢印はマイクロカテーテル先端を示す Fig. 3 (A) 左内頚動脈撮影正面像左中大脳動脈 M2 inferior trunk は開通しているが ( 矢頭 ) M2 superior trunk は閉塞を認める ( 矢印 ) (B) 先端形状を modified pigtail に形成したマイクロガイドワイヤー ( 矢頭 ) で左中大脳動脈 M2 superior trunk の血栓部分を通過している (C) 左中大脳動脈 M2 superior trunk の血栓より遠位の血管走行が明らかでなくてもマイクロガイドワイヤーの先端が弧状であるため細い血管に迷入せず血栓の遠位まで通過した (D) stent retriever による血栓回収後の左内頚動脈撮影正面像左中大脳動脈 M2 superior trunk は再開通が得られた 6

8 Fig. 4 シリコンチューブモデルでの実験急峻な分岐において先端を 90 度に屈曲させたマイクロガイドワイヤーではマイクロカテーテルを追従させようとすると分岐を選択できず母血管側へ流されてしまう Fig. 5 シリコンチューブモデルにおける modified pigtail 法での挙動を示す (A) 急峻な分岐においてマイクロガイドワイヤーの先端が分岐を選択 (B) わずかにトルクをかけながら押し込むとマイクロガイドワイヤーは滑るように先進する (C) 弧状の先端のため穿通枝にも入りにくいまたアンカー効果も期待できる (D) マイクロカテーテルは母血管に流される事なく追従できる Fig. 6 modified pigtail 法をシェーマで示す (A) 先端が 90 度のマイクロガイドワイヤーではマイクロカテーテルが本幹に促されて流れてしまう (B) modified pigtail に先端形状した MGW ではアンカリングの効果がありさらにワイヤーの柔軟部が消費されているため血管分岐部においてコシがあるので急峻な角度でもマイクロカテーテルが追従可能である (C) マイクロカテーテルに収納する事で先端の角度を変えられる 7

9 Fig.1A

10 Fig.1B

11 Fig.2A

12 Fig.2B

13 Fig.2C

14 Fig.2D

15 Fig.2E

16 Fig.3A

17 Fig.3B

18 Fig.3C

19 Fig.3D

20 Fig.4

21 Fig.5A Fig.5B

22 Fig.5C Fig.5D

23 Fig.6A Fig.6B

24 Fig.6C

FLONTA Vol.2 FlowGate 2 Balloon Guide Catheter technical assistant FlowGate 2 Balloon Guide Catheter を使用した臨床経験佐世保市総合医療センター脳神経外科林健太郎先生 FlowGate 2 Bal

FLONTA Vol.2 FlowGate 2 Balloon Guide Catheter technical assistant FlowGate 2 Balloon Guide Catheter を使用した臨床経験佐世保市総合医療センター脳神経外科林健太郎先生 FlowGate 2 Bal FLONT Vol.2 FlowGate 2 alloon Guide Catheter technical assistant FlowGate 2 alloon Guide Catheter 佐世保市総合医療センター脳神経外科林健太郎先生 FlowGate 2 alloon Guide Catheter 8Fr 0.084inches 5 FlowGate 2 P002164.v.1.0 Page