症例報告 2018;25: 当院における小児の溶血性尿毒症症候群に対する腎代替療法期間の検討福政宏司 1 谷昌憲 2 中川聡 *3 要約 : 目的これまで溶血性尿毒症症候群 (hemolytic uremic syndrome, HUS) の腎機能予後不良因子などは報告されている

Size: px

Start display at page:

Download "症例報告 2018;25: 当院における小児の溶血性尿毒症症候群に対する腎代替療法期間の検討福政宏司 *1 谷昌憲 *2 中川聡 *3 要約 : 目的これまで溶血性尿毒症症候群 (hemolytic uremic syndrome, HUS) の腎機能予後不良因子などは報告されている"

みがねこいまる
5 years ago
Views:

1 症例報告 2018;25: 当院における小児の溶血性尿毒症症候群に対する腎代替療法期間の検討福政宏司 *1 谷昌憲中川聡要約 : 目的これまで溶血性尿毒症症候群 (hemolytic uremic syndrome, HUS) の腎機能予後不良因子などは報告されているが, 腎代替療法 (renal replacement therapy, RRT) の施行期間に関する因子の検討はされていない今回我々は長期間 RRT を要する症例の特徴について検討した方法 2010 年 1 月から 2014 年 12 月の間に HUS の診断で当院 PICU に入室し,RRT を導入した 7 例を対象とし, 診療録を用いた後方視的観察研究を行った RRT を 1 週間未満で離脱した症例を短期群 (4 例 ),1 週間以上施行した症例を長期群 (3 例 ) の 2 群に分類し, 患者背景, 検査結果, 尿量, 水分出納について比較検討した結果長期群は RRT 導入後 2 4 日目の尿量が有意に少なかった同期間の %fluid overload に両群間で統計学的有意差は認められなかった結論 RRT 導入後, 乏尿または無尿が 4 日間以上持続する場合には長期間の RRT を要する可能性がある Key words: 1hemolytic uremic syndrome (HUS), 2acute kidney injury (AKI), 3renal replacement therapy (RRT) 目的溶血性尿毒症症候群 (hemolytic uremic syndrome, HUS) は溶血性貧血, 血小板減少および急性腎傷害 (acute kidney injury, AKI) の3 主徴を呈する疾患であり, 小児のAKIの原因として頻度の高い疾患である 1) これまでに,HUS 発症後に透析療法が必要となる危険因子 ( 血清 Na<130 mmol/l,alt>70 IU/L) 2) や, 腎機能予後不良因子 ( 血清クレアチニン高値, 中枢神経系合併症, 高血圧, 乏尿または無尿が8 日間以上持続,7 日間以上の長期透析 ) 3) などは報告されているしかし, 腎代替療法 (renal replacement therapy, RRT) 施行期間に関する因子の報告はないそこで今回我々は,HUS によりAKIと診断されRRTを導入し, その後長期間のRRTを要した症例の臨床的特徴を明らかにすることを目的に検討を行った対象と方法 2010 年 1 月から2014 年 12 月の5 年間にHUSの診断で当院 PICUに入室し,RRT 血液透析 (hemodialysis, HD) または腹膜透析 (peritoneal dialysis, PD) を導入した症例を対象とした診療録による後方視的観察研究を行った RRT 施行期間が1 週間未満の症例を短期群,1 週間以上の症例を長期群とし, 月齢, 性別, 体重, 腎外合併症の有無などの患者背景,RRT 導入時の血液生化学検査,RRT 導入時および導入後の尿量, 人工呼吸管理日数,RRT 施行日数およびPICU 入室日数について検討した尿量の単位はmL/kg/hrとし,24 時間尿量 (ml)/ 患者病前体重 (kg)/24(hr) の式から得られる値とした患者の血清クレアチニン比は, 日本人小児の年齢性別血清クレアチニン基準値 4) を参考に, 血清クレアチニン比 = 患者血清クレアチニン / 年齢性別血清クレアチニン基準値より算出したまた両群のRRT 導入後の尿量の推移, および累積 *1 国立成育医療研究センター総合診療部救急診療科 ( 東京都世田谷区大蔵 ) 受付日 2016 年 10 月 11 日埼玉県立小児医療センター集中治療科 ( 埼玉県さいたま市中央区新都心 1-2) 採択日 2018 年 3 月 28 日国立成育医療研究センター手術集中治療部集中治療科 ( 東京都世田谷区大蔵 ) 著者連絡先 : 北九州市立八幡病院小児科 ( 福岡県北九州市八幡東区西本町 ) -441-

2 日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 25 No. 6 Table 1 Characteristics of patients Short-term group Long-term group Case No Age(month) Gender Female Female Male Female Female Male Female Body weight(kg) Diagnosis ahus D+HUS D+HUS D+HUS D+HUS D+HUS D+HUS Strain O157 O157 O157 O157 O157 O145 Vero toxin Extrarenal complication Encephalopathy Hypertension Pancreatitis + Urine output at initiating RRT (ml/kg/hr) Labo data at initiating RRT WBC(/μL) 9,860 37,430 15,910 12,940 22,840 9,840 25,650 Hb(g/dL) Plt( 10 4 /μl) ALT(IU/L) BUN(mg/dL) Cr(mg/dL) Cr/normal Cr ratio * Na(mmol/L) K(mmol/L) Days of mechanical ventilation(day) Days of dialysis(day) Days of hemodialysis(day) Days of peritoneal dialysis(day) Length of PICU stay(day) * :Cr/normal Cr ratio is calculated using normal creatinine classified by age, sex in Japanese children 4). The formula used to calculate Cr/normal Cr ratio was: Cr/normal Cr ratio=(patient s Cr)/(normal Cr). ahus, atypical hemolytic uremic syndrome; D+HUS, diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome; RRT, renal replacement therapy. 水分出納を示す %fluid overload(%fo) に関しても比較検討した %FOは%FO= 累積水分出納 ( 総水分 in 量総水分 out 量 )(L) 100/ 患者の病前体重 (kg) の式を用いて算出した 5) 数値は中央値 ( 最小値最大値 ) または症例数 (%) で示した統計解析はMann-Whitney U 検定,Fisher の正確検定を用いた P<0.05を統計学的有意差ありとした統計解析ソフトはEZR( 自治医科大学 ) を使用した 6) 結果 1) 患者背景対象となった症例は7 例であったそれぞれの患者背景およびRRT 導入時のデータをTable 1に示した月齢は中央値 :53 ヶ月 (range: 最小値最大値 :5 100ヶ月 ) だった EHEC(enterohemorrhagic Escherichia coli) 感染によるHUS(EHEC-HUS) が6 例, 非典型 HUS (atypical HUS, ahus) が1 例であった 2) 短期群と長期群の比較短期群と長期群の比較をTable 2に示した短期群は4 例, 長期群は3 例であった全症例がRRT 導入時点でKDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcomes) 分類 7) のAKIステージ3に相当していた短期群は持続的静静脈血液透析 (continuous venovenous hemodialysis, CVVHD) のみが施行され, その施行日数は6 日間 (4 6 日間 ) であった一方, 長期群のRRT 日数は24 日間 (18 24 日間 ) であった全症例で最初にCVVHDが選択された長期群はその後,PDに移行していた急性脳症, 高血圧の合併についても両群で統計学的 -442-

3 小児 HUS に対する腎代替療法期間の検討 Table 2 Comparison of short-term group and long-term group Short-term group(n = 4) Long-term group(n = 3) P value Age(month) 62[5 100] 29[16 62] 0.6 Male 1 (25) 1 (33) 1 Body weight(kg) 16.5[8 27] 13[10 18] 0.7 Extrarenal complication 4 (100) 3 (100) 1 Encephalopathy 2 (50) 2 (67) 1 Hypertension 3 (75) 2 (67) 1 Pancreatitis 1 (25) 0 (0) 1 Urine output at initiating RRT(mL/kg/hr) 0.75[ ] 0.01[ ] 0.07 Labo data at initiating RRT WBC(/μL) 14,425[9,860 37,430] 22,840 [9,840 25,650] 1 Hb(g/dL) 6.5[ ] 8.3[ ] 0.05 Plt( 10 4 /μl) 3.9[ ] 4.1[ ] 0.6 ALT(IU/L) 43[20 83] 104[65 123] 0.1 BUN(mg/dL) 55.5[31 108] 88.5[ ] 0.2 Cr(mg/dL) 2.49[ ] 4.02[ ] 0.6 Cr/normal Cr ratio * 7.6[ ] 17.5[9 24] 0.4 Na(mmol/L) 139[ ] 132[ ] 0.06 K(mmol/L) 4.3[ ] 4.3[ ] 1 Days of mechanical ventilation(day) 6 [2 6] 9 [8 15] 0.05 Days of dialysis(day) 6 [4 6] 24 [18 24] Days of hemodialysis(day) 6 [4 6] 9 [9 11] Days of peritoneal dialysis(day) 17 [12 19] Length of PICU stay(day) 9 [8 12] 19 [18 25] 0.05 Data are expressed as median[minimum to maximum], number(%). * :Cr/normal Cr ratio is calculated using normal creatinine classified by age, sex in japanese children 4). :Fisher s exact test, P<0.05. RRT, renal replacement therapy. 有意差は認められなかった RRT 導入日の尿量は両群で統計学的有意差は認められなかったが 0.75 ml/kg/hr( ml/kg/ hr)vs ml/kg/hr( ml/kg/hr),p= 0.07, 導入 2 日目から4 日目までの期間は長期群で尿量が少なかった 5 日目以降は有意差が認められなかったが, 長期群で少ない傾向にあった (Fig. 1) %FOは RRT 導入後 7 日目まで両群で統計学的有意差は認められなかった (Fig. 2) 最終的に全症例がRRTを離脱可能であった当院外来経過観察継続中の5 例については観察期間 11ヶ月間 (4 28ヶ月 ) の時点で, 慢性腎臓病 (chronic kidney disease, CKD) へ進展した症例は認められなかった長期群のうち2 例は他院へ転院したため, 遠隔期の追跡ができなかった考察小児 HUSによるAKIで長期間 RRTを要した症例は,1 週間未満の短期間でRRTを離脱した症例と比較して,RRT 導入 2 4 日目の尿量が少なかったまた統計学的有意差は認められなかったが,5 日目以降も長期群で尿量が少ない傾向にあった同期間の %FOは両群で統計学的有意差は認められず, 水分出納管理の違いにより両群間の尿量に差が生じたものではないと考えられる RRT 導入 2 4 日目の %FOが長期群でやや多い傾向が認められたのは, 長期群でoutputが少ないことに起因したものと推察される以上の結果から, 小児 HUSによるAKIに対しRRT 導入後 4 日目まで乏尿ながら自尿が認められる場合は,1 週間以内の短期にRRTを離脱できる可能性がある一方で, 乏尿または無尿がRRT 導入後 4 日間以上持続する場合には,3 4 週間に及ぶ長期のRRTを要する可能性があることが示唆されたこれまで無尿乏尿の持続期間と腎機能予後に関してはいくつかの報告がある Hüsemanらは7 日以上持続する無尿が, 腎機能予後不良予測の良い因子であると報告している 8) またOakesらは5 日以上持続す -443-

4 日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 25 No. 6 4 Short-term group Urine output ml/kg/hr Long-term group FO Short-term group Long-term group Day after initiating RRT day Fig. 1 Changes in urine output after initiating RRT Error bars show the interquartile range(25% to 75%). *:Mann-Whitney U test, P < RRT, renal replacement therapy Day after initiating RRT day Fig. 2 Changes in %FO The formula used to calculate %FO was: %FO= (total fluid in total fluid out)/premorbid body weight 100. Error bars show the interquartile range(25% to 75%). %FO, %fluid overload; RRT, renal replacement therapy. る無尿,10 日以上持続する乏尿を慢性的な腎後遺症の予測因子として挙げている 9) さらに Balestracci らは, 4 日以上の乏尿無尿が持続した場合には,4 日未満の症例と比較して腎後遺症のオッズ比が2.68であり, 同時に乏尿無尿の期間のcut off 値を4 日以上とすると, 感度 68.75%, 特異度 70.83% で腎後遺症を予想できると報告した 10) また7 日間以上の長期の透析と腎機能予後不良の関連に関しても報告されている 3) このように無尿乏尿の期間, また透析期間と腎機能予後の関連性の報告はあるが, 無尿乏尿の期間と透析期間に関する報告は少ない当院では,HUS の急性期かつ腎外合併症を有する際は CVVHD を選択することが多いまた小児, 特に乳幼児の場合, 血液透析カテーテルの事故抜去の防止や安定した透析血液流量確保といった安全の担保を最優先しているしたがって, 鎮静薬を使用し気管挿管人工呼吸管理下にRRTを施行している今回検討した症例のように, 長期間のRRTが必要となることが予測された場合に当院では,HD から乳幼児でも比較的安定して施行が可能で抑制鎮静が不要なPDへ早期に移行する選択が可能であるそれにより, 長期挿管管理に伴うリスクを軽減しているその意味において, 無尿乏尿の期間から透析期間が予測し得ることの意義は大きい Bagshawらは,BUN(67.8 mg/dl) を基準にRRT 導入時期を早期, 晩期の2 群に分類すると, 晩期導入群で長期間 RRTを要したと報告しているまた血清クレアチニン (3.5 mg/dl) を用いて分類した場合, 晩期群で長期間のRRTを要する傾向があったとしている 11) この研究は, 成人かつ種々の疾患によるAKI の患者を対象としており単純に比較できないが, 今回の検討においても統計学的有意差はなかったものの, 長期群が短期群と比較してRRT 導入時のBUN, 血清クレアチニン比が高い傾向にあったこれらが小児 HUSによるAKIに対して, 長期間 RRTが必要となる予測因子である可能性を示唆しているのかもしれない腎後遺症の危険因子として高血圧や脳症が指摘されている 3) 今回, 全症例で高血圧または脳症のいずれかを有しており, 腎外合併症の有無とRRT 期間との関連性は示されなかった本研究は当院 PICU 単一施設の検討で症例数が7 例と少ない HUS 患者の多くが急性期の透析療法は離脱できるものの,20 40% の患者がCKDに移行するとの報告がある 12) しかし, 今回検討した全症例が RRTを離脱し, 遠隔期の追跡ができた5 例について CKDへの進展は認められなかったしたがって, 腎機能予後に関しては検討できていないまたHUSによるAKIに対して, 長期間のRRTを要する因子として, 今回 RRT 導入後の尿量の推移が示唆されたが, そのほかBUNや血清クレアチニン比など十分に検討できていない因子があるこれらの問題は症例の少なさにも起因しており, 今後さらに症例を蓄積し検討する必要がある -444-

5 小児 HUS に対する腎代替療法期間の検討結論 HUS により AKI となった小児患者に対して RRT が導入された後, 乏尿無尿が4 日間以上持続した場合には長期間の RRT を要する可能性がある本研究は国立成育医療研究センター倫理審査委員会規定に基づき申請され, その他細則に定めるものに関する審査について適切と判断され, 承認された謝辞本論文作成にあたり, 英文の校正をして下さった国立成育医療研究センター臨床研究教育室の Ms. Emma Barberに心より感謝いたします本稿の全ての著者には規定された COI はない文献 1) Gerber A, Karch H, Allerberger F, et al. Clinical course and the role of shiga toxin-producing Escherichia coli infection in the hemolytic-uremic syndrome in pediatric patients, , in Germany and Austria: a prospective study. J Infect Dis 2002;186: ) 吉矢邦彦, 里村憲一, 神岡一郎. 溶血性尿毒症症候群の疫学, 治療成績に関する統計 ( 全国調査研究より ). 小児感染免疫 2007;19: ) Garg AX, Suri RS, Barrowman N, et al. Long-term renal prognosis of diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome: a systematic review, meta-analysis, and metaregression. JAMA 2003;290: ) Uemura O, Honda M, Matsuyama T, et al. Age, gender, and body length effects on reference serum creatinine levels determined by an enzymatic method in Japanese children: a multicenter study. Clin Exp Nephrol 2011;15: ) Goldstein SL, Currier H, Graf Cd, et al. Outcome in children receiving continuous venovenous hemofiltration. Pediatrics 2001;107: ) Kanda Y. Investigation of the freely available easy-to-use software EZR for medical statistics. Bone Marrow Transplant 2013;48: ) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012;2: ) Hüseman D, Gellermann J, Vollmer I, et al. Long-term prognosis of hemolytic uremic syndrome and effective renal plasma flow. Pediatr Nephrol 1999;13: ) Oakes RS, Kirkham JK, Nelson RD, et al. Duration of oliguria and anuria as predictors of chronic renal-related sequelae in post-diarrheal hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2008;23: ) Balestracci A, Martin SM, Toledo I, et al. Capacity of the oligoanuric period in the prediction of renal sequelae in patients with postdiarrheal hemolytic uremic syndrome. Arch Argent Pediatr 2012;110: ) Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R, et al; Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Timing of renal replacement therapy and clinical outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury. J Crit Care 2009;24: ) Spinale JM, Ruebner RL, Copelovitch L, et al. Long-term outcomes of Shiga toxin hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2013;28:

6 日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 25 No. 6 Abstract Duration of renal replacement therapy in children with hemolytic uremic syndrome Hiroshi Fukumasa *1, Masanori Tani, Satoshi Nakagawa *1 Division of Emergency and Transport Services, National Center for Child Health and Development Division of Critical Care Medicine, Saitama Children s Medical Center Division of Critical Care Medicine, National Center for Child Health and Development * Ohkura, Setagaya-ku, Tokyo , Japan 1-2 Shintoshin, Chuo-ku, Saitama, Saitama , Japan Ohkura, Setagaya-ku, Tokyo , Japan Objective: The hemolytic uremic syndrome (HUS) is one of the major causes of acute kidney injury (AKI) in childhood. Although some authors have described risk factors for severe course or poor prognosis of renal function in HUS, there were no studies investigated prognostic factors associated with duration of renal replacement therapy (RRT). In this study, we investigated characteristics of patients who required long-term RRT comparing patients who did RRT within one week. Methods: We reviewed the medical record of 7 patients admitted to the PICU with HUS and treated with RRT between January 2010 and December We divided patients into the short-term group, who required RRT within 1 week, and the long-term group, who needed RRT more than 1 week. We compared the two groups characteristics, laboratory data, urine output and fluid balance. Results: Urine output was lower in the long-term group compared to the short-term group on Day 2 to 4 after starting RRT. %fluid overload was not statistically different between two groups in the same period. Conclusion: Pediatric patients with HUS, who continued to have anuria or oliguria for more than four days after initiating RRT, may need long-term RRT. Key words: 1 hemolytic uremic syndrome (HUS), 2 acute kidney injury (AKI), 3 renal replacement therapy (RRT) J Jpn Soc Intensive Care Med 2018;25:

TDM研究 Vol.26 No.2

TDM研究 Vol.26 No.2 測定したまた Scrは酵素法にて測定しその参考基 r =0.575 p