2002 年 9 月 30 日 105 (53) 特集マルチスライス CT の有用性原著論文気管支動脈描出におけるマルチスライス CT の有用性宮崎真本荘浩橋本直人五十嵐康弘森谷浩史宍戸文男福島県立医科大学医学部放射線科 Miyazaki, Honjou, Hashimoto, Moriy

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ゆりなあみおか
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2002 年 9 月 30 日 105 (53) 原著論文気管支動脈描出におけるマルチスライス CT の有用性宮崎真本荘浩橋本直人五十嵐康弘森谷浩史宍戸文男福島県立医科大学医学部放射線科 Miyazaki, Honjou, Hashimoto, Moriya, ofradiology, はじめに気管支動脈は略血の主たる原因血管あるいは肺癌の栄養血管でありそれぞれ気管支動脈塞栓術

1 2002 年 9 月 30 日 105 (53) 原著論文気管支動脈描出におけるマルチスライス CT の有用性宮崎真本荘浩橋本直人五十嵐康弘森谷浩史宍戸文男福島県立医科大学医学部放射線科 Miyazaki, Honjou, Hashimoto, Moriya, ofradiology, はじめに気管支動脈は略血の主たる原因血管あるいは肺癌の栄養血管でありそれぞれ気管支動脈塞栓術 (BAE) あるいは気管支動脈内注入療法 (BAI) を施行する際にカテーテルによる選択が必要となる Cauldwell や Botenga らは気管支動脈の % が下行大動脈の第 4 胸椎下縁レベルから第 6 胸椎上縁レベルの間で分岐すると報告している1. 2) しかし同レベル内の分岐であっても気管支動脈は左右とも 1 本ずつ存在するものとは限らずその分岐形式はバリエーションが豊富でありかつもともとの血管径が細いこともあって選択造影にあたっては気管支動脈の同定自体が困難であることが少なくないまたこのレベル外の部位から分岐する気管支動脈は anomalous origin とされ BAAO) その分岐部位頻度については様々な報告がなされてきた 1.5) さらに繰り返す略血や BAE 後の再曙血あるいは大きな腫癌を形成する肺癌の場合には気管支動脈のみならず肋間動脈や内胸動脈外側胸動脈などの関与がしばしば見られる BAE あるいは BAI 時に事前に anomalous origin や他の体循環動脈の関与を予測することは難しくこのため血管造影の際に広範囲の探索が必要になること使用造影剤量が多くなること X 線透視時間が増大することなど患者の不利益になる可能性が高い当院では 1999 年 7 月からマルチスライス CT を導入し臨床における有用性の確認を行っているがそのーっとして経静脈的な造影剤投与による気管支動脈の描出を試み気管支動脈の分岐形式を予測することから arteriography) の有用性を検討してきた本稿ではこれまで経験してきた症例を示し CTBAG の至適撮影条件とその有用性について報告する 2 1 対象対象と方法 1999 年 9 月から 2002 年 5 月までに 17 人に対し CTBAG と BAG の双方を施行した内訳は男性 13 例女性 4 例で年齢は 53~87 才 ( 平均 67.6 才 ) 臨床診断は非小細胞肺癌が 9 例略血が 7 例肝細胞癌肺転移が 1 例である CT 装置は Aquilion ( 東芝メディカル ) を用い造影剤は 20G 静脈留置針で確保された正中肘静脈より投与した撮影条件は症例により異なるがスライス厚 2mm 再構成間隔 1mm ヘリカルピッチ 5.5 の条件を一般的としている造影剤は全例で 350mg Il ml 以上の製剤を用いている CT の造影剤投与法は 2.5~3mlls の低速 4mlls の中速 6~8ml/ s の急速静注の群に分け使用造影剤総量も 40ml~100ml まで症例により様々な条件で注入を行った CT 撮影の開始は造影剤投与から 15~20 秒後としている CT の撮影範囲は最初の 11 例では大動脈弓頂部から腹側に約 10cm を最近の 6 例では全肺を同じ条件で撮影しているなお 17 例全例とも頭尾方向のスキャンでまた全ての患者で呼吸停止時聞は 15 秒以内であった 2 3 BAG においては DSA 装置は東芝製 DFP-2000A を用い右大腿動脈を seldinger 法にて穿刺し 5F カテーテルにて目的とする気管支動脈を造影し同定した造影剤 (300mgl/ ml) はそれぞれの造影に際し用手的に約 10ml を使用した 2 4 画像の評価画像は評価の目標である縦隔を中心にズーミングして再構成しまず横断像をページングにて観察することで大動脈から分岐する血管を同定した必要に応じ (VR) surface (SR) 別刷請求先 : 福島市光が丘 I 福島県立医科大学医学部放射線科宮崎真 ( 内線 :CT 室 3588) ( 医局 )

断層映像研究会雑誌第 29 巻第 2 3 号 A~D に CTBAG 横断像および気管支動脈肋間動脈造影像を示す横断像にて黒矢印が左右気管支動脈および肋間動脈の起始部を示している並べて供覧した血管造影にてそれぞれの起始に対応した動脈が描出されている A: 気管前面に分布する気管支動脈左右共通幹 B: 右気管支動脈 (a) および左上葉気管支動脈 (b) C: 左下葉気管支動脈 0:

2 断層映像研究会雑誌第 29 巻第 2 3 号 A~D に CTBAG 横断像および気管支動脈肋間動脈造影像を示す横断像にて黒矢印が左右気管支動脈および肋間動脈の起始部を示している並べて供覧した血管造影にてそれぞれの起始に対応した動脈が描出されている A: 気管前面に分布する気管支動脈左右共通幹 B: 右気管支動脈 (a) および左上葉気管支動脈 (b) C: 左下葉気管支動脈 0: 左第 2~4 肋間動脈とその末梢の横断像 (a b) D-a b において左肺尖背側胸膜に沿って日客血の原因となった陳旧性結核病巣部が石灰化を伴う濃度上昇として見られる白矢印にて左第 2~4 肋間動脈の末梢が病巣部に入っていく様子を示す (MPR) などを利用して三次元的に観察を行った O 横断像の三次元化には inc.) を用いた得られた事前情報は実際の BAG 時に同位置に目的血管が存在するかどうかにてその有用性が評価された気管支動脈のみならず全肺撮影の症例においては他の体循環動脈の関与についても同様に評価を行っている結果と症例 3 1 CTBAG 撮影の至適条件造影剤の投与法は 4mlls 総量 60ml が至適と考えられた CT の撮影範囲は呼吸停止時聞が 15 秒以内で全肺を同じ条件で撮影しスライス厚 2mm 再構成間隔 1mm ヘリカルピッチ 5.5 の条件で十分に診断可能な画像が得られている撮影範囲に関しては他の体循環動脈の関与を検討する場合は全肺撮影が有用であった 3 2 CTBAG の描出能 (BAG との比較 ) CTBAG により 17 例すべてで胸部下行大動脈より分岐する左右両側の気管支動脈の予測が可能であった気管支動脈は全部で 39 本が描出され右が 18 本左が 17 本で左右共通幹は 4 本存在した右は単独分岐が 4 本肋間動脈との共通幹から起始するものが 13 本で左は 17 本すべてが大動脈壁より単独に分岐するものであった O 右の分岐のうち 1 本は右内胸動脈と共通幹をなす BAAO であることが CTBAG によって示唆され BAGによって確認されている (Fig.2) BAGでは予測された 39 本の気管支動脈のうち 31 本を確認した BAIあるいは BAEのターゲットである患側の気管支動脈はすべて確認が可能であった O また CTBAGで描出されない気管支動脈がBAGで見つかることはなかった以下 CTBAGがBAE BAIに非常に有用であった

2002 年 9 月 30 日 A:CTSAG により得られた VR 像 S: 同 MIP 像 VR 像では大動脈前壁から分岐する左気管支動脈と右鎖骨下動脈から右内胸動脈と共通幹をなし分岐する右気管支動脈の分岐が明らかである MIP 像では右気管支動脈の末梢が右主気管支周囲に網の目のように分布している様子がわかりもともと右気管支動脈として存在する構造 ( SAAO ) で

3 2002 年 9 月 30 日 A:CTSAG により得られた VR 像 S: 同 MIP 像 VR 像では大動脈前壁から分岐する左気管支動脈と右鎖骨下動脈から右内胸動脈と共通幹をなし分岐する右気管支動脈の分岐が明らかである MIP 像では右気管支動脈の末梢が右主気管支周囲に網の目のように分布している様子がわかりもともと右気管支動脈として存在する構造 ( SAAO ) であることが示唆された横断像のページングでの観察では大動脈壁から直接あるいは肋間動脈と共通幹をもって分岐する右気管支動脈は認められなかった C: 右鎖骨下動脈造影 0: 左気管支動脈造影 v 像に一致した構造をもって左右気管支動脈が確認され向 Al S I Clo 2 例を提示する 3 3 体循環の関与が予測された症例 ( 症例 1) Fig_1 は左肺上葉 S 1+ 2 の陳旧性結核に伴う炎症性変化を略血の原因とする症例である CTBAG で左気管支動脈が上葉枝 ( Fig_1 B-b ) と下葉枝 ( Fig_1C ) の 2 本右気管支動脈が肋間動脈の共通幹を起始として 1 本 ( Fig. 1B-a ) また大動脈弓部を起始として気管前面を走行する枝が 1 本 ( Fig. 1A ) と計 4 本の気管支動脈が描出された 4 本すべてが BAG( Fig. 1A, B, C ) にて確認され略血の原因血管である左上葉枝および末梢に stain を形成し今後略血の原因となりうると考えられた左下葉枝をそれぞれ coil にて塞栓したまた CTBAG の観察により左第 2~ 第 4 肋間動脈が略血に関与していることが示唆された ( Fig.10 ) 同血管の確認造影を行ったところ肺内血管との短絡が認められたため同血管にも coilにて塞栓を行ったまた左鎖骨下動脈より分岐する最上肋間動脈の関与も疑われたが血管造影を行った結果明らかな関与の証拠が見られなかったため造影のみの手技で終了している 3 4BAAO が予測された症例 ( 症例 2 ) Fig.2 は右肺上葉扇平上皮癌と縦隔リンパ節転移の症例である近い将来に SVC の狭窄が予測されたため局所縮小効果を狙って BAI が施行された事前の CTBAG では ( Fig.2A, B ) 下行大動脈前墜から分岐する左気管支動脈と右内胸動脈と共通幹を形成し縦隔右側を下行して右主気管支周囲に末梢が分布する右気管支動脈と思われる血管が描出されること等の所見が得られたまた大動脈から単独分岐あるいは肋間動脈と共通幹を成す右気管支動脈と思われる血管の描出はなかった BAGでは左気管支動脈および内胸動脈と共通幹を作る右気管支動脈の描出が確認できた ( Fig.2C, D ) 肋間動脈は右の第 2~ 第 6 までを造影したが右気管支動脈の分岐は確認されなかったこの症例では腫蕩が右上葉を主座とし縦隔リンパ節の腫大も著明にあったため腫蕩への血流の増大がこの血管の増生を来したものとも考えられるが末梢が通常の右気管支動脈の潅流領域を栄養していることからもとから右気管支動脈として存在した BAAO であると考える同血管からの腫癌への血流が確認されたためマイクロカテーテルにて選択後 CDDP MMC の動注を施行し手技を終了した考察略血に対する気管支動脈塞栓療法は様々な報告から高い止血効果が得られる点で非常に有用な治療法として確立している 6-10) また肺癌に対する気管支動脈内注入療法も NSCLCに対しては局所制御が可能であり放射線治療の組み合わせにより生存期間の延長が

断層映像研究会雑誌第 29 巻第 2 3 号見込める治療法である 11 ) これらの治療を確実に行いかっ患者に無用な負担をかけないためには出血あるいは腫蕩に寄与する気管支動脈を手早く同定することが不可欠である気管支動脈は走行や分岐の変異が多く事前の予測が難しい 1-5) より安全に気管支動脈造影を行うためにも探索範囲をできるだけ少なくし造影剤使用量を減少し X 線透視

4 断層映像研究会雑誌第 29 巻第 2 3 号見込める治療法である 11 ) これらの治療を確実に行いかっ患者に無用な負担をかけないためには出血あるいは腫蕩に寄与する気管支動脈を手早く同定することが不可欠である気管支動脈は走行や分岐の変異が多く事前の予測が難しい 1-5) より安全に気管支動脈造影を行うためにも探索範囲をできるだけ少なくし造影剤使用量を減少し X 線透視時間を短縮して患者の不利益を減少させることが不可欠であり CTBAG による事前情報を得ることが重要と考えられる症例で示したように CTBAG を BAG 前に施行することによって気管支動脈の分岐が推定できその同定に有用であることが確認できた更に撮影法造影剤投与法の工夫によりこれまで大動脈弓頂部から第 8 胸椎程度までとしていたスキャン範囲を全肺に拡大することで病変に関与する血管を広範囲にわたって明らかにすることも可能であることが確認できたこれは BAAO あるいは aberrant BA の存在を CTBAG で予測できる可能性が高くなることも示唆している提示した 2 症例ではそれぞれ実際に略血に肋間動脈の関与が示唆されたことあるいは BAAO であろう右気管支動脈の予測が可能であったことから CTBAG を BAG 前に行うことは非常に有用でると考えられる症例によりさらに細やかな撮影タイミングを設定しスライス厚を厚くしてスキャン時間を短縮することで造影剤の総使用量をさらに抑えることができる可能性もあるまた逆に造影剤使用量を増やせば得られる脈管の情報はさらに多くなるのかもしれないこの点では目的に応じた検査法の更なる検討が必要と考えられたしかしわれわれの考える CTBAG の最大の意義は略血において緊急の止血が必要な状況下での BAG 前の CT 検査で失敗なく BAG に必要最低限な情報が得られさらに肺野全体のスクリーニングが出来ることにあると考えるその際に最低でも 3mm 厚で全肺を撮影できること造影剤使用量を 60m lに抑えられることは緊急検査として血管造影前にCTBAGを行いヲき続き BAG を行うという臨床的な場面を考えた時非常に有用であると思われる患者個々の状態や循環動態の違いにかかわらず CTBAG の検査がルーチンで行えることには大きな意味があると考えられ CT 装置の進歩も予測されることから今後の更なる発展が期待されるまとめ我々が経験した 17 例の CTBAG と BAG の検査が可能だった症例について CTBAG 検査の条件と事前検査としての CTBAG の有用性を検討した本法は BAG による Interventional Radiology の事前情報を得る検査法として重要な意義を持つことが確認された piぜ au Trea 出 lent emboliz 油 on ames 羽 TS therap 巴 utic 157:637 司 644

2002 年 9 月 30 日 129 ー (77) 原著論文各肺葉の解剖学的特徴を応用した切除肺葉の CT 診断法尾辻秀章夫 1 甲川佳代子夫 1 西本優子女 2 大阪府済生会吹田病院放射線科 H 奈良県立医科大学放射線科 d Koukawa 刈 Yuuko Nishimoto 叫はじめに肺

2002 年 9 月 30 日 129 ー (77) 原著論文各肺葉の解剖学的特徴を応用した切除肺葉の CT 診断法尾辻秀章夫 1 甲川佳代子夫 1 西本優子女 2 大阪府済生会吹田病院放射線科 H 奈良県立医科大学放射線科 d Koukawa 刈 Yuuko Nishimoto 叫はじめに肺癌等による切除肺葉の CT 診断はしばしば困難である胸部単純 X 線正面像では僅か l 枚で切除した肺葉が容易に診断できるのに対して