①福井次矢

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1 日本病院会 QI project 2010 年度 ~2012 年度全体結果 聖路加国際病院へのフィードバック Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 57

2 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 58

3 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 59

4 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 60

5 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 61

6 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 62

7 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 63

8 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 64

9 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 65

10 医療安全と質への対応 1. 聖路加国際病院における経験 体制 QI の測定 公開 改善事例 2. 日本病院会の医療の質改善活動 3.QI(Quality Indicator) の有用性 4. 国際的医療施設認証機関 (JCI:Joint Commission Internationalが求めるもの Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 66

11 2004/2005 年から 2010 年への変化 (#QI=73) 11.0% 16.4% 72.6% Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 67

12 QI を測定 公表することによる改善のメカニズム 1. ホーソン効果 (Hawthorne Effect) 他人に見られる 監視されるとパフォーマンスが向上する ( 改善への動機づけ : 無意識的な場合が多い?) (Hawthorne はシカゴ郊外の町の名前 : ウェスターン電気会社の工場 Hawthorne Works で 1924 年 ~ 1932 年に行われた工員の生産性に関する実験の結果に由来 ) 2. 比較することによるパフォーマンス向上 ( 改善への動機づけ : 意識的 ) エビデンスとの比較 ( エビデンス 診療ギャップ ) 他の医師 他の医療施設との比較 ( ベンチ マーキング ) 3. 個人による改善への努力 + 組織としてのアプローチ 医療の質の向上 改善は 医療者個人の努力 変化に係る という考えから 組織として行える部分が少なくない という考えへのパラダイム シフトが必要 医療安全の場合に必要であったように Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 68

13 QI 改善への組織としての介入 1. 業務プロセスの見直し例 : 待ち時間 2. 設備 機器の見直し例 : 手すり 3. 規則 ガイドライン システムの見直し 例 :CVC 認定制度 4. 勉強会 研修会の開催例 : 糖尿病治療 5. フィードバック例 : 糖尿病 高血圧 6. コミュニケーションの改善例 :Door-to-Balloon 7. 患者さんへの働きかけ例 : 患者誤認防止 8.JCI 受審 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 69

14 基礎医学 病態生理臨床研究の結果患者の意向医療者側要因法律 経済 倫理 診療ガイドライン 診療 看護 ( プロセス ) 最良のアウトカム PDCA Cycle 実際に行われた診療行為やアウトカムを知る (Quality Indicator を用いて ) Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 70

15 QI 活動の最終目的 ( アウトカム ) あくまでも 提供する医療の質の改善 改善につながらない QI 測定 公表は無意味 病院ごとの QI を比較しても 厳密な意味で医療の質のみを比較していることにはならない 対象患者の特性が異なるため 全ての病院が QI 測定が可能なわけではない 一部の病院で QI 測定を行って 医療の質向上に有用であることが示された 改善策 を大多数の病院に普及させる試みこそ重要 QI の測定 公表は 改善策 の発見 確認 改善への動機づけ 改善効果のモニタリングに有用 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 71

16 医療安全と質への対応 1. 聖路加国際病院における経験 体制 QI の測定 公開 改善事例 2. 日本病院会の医療の質改善活動 3.QI(Quality Indicator) の有用性 4. 国際的医療施設認証機関 (JCI:Joint Commission Internationalが求めるもの Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 72

17 国際認証機関 JCI とは The Joint Commission Organization(JCI JC Joint Commission Center for Transforming Healthcare) の一つ 1994 年創設 : 本部はChicago(USA) 支部はSingapore Dubai( アラブ首長国連邦 ) Milano( イタリア ) 90を超える国の医療施設 : 認定 教育 技術支援 認定機関を認定する ISQua(International Society for Quality in Health Care) から認定アジア地区 Advisory Council( 諮問会議 ) 日本人メンバー 21 名中 2 名 : 真野俊樹先生 堺常雄先生 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 73

18 The Standards Manual:JCI 評価項目 (1) Patient-Centered Functions( 患者中心の機能 ) International Patient Safety Goals(IPSG 国際患者安全目標) Access to Care and Continuity of Care(ACC ケアへのアクセスと継続性 ) Patient and Family Rights(PFR 患者と家族の権利) Assessment of Patients(AOP 患者の評価) Care of Patients(COP 患者のケア) Anesthesia and Surgical Care(ASC 麻酔と外科科的ケア) Medication Management and Use(MMU 薬物の管理と使用) Patient and Family Education(PFE 患者と家族の教育) Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 74

19 The Standards Manual:JCI 評価項目 (2) Health Care Organization Functions( 医療機関の管理基準 ) Quality Improvement and Patient Safety(QPS 質の改善と患者安全) Prevention and Control of Infections(PCI 感染の予防と管理) Governance, Leadership and Direction(GLD 組織管理) Facility Management and Safety(FMS 施設管理と安全) Staff Qualification and Education(SQE 職員の資格と教育) Management of Communication and Information(MCI コミュニケーションと情報の管理 ) 14 分野 1220 の測定項目 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 75

20 JCI 認定プログラムと認定病院数 (2013 年 7 月 31 日 ) 1. Ambulatory Care 76 病院 2. Clinical Laboratory Home Care 2 4. Hospital Academic Medical Center Hospitals Long Term Care 2 7. Medical Transport 5 8. Primary Care Centers Clinical Care Program Certification Care Continuum 21 Total 646 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 76

21 JCI:Hospital プログラム認定病院数 年 7 月 31 日時点 病院 (2012 年 9 月 29 日からの増減 ) 中国 :21(+5) 韓国:11(-2) 台湾:11(-1) タイ :25(+7) シンガポール:13(-1) インドネシア:9(+4) インド :19(+2) アラブ首長国連邦:46(+7) サウジアラビア :52(+10) トルコ:43(-1) 日本 :6 病院 (+3) ( 亀田総合病院 NTT 東日本関東病院 聖路加国際病院 聖隷浜松病院 湘南鎌倉病院 相澤病院 ) Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 77

22 Initial Survey:2012 年 1 月 23 日 ~27 日 サーベイヤー 4 名 研修生 1 名 Opening Conference & Agenda Review Tracer Activity Document review Facility Tour Data Review Daily Briefing Exit Report( 最終日 ) 結果 : 全 1220 項目 Not Met: 14 項目 Partially Met: 40 項目 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 78

23 JCI の求める Quality Indicator とは 幹部による指標の優先順位づけ 根拠 + 方法 + モニタリング 国際的な指標への参加 International Library of Measure の測定 5th Edition では 国際的ベンチマーク 経営指標の管理 病院幹部の経営へのコミットメントの確認

24 病院幹部によって選定する指標 ( QPS 3.1 ) Item Measure 1 Patient assessment : 転倒 転落アセスメント実施率 2 Laboratory services: 消化管生検検査の報告書が 48 時間以内に作成された割合 3 Radiology and diagnostic imaging services: 放射線科医による読影レポート作成に 2 4 時間以上かかった件数の割合 4 Surgical procedures: 胆嚢摘出術中の腹腔鏡下の割合 5 Antibiotic and other medication use: 執刀開始 1 時間以内に予防的抗菌薬投与を開始した割合 6 Medication errors and near misses: 入院患者のうち服薬指導を受けた者の割合 7 Anesthesia and sedation use: 麻酔からの覚醒遅延率 8 Use of blood and blood products: 輸血製剤破棄率 9 Availability, content, and use of patient records: 2 週間以内の退院サマリー完成率 10 Infection control, surveillance, and reporting: 人工呼吸器関連肺炎発生率 11 Clinical research: 治験完遂率

25 執刀開始 1 時間以内に予防的抗菌薬を投与した割合 分子 : 分母 : 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 手術開始前 1 時間以内に予防的抗菌薬が投与開始された手術件数 手術件数 ( 冠動脈バイパス手術 そのほかの心臓手術 股関節人工骨頭置換術 膝関節置換術 血管手術 大腸手術 子宮全摘除術 ) 90.5% 96.4% 88.5% 100.0% 100.0% 2012/ / / / /05 予防数 ( 人 ) 手術数 ( 人 ) Antibiotic and other medication use

26 人工呼吸器関連肺炎発生率 臨床的意義 : なぜこの指標が医療の質を示しているのか人工呼吸器関連肺炎 (ventilator-associated pneumonia: VAP) とは 人工呼吸器の装着が契機となって起こる肺炎を指します 1) VAP には次のようなリスクがあります 2) 48 時間以上人工呼吸器を装着した患者の約 10~20% が VAP を発症する VAP を発症した重症患者は VAP を発症しなかった重症患者に比べて 死亡するリスクが約 2 倍上昇する VAP を発症した患者は 集中治療室 (ICU) への入室期間が約 6 日間延長し 1 万ドル以上の追加医療費が発生する 以上から VAP 発生率が減少傾向にある病院では VAP による重症化や死亡 入院期間の延長を防ぐことで 医療の質が向上していると考えられます 現在の値に対する考察日本環境感染学会 JHAIS サーベイランスデータ報告書によると 2009 年 4 月から 2010 年 9 月までに 全国の 28 病院の集中治療部門から報告された VAP 発生率のプールされた平均値は 4.9 ( 対 1,000 人工呼吸器装着日数 ) でした 3) 2011 年度の当院の発生率はこれを少し下回っています 数値を改善するための対策案改善の介入パターン 1. フィードバック近年 エビデンスレベルの高い複数の感染予防策を チェックリストを用いて毎回確実に実施する Care Bundle( ケアバンドル ) が高い感染予防効果を発揮すると報告されています 4) これを受けて 米国 IHIや日本集中治療医学会はVAP 用のケアバンドル (VAPバンドル) を作成し 推奨しています 1)5) VAPバンドルの導入により VAP 発生率の低減が期待されます 82 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's Copyright Nov. 13, 2013 St. Luke s International Hospital All rights International reserved. Hospital

27 人工呼吸器関連肺炎発生率 分子 : 分母 : 人工呼吸器関連肺炎発生件数 人工呼吸器使用日数 2012/ / / / /05 分子 ( 件 ) 分母 ( 日 ) Infection control, surveillance, and reporting

28 JCI が求める医療安全 1. ハイアラート薬 2. 口頭オーダー 3. 手指衛生 4. アセスメント ( 入院 外来 手術 ) 5. 鎮静

29 IPSG.3 ハイアラート薬 ハイアラート薬とは? 投薬エラー時 患者に有害事象を及ぼす可能性が高い薬剤 血糖降下薬 ワーファリン錠 化学療法剤 麻薬 毒薬 向精神薬 インスリン KCL 注 リン酸 2 カリウム注 10% 塩化ナトリウム注 など 安全管理のための対策 薬剤名の前に が表示される ハイアラート薬のストック薬は保管場所を区別する ストック薬保管場所にハイアラート薬ラベルを表示する ストック薬保管場所は施錠管理 ( 常温 冷所 ) する

30 ハイアラート薬 全病棟 全診療科に薬剤師スタッフを担当制として配置し 薬品管理を強化

31 期限管理の徹底

32 JCI 直前のラウンド時 開封日未記入 使用期限切れ薬剤を複数部署で発見 医療安全管理者や薬剤部管理者が ラウンドすることが重要

33 冷蔵庫の温度管理データロガー + パトライト ( 外来 ) パトライトは 外来フロア毎に 1 か所設置 医薬品冷蔵庫温度管理確認表の記載も行う

34 2. 口頭オーダーのポリシー < 聖路加国際病院における基本方針 > 1. 口頭指示は出さない 受けないこととする 2. 口頭指示は下記の場合に限定し 患者に安全に実施するために以下の手順を順守する 患者急変時 緊急時などで電子カルテにオーダー入力することが不可能な場合 手術中 分娩中 検査 処置中の場合

35 2. 口頭オーダー指示シート 医師 看護師がポケットにいれて持ち歩けるよう作成 復唱と承認のチェックボックスを用意

36 口頭オーダー関連インシデント報告件数 2012 年 1 月 1 日 ~2013 年 8 月 31 日 32 件件数

37 3. 聖路加 : 手指衛生への対応 2011 年担当者による直接観察方 2012 年ハンディーカムカメラ設置による直接観察法 2013 年全病棟に固定カメラ設置 Quality Indicator 2013 より

38 3. 手指衛生ビデオカメラ設置

39 日常的にモニター 病棟に常設ビデオカメラ設置 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 95

40 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 96

41 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 97

42 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 98

43 多剤耐性菌および C.difficile トキシン陽性例発生率 1,000 患者日数対 2002 年 4 月 ~2013 年 8 月 MRSA( 青 ) ESBLs( 赤 ) メロペネム耐性緑膿菌 ( 緑 ) C.difficile( 紫 )

44 4. 記録について チャーティングのポリシー 入院 外来アセスメント 手術レコードの記載

45 診療記録の多職種監査 当院の多職種監査 JCI(Joint Commission International) の Medical Chart Review61 項目に基づいて 多職種による診療記録の監査を実施 監査者 : 医師 看護師 薬剤師だけでなく リハビリテーション科 臨床工学科 栄養科 社会心理科 医療情報管理室スタッフ

46 チャーティングポリシー ポリシーのポイント チャーティングは 診療行為の都度行う 決まった形式で 決められた場所に記載する 外来初診時と入院直後には 初診時テンプレート を使用 日々の記録には プログレスノートテンプレート を使用 著変がないときも 著変なし の記載をする

47 初診時テンプレート 初診時 ( 入院も外来も ) には 初診時テンプレートを 用いて 24 時間以内にアセスメント 検査入院でも同様

48 3/043/113/183/254/014/084/154/224/295/065/135/205/276/036/106/176/24-6/30 入院 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 入院初診時アセスメント 93.3% 50.0% 40.0% 入院初診時アセスメント 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

49 3/043/113/183/25 4/01 4/08 4/15 4/224/295/065/135/20 5/27 6/03 6/10 6/176/24-6/30 外来 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 100.0% 90.0% 80.0% 外来初診時アセスメント 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 74.1% 外来初診時アセスメント 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

50 手術レコードに書くべき内容 術後診断名 術式 執刀医名 助手名 手術開始時間 手術終了時間 検体名 検体数 出血量 手技内容 執刀医署名 JCI から指摘

51 3/03/13/13/24/04/04/14/24/25/05/15/25/26/06/16/16/24-6/30 手術 ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 手術レコード検体名 92.2% 手術レコード検体名 SPECIMEN の欄に書いてください 術中迅速検体名と数は本文へ書いてください

52 JCI が求める鎮静の安全 検査 処置 手術 快適 鎮静 鎮静 副作用 合併症 副作用 合併症を最小限に 副作用 合併症を監視 : 全患者 迅速 専従者による 副作用 合併症に対応 : 全患者 迅速 専従者による 麻酔科が作成するガイドラインでの運用

53 鎮静レベルの分類 意識応答 気道確保 呼吸 循環 浅鎮静 清明 支持不要 正常 正常 中等度鎮静 音声で応答 支持不要 正常 正常 深鎮静 疼痛で応答 用手保持 抑制 抑制 麻酔 なし 人工気道 抑制 抑制 鎮静レベルは中間が存在する例 : 中等度鎮静でいびき : すでに深鎮静状態 一つ上の鎮静レベル ( 深鎮静 ) を想定した対策が必要

54 鎮静レベルと代表的薬剤 聖路加の新しいルール 浅鎮静 ( 経口 坐薬 ) ジアゼパム トリクロリール など 中等度鎮静 ( 各科実施 : 単剤 単回に限る ) 鎮静ミダゾラム ジアゼパム ヒドロキシジン鎮痛ペンタゾシン メペリジン 麻薬類 低笑気 深鎮静 ( 麻酔科 ) 鎮静 鎮痛の複数併用 反復使用高笑気 デクスメデトミジン 麻酔 ( 麻酔科 ) チオペンタール プロポフォール ケタミン 吸入麻酔薬 麻薬 ( レミフェンタニル )

55 鎮静中の全身管理 ( 内容 ) 専従者による観察 記録 対応 意識レベル 血圧 心拍数 呼吸数 SpO2 呼気 CO2 自動アラームを設定する 5 分毎の観察 記録

56 鎮静直前の評価 ( 処置ケアテンプレートに公開済 )

57 JCI の求める医療安全 ポリシーの作成 システム ( 仕組み ) の構築 モニタリング プロセス指標 アウトカム指標

58 医療安全と質への対応 1. 聖路加国際病院における経験 体制 QI の測定 公開 改善事例 2. 日本病院会の医療の質改善活動 3.QI(Quality Indicator) の有用性 4. 国際的医療施設認証機関 (JCI:Joint Commission Internationalが求めるもの Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 114