①福井次矢

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1 医療安全と質への対応 1. 聖路加国際病院における経験 体制 QI の測定 公開 改善事例 2. 日本病院会の医療の質改善活動 3.QI(Quality Indicator) の有用性 4. 国際的医療施設認証機関 (JCI:Joint Commission Internationalが求めるもの Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 1

2 運営の基本方針 2006 年 : 福井次矢 10 代院長 1. 患者との協働医療 を実現するため 患者の価値観に配慮し た医療を行う 2. 医療の質を高めるため 根拠に基づいた医療 を実践する 3. 全人的医療を行うため 全職員の専門性を結集する 4. 地域住民の医療 介護 保健 福祉に貢献するため 地域の医 療者 施設と連携する 5. 国内外の医療の発展に資するため 優れた医療人を育成する 6. 医療の発展に寄与するため 現場に根ざした研究を行う 7. 国際病院としての役割を果たすため 海外からの患者の受入 態勢を整える 8. 上記 7 項目を実現し継続するため 健全な病院経営を行う Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 2

3 医療の質改善のための組織体制 QI 委員会 感染管理 Infection Control 医療安全管理 Safety Management 感染管理委員会 セーフティマネジメント委員会 QI センター本部 Head Office 患者満足度 Patient Satisfaction 診療の質 Clinical Quality 業務改善 Operational Improvement 職員満足度 Employee Satisfaction サービス向上委員会 診療録オーディット委員会 教育研修教育研修部 Education Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 3

4 医療安全と質に関わる委員会 会議 医療安全ミーティング ( 毎日 ) インシデント アクシデント報告の情報共有と対応決定 医療安全 感染予防ミーティング ( 毎週 ) QI 委員会での QI 指標報告と討論 ( 毎月 ) QI 指標の報告と年度目標達成のための討論 方針決定 QI センター全体会議 ( 毎月 ) セーフティマネジメント委員会 ( 毎月 ) 医療安全リーダー会議 ( 隔月 ) 全職員対象のセーフティマネジメント勉強会 講演会 +e-learning で合計 11 回 / 年 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 4

5 QI 委員会 委員は約 40 名 (+ 出席自由 + 外部からの見学者 ) 委員長は院長 副委員長は医療情報管理室マネジャー ( 診療情報管理士 ) 毎月 1 回開催年度初めに 委員や部署からの提言をもとに 1 年以内に改善したい QI を 10~15 項目採り上げ 各 QI ごとに担当者を決める 各 QI の担当者の役割 年度内に目標値を達成するための活動を行う毎月の委員会 採り上げた QI について 担当者が前月までの値を発表 ( 算出は 医療情報管理室 診療情報解析室が担当 ) 年度内に目標値を達成するための方策を話し合う Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 5

6 構造 (Structure) 組織 機器 職員の数 専門性など Avedis Donabedian ( : ミシガン大学教授 ) 医療の質は 3 つの側面から評価される プロセス (Process) 実際の診療 看護内容 職員の行動 アウトカム (Outcome) 治癒 生存 QOL 満足 コストなど (Milbank Memorial Fund Quarterly, 1966) Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 6

7 医療の質のスペクトラム過誤 ~ イノベーション 実践頻度 1 過誤 2 3 質の高さ 1 過誤を少なくする個人の注意力の問題から組織の問題へ 2 質を高くする = バラツキを少なく 平均値を上げる EBM の実践 :QI PDCA サイクル 3 パラダイムシフト = 医療のイノベーション基礎研究 トランスレーショナル リサーチ 臨床研究 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 7

8 入院患者の転倒 転落発生率 / 損傷発生率 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 8

9 転倒 転落への QI 委員会の対応 問題の重大さを認識 転倒 転落研究会 を発足 (2006 年 ) それまでに収集されていたデータを解析 解釈 検討 対応策の発案 実施 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 9

10 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 10

11 従来の転倒 転落アセスメントツール :13 項目 身体的側面 精神 認知的側面 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 11

12 単変量解析 (χ 2 検定 ):11 項目が転倒 転落発生と有意に関連 できない Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 12

13 多重ロジスティック回帰分析 :5 項目が転倒 転落と有意に関連 できない Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 13

14 転倒 転落のリスクアセスメント項目の採否 1 転倒転落経験あり 2 歩行補助具使用あり 3 歩行障害あり 4めまい たちくらみあり 5 排泄障害あり 7 挿入物あり 8 精神状態あり 9 見当識障害あり 10ナースコールができない 11 徘徊 多動あり 12 睡眠薬 精神安定剤の服用あり 採用転倒予測に重要との研究結果が複数ある 採用 採用 採否について分析 検討 13 看護師の直感あり 採用 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 14

15 新 転倒 転落アセスメントツール (7 項目 ) Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 15

16 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 16

17 転倒 転落アセスメント実施率 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 17

18 転倒 転落予防対策立案率 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 18

19 転倒 転落予防対策説明書発行率 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 19

20 入院患者の転倒 転落発生率 / 損傷発生率 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 20

21 中心静脈カテーテル挿入術の合併症発生率 ( 動脈穿刺あるいは気胸の発生率 ) Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 21

22 QI 委員会による対応 中心静脈カテーテル挿入術 (CVC) にともなう合併症の発生に関する客観的データを収集する必要性を認識 テンプレートを開発し 全ての CVC 手技の記録開始 ( 2007 年 ) エコーガイド下鎖骨下静脈カテーテル挿入術での合併症発生率が最も高い (2008 年前半 ) 院内 CVC 認定制度 を制定し 直ちに施行 (2008 年度後半 ) 院外から講師を招いて CVC 実技講習会を複数回実施 (2008 年度 ) Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 22

23 中心静脈カテーテル挿入術の合併症発生率 ( 動脈穿刺あるいは気胸の発生率 ) Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 23

24 未然防止対策 CIN(Contrast Induced - Nephropathy) 予防プロトコル 医師が造影 CT を指示 電子カルテで egfr 表示 egfr<45 なら腎臓内科 PHS コール CIN 予防 protocol 開始輸液とフォローアッフ Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 24

25 18 歳以上 CT 造影検査 egfr < 45.0 これらの条件をすべて満たした場合 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 25

26 15 egfr<45 の患者における造影剤腎症予防プロトコール実施率 分子 : 分母 : 造影 CT 実施日に外来で生理食塩水 または炭酸水素 Na 静注 1.26% を実施した患者数 18 歳以上の患者で造影 CT オーダ時の egfr 値が 15 egfr<45 であり 外来で造影 CT を実施した患者数 ( 当日緊急造影 CT 救急外来患者 透析患者は対象外 ) 94.7% 91.7% 80.0% 82.6% 77.8% 78.6% 66.7% 66.7% 70.6% 50.0% 44.4% 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 50.0% 42.9% 27.3% 2012 年度 2013 年度 81.8% 81.8% 75.0% 77.8% 72.2% 目標値 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 分子 分母 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 26

27 悪性の病理結果が患者に伝達されているか -6 月分調査結果 - 結果報告後のプログレスノート IC テンプレートの記載内容を抽出 本人に伝達されているか確認 (6 月に病理検査をした患者 ) 病理レポート 4002 件 医療情報管理室診療情報管理係 病理レポート 重要度 4 以外 3822 件 病理レポート 重要度 件 チャートに記載あり ( 伝達済 ) 179 件 チャート記載では伝達済みか判断不可能 1 件 医師等に確認 伝達されている 1 件 病理結果が 伝達されていない 0 件 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 27

28 悪性の病理結果が患者に伝達されているか -7 月分調査結果 - 結果報告後のプログレスノート IC テンプレートの記載内容を抽出 本人に伝達されているか確認 (6 月に病理検査をした患者 ) 病理レポート 4097 件 医療情報管理室診療情報管理係 病理レポート 重要度 4 以外 3913 件 病理レポート 重要度 件 チャートに記載あり ( 伝達済 ) 181 件 チャート記載では伝達済みか判断不可能 3 件 医師等に確認 伝達されている 3 件 病理結果が 伝達されていない 0 件 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 28

29 糖尿病患者 : 血糖コントロール (HbA1c<7.0%) Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 29

30 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 30

31 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 31

32 糖尿病患者の血糖コントロール 分子 : HbA1c(JDS) の最終値が6.6% 未満の患者数分母 : 糖尿病の薬物治療を施行されている患者数 ( 過去 1 年間に該当治療薬が外来で合計 90 日以上処方されている患者 ) 期間 : 2011 年 1 月から 12 月対象 : 分母 10 人以上 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 32

33 糖尿病患者 : 血糖コントロール (HbA1c<7.0%) Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 33

34 降圧薬服用患者 : 血圧のコントロール 65 歳以上 目標血圧 <140/90mmHg Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 34

35 降圧剤使用者における血圧コントロール 分子 : 調査年の最後に測定した血圧値が 140/90mmHg 未満の患者数分母 : 1 年間の処方日数の合計が 90 日以上で 調査年初日の年齢が 65 歳以上の患者数 期間 : 2011 年 4 月から 12 月対象 : 処方件数 150 件以上 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 35

36 降圧薬服用患者 : 血圧のコントロール 65 歳以上 目標血圧 <140/90mmHg Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 36

37 急性心筋梗塞患者 病院到着後 24 時以内の β 遮断薬投与 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 37

38 意見箱投書中に占める感謝の割合 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 38

39 意見箱投書中に占める苦情の割合 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 39

40 職員のインフルエンザ予防接種率 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 40

41 職員の非喫煙率 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 41

42 医療安全と質への対応 1. 聖路加国際病院における経験 体制 QI の測定 公開 改善事例 2. 日本病院会の医療の質改善活動 3.QI(Quality Indicator) の有用性 4. 国際的医療施設認証機関 (JCI:Joint Commission Internationalが求めるもの Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 42

43 日本病院会 QI プロジェクト 平成 23 年 7 月 前年度の厚労省補助事業 (30 病院での QI 測定 公表 ) の継続を決定 QI 委員会を設置 目的は会員病院の QI を経年的に改善すること 85 病院が参加 平成 23 年 9 月 3 回の説明会 一般病床の病院では 11 指標 療養型病床 精神科病床を有する病院で異なる指標 平成 24 年度は 145 病院 25 年度は 226 病院が参加 結果のフィードバック 改善の経験についてシンポジウム開催 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 43

44 2012 年度 日本病院会 QI project 参加 145 施設 聖路加国際病院へのフィードバック Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 44

45 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 45

46 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 46

47 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 47

48 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 48

49 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 49

50 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 50

51 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 51

52 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 52

53 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 53

54 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 54

55 Nov. 13, 2013 T. Fukui, MD, MPH, PhD, St. Luke's International Hospital 55

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それでは具体的なカテーテル感染予防対策について説明します CVC 挿入時の感染対策 (1)CVC 挿入経路まずはどこからカテーテルを挿入すべきか です 感染率を考慮した場合 鎖骨下穿刺法が推奨されています 内頚静脈穿刺や大腿静脈穿刺に比べて カテーテル感染の発生頻度が低いことが証明されています ただ 2012 年 3 月 28 日放送 中心静脈関連性血流感染の予防 川崎病院外科総括部長井上善文はじめに中心静脈カテーテルは高カロリー輸液や さまざまな輸液 薬剤の投与 中心静脈圧の測定などの目的で留置されますが その留置に関連した感染症は 名称としては血管内留置カテーテル関連血流感染症 catheter-related bloodstream infection:crbsiですが ここではカテーテル感染と呼ばせていただきます

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