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1 様式 0 平成 30 年度長期優良住宅化リフォーム推進事業提案申請書 事前採択タイプ ( 安心 R 住宅 ) 応募書類のチェック表 提案書類のチェック 様式 様式名称 主なチェック項目 確認 ホームページ上の入力について ホームページ上の申請書の入力において 申請内容を決定しているか 提案書全体について 手書きによる修正を行っていないか 特定既存住宅情報提供事業者団体の押印がされているか 様式 1-1 提案申請書 提案者は 安心 R 住宅 制度において登録を受けた団体か 様式 1-2 特定既存住宅情報提供事業者団体の構成者情報入力表 ( 安心 R 住宅型用 ) 当事業タイプを活用する全事業者が記入されているか 申請する事業タイプの様式が出力されているか 評価基準型を申請する場合は 様式 2-1 認定長期優良住宅型を申請する場合は 様式 2-2 高度省エネルギー型を申請する場合は 様式 2-3 様式 2-1 様式 2-2 様式 2-3 様式 2-4 様式 2-4 が出力されているか 補助申請総額が下限以下ではないか ( 下限 :10 万円 ) 他の補助金の有無が記入されているか 記入者 特定既存住宅情報提供事業者団体名氏名 ( 自署 ) 一般社団法人 リフォーム協会 氏名は自署で記入してください

2 赤字は記入例です 様式 1-1 申請日 ( 記入日 ) 平成 30 年 5 月 XX 日国土交通大臣石井啓一殿平成 30 年度長期優良住宅化リフォーム推進事業提案申請書 事前採択タイプ ( 安心 R 住宅 ) 以下の内容により 長期優良住宅化リフォーム推進事業の提案を申請します 提案番号 R X - X X フリカ ナイッパンシャダンホウジン リフォームキョウカイ 特定既存住宅情報提供事業者団体名 登録番号 一般社団法人 リフォーム協会 XX 印 役職名 代表者 フリカ ナ 氏名 YYY 2345 住所 県 市 区 町 丁目 番地 フリカ ナ シテン 事業所名 支部 YYY 2345 住所 県 市 区 町 丁目 番地 部署 企画課 役職 主任 担当者連絡先 氏名 フリカ ナ 固定 XXXX-YY-5555 ( 内線 ) XXXX 電話番号 携帯 XXX-YYYY-4444 FAX XXXX メールアト レス xxx.xxxxx@yyyyyy.jp 事務局から個別の本提案申請書に関する問い合わせを行いますので これに速やかに対応可能な連絡先として下さい

3 特定既存住宅情報提供事業者団体の構成者情報入力表 事前採択タイプ ( 安心 R 住宅 ) 様式 1-2 特定既存住宅情報提供事業者団体名 ( 必須 ) 安心 R 住宅型に応募する全事業者の情報を 下表に入力して下さい 入力にあたっての留意事項 表頭において が付されている欄の情報が本事業 ( 評価室 ) ホームページ上に公表されます 下記の事業者情報入力表の入力内容のうち 事業者種別 法人 個人事業主の名称 支店 事業所名 住所 法人番号 (13 桁 ) 許認可 については 原則として 登録後に変更することができません 登録後に修正する必要が生じた場合には 実施支援室まで連絡して下さい 法人毎でなく 支店 事業所単位で登録することも可能です ただし 最小単位は決裁単位 ( 契約書を結べる単位 ) としてください また 表頭に を付している欄については 以下の点に留意して下さい 法人 個人事業主の名称に 環境依存文字 は入力しないでください 記入がある場合には 事務局にて は 株式会社 等と修正します 支店 事業所がない場合 ( 支店 事業所はあるが 本社等の単位で事業者登録を行う場合等を含む ) は 支店 事業所名には - を フリガナには ナシ を入力してください フリガナのみ未記入の場合は 事務局にて ナシ と入力します また 同一法人で複数の事業者登録をする場合は 区別ができるよう 支店 事業所名 欄を入力して下さい 公表する電話番号のため 消費者の方からの問い合わせに対応できるものとして下さい 法人の場合は 法人番号指定通知書 又は国税庁法人番号公表サイト ( 下記リンク先参照 ) において公表されている 13 桁の番号を記入して下さい ( 個人事業主の場合は不要です ) 住宅瑕疵担保責任保険法人とは 株式会社住宅あんしん保証 住宅保証機構株式会社 株式会社日本住宅保証検査機構 株式会社ハウスジーメン ハウスプラス住宅保証株式会社 の 5 法人を指します 事務局から個別の事業内容に関する問い合わせを行いますので これに速やかに対応可能な連絡先として下さい 住宅登録の内容は決裁者にも通知されます また 本事業の手続き 管理が円滑に行われない場合 事務局は当該決裁者に連絡の上 改善を求めることがあります 決裁者が担当者と同じ場合であっても入力して下さい 平成 27 年 ( 度 ) から平成 29 年 ( 度 ) の実績の合計を記入して下さい ( 年 年度 会計年度いずれも可 ) 平成 29 年 ( 度 ) の実績が分からない場合は 平成 26 年 ( 度 ) から平成 28 年 ( 度 ) の実績の合計として下さい 実績がない場合は 0 を記入して下さい 買取再販実績 及びリ事業者情報担当者情報 6 決裁者情報 7 フォーム工事実績 8 事業者種法人 個人事業主の支店 事業所名 代表者住所 電話番号法人番号許認可 住宅瑕疵登録住宅リフォーム事業者団体の構成員としての公表の有無 支店 事業所名住所部署 役職 氏名連絡先等支店 事業所名住所部署 役職 氏名連絡先等買取再販実績リフォーム工事別 名称 1 2 役職名氏名 (11 桁ま (13 桁 ) 担保責任一般社団一般社団日本木造一般社団一般社団一般社団一般社団一般社団一般社団一般社団 2 部署役職名氏名電話番号 FAX メールアト レス 2 部署役職名氏名電話番号 FAX メールアト レス実績 ( リフォーム( 一般 4 保険法人法人マン法人日本住宅耐震法人リノ法人ベター法人日本法人リ法人全建法人住生法人 JBN 事業者 ( 法受付用 ) への登録人 ) リション計画住宅リ補強事業ベーションライフリ塗装工業フォーム総連リ活リフォー全国工務フリカ ナフリカ ナフリカ ナ上 3 桁下 4 桁都道府県市区町村 3 建設業許宅建業許 ( リフォー修繕施工フォーム産者協同組住宅推進フォーム協会 (JPCA) パートナーフォーム協ム推進協店協会フリカ ナ上 3 桁下 4 桁都道府県市区町村フリカ ナ固定 ( 内線 ) 携帯フリカ ナ上 3 桁下 4 桁都道府県市区町村フリカ ナ固定 ( 内線 ) 携帯フォーム事業者 ( 個名以下可の有無可の有無ム瑕疵保協会業協会合 ( 木耐協議会 ( リ会 (BLR) 協議会会 ( 全リ協 ) 会 (HORP) (JBN) 名以下 (11 桁ま (11 桁ま名以下 (11 桁ま (11 桁ま人 ) 買取再険 ) の有無 (MKS) (JERCO) 協 ) ノベ協 ) (RECACO 販業者 ) 5 ) No 有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無リフォーム事業者携帯とい固定とい携帯とい固定とい ( 法人 ) いずれかいずれかいずれかいずれかいずれかいずれかいずれかいずれかいずれかいずれかいずれかいずれかいずれか必須必須必須必須必須任意必須必須必須必須必須必須必須 必須必須必須必須必須必須任意任意必須必須ずれか必任意ずれか必任意必須必須必須必須必須必須必須任意任意必須必須ずれか必任意ずれか必任意必須必須必須買取再販必須必須必須必須必須必須必須必須必須必須必須必須必須須須須須業者の場合必須 ( 該当する種別をプルダウ ( 半角カタカナ ) ンから選択 ) ( 半角カタカナ ) ( 該当する方 ( 該当する方 ( 該当する方 ( 該当する方 ( 該当する方 ( 該当する方 ( 該当する方 ( 該当する方 ( 該当する方 ( 該当する方 ( 該当する方 ( 該当する方 ( 該当する方に ) に ) に ) に ) に ) に ) に ) に ) に ) に ) に ) に ) に ) ( 半角カタカナ ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 ) プルダウンからプルダウンからプルダウンからプルダウンからプルダウンからプルダウンからプルダウンからプルダウンからプルダウンからプルダウンからプルダウンからプルダウンからプルダウンから選択 選択 選択 選択 選択 選択 選択 選択 選択 選択 選択 選択 選択 ( 半角カタカナ ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 ) ( 半角カタカナ ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 ) ( 半角 ) ( 半角カタカナ ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 ) ( 半角カタカナ ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 ) ( 半角 ) ( 半角数字 ) ( 半角数字 )

4 様式 事業計画 ( 評価基準型 ) 棟数 補助申請額 工事概要 A - B C=B 1/3 D=100 万円 / 戸 E: C と A D のいずれか低い値 F G=F 1/3 H=50 万円 / 戸 I: G と A H のいずれか低い値 J=E+I 買取り再販の有無 一棟リフォームの有無 劣化対策 主に想定しているリフォーム工事実施の有無 ( 性能項目別 ) 耐震 省エネ 維持管理 高齢者 可変性 その他 戸建 5 40,000 13,333 1,000 5,000 10,000 3, ,500 7,500 共専 20 9,000 3,000 1,000 3,000 16,000 5, ,333 8,333 共用 ,000 2,333 1,000 2, ,333 合計 ,000 18,666-10,333 26,000 8,666-7,833 18,

5 様式 事業計画 ( 認定長期優良住宅型 ) 棟数補助申請額工事概要 A - B C=B 1/3 D=200 万円 / 戸 E: C と A D のいずれか低い値 F G=F 1/3 H=50 万円 / 戸 I: G と A H のいずれか低い値 J=E+I 買取り再販の有無 一棟リフォームの有無 劣化対策 主に想定しているリフォーム工事実施の有無 ( 性能項目別 ) 耐震 省エネ 維持管理 高齢者 可変性 その他 戸建 5 40,000 13,333 2,000 10,000 10,000 3, ,500 12,500 共専 20 9,000 3,000 2,000 3,000 16,000 5, ,333 8,333 共用 ,000 2,333 2,000 2, ,333 合計 ,000 18,666-15,333 26,000 8,666-7,833 23,

6 様式 事業計画 ( 高度省エネルギー型 ) 棟数補助申請額工事概要 A - B C=B 1/3 D=250 万円 / 戸 E: C と A D のいずれか低い値 F G=F 1/3 H=50 万円 / 戸 I: G と A H のいずれか低い値 J=E+I 買取り再販の有無 一棟リフォームの有無 劣化対策 主に想定しているリフォーム工事実施の有無 ( 性能項目別 ) 耐震 省エネ 維持管理 高齢者 可変性 その他 戸建 5 40,000 13,333 2,500 12,500 10,000 3, ,500 15,000 共専 20 9,000 3,000 2,500 3,000 16,000 5, ,333 8,333 共用 ,000 2,333 2,500 2, ,333 合計 ,000 18,666-17,833 26,000 8,666-7,833 25,

7 様式 事業計画 ( 合計 ) 棟数 補助申請額 A:1~3 の合計 1~3 の合計 B:1~3 の合計 C:1~3 の合計 D:- E:1~3 の合計 F:1~3 の合計 G:1~3 の合計 H:50 万円 / 戸 I:1~3 の合計 J:1~3 の合計 戸建 ,000 39,999-27,500 30,000 9, ,500 35,000 共専 60 27,000 9,000-9,000 48,000 15, ,999 24,999 共用 ,000 6,999-6, ,999 合計 ,000 55,998-43,499 78,000 25,998-23,499 66,998 5 補助申請額の確認 補助下限額以上となっているかの確認 ( 以上となっている場合はチェック ) J の合計 100 千円 6 他の補助金の有無 本事業以外に国の補助金 ( 国費が充当されている地方公共団体の補助金を含む ) を申請又は受領する予定の有無をチェックし 有る場合は事業名及び本事業との区分けを明記してください 市町村の耐震の補助金を使いますので 該当箇所は含まず申請します 他の補助金有り 他の補助金無し

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