日外科系連会誌 42(4): ,2017 症例報告腹腔鏡下手術を行った S 状結腸憩室による結腸膀胱瘻の 2 例稲沢市民病院外科水川卓丈小出紀正内容要旨症例 1.42 歳男性. 排尿時痛, 発熱を主訴に近医を受診. 抗生剤加療するも改善なく, 気尿を認めたため膀胱消化管瘻疑いで当院

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たかよしおおはし
4 years ago
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1 日外科系連会誌 42(4): ,2017 症例報告腹腔鏡下手術を行った S 状結腸憩室による結腸膀胱瘻の 2 例稲沢市民病院外科水川卓丈小出紀正内容要旨症例 1.42 歳男性. 排尿時痛, 発熱を主訴に近医を受診. 抗生剤加療するも改善なく, 気尿を認めたため膀胱消化管瘻疑いで当院へ紹介受診した. 既往歴に糖尿病があり,BMI42kg/m 2 と高度肥満であったため手術リスクが高いと判断し, 保存的加療, 減量後に手術方針とした. 保存的加療 1カ月後, 腹腔鏡補助下にS 状結腸切除, 膀胱部分切除術を施行した. 術後創感染を合併したが, 術後第 14 病日に退院となった. 症例 2.61 歳男性. 気尿を主訴に近医を受診し, 膀胱鏡で膀胱消化管瘻を疑われ, 当院へ紹介受診した. 注腸検査でS 状結腸に多発憩室を認め, 造影剤が膀胱内へ流出したためS 状結腸膀胱瘻と診断し, 手術を予定した. 手術は瘻孔を含めたS 状結腸切除術を施行した. 術後第 14 病日に退院となった. 本邦報告 32 例の文献的考察から, 大腸憩室炎による結腸膀胱瘻に対する腹腔鏡下手術は有用であり, 瘻孔切離後の膀胱側への追加処置は必ずしも必要ではなく, 瘻孔を含めた結腸切除のみでも良好な成績を得られうると考えられた. 索引用語 : 大腸憩室炎, 結腸膀胱瘻, 腹腔鏡手術はじめに結腸憩室症は近年増加傾向にあるが, このうち結腸憩室炎による結腸膀胱瘻は大腸憩室症の約 2 % 1)2) とされており比較的稀である. 本疾患は保存的治療で治癒しないため, 手術が唯一の治療法とされている. 従来は開腹手術が行われてきたが 3)4), 最近は拡大視効果や低侵襲性から腹腔鏡下手術の報告が増えてきている 5)~12). 今回われわれは腹腔鏡下に治療したS 状結腸憩室炎による結腸膀胱瘻を2 例経験したので報告する. 症例症例 1 患者 :42 歳, 男性. 主訴 : 排尿時痛, 発熱. 受付 :2017 年 1 月 11 日, 採用 :2017 年 3 月 29 日連絡先水川卓丈愛知県稲沢市長束町沼 100 稲沢市民病院外科既往歴 : 糖尿病, 高血圧, 高脂血症. 現病歴 :2009 年 11 月中旬より下腹部に違和感が出現した.12 月初旬に排尿時痛と発熱を認め近医を受診した. 抗生剤投与で改善なく, その後気尿を認めた. 膀胱鏡で膀胱後壁上部に粘液の付着した隆起性病変を認め膀胱消化管瘻の疑いで当院泌尿器科を紹介受診した. 入院時現症 : 身長 169cm, 体重 120kg,BMI42kg/ m 2. 腹部は平坦, 軟で腫瘤は触知しなかった. 入院時血液, 尿検査所見 : 血液検査では炎症反応の上昇を認めた.HbA1cは8.3と血糖コントロール不良であった. 尿検査では白血球および細菌が陽性であった. 腹部造影 CT 検査所見 : 膀胱頂部に炎症所見を認めた. また著明な皮下脂肪を認めた (Fig. 1 ). 腹部 MRI 検査所見 : 膀胱頂部にS 状結腸との瘻孔が疑われた (Fig. 2 ). 大腸内視鏡検査所見 :S 状結腸で屈曲が強く, 内腔が狭小しており, ファイバーの通過が困難で, 703

subcutaneous fat. Fig. 2 a) T1-weighted image.

Suspected fistula (arrowhead) on the bladder apex connecting

3 a) Diverticula are found in the sigmoid colon.

2 日本外科系連合学会誌第 42 巻 4 号 Fig. 1 Image of inflammation at the urinary bladder apex; notable subcutaneous fat. Fig. 2 a) T1-weighted image. b) T2-weighted image. Suspected fistula (arrowhead) on the bladder apex connecting to the sigmoid colon (arrow). Fig. 3 a) Diverticula are found in the sigmoid colon. Dilation is poor, with signs of bowel wall thickening (arrowhead). b) Leakage of barium into the bladder is observed (arrow). それより口側の観察はできなかった. 注腸検査所見 : 大腸に多数の憩室を認めた.S 状結腸にも憩室を認め, 壁硬化像があり, 拡張不良であった (Fig. 3a ). 膀胱内へのバリウムの流出を認めた (Fig. 3b ). 以上より,S 状結腸膀胱瘻と診断した. 糖尿病, 高度肥満があり, 手術リスクが高いと判断し, まずは血糖コントロールおよび減量を行い, 保存的 704

腹腔鏡下手術を行った S 状結腸膀胱瘻 Fig. 4 Schame of operative photograph. 治療を選択した. 一時期は軽快したが, その後糞尿, 発熱がみられたため, 体重が100kgのときに手術を行った. 手術所見 : 体位は砕石位とし, 術前に左尿管ステントを挿入した.

3 腹腔鏡下手術を行った S 状結腸膀胱瘻 Fig. 4 Schame of operative photograph. 治療を選択した. 一時期は軽快したが, その後糞尿, 発熱がみられたため, 体重が100kgのときに手術を行った. 手術所見 : 体位は砕石位とし, 術前に左尿管ステントを挿入した. トロッカーは臍部 (12mmカメラ ), 右側腹部 (5mm), 右下腹部 (5mm), 左側腹部 (5mm), 左下腹部 (5mm) の5 箇所に留置した. 腹腔鏡下に癒着剝離とS 状結腸を授動し, その後カメラポート創に小切開を加え, 創を延長 ( 最終的に約 20cmになった ) し, 開腹下に S 状結腸切除, 膀胱部分切除術を行った (Fig. 4 ). 手術時間は336 分で, 出血量は76mlであった. 病理組織学的所見は, 結腸の粘膜が漿膜まで陥入し, 憩室を形成していた. また先端には膀胱と思われる腸管外の筋層が付着していた. 悪性像はみられなかった. 術後創感染を合併した. 膀胱カテーテルは13 日目に抜去し,14 日目に退院となった. 症例 2 患者 :61 歳, 男性. 主訴 : 気尿, 混濁尿. 既往歴 : 変形性股関節症. 現病歴 :2013 年 1 月中旬ごろより気尿, 混濁尿を認め, 近医を受診し, 膀胱鏡で消化管膀胱瘻の疑いと診断され, 当院を紹介受診した. 入院時現症 : 腹部は平坦, 軟で腫瘤は触知しなかった. 入院時血液, 尿検査所見 : 血液検査では炎症反応の上昇を認めた. 尿検査では白血球および細菌が陽性であった. 腹部造影 CT 検査所見 :S 状結腸に多発した憩室を認め (Fig. 5a ), 周囲には炎症を伴っていた (Fig. 5b ).S 状結腸と膀胱間に瘻孔を認めた (Fig. 5c, d ). 大腸内視鏡検査所見 : 結腸に憩室を認めたが, 瘻孔は同定できなかった. ファイバーは通過可能で, 全大腸を観察し, 他に憩室は認めなかった.S 状結腸にⅠsp 型のポリープを認め, 生検で癌と診断された. 注腸検査所見 :S 状結腸に多数の憩室と瘻孔を認め, 造影剤が膀胱内へ流出した (Fig. 6a ). 下行結腸からS 状結腸移行部付近のS 状結腸に腫瘤影を認めた (Fig. 6b ). 瘻孔部位と腫瘤とは位置が異なっていた. 以上よりS 状結腸憩室炎による結腸膀胱瘻と診断し, 腹腔鏡補助下に手術を予定した. 手術所見 : 体位は砕石位とし, 術前に左尿管ステントを挿入した. トロッカーは臍部 (12mmカメラ ), 右側腹部 (5mm), 右下腹部 (5 mm 12mm), 左側腹部 (5mm), 左下腹部 (5 mm) の5 箇所に留置した. 腹腔内は明らかな癒着はなかった.S 状結腸間膜は短縮し, 膀胱左側とS 状結腸が癒着していた. 内側アプローチより開始し,253 リンパ節を迅速診断に提出し, 陰性であることを確認した. 左結腸動脈を温存しD2 郭清を施行した. 外側アプローチにてS 状結腸から下行結腸脾彎曲部まで授動した. 膀胱とS 状結腸との瘻孔を同定し, これを鋭的に電気メスで切離した (Fig. 7 ). 膀胱側切離断端は, 体腔内で吸収糸にて1 針縫合閉鎖した. その後膀胱内に生理食塩水を注入し漏れがないことを確認した. 肛門側の切離予定線は憩室の炎症が認められない位置とした. 吻合は経肛門的にdouble stapling technique 705

Multiple diverticula are visible in the sigmoid

A fistula is visible between the sigmoid colon

6 a) Multiple diverticula and a fistula are

The contrast agent has leaked into the bladder

b) A mass near a junction of the sigmoid colon

4 日本外科系連合学会誌第 42 巻 4 号 Fig. 5 Air is observed in the bladder. Multiple diverticula are visible in the sigmoid colon, with accompanying peripheral inflammation. A fistula is visible between the sigmoid colon and bladder (arrowhead). Fig. 6 a) Multiple diverticula and a fistula are observed in the sigmoid colon. The contrast agent has leaked into the bladder (arrowhead). b) A mass near a junction of the sigmoid colon and the descending colon is identified (arrow). 法で行った. 手術時間は664 分で, 出血量は91ml であった. 病理組織学的所見は,S 状結腸腫瘍は高分化管状腺癌 0-Ⅰsp 型 T1b(sm)ly0 v0 N0であった. 腫瘍より肛門側に粘膜面から漿膜面に続 706

腹腔鏡下手術を行った S 状結腸膀胱瘻 Fig. 7 a) The fistula (arrowhead) between the sigmoid colon and the urinary bladder is identified. Acute excision of the fistula was performed using an electric cauterizer.

大腸憩室症のうち瘻孔を形成するものは約 2~4% とされ比較的稀である 1)2). しかし近年, 食生活の欧米化や社会の高齢化とともに大腸憩室症は増加傾向にあり 13)14), 特に左側結腸型も増加していることから, 大腸憩室炎が原因の結腸膀胱瘻は増加していると思われる.

5 腹腔鏡下手術を行った S 状結腸膀胱瘻 Fig. 7 a) The fistula (arrowhead) between the sigmoid colon and the urinary bladder is identified. Acute excision of the fistula was performed using an electric cauterizer. b) Schema of operative photograph. く瘻孔を認め, 周囲には憩室がみられた. 術後経過は良好で, 膀胱カテーテルは 12 日目に抜去し,14 日目に退院となった. 考結腸膀胱瘻の主な原因として, 大腸憩室炎, 悪性腫瘍, 炎症性腸炎, 放射線照射などが挙げられている 2)3). 大腸憩室症のうち瘻孔を形成するものは約 2~4% とされ比較的稀である 1)2). しかし近年, 食生活の欧米化や社会の高齢化とともに大腸憩室症は増加傾向にあり 13)14), 特に左側結腸型も増加していることから, 大腸憩室炎が原因の結腸膀胱瘻は増加していると思われる. 結腸膀胱瘻の症状には, 気尿 (37%), 糞尿 (29 %), 尿混濁 (18%), 血尿 (16%), 下腹部痛 (12 %) が報告されており 15)~17), 膀胱炎の症状が多い. これは結腸内圧が膀胱内圧より高いためと考えられている. そのため結腸膀胱瘻に対して自然閉鎖を含めた保存的加療は困難とされており, 手術が第一選択となる 3)4). 以前は開腹手術が一般的であったが, 近年では腹腔鏡下手術の報告例が散見されるようになってきた 5)~12). 医学中央雑誌にて結腸膀胱瘻腹腔鏡手術をキーワードに検索したところ,2004 年から2015 年 6 月までに9 施設 5)~ から10 論文 32 症例の報告 12)18)19) があった (Table1). 以下自験例を含め,34 例を検討した. その内訳は男性 30 例, 女性 3 例, 不明 1 例で平均年齢は61.7 歳 (32~86 歳 ) であった. 術式は2 例察が瘻孔切離および単純閉鎖のみ (No.4,No.8) で, そのうち1 例 (No.8) は後に再発をきたしS 状結腸切除術が追加された.2 例にHartmann 術, 残り30 例にS 状結腸切除術が施行されており, そのうち2 例に回腸ストマ造設が追加されていた. また1 例 (No.9) では瘻孔切離を吸収性ステイプルで施行していた.2 例に開腹移行を認め, その原因は高度癒着であった. また癌合併症例は自験例のみであったが, 癌と結腸膀胱瘻の関連はみられなかった. 結腸膀胱瘻に対する腹腔鏡下手術の際に問題となるのは瘻孔部の処理である. 瘻孔を剝離, 切離した後の膀胱側の処理については, 一定のコンセンサスは得られていない. 自験例の症例 1では膀胱部分切除を, 症例 2では膀胱側の瘻孔切離断端を縫合閉鎖した. 今回検討した34 例中 30 例が膀胱への追加処置は行われていなかったが, 特に問題なく経過しており, 瘻孔切離後の膀胱に対する追加処置は必ずしも必要ないものと考えられた 5)11)12). 腸管側の処置については34 例中 1 例のみに再発を認めており, 腸管切除を行わなかった症例であった. また再発形式は初回病変部と異なる部位に発生していることから原因腸管は切除し, かつ憩室部分は可能な範囲で切除することが望ましいと考えられる 19). 腸管吻合に関しては結腸切除を行わなかった2 例以外全例が一期的に吻合を行っており,2 例に回腸ストマ造設されていた. そのうち 707

6 日本外科系連合学会誌第 42 巻 4 号 Table 1 Case reports of colovesical fistula and laparoscopic surgery in Japan (conference proceedings excluded) NO. Year Auther Age Sex Stent Operation vesical treatment Operation time (min) Blood loss (ml) conversion to laparotomy cancer Foley catheterization (d) Post operative day Hayashi 71 F - sigmoidectomy Nishimura 32 M - sigmoidectomy Takaba 54 M - sigmoidectomy ND - fistulectomy - 91 little morbidity 5 70 M - sigmoidectomy ureteral stenosis 6 66 M - sigmoidectomy M - sigmoidectomy wound infection Ueno 54 M + sigmoidectomy suturing wound infection Takeda 43 M - sigmoidectomy - ND ND Hirata 40 M - sigmoidectomy M - sigmoidectomy little leakage M - sigmoidectomy M - sigmoidectomy+stoma little M - sigmoidectomy little Tomizawa 62 M - sigmoidectomy abscess M - sigmoidectomy little M - Hartmann little M - Hartmann M - sigmoidectomy little abscess M + sigmoidectomy F + sigmoidectomy M + sigmoidectomy suturing M + sigmoidectomy M + sigmoidectomy Taniwaki 44 M - sigmoidectomy - ND ND Nakagawa 51 M - sigmoidectomy M - sigmoidectomy wound infection F - sigmoidectomy wound infection M - sigmoidectomy Kaneko 77 M - sigmoidectomy M - sigmoidectomy+stoma M - sigmoidectomy little Our case 42 M - sigmoidectomy+cystectomy cystectomy wound infection M + sigmoidectomy suturing ND: no describe 708

7 腹腔鏡下手術を行った S 状結腸膀胱瘻縫合不全を認めたものは1 例のみであり, 腸管の状態にもよるであろうが一期的に吻合することは妥当であると思われた. 術後膀胱内の減圧を目的として留置した膀胱カテーテルの留置期間中央値は8.0 日 (1~29 日 ) であった. 大半が1 週間前後の留置期間で, 抜去後腹腔内への尿の漏出を認めた症例はなかった. Mayoら 20) は1 週間以内に抜いても合併症の増加を認めなかったと報告している. 自験例では12~13 日間留置していたが, 留置期間は1 週間前後で十分と思われた. 術前尿管ステント挿入例は7 例認めている. 高度炎症により手術操作にて尿管の損傷や, エネルギーデバイスでの熱損傷, 狭窄が予想されるためステント留置は有効であると思われる. 自験例では手術時間, 出血量の中央値は500 分 (336~664 分 ),83.5ml(76~91ml) で, 術後合併症は創感染を1 例認めた. 術後在院日数の中央値は14 日であった. 既報例では手術時間, 出血量の中央値は223 分 (87~403 分 ),93.3ml( 少量 ~250ml) で, 術後合併症として創感染 4 例, 遺残膿瘍 2 例, 尿管狭窄 1 例, 縫合不全 1 例を認めたが, 自験例を含め手術関連死は認めなかった. 術後在院日数の中央値は17 日 (9~73 日 ) であった. 自験例では出血量および在院日数は既報例と比較し遜色はなかったが, 手術時間が長く, 合併症も2 例中 1 例に起こした. しかしLuら 21) は結腸膀胱瘻に対し腹腔鏡下手術を行った62 例と開腹手術を行った20 例を比較して, 手術時間, 出血量, 術後の排便時期, 在院日数において腹腔鏡下手術のほうが有意に優れていると述べている. 今後は手術時間の短縮および合併症を起こさぬよう腹腔鏡手術手技の向上が必要と思われた. 今回の文献的考察から考えられる結腸膀胱瘻に対する治療は, 瘻孔を含めた結腸切除は必要であるが, 膀胱側への追加処置は必ずしも必要ではなく, 術後減圧目的に1 週間程度を目安に膀胱カテーテルの留置を行う. 腸管吻合は一期的に行い, 状態により一時的人工肛門を造設する. 腹腔鏡下手術はその拡大視効果のみならず低侵襲であり選択肢の一つとして考慮してもよいと考えられた. 利益相反 : なし文献 1)Ward JN, Lavebgood RE Jr, Nay HR, et al : Diagnosis and treatment of colovesical fistula. Surg Gynecol Obstet 130 : , )Small WP, Smith AN : Fistula and conditions associated with diverticular disease of colon. Clin Gastroenterol 4 : , ) 浦川雅己, 花崎和弘, 古澤徳彦, 他 : 憩室炎に伴うS 状結腸膀胱瘻の1 例本邦報告 119 例の文献的検討. 消外 30: ,2007 4) 久留島徹大, 青木計績, 西川晋右, 他 : 合併症を併発した大腸憩室疾患の治療穿孔. 瘻孔形成. 日本大腸肛門病会誌 61: ,2008 5) 林哲太郎, 田辺徹行, 森山浩之, 他 : 腹腔鏡下手術を行ったS 状結腸膀胱瘻の1 例. 泌外 17: ,2004 6) 西村淳, 河内保之, 牧野成人, 他 : 腹腔鏡下手術を行った結腸膀胱瘻を伴うS 状結腸憩室炎の1 例. 日臨外会誌 68: ,2007 7) 鷹羽智之, 森山仁, 横山剛, 他 : 腹腔鏡下手術を施行した結腸膀胱瘻を伴ったS 状結腸憩室炎の5 例. 日臨外会誌 69: ,2008 8) 上野剛, 大村泰之, 河合央, 他 : 憩室炎によるS 状結腸膀胱瘻に対して腹腔鏡下手術を行った 1 例. 日鏡外会誌 14: ,2009 9) 武田真, 岡林剛史, 金井歳雄, 他 :S 状結腸膀胱瘻に対する腹腔鏡下手術における吸収性ステイプルの使用経験. 日鏡外会誌 14: , ) 平田稔彦, 横溝博, 木村有, 他 : 腹腔鏡下手術を行った結腸膀胱瘻 5 例の検討. 日消外会誌 44: , ) 富沢賢治, 花岡裕, 戸田重夫, 他 : 腹腔鏡下手術を施行したS 状結腸憩室炎による結腸膀胱瘻の検討. 日鏡外会誌 17: , ) 谷脇聡, 柴田康行, 友田佳介, 他 : 腹腔鏡下手術を行った憩室炎によるS 状結腸膀胱瘻の1 例. 日臨外会誌 74: , )Miura S, Kodaira S, Shatari T, et al : Recent trends in diverticulosis of the right colon in Japan ; Retrospective review in a regional hospital. Dis colon Rectum 43 : , )Nakaji S, Danjo K, Munakata A, et al : Comparison of etiology of right-sided diverticula in Japan with that of left-sided diverticula in the West. Int J 709

8 日本外科系連合学会誌第 42 巻 4 号 Colorectal Dis 17 : , ) 森山浩之, 角西南一, 福重満, 他 :S 状結腸憩室炎に起因したS 状結腸膀胱瘻の2 例. 西日泌尿 60:25-27, ) 藤井敬三, 蔵達彦, 井内裕満, 他 : 結腸憩室炎に起因したS 状結腸膀胱瘻の2 例. 西日泌尿 53: , ) 大岡均至, 永田均, 大野徹 : 膀胱,S 状結腸回腸瘻の1 例. 西日泌尿 55: , ) 中川国利, 橋本知実, 鈴木秀幸, 他 : 腹腔鏡下手術を施行した結腸膀胱瘻症例の検討. 仙台赤十字病医誌 22:45-50, ) 金子奉暁, 船橋公彦, 小池淳一, 他 : 大腸憩室炎によるS 状結腸膀胱瘻に対する腹腔鏡下手術の3 例の経験と本邦報告 24 例の文献的考察. 日本大腸肛門病会誌 67: , )De Mayo MA, Zacharias N, Osbourne A, et al : Colovesical fistula repair : is early Foley catheter removal safe? J Surg Res 156 : , )Lu CT, Ho YH : Elective laparoscopic surgical management of recurrent and complicated sigmoid diverticulitis. Tech Coloproctol 12 : , 2008 Two Cases of Laparoscopic Surgery for Sigmoid Vesical Fistula due to Colonic Diverticulitis Takahiro Mizukawa and Norimasa Koide Department of Surgery, Inazawa Municipal Hospital Case1: A 42-year-old man presented with painful urination and fever. The patient did not improve after antibiotic treatment, and was referred to our hospital with a suspected colovesical fistula because of findings of pneumaturia. The patient was diabetic and morbidly obese with a BMI of 42kg/m 2, thus at a high surgical risk, and that conservative management and weight loss were required before surgery. After one month of conservative management, partial cystectomy and sigmoidectomy were performed with laparoscopic support. Although a postoperative wound infection developed, the patient was discharged 14 days after surgery. Case2: A 61-year-old man presented with pneumaturia. The patient was suspected to have a colovesical fistula upon cystoscopy, and was referred to our hospital. Irrigoscopy revealed multiple diverticula in the sigmoid colon, and the contrast agent leaked into the urinary bladder. Thus, we diagnosed a sigmoid colovesical fistula and scheduled the patient for surgery. Sigmoidectomy including the fistula was performed. The patient was discharged 14 days after surgery. Based on a literature review of 32 cases in Japan, we concluded that laparoscopic surgery effectively treats colovesical fistulae due to colonic diverticulitis, and that colectomy including the fistula is sufficient, while fistulectomy including the bladder is not necessarily required. Key words: colonic diverticulitis, colovesical fistula, laparoscopic surgery 710

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‘ÇŠáŁñ“’-−‰„´’æ’¶.ec9 京府医大誌 25(),769~774,206. S 状結腸膀胱瘻に対する腹腔鏡下手術 769 症例報告 S 状結腸憩室炎に起因する結腸膀胱瘻に対し腹腔鏡下手術を施行した 2 例,2 * 葛原啓太, 山岡延樹, 柏本錦吾, 原田憲一, 福田賢一郎, 塚本賢治 2, 大辻英吾公立南丹病院外科 2 京都府立医科大学大学院医学研究科消化器外科学 TwoCasesofLaparoscopicSurgeryforSigmoid-vesicalFistula